Журнал «Внутренняя медицина» 5-6(17-18)-2009

Вступ

Лікування пацієнтів з існуючими серцево­судинними захворюваннями, які підлягають екстракардіальній хірургії, становить додаткову проблему для лікарів. Ці рекомендації надають можливість вибору оптимальної стратегії в лікуванні пацієнтів із серцево­судинними хворобами.

Ризик періопераційних серцевих ускладнень залежить від стану пацієнта до проведення хірургічного втручання, наявних супутніх захворювань, значущості та тривалості хірургічної процедури. Кардіальні ускладнення можна очікувати в пацієнтів із документованою або безсимптомною ішемічною хворобою серця (ІХС), дисфункцією лівого шлуночка (ЛШ) і пороком клапана серця (ПКС), які підлягають процедурам, що супроводжуються тривалим гемодинамічним і кардіальним навантаженням.

Після великого оперативного втручання серцева смертність коливається від 0,5 до 1,5 %, при нефатальних серцевих ускладненнях — у діапазоні від 2 до 3,5 %. Якщо перенести ці цифри на населення країн, що входять до ЄС, то вони трансформуються у щорічні 150 000–250 000 серцевих ускладнень, які становлять загрозу життю, внаслідок екстракардіальних хірургічних процедур.

Ці інструкції рекомендують практичну поетапну оцінку пацієнта, поєднання серцевих факторів ризику і результатів обстеження з очікуваним навантаженням від запланованої хірургічної процедури. Для кожного лікувального кроку наведені клас рекомендацій і сила доказів (табл. 1). Це призводить до індивідуалізованого оцінювання серцевого ризику разом зі сприятливою можливістю розпочати медичне лікування, коронарне втручання і конкретні хірургічні та анестезійні методики для стабілізації й оптимізації передопераційного стану пацієнта. Особливу увагу приділено обмеженому використанню профілактичного відновлення коронарних судин, тому що це рідко виправдовує намагання піддати пацієнта хірургічному втручанню. Ці рекомендації фокусуються на екстракардіальній хірургії і захворюваннях серця як потенційного джерела ускладнень з точки зору хірургії, а не з погляду терапії.

Зокрема, була проведена оцінка використання профілактичного відновлення коронарних судин і було визнано, що це рідко є показаним.

Патофізіологія передопераційного інфаркту міокарда

Реакція на передопераційний хірургічний стрес включає викид катехоламіну у супроводі гемодинамічного навантаження, спазм судин, знижену фібринолітичну активність, активацію тромбоцитів і гіперкоагуляцію. Розрив і ерозія коронарних бляшок, що призводять до ініціації утворення тромбів і подальшої оклюзії судин, є важливою причиною передопераційного гострого коронарного синдрому. У пацієнтів із вираженою ІХС інфаркт міокарда (ІМ) може ініціюватися стійким порушенням рівноваги постачання/потреби міокарда в результаті тахікардії та підвищеної скоротливості міокарда. Результати розтину демонструють, що половина фатальних інфарктів міокарда мають прямі свідчення розриву бляшок, що визначено як розкол або обрив бляшок і внутрішньобляшковий крововилив.

Практичне оцінювання передопераційного серцевого ризику

Для зменшення ризику передопераційних серцевих ускладнень важливо виконувати серцеве оцінювання з використанням медичної історії пацієнта до хірургічної процедури з двох причин. По­перше, пацієнти з очікуваним низьким серцевим ризиком серцевої смерті та ІМ (< 1 %) можуть безпечно оперуватися без подальшої затримки. Маловірогідно, що стратегії зниження ризику можуть знизити передопераційний ризик ще більше (у цих осіб). По­друге, зниження ризику за допомогою фармакологічного лікування є найбільш виправданим для пацієнтів із підозрюваним підвищеним кардіальним ризиком. Додаткові нетравматичні методи візуалізації серця є інструментами для ідентифікації пацієнтів з більш високим ризиком. Однак методи формування зображення серця мають залишатися тільки для тих пацієнтів, для котрих результати такого обстеження можуть впливати на лікування і змінювати його.

Очевидно, що інтенсивність передопераційного серцевого оцінювання має бути пристосована до клінічного стану пацієнта та нагальності обставин, що вимагають хірургічного втручання. Коли необхідна невідкладна хірургія, оцінювання має обов’язково бути обмеженим. Однак більшість клінічних обставин дозволяють застосування більш широкого, систематичного підходу з оцінюванням серцевого ризику, яке спочатку базується на клінічних характеристиках і типі хірургії, а потім розширюється (якщо є показаним) до спирання на електрокардіографію (ЕКГ), лабораторні дослідження і нетравматичні (не стресові) обстеження.

Покроковий підхід

Крок 1

Слід оцінити нагальність хірургічної процедури. У невідкладних випадках пацієнт або хірургічні конкретні фактори диктують стратегію і не дозволяють подальше обстеження або лікування серця. У цих випадках рекомендується, щоб консультант надав вказівки щодо передопераційного медичного лікування, догляду за серцевими подіями і продовження тривалої хронічної серцево­судинної терапії.

Крок 2

Чи знаходиться пацієнт у нестабільному серцевому стані?

— Недавній (протягом 30 днів) ІМ та остаточна ішемія;

— нестабільна стенокардія;

— гостра серцева недостатність;

— суттєва серцева аритмія;

— симптоматичний порок клапана серця.

Якщо ні, то переходьте до кроку 3. У пацієнтів, призначених до вибіркової хірургії, слід з’ясувати наявність активного або нестабільного серцевого стану і надати відповідне лікування до хірургії, що звичайно призводить до відміни або відкладання хірургічної процедури.

Крок 3

Визначити ризик (%) хірургічної процедури стосовно несприятливих серцевих подій протягом 30 днів після хірургії (серцева смерть або ІМ) (табл. 2).

Якщо оцінений серцевий ризик процедури у стабільних у серцевому відношенні пацієнтів є низьким, < 1 %, то малоймовірно, що результати обстеження змінять лікування, і рекомендується приступити до запланованої хірургічної процедури. Консультант може визначити фактори ризику і надати рекомендації стосовно способу життя і медичного лікування згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів для післяопераційного догляду з метою покращання довгострокових наслідків.

Крок 4

Визначення функціональної спроможності розглядається як основний крок у передопераційному оцінюванні серцевого ризику. Функціональна спроможність вимірюється в метаболічних еквівалентах (МЕ). Коли функціональна спроможність є високою, прогноз є чудовим, навіть за наявності стабільної ІХС або факторів ризику. У цьому випадку передопераційне лікування рідко буде змінюватися внаслідок подальшого серцевого обстеження, тому заплановану хірургічну процедуру можна розпочинати. Нездатність піднятися на два просвіти сходів або пробігти коротку відстань (< 4 МЕ) вказує на погану функціональну спроможність і пов’язану з цим підвищену частку післяопераційних серцевих подій. Коли функціональна здатність є поганою або невідомою, наявність і кількість факторів ризику відносно ризику хірургії буде визначати розшарування передопераційного ризику й передопераційного лікування (рис. 1).

Крок 5

Обговорити продовження тривалої терапії аспірином з анестезіологом і хірургом. У пацієнтів з ІХС недотримання вказівок лікаря стосовно аспірину або відмова від нього пов’язана з утричі більшим ризиком післяопераційних серцевих подій. Припинення лікування аспірином має розглядатися тільки для тих пацієнтів, у яких тяжко контролювати гемостаз протягом хірургії і ризик кровотечі перевищує потенційну серцеву користь.

Крок 6

У пацієнтів із помірною або поганою функціональною спроможністю розглянути ризик хірургічної процедури, як окреслено вище. Пацієнти, призначені до хірургії проміжного ступеня ризику, можуть розпочинати процедуру; перед хірургічним втручанням слід розглянути терапію статинами і дотримання режиму титрації бета­блокаторів у малих дозах. У пацієнтів із систолічною дисфункцією ЛШ, яка виражається викидом лівого шлуночка < 40 %, перед хірургічною операцією рекомендуються інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) (або блокатори рецептора ангіотензину II (БРА) у пацієнтів з непереносимістю інгібіторів АПФ). У пацієнтів з одним серцевим фактором ризику або більше рекомендується передопераційна базисна ЕКГ для відстеження змін протягом перед­операційного періоду.

У пацієнтів, призначених до хірургії високого ризику, відмічаються фактори серцевого ризику. У пацієнтів, які мають до 2 факторів серцевого ризику, перед хірургією рекомендується терапія статинами і дотримання режиму титрації бета­блокаторами у малих дозах. У пацієнтів із систолічною дисфункцією лівого шлуночка, яка виражається фракцією викиду лівого шлуночка < 40 %, перед хірургічною операцією рекомендуються інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (або блокатори рецептора ангіотензину II у пацієнтів з непереносимістю інгібіторів АПФ). У пацієнтів, які мають 3 або більше фактори серцевого ризику, рекомендується нетравматичне обстеження. Нетравматичне обстеження може також розглядатися перед будь­якою хірургічною процедурою для консультування пацієнтів, відслідковування змін передопераційного лікування стосовно типу хірургії та методики анестезії.

Фактори серцевого ризику:

— стенокардія;

— попередній інфаркт міокарда;

— серцева недостатність;

— раптовий/тимчасовий ішемічний напад;

— ниркова дисфункція (креатинін сироватки > 170 мкмоль/л або 2 мг/дл або кліренс креатиніну < 60 мл/хв);

— цукровий діабет, що потребує терапії інсуліном.

Крок 7

Інтерпретація результатів нетравматичного обстеження при навантаженні, проведенні стрес­тестів. Пацієнти без стрес­індукованої ішемії або з м’якою до помірної ішемією, що обумовлюють зазвичай 1­ або 2­судинне ураження, можуть підлягати запланованій хірургічній процедурі. Рекомендується розпочати терапію статинами й дотримання режиму титрації бета­блокаторами у малих дозах.

Для пацієнтів зі стрес­індукованою ішемією, оціненою в результаті нетравматичного дослідження, рекомендується індивідуалізоване передопераційне лікування з урахуванням потенційної користі від запропонованої хірургічної процедури порівняно з прогнозованим несприятливим результатом. Також слід оцінити ефект медичної терапії і/або відновлення коронарних судин не тільки для проміжного післяопераційного результату, а також для довготермінового контролю. Для пацієнтів, яким показані ЧКВ, початок і тривалість антитромбоцитарної терапії буде здійснюватись із урахуванням запланованої хірургічної процедури (рис. 2):

— пацієнтам із балонною реконструкцією судин несерцева хірургія може бути виконана починаючи з 2­го тижня після втручання, з продовженням лікування аспірином;

— пацієнтам, яким проведене стентування металевим стентом, несерцева хірургія може виконуватися в межах від 3 тижнів до 3 місяців після втручання. Подвійна антитромбоцитарна терапія (аспірин плюс клопідогрель) має продовжуватися щонайменше 6 тижнів, бажано до 3 місяців. Після цього періоду слід продовжувати терапію щонайменше аспірином;

— пацієнтам після постановки DES, можливо, слід уникати несерцевої хірургії протягом 12 місяців після втручання, у цей період рекомендується подвійна антитромбоцитарна терапія. Хірургічне втручання може виконуватися після 12 місяців; у цей термін пацієнту призначають щонайменше терапію аспірином.

Передопераційна оцінка

Електрокардіографія

Для пацієнтів з ІХС передопераційна 12­канальна ЕКГ містить важливу прогностичну інформацію і відіграє роль у довготривалому прогнозі незалежно від клінічних даних і передопераційної ішемії (табл. 3).

Нетравматичне обстеження

Передопераційне нетравматичне обстеження має на меті отримання інформації стосовно трьох показників серцевого ризику: дисфункції лівого шлуночка, ішемії міокарда і патології серцевого клапана, які є головними детермінантами несприятливого післяопераційного результату. Функція лівого шлуночка оцінюється в стані спокою, і маються різноманітні способи візуалізації. Для виявлення ішемії можуть використовуватися ЕКГ при виконанні навантаження й нетравматичні методики візуалізації. Основний принцип полягає в тому, що діагностичний алгоритм факторів ризику ішемії міокарда і функції лівого шлуночка має бути аналогічним тому, що пропонується для пацієнтів при консервативному їх веденні зі встановленою або підозрюваною ІХС. Нетравматичне обстеження має розглядатися не тільки для відновлення коронарної артерії, але також для консультування пацієнтів, оцінювання змін передопераційного лікування стосовно типу хірургії, методики анестезії і довготермінового прогнозу (табл. 4).

Стратегії зниження ризику

Прояву інфаркту міокарда протягом операції або раннього післяопераційного періоду часто передує тривала або рецидивуюча ішемія міокарда. У контексті передопераційної ішемії міокарда важливими є два механізми: 1) хронічна невідповідність відношення постачання­потреби потоку крові до метаболічної потреби, що клінічно подібне до стабільної ІХС внаслідок обмежуючого потік стенозу коронарних артерій; 2) розрив коронарних бляшок з ініціацією клініки гострого коронарного синдрому. Окрім специфічних стратегій зниження ризику, перед­операційне оцінювання є сприятливою можливістю для перевірки та оптимізації керування всіма серцево­судинними факторами ризику.

Бета­блокатори

Початок лікування і вибір оптимальної дози бета­блокаторів тісно пов’язані між собою. Післяопераційний результат є покращеним у пацієнтів, які мають низьку частоту серцевих скорочень. З іншого боку, слід уникати брадикардії та гіпотонії. Це підкреслює важливість запобігання передозуванню з фіксованими високими початковими дозами. За неможливості перорального прийому протягом усього перед­операційного періоду слід призначати внутрішньовенне введення бета­блокаторів. Післяопераційна тахікардія потребує в першу чергу лікування першопричини, наприклад гіповолемії, болю, втрати крові або інфекції, а не просто підвищення дози бета­блокаторів (табл. 5).

Статини

Пацієнти з некоронарним атеросклерозом (аорти, каротидний, периферичний, нирковий) мають приймати терапію статинами для вторинної профілактики незалежно від несерцевої хірургії. Статини також індукують стабілізацію коронарних бляшок. Ці так звані неліпідні, або плейотропні, ефекти можуть запобігти обриву бляшок і подальшому інфаркту міокарда в періопераційному періоді. Припинення застосування статинів може призвести до ефекту поновлення симптомів і бути несприятливим. Потенційне обмеження періопераційного використання статину є недоліком. Отже, статини з довгим періодом напіввиведення, такі як розувастатин, аторвастатин і флувастатин, рекомендуються одразу після хірургії, коли післяопераційний прийом per os є обмеженим (табл. 6).

Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту

Незалежно від гіпотензивного ефекту ІАПФ здійснюють органну протекцію. Інгібіція АПФ може запобігати подіям, пов’язаним з ішемією міокарда і дисфункцією ЛШ. Отже, періопераційне лікування ІАПФ має сприятливі впливи на післяопераційні результати (табл. 7).

Антикоагулянтна терапія

Антикоагулянтна терапія пов’язана з підвищеною кровотечею під час несерцевої хірургії. Для деяких пацієнтів цей ризик буде переважати над користю від антикоагулянтної терапії (наприклад, для недавньої коронарної імплантації стенту, механічних клапанів серця, миготливої аритмії), і антикоагулянтна терапія має підтримуватися або змінюватися, у той час як для інших пацієнтів з низьким ризиком тромбозу терапія має бути припиненою з метою мінімізації ускладнень, пов’язаних з кровотечею. Більше того, слід брати до уваги тип хірургічної процедури, тому що ризик кровотечі суттєво коливається і впливає на здатність регулювати призупинення кровотечі. Процедури з високим ризиком серйозних ускладнень кровотечі є такими, при яких не можна виконувати компресію, здавлювання (табл. 8).

Низький тромбоемболічний ризик/низький ризик кровотечі:

— продовжувати антикоагулянтну терапію з INR (міжнародний нормалізований коефіцієнт) в терапевтичному діапазоні.

Низький тромбоемболічний ризик/високий ризик кровотечі:

— припинити антикоагулянтну терапію за 5 днів до процедури;

— розпочати профілактичний прийом гепарину з низькою молекулярною масою (НМГ) один раз на день або нефракціонований гепарин (НФГ) в/в через 1 день після припинення прийому аценокумаролу і через 2 дні після припинення прийому варфарину. Призначте останню дозу НМГ щонайменше за 12 годин до процедури або введіть НФГ в/в за 4 год до хірургії;

— поновіть НМГ або НФГ з передпроцедурними дозами через 1–2 дні (щонайменше 12 годин) після процедури відповідно до гемостатичного стану. Поновіть антикоагулянтну терапію через 1–2 дні після хірургії з передпроцедурною дозою + 50 % підвищення дози для 2 наступних днів відповідно до гемостатичного стану;

— НМГ або НФГ триває до повернення INR до терапевтичних рівнів.

Високий тромбоемболічний ризик:

— припинити антикоагулянтну терапію за 5 днів до процедури;

— розпочати терапію НМГ двічі на день або НФГ в/в через 1 день після припинення прийому аценокумаролу і через 2 дні після припинення прийому варфарину. Призначте останню дозу НМГ щонайменше за 12 годин до процедури або введіть НФГ в/в за 4 години до хірургії;

— поновіть НМГ або НФГ з передпроцедурними дозами через 1–2 дні (щонайменше 12 годин) після процедури відповідно до гемостатичного стану. Поновіть антикоагулянтну терапію через 1–2 дні після хірургії з передпроцедурною дозою + 50 % підвищення дози для 2 наступних днів відповідно до гемостатичного стану;

— НМГ або НФГ триває до повернення INR до терапевтичних рівнів.

Відновлення судин

Головною метою профілактичного відновлення судин міокарда є запобігання потенційно летальному періопераційному інфаркту міокарда. У той час як відновлення судин може бути особливо ефективним при лікуванні суттєвого стенозу, воно не може запобігти розриву уразливих бляшок протягом хірургічного втручання. Останній механізм винен щонайменше у половині фатальних випадків періопераційного інфаркту міокарда і може пояснити недостатню специфічність методик візуалізації у прогнозуванні пов’язаних з інфарктом артеріальних уражень (табл. 9, 10).

Специфічні хвороби

Хронічна серцева недостатність (ХСН)

Поширеність ХСН серед дорослого населення становить від 1,2 до 1,8 % і збільшується до 8 % у пацієнтів віком понад 75 років. Пацієнти похилого віку з ХСН, яким показана судинна хірургія, мають більш високі ризики операційної смертності і повторної госпіталізації (табл. 11).

Порок клапана серця

Пацієнти з ПКС підлягають більш високому ризику періопераційних серцево­судинних ускладнень під час несерцевої хірургії. Для пацієнтів із відомим або підозрюваним ПКС слід зробити ЕКГ для оцінювання його серйозності і наслідків (табл. 12).

Аортальний стеноз (АС) є найбільш поширеним ПКС. Серйозний АС (що визначається як площа аортального клапана < 1 см2, < 0,6 см²/м² площі поверхні тіла) становить добре відомий фактор ризику для періопераційної смертності та інфаркту міокарда (табл. 13).

У безсимптомних пацієнтів зі значним мітральним стенозом (МС) (площа клапана < 1,5 (см2) і систолічним тиском легеневої артерії > 50 мм рт.ст. і в симптоматичних пацієнтів ризик, пов’язаний із несерцевою процедурою, є високим. Пацієнти можуть отримати користь від підшкірної мітральної комісуротомії (або відкритого хірургічного відновлення) особливо перед хірургією із високим ризиком. 

Несерцева хірургія може виконуватися з відносно низьким ризиком для пацієнтів із незначним МС (площа клапана > 1,5 см²) і для безсимптомних пацієнтів із значним МС (площа клапана < 1,5 см²) і систолічним тиском легеневої артерії < 50 мм рт.ст.

Незначна аортальна регургітація (АР) і мітральна регургітація (МР) не окремо підвищують ризик серцево­судинних ускладнень під час несерцевої хірургії. У безсимптомних пацієнтів із збереженою функцією ЛШ і серйозною МР або АР несерцева хірургія з низьким ризиком може виконуватися. Симптоматичні пацієнти або пацієнти з ФВ < 30% підлягають високому ризику серцево­судинних ускладнень, і несерцева хірургія має виконуватися тільки при нагальній потребі.

Пацієнти, які мають протезований клапан, можуть підлягати несерцевій хірургії без додаткового ризику, коли нема проявів дисфункції клапана або шлуночка. Для цих пацієнтів рекомендованою є профілактика ендокардиту згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів.

Періопераційний кардіальний моніторинг

Глюкоза в крові

Цукровий діабет є важливим фактором ризику періопераційних серцевих ускладнень і смерті. Цей стан сприяє атеросклерозу, ендотеліальній дисфункції і активації бляшок і прозапальних цитокінів. Хірургічний стрес є пов’язаним із гемодинамічним навантаженням і спазмом судин і ще далі підсилює протромботичний стан, пригнічуючи в той же час фібриноліз. Це може призвести до нестабільності існуючих бляшок, утворення тромбів, закупорки судин та інфаркту міокарда. Також гіперглікемія за відсутності встановленого діабету відіграє важливу роль. Підкреслюеться необхідність, якщо можливо, передопераційного лікування гіперглікемії (табл. 14).

Анестезія

Оптимальний періопераційний курс є результатом тісного співробітництва між кардіологами, хірургами, пульмонологами й анестезіологами. Вибір анестезивного агента розглядався як маловажливий фактор стосовно наслідків для пацієнта за умови адекватної підтримки життєво важливих функцій. Більшість методик анестезії знижують симпатичний тонус, що призводить до розширення кровоносних судин і зниження системного кров’яного тиску. Отже, анестезіологічне лікування має гарантувати належну підтримку кровопостачання органів (табл. 15).

Підготувала Т.Й. МАЛЬЧЕВСЬКА, д.м.н., доцент кафедри пропедевтики
внутрішньої медицини № 1, Національний медичний
університет імені О.О. Богомольця, м. Київ