Журнал «Внутренняя медицина» 5-6(17-18)-2009

Французька система SAMU є національною системою, що впроваджена по всій країні та введена в дію понад 20 років тому з можливістю активування її через один встановлений телефонний номер. Так, один французький адміністративний регіон обслуговує один SAMU медичний центр швидкого реагування, що направляє одну з мобільних бригад інтенсивної допомоги (MICU), які забезпечують невідкладну допомогу в місці події та впродовж періоду транспортування. За французьким законодавством, кожна бригада MICU має бути укомплектована лікарем­анестезіологом або лікарем з невідкладних станів, медичною сестрою та водієм, який пройшов тренування як працівник у сфері невідкладної допомоги. Медична допомога на місці події бригадою MICU та детальне повідомлення медичних центрів про стан пацієнта дозволяють госпіталізацію напряму в спеціалізовану установу, включаючи катетеризаційну лабораторію, відділення інтенсивного лікування (ICU) або відділення невідкладної коронарної допомоги (CCU). За даними французького регістру FAST MI, у якому проводилась оцінка стану всіх пацієнтів, яких госпіталізували з діагнозом «гострий інфаркт міокарда» у відділення інтенсивної терапії у Франції, приблизно взяли участь 60 % пацієнтів. Так, серед пацієнтів, які надійшли в перші 12 годин з моменту початку симптомів, перший медичний контакт через службу SAMU відбувся у 37 % випадках, у той час як 30 % пацієнтів звернулись до сімейного лікаря та 15 % пацієнтів звернулись безпосередньо до відділень невідкладної допомоги. При аналізі, куди надійшли ці пацієнти, була отримана інформація, що майже більш ніж половина пацієнтів надходили до відділень невідкладної допомоги, 29 % — у відділення коронарної невідкладної допомоги та 15 % були направлені безпосередньо до катетеризаційної лабораторії. Було встановлено, що місце кінцевого направлення залежало від шляху початкового звернення. Якщо застосовувалась активація системи SAMU, то лише 33 % пацієнтів були госпіталізовані до відділень невідкладної допомоги, 42 % пацієнтів було госпіталізовано до відділень коронарної невідкладної допомоги та 24 % — до катетеризаційних лабораторій. Коли система SAMU не була активована, то 75 % пацієнтів були госпіталізовані до відділень невідкладної допомоги, 12 % — до відділень невідкладної коронарної допомоги та лише 10 % — у катетеризаційні лабораторії. Що стосується реперфузійних стратегій, 21 % пацієнтів отримали догоспітальний тромболізис, 11 % — внутрішньогоспітальний тромболізис, 38 % пацієнтів було проведено первинне ЧКВ та 30 % не отримали тромболітичної терапії. Цікаво, але тип реперфузійної терапії залежав від активації системи SAMU. Так, за умови активації SAMU відсоток пацієнтів, які отримали догоспітальну тромболітичну терапію, був набагато вищим, ніж коли система не була активована (36 % порівняно з 13 %), а протилежна тенденція була відмічена при застосуванні тромболізису в стаціонарі (7 % порівняно з 14 %). Цікаво, що лише 18 % пацієнтів не отримували реперфузійної терапії при активації SAMU порівняно з 36 % при застосуванні інших шляхів госпіталізації. Так, серед пацієнтів, які безпосередньо активували систему SAMU, показник «дзвінок до SAMU — методика реперфузійного лікування» був параметром, що змінювався. Так, час до догоспітального тромболізису становив 40 хвилин, для внутрішньогоспітального тромболізису — 84 хвилини, для первинного ЧКВ — 130 хвилин. Ці наведені показники є медіанами, що свідчить про те, що менше 50 % пацієнтів були проліковані за допомогою первинної ЧКВ у термін до 2 годин з моменту виникнення симптомів, у той час як серед пацієнтів, які активували SAMU, 80 % пацієнтів отримали реперфузійну терапію в перші 60 хвилин з моменту дзвінка до SAMU. Порівняно з пацієнтами, яким як реперфузійну методику застосовували методику первинної ЧКВ, лише 2 % пацієнтів отримували лікування в перші 60 хвилин та 44 % — у період до 2 годин від першого дзвінка. Слід зазначити, що при аналізі даних FAST MI був знайдений ще один важливий фактор, що впливав на клінічний результат: так, якщо 1 особа була задіяна в процес госпіталізації, то летальність дорівнювала 4,2 %, якщо 2 особи — то летальність становила 5,5 %, якщо 3 особи — то летальність становила 9,7 %. Ці результати яскраво підкреслюють важливість існування системи медичної допомоги для хворих коронарного профілю (насамперед для хворих зі STEMI). Коли первинна ПЧКВ не може бути застосована, стратегія, що звичайно застосовується у Франції, це стратегія фармакоінвазивного лікування, при якому 96 % пацієнтів проводиться коронарна ангіографія після застосування внутрішньовенного тромболізису. Приблизно 85 % пацієнтів проводиться ЧКВ (87 % із догоспітальним тромболізисом та 58 % цих пацієнтів отримають ЧКВ в перші 24 години). Так, показник внутрішньогоспітальної летальності становив 4,3 % у групі тромболізису, 5 % — у групі первинної ЧКВ. У групі пацієнтів, які отримували тромболізис, 30­денна смертність становила 9,2 %, якщо після його застосування не виконувались ангіографія та ЧКВ, та 3,9 % — якщо ангіографія та ЧКВ виконувались. Однорічна виживаність пацієнтів становила для хворих, яким проводився тромболізис, 94 % та 92 % — для пацієнтів із групи первинного ЧКВ (р = 0,31); після застосування статистичної методики propensity score matching 1­річна виживаність становила 94 % та 93 % відповідно.

Відомим є факт, що первинна ЧКВ переважає стратегію проведення тромболітичної терапії у пацієнтів зі STEMI, однак це стосується такої процедури, що може бути виконана досвідченим оператором у відповідному часовому вікні. Насамперед переваги ПЧКВ полягають у попередженні розвитку зворотної ішемії, інсультів та набагато більш прогнозованому відкритті просвіту артерії, що зумовила інфаркт. Відомим є факт, що лише 25 % шпиталів у США обладнані кататеризаційними лабораторіями, а час від моменту першого контакту (запис ЕКГ) до роздування балону дорівнює 180 хвилинам (наводиться медіана часового показника) при лише 1 рандомізованому дослідженні, проведеному в США, у якому цей показник становив 155 хвилин. Виходячи з цього керівництво з лікування гострого інфаркту міокарда можна було би вважати непрактичним для застосування в США з огляду на рекомендований показник у 90 хвилин із моменту первинного контакту (запису діагностичної ЕКГ) та до часу роздування першого балону. Так, для оцінки можливості застосування сучасних рекомендацій із лікування гострого інфаркту міокарда в США був розроблений наступний протокол. Інститут серця міста Міннеаполіса на 619 ліжок, де працюють 46 кардіологів, був обраний як hub­центр і приймав хворих зі шпиталів без можливостей консультування кардіологом до 24 годин. Так, у проекті були задіяні дві зони: перша зона штату Міннесота (11 госпіталів з відстанню до 60 миль від Міннеаполісу) та друга зона (60 госпіталів на відстані 60–210 міль від Міннеаполісу). Протокол діє з 2002 року.

Приймались пацієнти зі STEMI та новою повною блокадою лівої ніжки пучка Гіса до 24 годин із моменту початку симптомів. Виняток становили пацієнти з метастатичним раком та кінцевою стадією деменції. Усі хворі надто старого віку, хворі в стані кардіогенного шоку, з догоспітальною зупинкою серця та початково недіагностичною ЕКГ включались до проекту.

Діагноз виставляв лікар з невідкладних станів, який активував систему одним телефонним дзвінком. Стандартизовані протоколи були розроблені для кожного шпиталю з напечатаними керівництвами щодо тактики. Протоколи для зони 1 та зони 2 розрізнялись тим, що протокол для зони 2 вимагав уведення половинної дози тенектеплази пацієнтам без протипоказань. Перед початком проекту був проведений інтенсивний тренінг персоналу, що брав участь у проекті. Кожен шпиталь мав набір, що складався з самого протоколу, форм із переводу хворих в інший заклад, форм із клінічними даними пацієнта, посадових інструкцій, допоміжних медикаментів та лабораторних аналізів. Форми з клінічними даними пацієнтів, ЕКГ, аналізами надсилались факсом до центру, що приймає пацієнта (центр із ПЧКВ). Переведені пацієнти безпосередньо надходили до катетеризаційної лабораторії. Так звані протоколи підтримки були розроблені на випадок очікуваних затримок (погана погода для польотів): для зони 1 половинна доза тенектеплази та ціла доза для пацієнтів із зони 2. Так, фармакологічний протокол для зони 1 включав аспірин 325 мг, клопідогрель 600 мг, нітро сублінгвально 0,4, гепарин макс 4000 МО, бета­блокатор лопресор 5 мг через 5 хвилин 3 рази, для зони 2 плюс половинна доза тенектеплази.

Результати

Між березнем 2003 року та листопадом 2006 року 1345 послідовних пацієнтів було включено до проекту. 297 були доставлені до ПЧКВ­центрів напряму, 627 — з зони 1 та 421 — з зони 2. Клінічні характеристики були однаковими. 70,5 % пацієнтів транспортувались гелікоптером та 29,5 — автотранспортом швидкої допомоги. З переведених пацієнтів 54 потребували ендотрахеальної ентубації до транспортування (5,2 %) та 7 (0,7 %) — під час транспортування. Під час транспортування зупинка серцевої діяльності настала у 21 пацієнта (2,0 %), 20 були успішно реанімовані.

Внутрішньогоспітальна летальність становила 4,2 %, 30­денна — 4,9 %. Для пацієнтів, яким було проведено ПЧКВ, внутрішньогоспітальна смертність становила 3,5 %, 30­денна — 4,1 % та 1­річна — 6,4 %. Якщо виключити пацієнтів із кардіогенним шоком та зупинкою серця перед ЧКВ, то ці дані трансформуються відповідно в 0,9; 1,4 та 3,3 %. Так, пацієнти з 2­ї зони менше страждали від рекурентної ішемії та реінфарктів упродовж госпітальної фази та під час 30­денного спостереження. Не було статистично вірогідної різниці стосовно великих кровотеч за класифікацією TIMI та інсульту, хоча спостерігалась більша кількість малих кровотеч у хворих із 2­ї зони. Геморагічний інсульт виник у 2 хворих — з 1­ї та 2­ї зон. Обидва були виписані з лікарні без інвалідності. У середньому загальна смертність через 1 рік становила 7,2 % (5,7 % — кардіоваскулярна).

Так, було проведено 1335 ангіографій та 1072 ЧКВ (ТІМІ 3 — 96 %, зона 1 — 97,1 %, зона 2 — 95,7 %). Так, ТІМІ 3 до ЧКВ становила 65 (21,9 %), зона 1 — 194 (31,2 %) та 194 (46,5 %) при р < 0,0001. Так, незважаючи на суттєву відстань, 79 % пацієнтів із зони 1 та 49 % із зони 2 було проведено ЧКВ у часовому проміжку < 120 хвилин (перший контакт (ЕКГ) — балон). З недоліків проекту слід відзначити, що дослідження не було рандомізованим і не було присвячено вирішенню такої проблеми, як доцільність проведення полегшеної ЧКВ, а 50 % пацієнтів із 2­ї групи отримали лікування через 120 хв.

Підготував О.В. ЛИКОВ, асистент кафедри пропедевтики внутрішньої медицини № 1
Національного медичного університету імені О.О. Богомольця