Журнал «Внутренняя медицина» 5-6(17-18)-2009

Вступ

Легенева гіпертензія (ЛГ) — це гемодинамічний та патофізіологічний стан, що характеризується підвищенням тиску в легеневій артерії (ТЛА) > 25 мм рт.ст., який оцінюється за даними катетеризації правих відділів серця (КПВС). ЛГ також може бути оцінена за допомогою доплерехокардіографії, хоча цей метод може обумовлювати зростання хибнопозитивних і хибнонегативних результатів. ЛГ може спостерігатися при різноманітних клінічних ситуаціях, що були класифіковані на 6 клінічних груп зі специфічними характеристиками. Розроблено діагностичний алгоритм із метою полегшення визначення специфічних клінічних груп ЛГ та різних типів ЛГ. Лікувальна стратегія значно відрізняється серед цих 6 клінічних груп. Артеріальна легенева гіпертензія (АЛГ) — група 1 — є єдиною клінічною групою зі специфічною медикаментозною терапією та алгоритмом лікування, що базується на принципах доказової медицини. Також були включені умови для оцінки тяжкості стану пацієнтів, лікувальних цілей та стратегії подальшого ведення. Були підкреслені особливості різних видів АЛГ, зокрема в педіатричних пацієнтів. Були обговорені клінічні, діагностичні та терапевтичні характеристики клінічних груп 2–4.

Визначення

Нижче наведені критерії наявності ЛГ, що базуються на зростанні швидкості трикуспідальної регургітації та систолічного тиску, виміряного за допомогою доплерехокардіографії (тиск у правому шлуночку, прийнятий за нормальний, — 5 мм рт.ст.), та на додаткових ехокардіографічних показниках ЛГ.

Ехокардіографічний діагноз. ЛГ малоймовірна: швидкість трикуспідальної регургітації ≤ 2,8 м/с, систолічний тиск ЛА ≤ 36 мм рт.ст. та відсутні додаткові ехокардіографічні показники, що б підтверджували ЛГ.

ЛГ ймовірна: швидкість трикуспідальної регургітації 2,9–3,4 м/с, систолічний тиск ЛА  ≤ 36 мм рт.ст., але наявні додаткові ехокардіографічні показники, що підтверджують ЛГ.

ЛГ: швидкість трикуспідальної регургітації > 3,4 м/с, систолічний тиск ЛА > 50 мм рт.ст., наявні або відсутні додаткові ехокардіографічні показники, що підтверджують ЛГ.

Навантажувальна доплерехокардіографія не рекомендується для скринінгу ЛГ.

Клінічна класифікація легеневої гіпертензії

Клінічні стани з наявністю ЛГ класифікуються на 6 груп з різноманітними патологічними, патофізіологічними, прогностичними та лікувальними особливостями.

Оновлена клінічна класифікація легеневої гіпертензії (Dana Point, 2008)

1. Артеріальна легенева гіпертензія

1.1. Ідіопатична.

1.2. Спадкова:

1.2.1. Bone morphogenetic protein receptor 2 — BMRP2.

1.2.2. Аctivin receptor­like kinase 1­gene — ALK1, endolgin (з вродженою геморагічною телеангіектазією або без неї).

1.2.3. Невідомої етіології.

1.3. ЛГ, асоційована з лікарськими засобами чи токсинами.

1.4. ЛГ, асоційована:

1.4.1. Із захворюваннями сполучної тканини.

1.4.2. ВІЛ­інфекціями.

1.4.3. Портальною гіпертензією.

1.4.4. Уродженими вадами серця.

1.4.5. Шистосомозом.

1.4.6. Хронічною гемолітичною анемією.

1.5. Персистентна легенева гіпертензія новонароджених.

1.6. Легенева венооклюзивна хвороба і/та гемангіоматоз легеневих капілярів.

2. ЛГ, пов’язана з захворюваннями лівої половини серця.

2.1. Систолічна дисфункція.

2.2. Діастолічна дисфункція.

2.3. Захворювання клапанів.

3. ЛГ, пов’язана із хворобами легень і/або гіпоксією.

3.1. ЛГ при хронічному обструктивному захворюванні легень.

3.2. ЛГ при інтерстиціальних захворюваннях легень.

3.3. Інші захворювання легень зі змішаними обструктивно­рестриктивними причинами.

3.4. ЛГ при порушеннях сну.

3.5. ЛГ при гіповентиляційній патології альвеол.

3.6. ЛГ при хронічному перебуванні на високогір’ї.

3.7. ЛГ при вадах розвитку легень.

4. Хронічна посттромбоемболічна легенева гіпертензія.

5. ЛГ з невідомими і/або багатофакторними механізмами.

5.1. Гематологічні захворювання: мієлопроліферативні захворювання, спленектомія.

5.2. Системні захворювання, саркоїдоз, гістіо­цитоз Х, лімфангіолейоміоматоз, нейрофіброматоз, васкуліти.

5.3. Метаболічні порушення: хвороби накопичення глікогену, хвороба Гоше, захворювання щитоподібної залози.

5.4. Інші причини: пухлинна обструкція, фіброзуючий медіастиніт, хронічна ниркова недостатність при перебуванні на діалізі.

Класифікація вроджених вад серця, що є причинами АЛГ, потребує клінічної та анатомо­патофізіологічної версії з метою кращої індивідуальної діагностики в кожного пацієнта.

Клінічна класифікація вроджених шунтів зліва направо, асоційованих із легеневою гіпертензією

1. Синдром Ейзенменгера. Включає усі шунти, пов’язані з великими дефектами, що призводять до зростання легеневого судинного опору тяжкого ступеня і є результатом зворотного (справа наліво) чи двонаправленого скиду крові.

2. Артеріальна легенева гіпертензія, пов’язана з шунтом зліва направо. У пацієнтів із дефектами помірного і тяжкого ступеня зростання опору легеневих судин є незначним або помірним, шунт зліва направо залишається великим, і немає ціанозу.

3. Артеріальна легенева гіпертензія з невеликими (розмір щодо дорослих людей) дефектами. У випадку малих дефектів (звичайно шлуночкові септальні дефекти < 1 см та передсердні септальні дефекти < 2 см при кардіографії) клінічна картина є дуже подібною до такої при ідіопатичній АЛГ.

4. Артеріальна легенева гіпертензія після коригуючих кардіохірургічних утручань. У цих випадках уроджені вади серця були скориговані, але АЛГ виникає зразу ж після втручання або через декілька місяців чи років після операції за відсутності значних постоперативних залишкових уроджених вад чи дефектів, що спричинюють наслідки захворювання після попереднього втручання.

Артеріальна легенева гіпертензія — це клінічний стан, що характеризується наявністю прекапілярної ЛГ за відсутності інших причин прекапілярної ЛГ (наприклад, ЛГ, пов’язана з хворобами легень, хронічна посттромбоемболічна ЛГ чи інші рідкісні захворювання). АЛГ включає різноманітні форми, для яких властиві подібна клінічна картина та фактично ідентичні патологічні зміни в легеневій мікроциркуляції.

Діагноз

При АЛГ проводять диференціальну діагностику з задишкою, синкопе, стенокардією і/або прогресуючим обмеженням рухової активності, особливо в пацієнтів з явними факторами ризику, симптомами чи ознаками загальних серцево­судинних чи респіраторних захворювань. Особливо насторожено слід ставитися до пацієнтів із факторами ризику та зі станами, перерахованими в класифікації легеневої гіпертензії.

Оцінка тяжкості ЛГ

Оцінка тяжкості стану пацієнтів з АЛГ знаходиться між діагностичним процесом та терапевтичною діагностикою.

Рекомендації стосовно оцінювання тяжкості та подальшого спостереження

Рекомендовано оцінювати тяжкість АЛГ у пацієнтів за даними, отриманими при клінічному обстеженні, навантажувальних тестах, ехокардіо­графічному та гемодинамічному обстеженні.

Рекомендовано проводити регулярні обстеження кожні 3–6 місяців також у стабільних пацієнтів з АЛГ.

Рекомендована цілеспрямована лікувальна стратегія для пацієнтів з АЛГ.

Лікування хворих на АЛГ

Лікування пацієнтів з АЛГ не можна розглядати тільки як призначення ліків. Воно характеризується комплексом стратегій, що включають оцінку тяжкості, сприятливих та загальних факторів, оцінку вазореактивності та ефективності комбінації різних препаратів і процедур. На будь­якому з цих кроків досвід лікаря, який лікує, — критична точка для оптимізації процесу лікування доступними ресурсами.

Специфічна медикаментозна терапія

Класи ліків внесені до списку за алфавітним порядком, комбінації ліків занесені до списку також за алфавітним порядком.

Алгоритм лікування специфічний для пацієнтів з АЛГ та не використовується для лікування пацієнтів з іншими видами ЛГ. Вазореактивні пацієнти повинні лікуватися високими та оптимально толерантними дозами блокаторів кальцієвих каналів, адекватна відповідь розвивається після 3–4 міс. лікування. Пацієнти, які мають ІІ ФК (за класифікацією ВООЗ), повинні лікуватися антагоністами ендотелінових рецепторів або інгібіторами фосфодіестерази­5. Пацієнти з АЛГ ІІІ ФК (ВООЗ) розглядаються як кандидати для лікування або антагоністами ендотелінових рецепторів, або інгібіторами фосфодіестерази­5, або простагландинами. Як видно, порівняння серед різних комбінацій не можливе, жодне лікування першої лінії не може бути запропоноване. Безперервне внутрішньовенне введення епопростенолу рекомендується як перша лінія для терапії пацієнтів з АЛГ ІV ФК. У випадку неадекватної відповіді наступна комбінація повинна включати блокатори кальцієвих каналів і/або трансплантацію легень як метод вибору для пацієнтів з неадекватною клінікою відповіді на оптимальну медикаментозну терапію або у випадку, якщо ця терапія не допомагає.

Визначення неадекватної відповіді на лікування АЛГ

I. Неадекватна відповідь для пацієнтів з початковим ФК ІІ або ІІІ:

1. Результуючий клінічний стан стабільний та незадовільний.

2. Результуючий клінічний стан нестабільний та спостерігається погіршення.

II. Неадекватна відповідь для пацієнтів з початковим ФК ІV:

1. Немає швидкого поліпшення до ФК ІІІ або покращення.

2. Результуючий клінічний стан нестабільний та незадовільний.

Рекомендації щодо лікування венооклюзивних захворювань легень та капілярних гемангіоматозів легень (1­ша група) наведені в табл. 19.

Рекомендації щодо лікування АЛГ, спричиненої захворюваннями лівих відділів серця (2­га група) подані в табл. 20.

Рекомендації з лікування легеневої гіпертензії, спричиненої захворюваннями легень і/або гіпоксією (3­тя група) наведені в табл. 21.

Рекомендації з лікування хронічної тромбоемболічної легеневої гіпертензії (4­та група) наведені в табл. 22.

Визначення спеціалізованих центрів для лікування гіпертензії легеневих артерій наведені в табл. 23.

Підготували: доцент кафедри пропедевтики внутрішньої медицини № 1,
к.м.н.Л.А. ДІДКІВСЬКА,
магістри кафедри пропедевтики внутрішньої
медицини № 1 НМУ імені О.О. Богомольця Т. БАБІЙ, А. МАЙБОРОДА