Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Emergency medicine" 6(31) 2010

Back to issue

Нейропротективные возможности Корвитина для лечения острого ишемического инсульта (по материалам открытого рандомизированного исследования)

Authors: Никонов В.В., Савицкая И.Б., Харьковская медицинская академия последипломного образования

Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency

print version


Summary

В открытом рандомизированном исследовании подтверждена эффективность и безопасность применения Корвитина для лечения острого ишемического инсульта. Использование Корвитина обеспечивает возможность более быстрого и полного функционального восстановления больных с ишемическим инсультом, а также увеличения числа пациентов с полным выздоровлением к концу острого периода инсульта до 78,18 % (при стандартной терапии — 61,82 % больных).


Keywords

Корвитин, острый ишемический инсульт, лечение, исход.

Проблема лечения острого ишемического инсульта остается актуальной в ангионеврологии [6]. Уровень смертности от инсульта в Украине превышает соответствующие показатели европейских стран и имеет тенденцию к дальнейшему росту. Менее 20 % выживших после инсульта пациентов могут вернуться к прежнему уровню жизни и работы. Упущенная на ранних этапах терапии возможность коррекции гипоксии и ишемии оборачивается месяцами и годами бесперспективного лечения. Больные со стойким очаговым неврологическим дефицитом нуждаются в постоянной опеке родственников, а пациенты с персистирующим вегетативным состоянием становятся тяжелым и безнадежным бременем для нейрореанимационных отделений [8].

Согласно данным литературы и нашим данным, полученным при ретроспективном анализе качества оказания медицинской помощи больным с острым инсультом, только 15 % больных (в силу различных причин) доставляются в первые 6 часов, когда уже упущены возможности тромболизиса. Таким образом, кроме организационной работы со службой скорой помощи, необходимо оптимизировать медикаментозные подходы к защите мозга в сроки 6–12 часов от начала заболевания (в сроки доставки подавляющего большинства больных). Нейропротективная терапия имеет более сложный механизм действий по сравнению с тромболизисом. Использование нейропротекторов обеспечивает увеличение длительности периода выживания нейронов в условиях ишемии, при своевременном применении нейропротекции можно добиться торможения механизмов реакции ишемического каскада. Стратегии рациональной нейропротекции опираются на активацию неспецифической резистентности к гипоксии и складываются из восстановления адекватной перфузии тканей и устранения токсического действия гипоксии [4].

Для защиты головного мозга в условиях ишемии используется большое количество фармакологических препаратов (ноотропил, мексидол, цераксон, актовегин, церебролизин, семакс и другие), имеющих разные точки приложения и обладающих разнообразными эффектами, объединенными под общим понятием «церебропротекторы» [3].

Дискуссия относительно целесообразности нейропротективной терапии в настоящее время является одной из самых острых [1, 4, 7]. В условиях эксперимента продемонстрирован церебропротективный эффект многих препаратов, которые используются в собственных протоколах нейрососудистых отделений, однако продолжается работа по исследованию эффективности и безопасности в рандомизированных контролируемых исследованиях (в ряде случаев с отрицательными или сомнительными выводами) [8]. Специфика повреждения вещества мозга диктует необходимость учета многокомпонентных патогенетических механизмов развития мозгового инсульта [6]. С учетом этого необходим поиск лекарств, обладающих полимодальным воздействием, что позволит расширить выбор и возможности лечения мозгового инсульта.

К таким препаратам можно отнести биофлавоноиды, позволяющие сразу воздействовать на различные звенья патобиохимического процесса. Биофлавоноиды — важная составляющая антиоксидантной защиты. Антиоксидантные свойства реализуются благодаря способности к обратимому окислению, свойству интенсифицировать реакции перекисного окисления липидов, способности избирательно поглощать световую энергию определенной длины волны, поглощать и обезвреживать свободные радикалы. Также биофлавоноиды эффективно воздействуют на лейкоцитарный гемостаз — предупреждают блокаду сосудов микроциркуляции лейкоцитарными пробками, подавляют синтез лейкотриенов из арахидоновой кислоты; уменьшают проницаемость капилляров при анафилактическом шоке, анафилаксии; уменьшают агрегационные и адгезивные свойства крови благодаря повышению деформируемости или текучести мембран форменных элементов крови; проявляют эндотелиотропные свойства благодаря способности встраиваться в мембраны эндотелиоцитов, тем самым защищая их от повреждения, увеличивая синтез простациклина, оксида азота с одновременным уменьшением выработки тромбоксана А2, эндотелина 1; оказывают противоотечное действие благодаря восстановлению функции эндотелиоцитов, стабилизации сосудистой проницаемости, что способствует адекватной перфузии тканей; обладают слабым спазмолитическим действием на артерии, повышают тонус вен [5]. Для головного мозга, особенно в условиях ишемии, характерно низкое содержание основных компонентов антиоксидантной защиты, что объясняет его особую чувствительность к продукции свободнорадикального окисления. При мозговом инсульте биофлавоноиды благодаря своим полимодальным антиоксидантным свойствам дают надежду на эффективную нейропротекцию. Одним из представителей биофлавоноидов является Корвитин.

В эксперименте и клинике показаны многие интересные механизмы влияния Корвитина, благодаря которым препарат занял достойную нишу как кардиопротектор для лечения острого коронарного синдрома, инфаркта миокарда; как ангиопротектор (для лечения и профилактики реперфузионного синдрома). Обсуждаются также его церебропротекторные и нефропротекторные свойства.

Важным фактором терапевтического воздействия является достаточно быстрое введение в организм больного мощного антиоксиданта кверцетина. При остром ишемическом инсульте Корвитин благодаря своим полимодальным антиоксидантным свойствам дает надежду на эффективную нейропротекцию. Все это послужило мотивом настоящего исследования.

Исследование относится к категории открытого, рандомизированного, сравнительного, параллельного. Исследуемый препарат — Корвитин (порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций) производства ЗАО НПЦ «Борщаговский ХФЗ». Данное клиническое исследование проводилось в соответствии с принципами Надлежащей клинической практики (GCP), принципами Хельсинкской декларации и действующим законодательством Украины в области клинических исследований. Исследование проводилось как многоцентровое на трех клинических базах: I — Александровская городская клиническая больница (ответственный исследователь — проф. Виничук С.М.), II — Киевская больница скорой помощи (ответственный исследователь — проф. Зозуля И.С.), III — Харьковская больница скорой и неотложной медицинской помощи им. проф. А.И. Мещанинова (ответственный исследователь — проф. Никонов В.В.).

Исследование проводилось по единому протоколу на всех клинических базах.

Цель исследования — изучить эффективность и переносимость Корвитина у пациентов с острым ишемическим инсультом. В исследование были включены больные с острым ишемическим инсультом (время с момента развития симптомов не более 12 часов) в возрасте от 18 до 65 лет с подтвержденным данными магнитно-резонансной/спиральной компьютерной томографии диагнозом, с оценкой по шкале NIHSS от 8 до 15 баллов. Во всех случаях получено письменное информированное согласие пациента и/или законного представителя на участие в исследовании.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 198 пациентов с острым ишемическим инсультом. Среди обследованных женщин было 81 (40,64 %) и мужчин — 117 (59,7 %).

В основной группе пациенты получали стандартную терапию и Корвитин по одной из трех схем применения:

1. Корвитин в течение 5 дней (1-е сутки — 1,5 г, 2-е — 3-и сутки — по 1 г, 4–5-е сутки — по 0,5 г).

2. Корвитин в течение 10 дней (1-е сутки — 1,5 г, 2-е —3-и сутки — 1 г/сутки, 4–10-е сутки — 0,5 г/сутки);

3. Корвитин в течение 10 дней (1-е сутки — 1,5 г, 2–10-е сутки — 1 г/сутки).

Для внутривенного введения дозы Корвитина в количестве 0,5 г содержимое флакона растворяли в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия. Раствор вводили в течение 15–20 мин.

В группе сравнения пациенты получали только стандартную терапию (антикоагулянты, дезагреганты, периферические вазодилататоры, инфузионная терапия). После проведения промежуточного отчета в связи с недостаточной эффективностью 1-я схема лечения была исключена. Структура обследуемых групп отражена на рис. 1.

Пациентов обеих групп наблюдали с 1-го по 21-й день инсульта (стационарный период), затем осуществляли амбулаторное наблюдение (амбулаторный период) с 22-го по 120-й день от начала заболевания (аспирин по 100 мг/сутки ежедневно, дипиридамол по 25 мг 2 раза в сутки ежедневно, пентоксифиллин по 0,1 г 3 раза в сутки).

Анализ индивидуальных регистрационных форм больных, включенных в исследование, свидетельствовал о высокой степени однородности групп пациентов и репрезентативности исследования. До 60 % больных были доставлены в сроки до 6 часов (рис. 2).

Обращает на себя внимание, что у 83,3 % пациентов, включенных в исследование, была зарегистрирована гипертоническая болезнь той или иной степени как один из факторов развития церебральной катастрофы (рис. 3). 23,66 % больных страдали избыточным весом той или иной степени выраженности, 19,35 % больных имели церебральный атеросклероз. Около 4,84 % больных имели болезни дыхательной системы (хроническое обструктивное заболевание легких  — ХОЗЛ или бронхит). Сердечной недостаточностью страдали 11,29 % пациентов, а мерцательной аритмией — 7,53 % больных.

МРТ/СКТ головного мозга проводили в 1-е сутки заболевания — до начала терапии. На томограммах определяли наличие и локализацию очага поражения мозга. При отсутствии ишемического очага во время скрининга проводилось повторное исследование в период с 3-х по 7-е сутки. По данным нейровизуализации выявлена сходная локализация ишемического очага в обеих группах (рис. 4) с преобладанием поражения в левом каротидном бассейне, что может свидетельствовать о вероятно большей тяжести неврологического дефицита (в т.ч. за счет афатических нарушений).

Для объективизации тяжести состояния, выраженности очагового неврологического дефицита и оценки динамики клинических показателей применяли шкалу инсульта Национального института здоровья (NIHSS). Степень функционального восстановления определяли по модифицированной шкале Ренкина. Неврологический дефицит и степень функционального восстановления оценивали при поступлении (во время скрининга), а также на 6, 11, 21, 60, 90, 120-е сутки заболевания.

В первые сутки инсульта при поступлении у всех больных регистрировалась ЭКГ для исключения острой сердечной патологии. Лабораторные показатели (анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови) выполняли в 1, 11, 21-е сутки заболевания.

Учитывая ключевую роль цитокинов в развитии и исходе ишемического инсульта, запуске процессов, приводящих к повреждению мозговой ткани, оценивали в обеих группах динамику маркеров воспаления — нейроспецифических белков (протеин S-100, GFAP, NSE) у пациентов на II клинической базе, а также динамику показателей воспалительных маркеров (CRP, интерлейкин-6) в 1, 3, 10-е сутки на клинических базах I и II; динамику показателей воспалительных маркеров (интерлейкин-6, -10) в 1, 10, 21-е сутки на клинических базах I и II.

С позиции оксидантного стресса как раннего проявления патофизиологического ишемического каскада определяли динамику показателей перекисного окисления липидов (СОД, МДА, ДК) в обеих группах в 1, 5, 10, 21-й день на клинических базах I и II.

Учитывая, что основной причиной развития инсульта является нарушение кровообращения в магистральных артериях головы, важно было оценить влияние Корвитина на гемодинамические показатели интрацеребральных сосудов головного мозга с помощью транскраниальной допплерографии в 1, 10, 21-е сутки заболевания.

Критерием эффективности служило уменьшение суммы баллов оценки неврологического статуса пациентов согласно шкале NIHSS, уменьшение в баллах оценки степени инвалидизации по модифицированной шкале Ренкина.

Оценка переносимости проводилась на основании субъективных симптомов и объективных данных, полученных в процессе лечения, динамики лабораторных показателей, а также частоты возникновения и характера побочных реакций/явлений. Показатели смертности и побочные реакции/явления отслеживали на протяжении 120 дней.

Эффективность терапии оценивали после статистической обработки индивидуальных регистрационных форм с помощью пакета программ «Statistica for Windows» (версия 5.5).

Результаты и обсуждение

Анализ показал, что неврологические нарушения больных с острым ишемическим инсультом основной группы и группы сравнения соответствовали инсульту средней и тяжелой степени.

Наблюдение за обследованными больными выявило значительный регресс исходной неврологической и общесоматической симптоматики.
У больных со степенью угнетения сознания от оглушения до сопора уже при первых введениях Корвитина наблюдали «пробуждающий» эффект: больные охотнее вступали в речевой контакт, отмечалось улучшение двигательной активности, больные лучше реагировали на изменение положения тела, на внешние раздражители. Пациенты, получавшие Корвитин, со слов ухаживающих родных, более активно контактировали с родственниками и участвовали в лечебно-физкультурных мероприятиях. У пациентов, находившихся на стандартной терапии, медленнее восстанавливался ясный уровень сознания, они были более апатичны, астенизированы.

На фоне лечения Корвитином все больные в той или иной степени, достоверно чаще при применении схемы 3, уже после первых инфузий Корвитина отмечали улучшение общего самочувствия: уменьшались или исчезали жалобы на головную боль, головокружение, утомляемость, отмечалось улучшение сна, уменьшение шума в ушах и др. Все это положительно влияло на эмоциональный статус больных, в отличие от больных группы сравнения (р < 0,05). Обращала на себя внимание большая приверженность больных к терапии, на реабилитационных курсах больные просили назначить исключительно Корвитин в комплексной терапии.

Анализ клинических данных показал, что наиболее заметный клинический эффект наблюдался в основной группе начиная с 6-х суток заболевания (в группе сравнения — с 11-х суток, р < 0,05) в отношении таких проявлений, как поражение пирамидного тракта, вестибулярная дисфункция. Несколько медленнее происходило влияние на нарушение функции тазовых органов, чувствительную и речевую функцию, экстрапирамидную симптоматику. Чувствительная функция статистически значимо улучшалась начиная с 11-х суток заболевания в основной группе, со 120-х суток в группе больных, получавших стандартную терапию. Суммарные данные о влиянии Корвитина на отдельные клинические симптомы в динамике лечения представлены на рис. 5 и 6.

Особого внимания, учитывая исходно наибольшую встречаемость левополушарных очагов инфарктов в основной группе (соответственно, большую тяжесть афатических нарушений), заслуживает влияние Корвитина на восстановление речевых функций при инсульте. Для детализации динамики речевых нарушений нами применен у 62 больных опросник речи. Результаты показали, что у пациентов, получавших Корвитин, речь восстанавливалась лучше (статистически достоверно с 11-х суток, в группе сравнения — с 21-х суток); это проявлялось улучшением как речевой продукции (экспрессивная функция), так и понимания обращенной речи (импрессивная функция). Речь больных стала более внятной, разборчивой, уверенной, улучшилось произношение как отдельных слов, так и целых фраз. Как следствие, у пациентов, получавших Корвитин, улучшился прогноз дальнейшей успешной реабилитации.

При анализе динамики неврологического статуса по шкале NIHSS (рис. 7) выявлен значительный регресс очагового неврологического дефицита у больных, получавших Корвитин, начиная с 6-х суток заболевания (в группе сравнения — с 11-х суток), достигший еще большего контраста к 11-м и 21-м суткам заболевания и сохранившийся на достигнутом уровне к 90-м и 120-м суткам после инсульта. Полученные результаты обнадеживают в плане дальнейшего прогноза восстановления жизнедеятельности пациента после перенесенного инсульта.

Фоновый уровень нарушения жизнедеятельности в обеих группах по модифицированной шкале Ренкина практически у всех больных соответствовал выраженной степени инвалидизации: неспособность ходить без посторонней помощи и справляться со своими физическими потребностями без посторонней помощи (т.е. соответствие уровню «выраженная зависимость от внешней помощи»). Обнадеживает тот факт, что в группе больных, получавших Корвитин, установлено достоверное (р < 0,05) уменьшение балла по модифицированной шкале Ренкина. Анализ динамики средних значений оценок степени инвалидизации пациентов по шкале Ренкина представлен на рис. 8.

Статистический анализ показал, что к 6-м суткам инсульта у больных, получавших Корвитин, уровень нарушения жизнедеятельности соответствовал «умеренной степени инвалидизации» — пациент требует помощи, но передвигается самостоятельно. В основной группе на 11-е сутки отмечена значимая динамика уменьшения инвалидизации, в отличие от группы сравнения, где статистически значимое уменьшение наблюдалось к 60–90-м суткам инсульта.

Показательным является распределение пациентов по степени инвалидизации к 120-м суткам (рис. 9).

По результатам качественного анализа оценок по шкале Ренкина, шкале NIHSS (рис. 9, 10), если рассмотреть сумму долей пациентов, относящихся к категориям «нет симптоматики» и «нет существенной инвалидизации», то доля таких пациентов в основной группе составила 78,18 %, а в контрольной группе — 61,82 %. Эти различия долей свидетельствуют о том, что Корвитин достоверно (p < 0,05) увеличивает вероятность полного выздоровления пациентов, перенесших инсульт. Таким образом, оценка динамики восстановления очагового неврологического дефицита обнаружила достоверно подтвержденные нейропротективные свойства Корвитина (достигнуто полное выздоровление через 120 дней у 78,18 % больных). Качество жизни пациентов, принимавших Корвитин, улучшается в более ранние сроки по сравнению с качеством жизни пациентов на стандартной терапии.

При оценке общей эффективности в группах исследования (рис. 11) было отмечено, что более эффективным было использование Корвитина: высокая эффективность регистрировалась с первых суток, достигая максимума к 21-м суткам (2-я схема — 78,33 %, 3-я схема — 77,97 % больных), и сохранялась на достигнутом уровне в течение остальных двух месяцев амбулаторного периода наблюдения (81,67 и 88,14 % соответственно). У больных, получавших стандартную терапию, высокая эффективность наступала позже — с 21-х суток инсульта и составляла 56,14 %, а на 120-й день не достигала результатов лечения основной группы (75,44 %).

В исследовании были определены показатели перекисного окисления липидов: активность супероксиддисмутазы (СОД), содержание малонового диальдегида (МДА) и диеновых конъюгат (ДК) в плазме крови и в эритроцитах. Изменения показателей МДА, СОД и ДК были небольшими, однако сам факт уже в достаточной мере свидетельствует об активации продуктов перекисного окисления липидов. В динамике лечения Корвитином происходило балансирование напряжения антиоксидантной защиты, что может свидетельствовать об антиоксидантных свойствах Корвитина, а также об улучшении коллатерального кровообращения, микроциркуляции.

Терапевтический эффект Корвитина проявлялся также в индуцирующем воздействии на активность ферментативного звена антиоксидантной защиты: нормализации значений ДК статистически значимо к 10-м суткам заболевания (в группе сравнения статистически незначимо к 21-м суткам). Одновременно к 21-м суткам инсульта на фоне применения Корвитина происходило увеличение, хотя и незначимо, активности ферментов антиоксидантной системы — внутриклеточного фермента СОД. Так, доля пациентов с нормальными значениями этого фермента увеличилась для 2-й схемы лечения с 55 до 60 %, для 3-й схемы лечения — с 80 до 82 %, что может говорить о большей эффективности 3-й схемы лечения и доказывает влияние Корвитина на свободнорадикальные процессы в тканях мозга. Среди больных, получавших стандартную терапию, доля пациентов с нормальными показателями этого фермента уменьшилась к 21-м суткам с 81 до 80 %.

Интересно замечание С.М. Виничука и соавт. [10] о том, что антиоксидантные свойства Корвитина нельзя оценить по одному внутриклеточному ферменту СОД, когда главную роль в антиоксидантной защите играют ферменты глутатиона; обоснована необходимость дополнительных клинико-биохимических исследований в изучении антиоксидантных свойств Корвитина с определением уровня ферментов системы глутатиона.

Как известно, одним из ранних клинических проявлений при остром инсульте является повышение активности провоспалительных цитокинов и белков острой фазы. С этой целью определяли следующие показатели: протеин S100, глиальный фибриллярный кислый белок (GFAP), нейроспецифическая энолаза (NSE), С-реактивный протеин (CRP), интерлейкин- 6, -10. Хорошо сбалансированные взаимодействия мозга и иммунной системы нарушаются при остром ишемическом инсульте. ИЛ-6 является предиктором развития сердечно-сосудистых осложнений. В нашем исследовании выявлен дефицит обоих цитокинов на фоне признаков аутоиммунного воспаления, о чем свидетельствует повышение концентрации СРБ. Это, по-видимому, указывает на снижение защитных сил организма.

Определение уровня маркеров нейронального и глиального повреждения (NSE) и белка S100 для характеристики тяжести неврологических нарушений при ишемическом инсульте и используется для оценки его прогноза. В исследовании не выявлено достоверных корреляций между показателями нейронального и глиального повреждения и тяжестью инсульта, что обусловлено, по-видимому, малой выборкой больных.

Применение Корвитина способствовало увеличению мозговой перфузии за счет улучшения гемодинамических свойств крови. Результаты комплексного анализа влияния Корвитина на мозговой кровоток у больных ишемическим инсультом показали тенденцию к улучшению показателей мозгового кровотока в виде прироста его линейной скорости, уменьшения его дефицита, усиления межполушарных связей (достоверно значимо к 10-м суткам, достигая максимального значения к 21-м суткам заболевания (р < 0,05)). При этом сохранялись статистически значимые различия в восстановлении мозгового кровообращения между основной группой и группой сравнения. Под влиянием Корвитина при применении 3-й схемы лечения наблюдалось достоверное увеличение значения линейной скорости кровотока в базилярной артерии с 34 ± 2,42 см/с до 46,70 ± 1,24 см/с к 10-м суткам. Также обращено внимание на положительное влияние Корвитина на динамику гемодинамических показателей в сосудах вертебробазилярного бассейна при поражении каротидного бассейна, что может свидетельствовать о мобилизации гемодинамического резерва, нормализации гемореологических факторов.

На основании клинического и статистического анализа субъективных симптомов и объективных данных, полученных в процессе лечения, динамики лабораторных показателей, а также частоты возникновения и характера побочных реакций/явлений сделан вывод о хорошей переносимости препарата Корвитин у пациентов с острым ишемическим инсультом.

На протяжении клинического исследования проводился мониторинг возникновения ПР/ПЯ. Все ПР/ПЯ не были связаны с лечением Корвитином.

На фоне применяемых схем лечения острого ишемического инсульта у 6 пациентов наступили серьезные побочные явления — фатальный исход, что составило 3,06 % (6/198) от общего количества обследованных больных. Ранняя смерть в течение первых 14 дней наступила у 3 пациентов, у 1 пациента — на 22-й день, еще в двух наблюдениях — на 57-й и 66-й день наблюдения. На фоне лечения с использованием Корвитина фатальный исход наступил у 4 больных из 138 (2,90 %), на стандартной терапии — у 2 пациентов из 60 (3,33 %). Детальный анализ фатальных случаев показал, что летальные исходы не связаны с применением исследуемого препарата Корвитин, а вызваны тяжелым течением инсульта, наличием обширных ишемических очагов, сопутствующей патологией (ИБС, мерцательная аритмия, метаболический синдром), осложнениями со стороны дыхательной системы (бронхопневмония).

Из несерьезных побочных явлений было зарегистрировано два случая (1,45 %) непродолжительного понижения артериального давления (АД), возникшие у пациентов на фоне применения 3-й схемы лечения и не потребовавшие дополнительной терапии.

Анализ побочных явлений показал, что по показателю смертности применяемые методы лечения существенно не отличались. Частота других серьезных побочных явлений, возникающих при курсовом лечении, также была незначимой и не связанной с приемом препарата Корвитин. Сомнительной была также причинно-следственная связь между развитием несерьезных побочных явлений (артериальная гипотензия) при использовании 3-й схемы лечения.

Таким образом, нейропротективные свойства Корвитина обеспечиваются различными механизмами, прежде всего мощным антиоксидантным, что обеспечивает защиту нейрона в условиях ишемии. Для повышения эффективности лечения острого ишемического инсульта необходимо использовать оптимально обоснованные дозы препарата (1,5 г в 1-е сутки инсульта, во 2–10-е сутки по 1 г/сутки), которые в то же время являются безопасными для больных.

Наиболее иллюстративными, с нашей точки зрения, будут некоторые клинические наблюдения за пациентами, получавшими Корвитин по схеме 3.

Больной Д., 57 лет, поступил в неврологическое отделение ХГКБСНМП. Продуктивному контакту недоступен из-за тотальной афазии. Со слов дочери и врача МСП, заболел остро, когда появились выраженная головная боль, онемение и слабость в правых конечностях, нарушилась речь. Доставлен МСП в ургентном порядке через 5 часов от начала заболевания.

С учетом клинико-неврологических данных, МРТ головного мозга выставлен диагноз: ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии с правосторонней гемиплегией, тотальной сенсомоторной афазией на фоне дисциркуляторной гипертонической энцефалопатии ІІ ст. Сопутствующий диагноз: гипертоническая болезнь ІІІ ст. ИБС, пост­инфарктный (неизвестной давности) кардиосклероз. СН ІІА ст.

Объективно: нормостеник. При поступлении состояние больного расценено как тяжелое, 15 баллов по шкале NIHSS, по модифицированной шкале Ренкина 5 баллов.

С учетом доставки пациента в «терапевтическом окне» и соответствия критериям включения больной был взят в исследование; методом конвертов выбрана схема 3.

Через 2,5 часа от начала терапии у больного по­явились признаки речевой продукции; регрессировала сенсорная афазия, купирована цефалгия. В дальнейшем наблюдался хороший темп восстановления очагового неврологического дефицита: к 6-м суткам оценка по шкале NIHSS была 5 баллов, по шкале Ренкина 2 балла. Данные неврологического статуса коррелировали с данными нейровизуализации — отмечалось значительное уменьшение перифокального отека зоны инфаркта к 6-м суткам заболевания. У больного отмечался хороший фон настроения, он активно участвовал во всех реабилитационных мероприятиях. Больной реабилитирован к концу наблюдения до уровня легкой инвалидизации — справляется с повседневными делами без посторонней помощи, однако не способен выполнять некоторые прежние обязанности.

Следующее наблюдение демонстрирует эффективность применения Корвитина при инсульте в вертебробазилярном бассейне, достаточно быстрое купирование симптомов вестибулярной дисфункции.

Больная Ч., 55 лет, доставлена в неврологическое отделение ХГКБСНМП бригадой МСП с жалобами на выраженное головокружение системного характера, тошноту, многократную рвоту. Доставлена МСП в ургентном порядке через 3 часа от начала заболевания.

С учетом клинико-неврологических данных, МРТ головного мозга выставлен диагноз: ишемический инсульт в вертебробазилярном бассейне с выраженным вестибулоатактическим, астеноневротическим синдромами. Сопутствующий диагноз: гипертоническая болезнь ІІІ ст. Объективно: нормостеник. При поступлении состояние больной расценено как тяжелое, оценка по шкале NIHSS 10 баллов, по модифицированной шкале Ренкина 5 баллов. Больная крайне возбужденно, агрессивно, злобно вела себя при поступлении, кричала: «Меня парализует!», «Я сейчас умру!», у нее отмечалась многократная рвота при открывании глаз, при малейших изменениях положения тела.

Через 5 часов от начала терапии у больной прекратилась рвота, она стала спокойнее, несколько уменьшилась интенсивность головокружения. На 5-е сутки от начала инсульта у больной наступил полный регресс системного головокружения, сохранялись элементы вестибулярной дисфункции, больная самостоятельно садилась в постели. В дальнейшем наблюдалась положительная динамика восстановления очагового неврологического дефицита: к 10-м суткам оценка по шкале NIHSS 2 балла, по шкале Ренкина 1 балл. На МРТ головного мозга очага ишемии не обнаружено. Со слов больной и со слов родственников у больной в первые сутки лечения улучшилось самочувствие («Корвитин поднял мой жизненный тонус»), больная активно участвовала во всех реабилитационных мероприятиях.

У больной с психосоматическими особенностями личности применение Корвитина в комплексной терапии позволило нормализовать работу ЦНС путем нормализующего влияния на раздражительный процесс, повышения устойчивости к стрессу в условиях острой вестибулярной дисфункции. Больная реабилитирована к концу наблюдения до уровня «нет симптоматики», вернулась на прежнее место работы (учитель в школе).

В эффективности лечения определенную роль играет, с нашей точки зрения, тот факт, что больные, находившиеся на исследовании в основной группе, ожидают исцеления от применения Корвитина. И это понятно — врач-исследователь регулярно (согласно графику телефонных контактов) звонил больному, интересовался самочувствием, детализировал жалобы, приглашал на осмотр, обеспечивал весь комплекс обследований. Таким образом, больные инсультом чувствуют заботу, внимание, интерес к своим проблемам, что очень важно для людей пожилого возраста вообще и перенесших острый инсульт в частности и еще раз подчеркивает важность деонтологии при курации больного инсультом. Деонтологические проблемы взаимоотношениий «врач — пациент с инсультом — общество», к сожалению, сохраняют свою актуальность в настоящее время наряду с поисками эффективных и безопасных нейропротекторов.

Выводы

1. Корвитин является достоверно эффективным патогенетическим препаратом в интенсивной терапии больных с острым ишемическим инсультом.

2. Рекомендуемые схемы применения препарата:

— Корвитин в течение 10 суток: 1-е сутки — 1,5 г (при поступлении 0,5 г, через 2 часа 0,5 г, через 12 часов 0,5 г), 2-е — 3-и сутки — 1 г/сутки (с интервалом 12 часов по 0,5 г), 4–10-е сутки — 0,5 г/сутки;

— Корвитин в течение 10 суток: 1-е сутки — 1,5 г (при поступлении 0,5 г, через 2 часа 0,5 г, через 12 часов 0,5 г), 2–10-е сутки — 1 г/сутки (по 0,5 г с интервалом 12 часов).

Для внутривенного введения дозы Корвитина в количестве 0,5 г содержимое флакона растворить в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия. Раствор вводить в течение 15–20 мин.

3. Терапия Корвитином обеспечивает возможность более быстрого и полного функционального восстановления больных с ишемическим инсультом, а также увеличения числа пациентов с полным выздоровлением к концу острого периода инсульта до 78,18 % (при стандартной терапии — 61,82 % больных).

4. Корвитин достоверно улучшает качество жизни пациентов.

5. При применении Корвитина достоверно чаще уменьшалась субъективная симптоматика, улучшалось эмоциональное состояние больных, отмечалась большая приверженность больных к терапии.

6. Корвитин является безопасным препаратом.

7. Необходимо отметить удобство титрования дозы Корвитина, возможность увеличения дозы до 1,5–2 г при тяжелом течении мозгового инсульта без ущерба для здоровья (побочные реакции и явления не были связаны с большими дозами препарата).

8. Корвитин является хорошей основой для комбинации с другими необходимыми препаратами интенсивной терапии (гипотензивными, противоаритмическими, сахароснижающими, антикоагулянтами и др.), что позволит обеспечить безопасность терапии мозгового инсульта.

Данные исследования позволяют высказать мнение о необходимости дальнейших углубленных исследований позитивных эффектов Корвитина при применении в качестве недифференцированной базисной терапии (вне зависимости от типа инсульта), а также о целесообразности раннего применения (с догоспитального этапа).

Таким образом, исследование подтвердило эффективность полимодального препарата Корвитин, его выраженный нейропротективный эффект. Корвитин может быть рекомендован в комплексной терапии острого ишемического инсульта (в идеальной перспективе с включением в Стандарт оказания помощи больному с острым ишемическим инсультом).


Bibliography

1. Бурчинский С.Г. Нейропротекция как комплексная фармакотерапевтическая и фармакопрофилактическая стратегия // Therapia. — 2008. — № 2. — С. 53-56.
2. Гехт А.Б., Соловьева Э.Ю., Чепцов В.Б. Антиоксидантная терапия в неврологической практике // Здоров’я України. — 2006. — № 17. — С. 27-28.
3. Зозуля И.С., Мартынюк В.Ю., Майструк О.А. Нейропротекторы, ноотропы, нейрометаболиты в интенсивной терапии поражений нервной системы. — К., 2005. — 130 с.
4. Белиничев И.Ф., Черний В.И., Колесник Ю.М. и др. Рациональная нейропротекция. — Д., 2009. — 262 с.
5. Никонов В.В. Стресс: современный патофизиологический подход к лечению. — Х., 2002. — 240 с.
6. Віничук С.М., Турчина Н.С., Пустова О.А. До питання лікування гострого мозкового інсульту нейропротективними засобами // Международный неврологический журнал. — 2009. — № 2 (24). — С. 12-17.
7. Соколов К.В., Боцина А.Ю. Лечение инсульта: вопросы применения нейропротекторов // Фарматека. — 2008. — № 15 (169). — С. 23-27.
8. Верткин А.Л. и др. Нейропротективная терапия в остром периоде инсульта: шаг вперед // Международный неврологический журнал. — 2007. — № 4 (14). — С. 53-57.
9. Боневольская Н.Г., Кузнецов О.Р., Румянцева С.А. и др. Нейропротективная терапия в ангионеврологии // Международный неврологический журнал. — 2008. — № 5 (21). — С. 79-83.
10. Виничук С.М., Прокопив М.М., Черенько Т.М. Поиск новых подходов к лечению острого ишемического инсульта // Український неврологічний журнал. — 2010. — № 1. — С. 8-19.


Back to issue