Журнал «Внутренняя медицина» 5-6(17-18)-2009

Гемостазіологія (наука про гемостаз) і її розділ коагулологія (наука про згортання крові) утворили велику галузь медичних знань, без яких не може обійтися лікар будь­якої спеціальності. Прогрес знань про гемостаз переважно обумовлений швидким розвитком методологічних аспектів коагулології, створенням нових стандартизованих тестів, детальним дослідженням властивостей тромбоцитів, їх ультраструктури і продуктів деградації фібрину й фібриногену.

Дослідження системи гемостазу має первинне значення для діагностики різних видів кровотеч, тромбоемболічних синдромів, тромбофілічних станів і синдромів дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові, у тому числі при критичних і термінальних станах. Динамічний контроль за станом цієї системи необхідний також при проведенні антитромботичної терапії в процесі консервативного та хірургічного лікування серцево­судинних захворювань, ішемій і інфарктів органів, великого числа акушерських ускладнень і захворювань новонароджених.

Згортання крові — багатоступінчастий ферментативний процес, у якому беруть участь білки­протеази, неферментативні білки — акселератори процесу й кінцевий субстратний білок — фібриноген. Важливою особливістю гемокоагуляційного каскаду є те, що активація і взаємодія факторів згортання крові майже на всіх етапах процесу проходять на вільних плазмових фосфоліпідних мембранах. Таку особливість фіксації й активації факторів згортання мають тільки повернені до зовнішньої сторони мембрани головки негативно заряджених фосфоліпідів — фосфотидилсерину, фосфатидилетаноламіну тощо. Показано, що ряд видів гіперкоагуляції пов’язаний із надлишком у плазмі крові фосфоліпідних мембран, причому їх видалення дає можливість переводити підвищене згортання крові в понижене.

Єдина системи згортання крові, будучи компонентом гемостазу, поділяється на дві функціональні системи: згортальну та протизгортальну. Згортальна система включає 15 факторів згортання плазми, 11 факторів тромбоцитів та інших тканин. Основна функція згортальної системи — утворення кров’яного тромбу. Протизгортальна система крові підтримує кров у рідкому стані, попереджуючи активацію нормального функціонування згортальної системи, розчиняючи утворені фібринові і кров’яні тромби, що порушують гемодинаміку і тканинний метаболізм. Цю функцію виконують антикоагулянти й фібринолітичні компоненти — антикоагулянтна й фібринолітична (плазмінова) системи.

У здоровому організмі єдиний механізм згортального процесу функціонує так, що швидкість згортання крові, антикоагуляція й фібринолітична активність забезпечують рідкий стан крові і попереджують потрапляння надлишкової кількості крові в тканини, зупиняють крововтрату при ушкодженні судин.

Кров людини складається із двох фаз: щільної — формені елементи і рідкої — плазма, але в процесі згортання морфологічно дисоціюється на три фракції — згусток, сироватку й вільні формені елементи. Порушення морфологічної дисоціації відображає зміни механізмів нормального гемостазу, що викликає кровоточивість і тромбоз.

Як і інші плазмові протеолітичні системи, система згортання крові може функціонувати за двома механізмами:

— за внутрішнім, у якому спостерігається послідовна активація факторів XІІ, XІ, ІX + VІІІ, X + V і ІІ;

— зовнішнім (швидким), який запускається надходженням ззовні тканинного фактора (фактор ІІІ або TF), до складу якого входить апопротеїн ІІІ і фосфоліпід. TF + фактор VІІа утворюють активний комплекс, під впливом якого активуються в присутності іонів кальцію і фосфоліпідних мембран фактори X + V і ІІ. Активований фактор X не тільки переводить протромбін (фактор ІІ) у тромбін (фактор ІІа), але й ретроградно активує комплекс «TF­фактор — VІІа».

Обидва шляхи (рис. 2) сходяться на факторі X, у результаті чого вони змикаються й до утворення фібрину зливаються в єдиний потік. Але зовнішній та внутрішній механізми початкового етапу згортання крові не відокремлені повністю один від одного. Вони взаємодіють між собою шляхом взаємної активації факторів XІІ і VІІ, VІІ і ІX.

Фактор XІІІ — фібрин­стабілізуючий фактор, фібриназа, фактор Лакі — Лоранда. Визначається в судинній стінці, тромбоцитах, еритроцитах, нирках, легенях, м’язах, плаценті. У плазмі знаходиться у вигляді проферменту, сполученого з фібриногеном, та складається із двох A­субстанцій (активний компонент) та двох B­субстанцій (транспортний білок) (рис. 3).

Фактор XІІІ під впливом тромбіну перетворюється на активну форму (XІІІа). У здорових людей його вміст становить 80–120 %. 10 % фібринази забезпечує повноцінний гемостаз, 2 % цього фактора достатньо для зупинки крово­течі.

Тромби, утворені в присутності фібринази, дуже повільно піддаються лізису. При зниженні активності фактора XІІІ згустки дуже швидко розпадаються, навіть якщо фібринолітична активність крові нормальна.

Установлено, що зниження активності фібринази супроводжується зменшенням адгезивності  й агрегації кров’яних пластинок, навпаки, при підвищенні активності фібринази ці властивості тромбоцитів підвищуються. Ось чому зниження або підвищення активності фібринази розглядають як фактор геморагічного або тромботичного ризику.

У хворих із тромбоемболічними ускладненнями, атеросклерозом, в оперованих, породіль, у пацієнтів після введення адреналіну, глюкокортикоїдів активність фібринази підвищена, а у хворих із променевою хворобою, лейкозом, цирозами, лімфомою, ДВС­синдромом, після приймання непрямих антикоагулянтів її активність знижена.

Описаний уроджений дефіцит фібринази, що успадковується за автосомно­рецесивним шляхом, переважно чоловіками. Першою клінічною ознакою дефіциту фібринази у 80 % хворих буває довготривала (протягом днів, тижнів) кровотеча з пупкової рани. Кровоточивість відбувається за петехіальним типом. Відмічається сповільнене заживлення ран, погано зростаються переломи. Усі параметри в коагулограмі, крім зниження рівня фактора XІІІ у плазмі, залишаються в нормі.

Уроджену недостатність фактора XIIІ підо­зрюють в дітей із тенденцією до кровотеч у період новонародженості та молодих людей із тенденцією до кровотеч (після хірургічних втручань), для яких характерні нормальні показники коагулограми.

Уроджена недостатність фактора XIIІ зустрічається рідко (1 : 2–5 млн) та проявляється тяжкими кровотечами — постнатальні умбілікальні кровотечі, внутрішньочерепні крововиливи, внутрішньосуглобові та м’язові крововиливи, погане заживлення ран, часті викидні.

При діагностуванні уродженої недостатності фактора XIIІ рекомендована довічна профілактика призначенням фактора XIIІ кожні 4–6 тижнів.

Так, при уродженій недостатності фактора XIIІ А­антиген у плазмі не визначається, при набутій — виявляється антиген до фактора XIIІ.

Отже, фактор XIII відіграє важливу роль у системі гемостазу. Уроджена недостатність фактора ХІІІ часто не визначається, набута недостатність може бути асимптоматичною. Передопераційні рівні антигенів до фактора XIIІ можуть бути предикторами до розвитку кровотеч (в операційному та післяопераційному періодах).

Підготували: асистент кафедри пропедевтики внутрішньої медицини № 1 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця Г.І. МИШАНИЧ, лікар­кардіолог Дорожньої клінічної лікарні № 2 ст. Київ С.М. РОМАНОВ
За матеріалами міжнародного освітнього курсу
«Впровадження формулярної системи в Україні згідно з позиціями доказової медицини», Київ, 22–24 жовтня 2009 р.