Журнал «Медицина неотложных состояний» 2(3) 2006
Вернуться к номеру
Структура диагноза сосудистых заболеваний головного мозга
Авторы: А.Я. БРАСЛАВЕЦ, Л.В. БУТКО, Л.И. БИРЮКОВА, В.В. СКРИПЧЕНКО, А.Ю. ГРИГОРЬЕВ, Харьковский государственный медицинский университет, Харьковская городская клиническая больница скорой неотложной медицинской помощи
Рубрики: Медицина неотложных состояний, Неврология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
Важным принципом подхода к диагностике цереброваскулярных нарушений должно быть использование современных классификаций сосудистых заболеваний головного мозга. Нами проанализированы 2 880 историй болезней больных, находившихся на лечении в нейрососудистом отделении ХГКБСНП в течение последних трех лет. Из приведенных данных видно, что на первое место в диагнозе выносится характер нарушения мозгового кровообращения, с тем, однако, чтобы все остальные элементы диагноза были сохранены. Такая структура диагноза не противоречит положениям МКБ 10-го пересмотра и удачно сочетает принципы построения диагноза, часто употребляемые в практике врача невролога, так как для статистического анализа важен учет характера нарушений мозгового кровообращения; кроме того, он нацеливает врача на определенную терапию.
Об актуальности проблемы сосудистых заболеваний нервной системы свидетельствует выделение этой патологии в отдельную отрасль клинической неврологии — ангионеврологию. В последние десятилетия ХХ века в неврологическую практику введено понятие о недостаточности мозгового кровообращения, в рамках которого выделяются хронические и острые формы.
Хроническая недостаточность мозгового кровообращения — стойкое, чаще прогрессирующее нарушение мозгового кровообращения, связанное с морфологическими изменениями сосудистых стенок (атеросклероз, васкулит и др.). Такое состояние квалифицируют как дисциркуляторную энцефалопатию. В клинике различают компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную стадии дисциркуляторной энцефалопатии.
К острым нарушениям мозгового кровообращения относятся преходящие нарушения мозгового кровообращения (транзиторные ишемические атаки и гипертонические церебральные кризы) и инсульты [1]. В зависимости от патогенетических механизмов инсульты разделяют на геморрагический и ишемический.
Важным принципом единого подхода к вопросам диагностики цереброваскулярных нарушений должно быть использование распространенных или регламентированных нормативными документами современных классификаций сосудистых заболеваний головного мозга.
Основополагающей является Международная классификация болезней 10-го пересмотра (1995), но, построенная по статистическому принципу, она не совсем удовлетворяет клиницистов. В практике врача-невролога часто употребляемой остается «Классификация сосудистых поражений головного мозга», разработанная и опубликованная в 1985 г. Институтом неврологии АМН СССР [2], некоторые разделы и пункты которой сейчас требуют пересмотра.
В настоящее время НИИ неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины предложена классификация, которая удачно сочетает принципы построения клинической классификации 1985 г. с учетом требований МКБ-10. Опубликована она П.В. Волошеным и Т.С. Мищенко в журнале «Український вiсник психоневрологiї» (том 10, вып. 2, 2002). Ниже прилагаются ее основные положения.
Заболевания и патологические состояния, приводящие к нарушению кровообращения мозга: 1. Атеросклероз (I 70). 2. Артериальная гипертензия (I 10 — I 15). 3. Вазомоторные дистонии (G 90.9, G 99.1, F 45.3). 4. Артериальная гипотензия (I 95). 5. Болезни сердца (Q 10 — Q 28; I 60.7; I 60.9; I 67.1; I 67.5). 6. Инфекционные васкулиты (A 18.8 #; A 32.8 #; A 52.0 #). 7. При других заболеваниях (Е 85 #; M 32.1 #). 8. Токсические поражения сосудов головного мозга (T 36 — T 50; T 66 — T 79). 9. Заболевания эндокринной системы (Е 00 — Е 90). 10. Травматическое поражения сосудов мозга и его оболочек (S 06). 11. Болезни крови (D 50-D 89).
К сосудистым заболеваниям головного мозга относят:
I. Острые нарушения мозгового кровообращения:
1. Преходящие нарушения мозгового кровообращения (с сохранением неврологического дефицита до 24 ч.):
— транзиторные церебральные ишемические атаки (G 45);
— гипертонические церебральные кризы.
2. Мозговые инсульты:
а) малый инсульт (с сохранения неврологического дефицита до 3 недель);
б) мозговые инсульты (с сохранением неврологического дефицита более 3 недель):
— субарахноидальное кровоизлияние (I 60);
— внутримозговые кровоизлияния (I 61— I 62);
— инфаркты мозга (I 63 — I 64).
II. Последствия острых нарушений мозгового кровообращения (мозговых инсультов), (I 69.0 — I 69.8).
III. Хронические прогрессирующие нарушения мозгового кровообращения (I 66.0 — I 66.9; I 67.2 — I 67.8).
IV. Сосудистая деменция (F 01.0 — F 01.9).
V. Сосудистые мозговые синдромы (I 60 — I 67; G 46.0 — G 46.8).
Структуру диагноза при сосудистых заболеваниях головного мозга мы строили в соответствии с классификацией ИНПН АМН Украины. За последние три года под наблюдением в нейрососудистом (инсультном) отделении Харьковской городской клинической больницы скорой и неотложной помощи состояло 2 880 больных. Среди них в возрасте 21-40 лет — 19%, 41-50 лет — 19%, 51-60 лет — 30%, 61-70 лет — 26%, свыше 70 лет — 6%. Помимо клинического обследования, больным проводили офтальмоскопию; по показаниям — рентгенисследование черепа и шейного отдела позвоночника; лабораторные исследования (клинический анализ крови и мочи; биохимический анализ крови — сахар крови, содержание мочевины, остаточного азота, электролитов крови, показатели гомеостаза и др.), исследовалась спинномозговая жидкость.
2006/st61/Untitled-1.gif)
Из аппаратных методов исследования проводились: электроэнцефалография, эхоэнцефалография, дуплексное сканирование экстра- и/или интракраниальных сосудов, магнитно-резонансная томография головного мозга.
В качестве основного этиологического фактора сосудистых заболеваний головного мозга на первом месте был атеросклероз (31%), затем сочетание атеросклероза с гипертонической болезнью (24%), гипертоническая болезнь (19,1%), шейный остеохондроз (12%), заболевание экстракраниальных сосудов — патологическая извитость, стеноз, тромбоз сонных артерий (4%), инфекционный и аллергический васкулит (2,5%), инфекция (острые респираторные заболевания и грипп) — 6%, психические травмы (1,4%). Нередко у одного больного одновременно сочеталось несколько этиологических факторов.
Заслуживает внимания тот факт, что из 893 человек, поступивших в стационар с признаками острой недостаточности мозгового кровообращения, лишь у 211 острые нарушения были первыми симптомами развившегося цереброваскулярного нарушения. У этих больных было диагностировано субарахноидальное кровоизлияние или преходящее нарушение мозгового кровообращения. Инсульты наблюдались в единичных случаях. У 682 человек острые нарушения мозгового кровообращения развивались на фоне хронической недостаточности. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения у наших больных была обнаружена в 54% случаев. При этом для больных с хронической компенсированной недостаточностью были характерны легкие гипертонические церебральные кризы или транзиторные ишемические атаки, у больных с субкомпенсированной недостаточностью наряду с преходящими нарушениями мозгового кровообращения иногда отмечались инсульты, у больных с декомпенсированной недостаточностью — повторные преходящие нарушения мозгового кровообращения разной тяжести и инсульты.
Среди обследованных 31% больных поступил в стационар с явлениями острой недостаточности мозгового кровообращения: 1. Гипертонические церебральные кризы наблюдались в 5,5% случаев, преимущественно вестибулярного, сенсомоторного и синкопального характера. 2. Транзиторные ишемические атаки нами диагностировались в 16% случаев. Генерализованный характер они носили у 30% больных, у 70% — регионарный (53% — вертебробазилярные, 13% — каротидные, 4% — смешанные). 3. В 9,5% случаев наблюдались инсульты, из них ишемический обнаружен у 6,3%, геморрагический — у 3,2%.
У 68 больных наблюдалось субарахноидальное кровоизлияние. На догоспитальном этапе его диагностировать сложно. Об этом свидетельствует разнообразие диагнозов, с которыми больные направлены в стационар (пищевая интоксикация, менингит, эпилепсия и др.). Решающими в диагностике являются результаты люмбальной пункции. Иногда обнаружение геморрагического ликвора требовало дифференциальной диагностики субарахноидального кровоизлияния с геморрагическим менингоэнцефалитом, особенно при выраженной температурной реакции. Согласно нашим наблюдениям, геморрагический менингоэнцефалит — сравнительно нечастое заболевание, для него характерно раннее повышение температуры тела, появление менингеальных, общемозговых и очаговых симптомов. Запоздавшая температурная и оболочечная реакции свидетельствуют в пользу субарахноидального кровоизлияния.
Мы убедились, что в остром периоде по одним клиническим симптомам уточнить вид инсульта чрезвычайно трудно. Врачу нужны четкие представления о характере, точной локализации, размерах патологического очага, а также о его соотношении с окружающими структурами. В этом помогает магнитно-резонансная томография. Метод основан на регистрации электромагнитного излучения, испускаемого протонами после их возбуждения радиочастотными импульсами в постоянном магнитном поле. Исследователь может влиять на контрастность изображения тканей на томограммах, поскольку она зависит от времени продольной (Т1) и поперечной (Т2) релаксации протонов. Режим Т1 дает информацию об анатомической структуре головного мозга (белое, серое вещество), а режим Т2 в большей степени отражает содержание воды (свободной и связанной) в тканях. Более точная информация может быть получена при введении контрастных веществ (магневист, омнискан).
С учетом данных современной литературы и наших собственных наблюдений мы полагаем, что для статистического анализа и организационных выводов из него важен учет характера нарушений кровообращения, что является и основой рациональной терапии. Для назначения дифференцированного и патогенетически обоснованного лечения нами учитывалось следующее: характер нарушения мозгового кровообращения, локализация очага в мозговой ткани, основное заболевание (или сочетание нескольких), характер и локализация изменения сосудов, особенности клинических синдромов, состояние трудоспособности больного. В начальном периоде острого нарушения мозгового кровообращения, когда еще не известно, будет ли оно преходящим или разовьется инсульт; при инсульте с неясным его характером возможно ограничиться диагнозом «острое нарушение мозгового кровообращения» с указанием сосудистого бассейна (или области мозга), в котором оно произошло. Если инсульт завершенный, то надо указать его характер, сосудистый бассейн, функциональный диагноз.
Состояние трудоспособности оценивается так [3]: 1. Трудоспособен. 2. Нуждается в наблюдении, присмотре. 3. Временно нетрудоспособен. 4. Ограниченно трудоспособен. 5. Нетрудоспособен. 6. Нуждается в посторонней помощи.
Примеры формулировки диагноза:
— Атеросклеротическая (гипертоническая) дисциркуляторная энцефалопатия I-II ст. Выраженный цефалгический синдром мигренеподобного типа и редкие (1 раз в 3 месяца) синкопы. Ограниченно трудоспособен.
— Разрыв аневризмы в бассейне корковых ветвей мозговой артерии, субарахноидальное кровоизлияние, нерезко выраженный левосторонний гемипарез. Ограниченно трудоспособен.
— Смешанная гематома справа. Глубокий левосторонний гемипарез, гемианестезия, гемианопсия. Гипертоническая болезнь III ст. Нетрудоспособен. Нуждается в посторонней помощи.
— Ишемический инсульт, обусловленный атеросклеротическим стенозом правой внутренней сонной артерии (стеноз около 85%). Левосторонняя гемиплегия, гемианестезия, анозогнозия. Нетрудоспособен. Нуждается в посторонней помощи.
— Эмболия корковых ветвей левой средней мозговой артерии. Моторная афазия, умеренный правосторонний гемипарез. Митральный порок сердца. Нетрудоспособен. Нуждается в наблюдении, присмотре.
Через 3 месяца после инсульта диагноз звучит как «состояние после...». Спустя 6 месяцев — «остаточные явления перенесенного геморрагического (ишемического) инсульта...».
Разнообразные случаи сосудистой патологии мозга отобразить в рамках классификации нередко не удается. В подобных редких случаях опыт и точка зрения врача на сущность течения патологического процесса подскажут наиболее правильную формулировку диагноза, соответствующую рубрике классификации.
Список литературы
1. Браславец А.Я. Неотложная неврология: Учебное пособие (в таблицах). — 3‑е изд., перераб. и доп. — Х.: Факт, 2005. — 152 с.
2. Шмидт Е.В. Классификация сосудистых поражений головного мозга // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 1985. — №9. — С. 1281-1288.
3. Яворська В.О. Судинні захворювання головного мозку: Посібник для сімейних лікарів. — Х.: Прапор, 2003. — 336 с.
4. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. — Москва: Медицина, 2001. — 327 с.