Журнал «Внутренняя медицина» 5-6(17-18)-2009

Вступ

Значний інтерес останнім часом викликає роль скринінгових обстежень для ранньої діагностики серцево­судинних подій, що викликають смерть серед атлетів під час тренувань і змагань та дискваліфікації пацієнтів, які перебувають у групі ризику, з метою попередження раптової смерті. На сьогодні існують великі відмінності стосовно медичного супроводження атлетів у спорті за наявності тільки декількох країн, де існують правила, що потребують проведення обов’язкового медичного огляду перед тим, як узяти участь в офіційних атлетичних подіях.

Дана стаття присвячена консенсусу дослідницької групи зі спортивної кардіології, робочої групи з серцевої реабілітації та фізіології навантажень та робочої групи з міокардіальних і перикардіальних захворювань, що був написаний спеціалістами з різних європейських країн зі значним досвідом із провадження юних атлетів, які беруть участь у конкурентних видах спорту. Основна мета консенсусу полягає у підтвердженні принципів, що були попередньо підтримані групою фахівців Американської асоціації серця в 1996 році. Також метою цього керівництва є впровадження універсальних медичних оглядів спортсменів, які бажають професійно займатися спортом, із введенням у скринінговий процес обов’язкової реєстрації ЕКГ із 12 відведень (на додаток до збору анамнезу та фізікального обстеження), насамперед для діагностики гіпертрофічної кардіоміопатії (ГКМП) та каналопатій. Документ грунтується на італійському 25­річному досвіді систематичного прескринінгу атлетів, які беруть участь у конкурентних видах спорту, та фокусується на таких поняттях, як відносний ризик, причини, поширення раптової смерті серед атлетів, ефективності, здійсненності та оцінці співвідношення ціни — користі скринінгових методів для діагностики серцевих захворювань, що призводять до раптової смерті серед спортсменів.

Ризик раптової смерті під час спортивних тренувань

Небагато відомо про ризик раптової смерті, що асоційована з фізичними вправами у молодих атлетів. Питання переваг, пов’язаних зі спортивною активністю, щодо небезпеки фатальної події все ще являє собою клінічну дилему. Для вирішення цієї дилеми й пропонується даний документ, у якому розглядаються молоді атлети віком 35 років або менше. Спортивне змагання в наш час — це організована індивідуальна або командна спортивна подія, в якій основний акцент робиться на бездоганну атлетичну підготовку та можливість встановлення спортивних досягнень. Характеристикою атлетів, які беруть участь у сучасних змаганнях, є насамперед сильне бажання досягти пікового фізичного рівня, рівня на межі індивідуальних можливостей.

Нещодавно дослідник із Італії Corrado, оцінюючи частоту розвитку раптової смерті серед популяції атлетів та неатлетів (вік 12–35 років) італійського регіону Венето, продемонстрував, що конкурентна спортивна активність збільшує в 2,5 раза ризик раптової смерті серед юних та молодих атлетів. У цьому дослідженні молоді атлети, які раптово померли, хворіли на безсимптомні серцево­судинні захворювання, що були переважно представлені кардіоміопатіями, передчасним захворюванням на коронарну хворобу судин, та спадкові вроджені аномалії коронарних судин. Так, частота раптової смерті від усіх причин у цьому дослідженні склала 2,3 (2,62 серед чоловіків та 1,07 у жінок) на 100 000 атлетів на рік, та 2,1 на 100 000 атлетів — від серцево­судинних захворювань. Слід зазначити, що європейські показники більш високі порівняно з показниками США. Причиною цього є відмінності в етнічних і генетичних факторах та різний середній вік і рівень змагань, що проводяться більш інтенсивно порівняно з коледжами та вищими школами США. З огляду на наведену інформацію спортивна активність per se не є причиною підвищеної смертності; скоріше за все вона діє як тригер зупинки серця у пацієнтів із наявними серцево­судинними захворюваннями, роблячи пацієнта більш уразливим до розвитку шлуночкових порушень ритму. Як уже відмічалось, є певні відмінності в структурі раптової смерті в Европі та США. Так, із січня 1979 по грудень 1996 року було зареєстровано 269 послідовних випадків смерті серед юних осіб, 49 (18 %) померлих були атлетами (44 чоловіки та 5 жінок, середній вік 23,1 року), усі вони проходили скринінг перед початком занять спортом. Найбільш частою причиною смерті була аритмогенна дисплазія правого шлуночка (ARVC/D) — 11 випадків, атеросклеротичне захворювання коронарних судин — 9 випадків, уроджені аномалії коронарних судин — 8 випадків, гіпертрофічна кардіоміопатія — 1 випадок. Дані, що наводять дослідники з США, відрізняються більш значним домінуванням діагнозу гіпертрофічної КМП серед спортсменів, які померли раптово. Так, у загальній структурі частка гіпертрофічної КМП становить 24 % (Burke).

Протокол скринінгу кардіоваскулярних захворювань для осіб, які бажають займатися спортом

1­й етап скринінгу. На початку скринінгу лікар повинен провести оцінку особових та сімейних даних. Так, скринінг повинен бути розпочатий у віці 12–14 років, тобто перед початком серйозних занять спортом (також у цьому віці зникають ЕКГ­ознаки, що притаманні даному віку та можуть бути помилково прийняті за захворювання). Скринінг повинен проводитися кожні 2 роки (щонайменше) протягом певного періоду для своєчасної діагностики деяких захворювань.

На сьогодні широко застосовуються 2 питальника: перший — Американської асоціації серця (Bethesda questionnaire) та другий — список запитань Міжнародного олімпійського комітету та Європейської асоціації кардіологів. Другий є більш складним, але в той самий час і незручним. На думку авторів, є можливим застосування більш скороченого списку запитань:

1. Чи маєте Ви членів родини, які раптово померли у віці до 40 років?

2. Чи маєте Ви членів родини будь­якого ступеня спорідненості, які до 50­річного віку мають відому кардіоваскулярну аномалію?

3. Чи був у Вас діагностований будь­який шум у серці?

4. Чи маєте Ви артеріальну гіпертензію?

5. Чи відмічали Ви неочікувану слабкість коли­небудь під час фізичної активності?

6. Чи відмічали Ви коли­небудь запаморочення та синкопальний стан упродовж фізичної активності?

7. Чи відчували Ви коли­небудь надмірну або диспропорційну навантаженню задишку під час фізичної активності?

Більшість запитань є доволі простими, але багато атлетів схильні зменшувати вагомість таких симптомів, як запаморочення та різка слабкість, що призводить до неможливості виконання будь­якого рівня навантажень (effortlessness). У зв’язку з цим основний момент полягає в тому, що спортсмен має бути щирим насамперед із самим собою. Якщо є хоча б одна з відповідей «Так», — допоміжні тести, крім ЕКГ, є рекомендованими.

2­й етап скринінгу. Після збору анамнезу обов’язково проводиться фізикальне обстеження (будь­яке відхилення є підставою для проведення допоміжних діагностичних методик, окрім ЕКГ):

1. Оцінка наявності серцевого шуму при аускультації (шум обструкції тракту, що виносить, лівого шлуночка) проводиться за порівнянням аускультативної картини лежачи, стоячи та сидячи навпочіпки. Діагностичним є будь­який діастолічний шум та систолічний, що має градацію 2 та більше за 6­бальною градацією шумів.

2. Вимірювання АТ на верхніх та нижніх кінцівках та визначення пульсації на верхніх та нижніх кінцівках для виключення коарктації аорти.

3. Дослідження фізикальних стигм синдрому Морфана, насамперед у високих підлітків.

4. Вимірювання артеріального тиску на плечовій артерії на обох верхніх кінцівках (тиск на плечовій артерії, що дорівнює 140/90 мм рт.ст.  або більше при вимірюванні понад 1­го разу). Вимірювання проводяться відповідно до вимог керівництва з лікування АГ.

3­й етап скринінгу. ЕКГ. На відміну від американських рекомендацій існує чітка європейська стратегія запису ЕКГ як 3­го етапу скринінгу. Європейська стратегія базується насамперед на досвіді італійських лікарів, які досягли за 20 років зниження рівня смертності від раптової смерті, пов’язаної зі спортом, з 3,6 до 0,4/100 000 атлетів на рік, що зараз досягає рівня захворюваності серед неатлетів. Головна цінність ЕКГ в діагностуванні серцевих захворювань, що призводять до розвитку злоякісних шлуночкових аритмій, — гіпертрофічної КМП, аритмогенної дисплазії правого шлуночка (ARVC), так званих каналопатій (синдром Бругада, синдром вкороченого та збільшеного інтервалу QT).

Так, дослідження продемонстрували, що ЕКГ надає змогу діагностувати ГКМП в 70–82 % випадків, у той час як 3 % діагностується на підставі фізикального огляду та даних анамнезу. В американських рекомендаціях 1996 року щодо проведення ЕКГ існує певний скепсис, тому наступним етапом є проведення ехокардіографії. Проте лікарі з Італії довели, що коли на ЕКГ відсутні зміни, характерні для ГКМП, то проведення ехокардіографії не дає можливості отримати іншої додаткової інформації стосовно ГКМП, тобто жодного випадку гіпертрофічної КМП не було зареєстровано (Pellicia та співавтори — дані 4450 ехокардіографічних обстежень серед елітних спортсменів). Підраховуючи витрати на обстеження, учені виявили, що італійський підхід у 3 рази дешевший щодо показника «ціна — ефективність».

Слід зазначити, що існує позиція, згідно з якою зміни на ЕКГ у спортсменів не є специфічними для діагностики. Так, дійсно деякі ЕКГ­ознаки слід вважати одночасно як ознаками «спортивного серця», або «серця атлета», так і ознаками захворювання. Але згідно з сучасними даними неспецифічні зміни становлять лише незначний відсоток випадків — ± 1 % спортсменів, які беруть участь у спорті заради власного задоволення, та у 4,8 % елітних спортсменів.

До ознак «серця атлета» слід віднести синусову брадикардію та синусову аритмію, вузловий ритм, атріовентрикулярний блок І ступеня, феномен rSr у відведенні V1, феномен ранньої реполяризації та ізольовані вольтажні критерії гіпертрофії лівого шлуночка. Такі зміни зустрічаються у 3,4–12 % юних атлетів та у 40–45 % елітних атлетів. Коли діагностовано зміни на ЕКГ, що вказані в табл. 3, то вірогідність діагностування серцевих хвороб при подальшому обстеженні від 10 до 50 %. Небагато лікарів знають про те, що згідно з даними багаторічних досліджень через відсутність ГКМП за даними скринінгової ехокардіо­графії може стати в нагоді повторний скринінговий огляд у зв’язку з тим, що у 6 % спортсменів може розвинутися яскрава ГКМП упродовж 9 ± 7 років.

4­й етап скринінгу. На 4­му етапі особа, в якої виявлені будь­які аномалії на перших трьох етапах, направляється для проведення спеціалізованих тестів, таких як експертна ехокардіографія, стрес­тести за різноманітними методиками, МРТ серця, ангіографія, ендокардіальне дослідження в аритмологічному центрі, холтерівський моніторинг, серцева біопсія. Якщо буде виявлено серцево­судинне захворювання — лікування згідно з протоколами з дискваліфікацією від занять спортом, якщо ні — особа може брати участь у заняттях. Більш детальний огляд захворювань, що потрібно виключити під час проведення скринінгу у майбутніх професійних спортсменів, очікуйте в наступному номері журналу.

Ця класифікація має на меті забезпечити кандидата інформацією стосовно вимог щодо стану серцево­судинної системи, що пред’являє той чи інший вид спорту, та надає інформацію про наявність ризику зіткнення та ризику для життя при розвитку синкопального стану.

Підготував О.В. ЛИКОВ, асистент кафедри пропедевтики внутрішньої медицини № 1
Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, м. Київ