Журнал «Внутренняя медицина» 5-6(17-18)-2009

Нормальный гемостаз

Эффективный и быстрый механизм для остановки кровотечения в месте повреждения кровеносного сосуда очень важен для выживания. Термин «гемостаз» охватывает процессы, которые предотвращают кровотечение, когда кровеносный сосуд поврежден, и в то же время поддерживают кровь в сосудах в жидком состоянии.

Основные компоненты гемостаза:

— факторы коагуляции — белки, в основном вырабатываемые в печени и участвующие в каскаде коагуляции;

— тромбоциты — клеточные элементы крови, концентрирующиеся и формирующие процесс агрегации в области повреждения и образующие первичный тромб;

— фибринолитические факторы — ферменты, участвующие в лизисе сгустка крови после процессов заживления и регенерации поврежденных тканей;

— ингибиторы — факторы коагуляции, которые помогают локализовать сгусток в месте повреждения и препятствуют развитию генерализации процесса тромбообразования в сосудах всего организма;

— клетки эндотелия сосудов — выстилающие внутреннюю поверхность сосуда эпителиальные клетки. В неповрежденном состоянии сосудов и тканей они обеспечивают нормальный ток крови, в случае травматизации последних они генерируют выработку биологически активных веществ: факторов коагуляции и фибринолиза.

 Все эти компоненты должны быть сбалансированы и находиться под жестким контролем.

Стадии гемостаза:

— сосудистый ответ — сужение поврежденного кровеносного сосуда;

— тромбоциты — образование тромбоцитарного тромба (первоначальный гемостаз);

— коагуляция — матрица фибрина стабилизирует тромб;

— фибринолиз — предотвращает чрезмерный прирост тромба и проводит его возможную ликвидацию.

Тромбоциты

Тромбоциты образуются при фрагментации цитоплазмы мегакариоцитов — огромных полиплоидных костномозговых клеток, возникающих посредством эндомитоза. При этом происходит 3–5 циклов удвоения хромосом без разделения цитоплазмы. После выхода из костного мозга примерно треть тромбоцитов секвестрируется в селезенке, а оставшиеся две трети циркулируют в кровотоке 7–10 сут. При уменьшении количества тромбоцитов число, размер и плоидность мегакариоцитов возрастают, что способствует повышению образования тромбоцитов. Этот процесс регулируется тромбопоэтином (ТПО), рецептор которого кодируется протоонкогеном MPL. Тромбопоэтин — главный регулятор их производства, вырабатывается преимущественно в печени и почках. Он секретируется постоянно в небольших количествах и связывается с циркулирующими тромбоцитами. Тромбоциты — наиболее мелкие среди элементов крови, их размер составляет 3,0–0,5 микрона. У тромбоцита нет ядра, но имеется большое количество гранул (до 200) различного строения. Все структуры, имеющие строение гранул, называются грануломером, а все негранулярные компоненты цитоплазмы — гиаломером; на цитомембране имеются рецепторы для факторов свертывания крови. Грануломер содержит митохондрии, частицы гликогена, отдельные рибосомы, единичные короткие цистерны гранулярной эндоплазматической сети, элементы комплекса Гольджи и гранулы нескольких типов.

α-­гранулы содержат: гликопротеины (фибронектин, фибриноген, фактор Виллебранда), белки, связывающие гепарин (фактор 4 тромбоцитов регулирует проницаемость сосудов, выход кальция из костей, хемотаксис нейтрофилов и эозинофилов, нейтрализует гепарин), β­тромбоглобулин; факторы роста (тромбоцитарный фактор роста, трансформирующий фактор роста β); факторы свертывания и тромбоспондин (тромбоспондин усиливает адгезию и агрегацию тромбоцитов; тромбопластин, фактор V, GMP­140 — белок семейства селектинов, рецептор адгезии). На внутренней поверхности мембраны имеются рецепторы для факторов свертывания.

δ-­гранулы (плотные гранулы, или тельца) — немногочисленные (до пяти) мембранные пузырьки диаметром 250—300 нм с плотным матриксом, который иногда располагается в них эксцентрично. Матрикс содержит АДФ, АТФ, Са²⁺, Mg²⁺, пирофосфат, гистамин, серотонин. Последний не синтезируется тромбоцитами, а поглощается ими из крови.

λ­-гранулы или азурофильные гранулы — мелкие (диаметр 200–250 нм) пузырьки, содержащие ферменты. Рассматриваются как лизосомы.

Плазмолемма тромбоцитов покрыта снаружи толстым (от 50 до 150–200 нм) слоем гликокаликса с высоким содержанием гликозаминогликанов и гликопротеинов. Она содержит многочисленные рецепторы, опосредующие действие веществ, активирующих и ингибирующих функции тромбоцитов, обусловливающие их прикрепление (адгезию) к эндотелию сосудов и агрегацию (склеивание друг с другом). Наиболее важными из них в функциональном отношении являются рецепторные гликопротеины I (субъединицы Ia, Ib, Ic), II (субъединицы IIа, IIb), III (субъединицы IIIа, IIIb), IV, V, рецепторы к АДФ, адреналину, тромбину, фактору Ха, фактору агрегации тромбоцитов, коллагену, которые обусловливают адгезивные и агрегационные функции тромбоцитов.

Функции гликопротеинов. Iа — рецептор адгезии (прилипание, приклеивание) тромбоцитов к коллагену субэндотелия. Комплекс «Ib — фактор свертывания крови IX» обеспечивает рецепцию фактора Виллебранда, что необходимо для адгезии пластинок на поврежденный субэндотелий. Iс, взаимодействуя с адгезивным белком субэндотелия фибронектином, обеспечивает адгезию пластинки к субэндотелию. IIа и IIb необходимы для всех видов агрегации тромбоцитов. IIIа с гликопротеином IIb образуют Са²⁺­зависимый комплекс, связывающий на тромбоцитах фибриноген, что обеспечивает дальнейшую агрегацию тромбоцитов и ретракцию (сокращение) сгустка. V — гидролизуется тромбином, поддерживает агрегацию тромбоцитов. Недостаток в мембране тромбоцитов различных субъединиц гликопротеинов I–V вызывает повышенную кровоточивость.

Гиаломер содержит две системы трубочек (канальцев) и большую часть элементов цитоскелета. При соприкосновении с поверхностью, отличающейся по своим свойствам от эндотелия, тромбоцит активируется, распластывается и у него появляется до 10 зазубрин и отростков, которые могут в 5–10 раз превышать диаметр тромбоцита. Наличие этих отростков важно для остановки кровотечения.

Формы тромбоцитов: юные, зрелые, старые, дегенеративные и гигантские.

Функции тромбоцитов. Процесс трансформации активированных тромбоцитов в устойчивый тромб является единым процессом, который можно разделить на четыре этапа: адгезию, агрегацию, уплотнение и секрецию. В инертном виде тромбоциты не слипаются со стенкой сосуда. При повреждении сосудистой стенки происходит выброс субэндотелиальных продуктов, таких как коллаген. Тромбоциты адгезируются с коллагеном и формируют гемостатически эффективный тромб. Это взаимодействие может быть инициировано фактором Виллебранда. Привлечение большего числа происходит при тромбоцито­тромбоцитарном контакте, который инициируется в основном через фибриногеновый рецептор, GPIIb­IIIa. Адгезивный процесс приводит к секреции содержимого гранул, превращая неплотно соединенное скопление тромбоцитов в однородную массу. Секреция содержимого гранул вызывается сигналом, прошедшим сквозь мембрану тромбоцита, с последующим притоком и высвобождением кальция. Содержимое гранул имеет высокую концентрацию внутри тромба и находится близко к поверхности первичного тромба, что обусловливает нормальный процесс коагуляции на поверхности тромбоцита. Это является основой для начала формирования фибринового сгустка — фазы вторичного гемостаза. Затем вступают АДФ и тромбоксан А2. Тромбоксан А2 формируется в результате внутриклеточного метаболизма арахидоновой кислоты, которая окисляется циклооксигеназой в эндопероксиды. Эндопероксиды затем подвергаются воздействию тромбоксанового фермента и в результате образуется тромбоксан А2. Тромбоксан А2 в жидком состоянии является потенциальным инициатором агрегации тромбоцитов.

Классификация дефектов гемостаза:

1. Тромбоцитопения — уменьшение числа тромбоцитов.

2. Тромбоцитопатия — нарушение функции тромбоцитов.

3. Патология коагуляционного гемостаза — нарушение концентрации факторов свертывания и их функциональной активности.

4. Вазопатия — патология кровеносных сосудов.

Тромбоцитопении — это группа заболеваний и синдромов, объединенных общим признаком: наличием геморрагического синдрома, развивающегося в результате снижения числа кровяных пластинок в периферической крови менее 150 x 109/л. Тромбоцитопения может выступать в качестве самостоятельного заболевания (первичная) либо симптома других болезней (вторичная).

Механизмы развития тромбоцитопений могут быть различными.

1. Недостаточное образование тромбоцитов может быть следствием угнетения пролиферации клеток костного мозга при наличии:

— наследственных заболеваний: конституционной панцитопении (апластическая анемия Фанкони) и амегакариоцитарной тромбоцитопении с другими врожденными пороками;

— приобретенной патологии: инфильтрации костного мозга (лейкоз, метастазы, миелофиброз, туберкулез), а также при апластической анемии, мегалобластной анемии.

2. Уменьшение количества тромбоцитов:

— при облучении;

— приеме миелосупрессивных медикаментов (цитостатики);

— приеме таких препаратов: тиазидные диуретики, эстрогены, интерферон;

— болезнях почек;

— пароксизмальной ночной гемоглобинурии;

— злоупотреблении алкоголем.

3. Повышенное разрушение тромбоцитов:

— врожденные неиммунные причины: пре­эклампсия у матери, инфекции;

— врожденные иммунные причины: идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (у матери), медикаменты;

— приобретенные неиммунные причины: инфекции, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС­синдром), медикаменты, гемолитико­уремический синдром;

— приобретенные иммунные причины: ауто­ и аллоантитела.

Аутоантитела: системная красная волчанка, неходжкинская лимфома, инфекции, медикаменты (хинин, гепарин), идиопатические.

Аллоантитела: посттрансфузионная пурпура, акушерские осложнения.

4. Депонирование тромбоцитов:

— гиперспленизм. Большинство факторов способствуют тромбоцитопении при спленомегалии путем «объединения» тромбоцитов в селезенке. При спленомегалии до 90 % тромбоцитов могут депонироваться в селезенке, в то время как нормой является 1/3 от их общей массы;

— гипотермия.

5. Повышенное потребление кровяных пластинок развивается в результате потери тромбоцитов:

— при кровотечении;

— экстракорпоральной циркуляции.

Клиническая картина

Характерным проявлением снижения количества тромбоцитов является геморрагический диатез петехиально­пятнистого типа. Характерно появление на коже и слизистых оболочках мелких безболезненных, без признаков воспаления мелкоточечных геморрагических высыпаний — петехий и/или пятнистых (диаметром около 1–2 см), ненапряженных, не расслаивающих ткани геморрагий — синячков. Появление петехий и синячков легко провоцируется минимальным травмированием микрососудов — трением одежды, легкими ушибами, инъекциями. Кроме того, при этом типе кровоточивости могут возникать повторные носовые кровотечения (эпистаксис), кровотечения из желудочно­кишечного тракта, метроррагии, гематурия. Наиболее тяжелыми последствиями геморрагического диатеза петехиально­пятнистого типа являются кровоизлияния в сетчатку глаз с потерей зрения и кровоизлияния в головной мозг и его оболочки.

Степень выраженности проявлений геморрагического диатеза зависит от уровня тромбоцитов. Хотя нижней границей уровня тромбоцитов принято считать показатель 150 х 10⁹/л, спонтанное кровотечение вследствие одной только тромбоцитопении обычно не возникает до тех пор, пока количество тромбоцитов не станет ниже 50 х 10⁹/л, и реально появляется только при падении этого показателя ниже уровня 20 х 10⁹/л. Однако при наличии местной или генерализованной инфекции, лихорадочных состояний тяжелое кровотечение может возникнуть и при более высоком содержании тромбоцитов. Спонтанные кровотечения при тромбоцитопении обычно начинаются со слизистых оболочек, особенно полости рта и десен. Типична локализация геморрагических высыпаний на нижних конечностях и нижней половине туловища, главным образом по передней поверхности брюшной стенки. Особенно часто геморрагии впервые появляются в местах сжатия или трения кожи одеждой. Могут появляться серьезные спонтанные кровотечения в суставы, мышцы, подкожную клетчатку, ретроперитонеально. Появление кровоизлияний на верхней половине туловища и особенно на лице, слизистой ротовой полости, в конъюнктиве является прогностически неблагоприятным признаком, свидетельствующим о высокой вероятности кровоизлияния в головной мозг.

Диагностика

Во время сбора анамнеза необходимо выяснить следующие вопросы:

1. Было ли у вас когда­нибудь кровотечение:

— после экстракции зуба;

— спонтанное носовое кровотечение;

— после травмы;

— какое проводилось лечение;

— у женщин — выраженость менструального кровотечения.

2. Имели ли вы похожие на кровотечение проблемы?

3. Возникал ли у вас геморрагический диатез на коже? Какое лечение вы получали?

4. Какие медикаменты принимали вообще?

5. Наличие других болезней:

— гематологические болезни;

— болезни печени;

— болезни почек;

— инфекции (ВИЧ, гепатит C).

При обследовании пациента необходимо обратить внимание на следующие критерии:

— тип кровотечения;

— степень кровотечения;

— стадии геморрагических диатезов — новые, несколько дней назад;

— локализация — кожа, слизистые оболочки.

Лабораторная диагностика. Нормальное содержание тромбоцитов 150—400 x 10⁹/л. PLT обнаруживается автоматизированными кровяными панелями.

Если содержание тромбоцитов < 50 x 10⁹/л, это трактуется как снижение количества тромбоцитов и должно быть подтверждено вручную.

Определение числа тромбоцитов вручную проводится в обязательном порядке при следующих состояниях: тяжелая тромбоцитопения, после химиотерапии или облучения, при идиопатической тромбоцитопении, ДВС­синдроме, тромбоцитарной тромбоцитопенической пурпуре.

Тромбоцитарное звено гемограммы оценивается по количеству тромбоцитов, тромбоцитарным индексам (среднему объему тромбоцитов — MPV (норма 3–15 фл.), показателю анизоцитоза тромбоцитов — PDW, тромбокриту — PCT) и тромбоцитарной гистограмме. Если MPV превышает 30 фл., то выводится сообщение Micro RBC, либо Macro PLT. При этом автоматически проводится коррекция количества тромбоцитов и выдается их истинное значение. Важную дополнительную информацию дает гистограмма распределения тромбоцитов. MPV — средний объем тромбоцитов — увеличивается с возрастом: с 8,6–8,9 у детей 1–3 лет до 9,3–10,6 фл. у людей старше 70 лет. Этот показатель повышается у больных с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, тиреотоксикозом, сахарным диабетом, атеросклерозом, у курильщиков и лиц, страдающих алкоголизмом, миелопролиферативными заболеваниями. MPV снижается после спленэктомии, при синдроме Вискотта — Олдрича. Также оценивают морфологию тромбоцитов. Присутствие шистоцитов может свидетельствовать о микроангиопатических процессах, происходящих в организме, например гемолитическом уремическом синдроме или о тромбоцитопенической пурпуре. Обнаружение тромбоцитов, увеличенных в размере, но в недостаточном количестве, при нормальной морфологии красных и белых кровяных клеток может говорить об иммунно­связанных процессах. Увеличенный размер включенных в тромбоцит гранул отмечается при синдроме Чедиака — Хигаси. Тромбоциты увеличены в размерах при синдромах Бернара — Сулье и Мэя — Хеггелина. При синдроме Вискотта — Олдрича (экзема при осмотре) тромбоциты уменьшены в размере и их число снижено. Тромбоциты приобретают сероватый оттенок при синдроме серых тромбоцитов.

Функциональные тромбоцитарные тесты

Время кровотечения. Принцип метода заключается в измерении длительности кровотечения из ранки на коже мочки уха, мякоти ногтевой фаланги пальца руки или верхней трети ладонной поверхности предплечья, наносимой автоматическим ланцетом, обычным плоским, или скарификатором. Описаны варианты тестов, при проведении которых учитывается не только длительность кровотечения, но и объем теряемой крови. Ориентировочно он может быть оценен по количеству и величине пятен крови на фильтровальной бумаге, которой промокают выступающие капли крови.

— Метод Дюке — определяется длительность кровотечения из поверхностных микрососудов мочки уха после нарушения их целостности с помощью плоского ланцета или скарификатора. Нормальные величины: 2–5 мин (не более).

— Метод Айви: определяется длительность кровотечения из надрезов кожи ладонной поверхности предплечья после наложения манжетки. Рассчитывают среднее время кровотечения по трем ранкам.

Клиническое значение: время кровотечения удлиняется при выраженных тромбоцитопениях, болезни Виллебранда, тяжелых формах некоторых тромбоцитопатий. При нарушениях свертываемости крови (гемофилиях) оно обычно остается нормальным или удлиняется лишь слегка. Может быть удлинено при тяжелых формах тромбогеморрагического синдрома и значительной гепаринемии.

Функциональные тромбоцитарные тесты

1. Агрегация тромбоцитов.

2. Адгезия тромбоцитов.

3. Реакция тромбоцитов.

4. Антитела к тромбоцитам.

Скрининговые тесты и показатели для оценки гемостаза

1. Количество тромбоцитов.

2. Время кровотечения.

3. Активированное частично тромбопластиновое время (свертывания).

4. Протромбиновое время (свертывания).

5. Если причина тромбоцитопении неизвестна — анализ костного мозга (цитология, гистология).

Лечение тромбоцитопении в зависимости от причины заболевания

Недостаточность витамина B12 и/или фолиевой кислоты — соответствующий курс терапии.

Медикаментозно индуцированная тромбоцитопения — прекратить прием препаратов, которые ее вызвали.

Переливания тромбоцитов в зависимости от риска геморрагических осложнений при тромбоцитопении: пациентам с гематологическими и онкологическими болезнями, если количество тромбоцитов 10–20 x 10⁹/л; при наличии нескольких факторов риска — количество тромбоцитов должно быть > 40 ґ 10⁹/л.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Глюкокортикоиды назначаются в дозе 1,0 мг/кг массы тела в сутки (в пересчете на преднизолон) на протяжении 3–4 недель до купирования геморрагического синдрома. Признаками эффективности терапии является отсутствие новых геморрагических высыпаний и/или прекращение кровотечения. Уровень тромбоцитов начинает повышаться на 5–6­й день после начала лечения. В дальнейшем доза постепенно снижается (по 5 мг в неделю). Однако они обладают рядом побочных эффектов.

Современные направления в лечении иммунных форм тромбоцитопении — внутривенное введение иммуноглобулина. Эффект наступает быстрее, чем при лечении глюкокортикоидами, однако он длится всего лишь 3–4 недели. Из группы внутривенных иммуноглобулинов в Украине зарегистрирован cандаглобулин. Механизм действия препарата обусловлен способностью иммуноглобулина занимать место антитромбоцитарных антител на рецепторах тромбоцитов, что способствует уменьшению повреждающего действия антител на тромбоциты.

При неполном или неудовлетворительном эффекте от терапии глюкокортикоидами в течение нескольких месяцев (обычно 3–4) возникают показания к использованию мероприятий второй линии терапии — выполнению лечебной спленэктомии. Это паллиативный метод, обеспечивающий продление жизни тромбоцитов за счет устранения органа, являющегося источником выработки антитромбоцитарных антител и местом их разрушения. Проведение спленэктомии у 75 % пациентов приводит к практическому выздоровлению. Показаниями к спленэктомии являются:

— неэффективность терапии на протяжении 3–6 месяцев: некупируемый геморрагический синдром или его возобновление на фоне снижения дозы глюкокортикоидов;

— количество тромбоцитов 10 x 10⁹/л при отсутствии геморрагического синдрома;

— отсутствие тенденции при количестве кровяных пластинок менее 30 ґ 109/л к росту на протяжении 3 месяцев при активном лечении.

При неэффективности проводимой терапии применяют цитостатики (винкристин, циклофосфамид, азатиоприн и т.д.) на протяжении 2–3–5 месяцев в комбинации с глюкокортикоидами. Эффект наступает через 1,5–2 месяца, после чего кортикостероиды постепенно отменяют.

Современные методы лечения тромбоцитопении

Тромбопоэтин — эндогенный цитокин, вызывающий мегакариоцитарний рост и образование тромбоцитов. Специфически связывается TПO­рецептором и играет центральную роль в выживании и пролиферации гемопоэтических клеток­предшественников.

Nplate (ромиплостим) является протеином, стимулирующим тромбопоэз — пептид­Fc­синтетаза, который активизирует внутриклеточные транскрипционные пути прироста и созревания в костном мозге кости мегакариоцитов, приводящие к увеличению числа тромбоцитов через рецепторы TПO, механизм, аналогичный эндогенному TПO.

Nplate особо показан для лечения тромбоцитопении у больных хронической иммунной (идиопатической) тромбоцитопенической пурпурой, которые имеют недостаточный ответ на кортикостероиды, иммуноглобулины или спленэктомию.

Рекомендованная начальная доза препарата составляет 1 мкг/кг еженедельно в подкожных инъекциях, затем регулируют еженедельную дозу, пока количество тромбоцитов не достигнет ≥ 50 ґ 10⁹/л, по мере необходимости для сокращения риска кровотечения.

При тромбоцитопении очень важным является выяснение причины или болезни, которая ее вызвала. В связи с большим количеством причин диагностика заболевания является сложной.

Лечение тромбоцитопении проводят в зависимости от причины ее возникновения.

Підготували: Ю.О. МОШКОВСЬКА, к.м.н.,
доцент кафедри пропедевтики внутрішньої медицини № 1;
С.О. САМОЙЛОВА, клінічний ординатор кафедри пропедевтики внутрішньої медицини № 1 НМУ імені О.О.Богомольця
За матеріалами міжнародного освітнього курсу «Впровадження формулярної системи в Україні згідно
з позиціями доказової медицини». — Київ, 22–24 жовтня, 2009 р.