Сучасні академічні знання у практиці лікаря загальної практики - сімейного лікаря
Зала синя Зала жовта
Сучасні академічні знання у практиці лікаря загальної практики - сімейного лікаря
Зала синя Зала жовта
Журнал «Медицина неотложных состояний» 1(1) 2005
Вернуться к номеру
Диагностика и лечение тяжелых и молниеносных форм менингококковой инфекции у детей в условиях скорой медицинской помощи
Авторы: М.А. ГЕОРГИЯНЦ, И.Ю. ОДИНЕЦ, В.А. КОРСУНОВ, Д.И. КУХАРЬ, Харьковская медицинская академия последипломного образования
Рубрики: Семейная медицина/Терапия, Медицина неотложных состояний
Версия для печати
Резюме
В статье представлены классификация, принципы диагностики и лечения тяжелой менингококковой инфекции у детей. Описаны различные формы этой патологии, вопросы дифференциальной диагностики, критерии тяжести течения и прогноза.
Ключевые слова
дети, менингококковая инфекция, дифференцированная диагностика, критерии тяжести и прогнозы, фармакологическая терапия
Менингококковая инфекция является одним из распространенных заболеваний как у детей, так и у взрослых. Она относится к числу «неуправляемых инфекций» и может вызывать как спорадические случаи заболевания, так и эпидемические вспышки. Особенностью менингококковой инфекции является частое развитие неотложных и критических состояний, которые могут осложнять течение инфекции с первых часов ее развития. По статистическим данным, 85,7% больных генерализованными формами менингококковой инфекции требуют интенсивного наблюдения и неотложной помощи, а качество ее оказания во многом определяет летальность. К сожалению, летальность при менингококковой инфекции как в Украине, так и за рубежом не имеет тенденции к снижению на протяжении последних 30 лет. По данным МОЗ Украины (письмо №5.09.19.523 от 05.07.99 «Про стан захворюваності та бактеріологічної діагностики менінгококової інфекції та гнійних бактеріальних менінгітів в Україні в 1998 році») приводятся следующие цифры: летальность от менингококковой инфекции составила 9,1%, от менингококкемии — 20,1%.
Среди всех случаев менингококкемии 10-20% могут быть классифицированы как фульминантные, которые сопровождаются 80-100%-ной летальностью. При молниеносных формах менингококкемии средняя продолжительность жизни составляет 9 часов, при колебании от 2 до 20 часов.
Классификация менингококковой инфекции
В Украине принята классификация менингококковой инфекции В.И. Покровского (1976 г.). В соответствии с ней различают:
1) первично локализованные формы — менингококковыделительство, острый назофарингит, пневмония;
2) гематогенно-генерализованные формы — менингококкемия: типичная, молниеносная, хроническая; менингит, менингоэнцефалит, смешанная форма — сочетание менингококкемии и менингита.
Редкие формы — эндокардит, перикардит, пневмония, иридоциклит и др.
Клинические проявления
Клинические проявления менингококковой инфекции довольно разнообразны, что зависит от преимущественного поражения оболочек мозга или развития септицемии.
Начальные симптомы менингококковой инфекции сводятся к жалобам на наличие воспалительных проявлений со стороны верхних дыхательных путей. Как правило, имеет место клиника назофарингита, лихорадка, артралгии, миалгии, головная боль и рвота. При благоприятном течении заболевания выздоровление наступает на 5-7-й день. Клиническая диагностика менингококкового назофарингита затруднительна и возможна лишь во время вспышки, с учетом эпидемиологических данных.
В ряде случаев назофарингит может быть началом генерализованной формы болезни. При развитии менингококкемии состояние ребенка быстро ухудшается. Для больных с молниеносным развитием болезни характерна двугорбая температурная кривая. Первоначальное повышение температуры тела легко поддается действию антипиретиков, затем, спустя несколько часов, отмечается повторный резкий подъем температуры, при котором антипиретики уже неэффективны. Кожа приобретает серый оттенок, появляется и быстро распространяется сыпь, которая вначале может быть пятнисто-папулезной, розеолезной (рис. 1). В дальнейшем сыпь приобретает типичный геморрагический характер (петехии, «звездчатые» геморрагии, экхимозы) (рис. 2). Наиболее характерная локализация сыпи — туловище и нижние конечности (в особенности ягодицы, области крупных суставов).
 2005/st54/Untitled-1.jpg)
Одновременно с появлением сыпи, которая может увеличиваться и распространяться с очень большой скоростью (поминутно), усиливается лихорадка (повышение температуры тела свыше 40°С отмечается у 60% пациентов), отмечаются мышечные боли, могут появляться менингеальные знаки, судороги. При тяжелом и молниеносном течении менингококковой инфекции возникают признаки шока: артериальная гипотензия, тахикардия, снижение перфузии ногтевых лож, холодная кожа при наличии гипертермии, кисти и стопы приобретают пепельный оттенок. Беспокойство, возбуждение, характерные для первых часов болезни, сменяются прострацией и комой, менингеальные знаки при менингококкемии могут быть и отрицательными. Возникает одышка, гипоксемия, другие проявления респираторного дистресс-синдрома, олигоурия.
При отсутствии эффективного лечения нарастают проявления септического шока, развивается ДВС-синдром. Появляются коллаптоидные пятна, может развиться гангрена дистальных отделов конечностей (пальцев кистей и стоп, ушных раковин), сыпь приобретает сливной, некротический характер, возникают кровоизлияния в склеру, конъюнктиву, слизистые оболочки полости рта, смерть наступает в результате рефрактерного септического шока и полиорганной недостаточности.
Некоторые больные умирают от глубоких неврологических расстройств, связанных с повышением внутричерепного давления с последующей дислокацией и вклинением мозга.
Менингококковый менингит чаще всего развивается остро. Повышается температура тела до 39-40°С, может быть озноб. Дети старшего возраста жалуются на сильную головную боль. Появляется беспокойство, которое в некоторых случаях сменяется заторможенностью. Возможна болезненность по ходу позвоночника, нервных стволов и корешков. Выражена гиперeстезия.
Характерным симптомом менингита является рвота, она появляется с первого дня болезни и не связана с приемом пищи. У большинства больных рвота бывает повторной, многократной. У детей раннего возраста нередко возникают клонико-тонические судороги.
Менингеальные симптомы могут определяться с первого дня, однако наиболее выраженными они становятся на 2-3-й день болезни. Чаще всего отмечается ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского, у детей раннего возраста можно выявить симптом Лессажа; выбухание и напряжение большого родничка. Нередко наблюдается очаговая неврологическая симптоматика: пирамидные знаки, быстро проходящее поражение черепных нервов (III, VI, VII, VIII пар), что обусловлено локальными сосудистыми расстройствами в головном мозге. Как для менингита, так и для менингококкемии характерно появление герпетических высыпаний на губах. У детей раннего возраста нередко на первый план выходит развитие дисфункции кишечника, что может затруднять своевременную диагностику заболевания.
Менингококковый менингоэнцефалит чаще всего наблюдается у детей раннего возраста. При этой форме заболевания с первых часов доминирует энцефалитическая симптоматика: двигательное возбуждение, нарушение сознания, поражение черепно-мозговых нервов, геми- и монопарезы.
У большинства больных имеет место сочетание менингита и менингококкемии.
Осложнения менингококковой инфекции
Септический шок. Септический шок может развиваться с первых минут и часов болезни, чаще всего при ее молниеносных формах. Является главной причиной неблагоприятных исходов. Клинические проявления септического шока характеризуются наличием нарушений микроциркуляции вплоть до появления коллаптоидных пятен и гипостазо», гипертермией при холодных на ощупь конечностях, наличием тахипноэ и гиперпноэ (ацидотическое дыхание), которые в финальной стадии болезни могут сменяться патологическими ритмами дыхания и его остановкой.
Для менингококкового септического шока характерно быстрое распространение геморрагической экзантемы, появление ДВС-синдрома. Артериальное давление быстро снижается, развивается выраженная тахикардия, которая может у младенцев достигать 200 и выше ударов в 1 минуту. Развивается олигоурия и гипоксемия из-за быстрого развития преренальной почечной недостаточности и острого респираторного дистресс-синдрома. Сознание чаще угнетено у детей первых лет жизни, а у старших детей может длительно оставаться ясным.
Синдром Уотерхауза — Фридериксена (острая недостаточность надпочечников). Острую недостаточность надпочечников вследствие кровоизлияния в них следует подозревать у всех больных с молниеносным менингококковым сепсисом, быстрым развитием септического шока, нарастанием экзантемы и артериальной гипотензией, устойчивой к инфузионной терапии и введению симпатомиметиков.
Отек мозга. Клинические проявления включают резкую головную боль, судороги, прогрессирующие в соответствии с глубиной нарушения сознания, психомоторное возбуждение, повторную рвоту. При развитии смещения мозга в ростро-каудальном направлении нарастает глубина комы, появляется анизокория, другие зрачковые и глазодвигательные нарушения (миоз, сменяющийся мидриазом, косоглазие), декортикационная и децеребрационная позы, появляются патологические ритмы дыхания. Возможно появление триады Кушинга (брадикардия, артериальная гипертония, нарушения ритма дыхания). Отсутствие адекватной помощи приводит к необратимому повреждению мозга, остановке дыхания и смерти, что определяется преимущественно двумя факторами:
1) уменьшением либо выравниванием градиента между средним артериальным и внутричерепным давлением, с последующим сокращением перфузии мозга;
2) образованием черепно-мозговых грыж, сдавливающих и повреждающих сосуды на основании мозга, что также приводит к прекращению мозгового кровотока.
Локальное повышение давления над наметом мозжечка с возникновением градиента давлений между супра- и инфратенториальными структурами может сопровождаться развитием двух типов вклинений:
— транстенториального;
— вклинения крючка (uncus).
Синдром церебральной гипотензии. Возникновение его связано с дегидратацией вследствие злоупотребления диуретиками, наличием кишечного синдрома, рвоты. Проявляется выраженными признаками обезвоживания (сухость кожи и слизистых, жажда, снижения тургора тканей, возникает западение большого родничка, судороги, гипотония, исчезают менингеальные знаки, угасают сухожильные рефлексы).
Эпендиматит (вентрикулит). Развивается при несвоевременном и неадекватном лечении. Клинически проявляется симптомами менингоэнцефалита, нарастающими расстройствами сознания, появлением патологических поз, опистотонуса, рефрактерными к терапии судорогами.
Диагностика менингококковой инфекции
Диагностика менингококковой инфекции должна проводиться максимально быстро, одновременно с началом терапии.
Существенна детальная оценка ЦНС. Для оценки степени тяжести расстройств сознания целесообразно использовать шкалу комы Глазго (1974-1988 гг.) в педиатрической модификации.
Предварительный диагноз ставится на основании клинических данных: острое начало (нередко родители помнят часы и минуты начала заболевания), выраженная интоксикация, высокая лихорадка, наличие геморрагической экзантемы, головная боль, рвота, признаки раздражения мозговых оболочек, нарушения гемодинамики и микроциркуляции. Диагностика синдрома Уотерхауза — Фридериксена на догоспитальном этапе затруднительна и должна проводиться исходя из принципов гипердиагностики (во благо больного).
 2005/st54/Untitled-2.gif)
Любой случай менингококкемии, проявляющийся выраженной интоксикацией, гипертермией, быстрым нарастанием сыпи, признаками шока и артериальной гипотонии, должен рассматриваться как подозрительный в отношении развития синдрома Уотерхауза — Фридериксена.
Дифференциальная диагностика менингококковой инфекции
Менингококковую инфекцию, протекающую по типу менингококкемии, приходится дифференцировать с другими заболеваниями, сопровождающимися появлением экзантемы. Наибольшую трудность для дифференциального диагноза представляют случаи стертого течения заболевания и первые часы от начала болезни, когда может отсутствовать типичная геморрагическая сыпь, а будут иметь место пятнисто-папулезные или розеолезные высыпания. В то же время диагностические ошибки, которые происходят на этом этапе развития болезни, могут приводить к значительному ухудшению прогноза заболевания, ибо диктуют неверную тактику наблюдения и лечения.
От кори менингококковая инфекция отличается отсутствием выраженного конъюнктивита, склерита, проявлений ларингита, энантемы (пятна Филатова — Бельского — Коплика), сыпь при кори появляется поэтапно, начиная с головы и лица.
Скарлатину отличает наличие ангины, инфицированной раны, ожога, сыпь имеет мелкоточечный характер, сгущается в естественных складках (симптом Пастиа). Выражен белый дермографизм, бледность носогубного треугольника на фоне ярко гиперемированных щек. Характерным проявлением скарлатины является «малиновый» сосочковый язык, которого никогда не бывает при менингококкемии.
Иерсиниоз отличается постепенным началом заболевания, частой дисфункцией кишечника, абдоминальным синдромом, сыпь группируется вокруг суставов, в дистальных отделах конечностей (по типу «перчаток», «носков»), отличается мелкопятнистым или точечным характером. Менингит наблюдается редко, обычно отмечается незначительный лимфоцитарный цитоз. Характерна полисистемность поражений.
Для геморрагического васкулита характерна менее выраженная интоксикация, которая не соответствует интенсивности высыпаний, при васкулите сыпь располагается вокруг голеностопных суставов, на разгибательных поверхностях конечностей, ягодицах, симметрично; часто высыпаниям сопутствуют абдоминальный, почечный или суставной синдромы.
При тромбоцитопенической пурпуре сыпь чаще появляется на участках, подверженных травматизации, может варьировать от петехий до экхимозов, характерны кровотечения. Общеинфекционный синдром отсутствует: состояние нарушается незначительно, лихорадка не характерна.
Геморрагическая экзантема и проявления интоксикации, нарушения микроциркуляции, гемодинамики могут встречаться при других септических инфекциях, вызванных гемофильной палочкой, пневмококком, стафилококком, листерией, гонококком, различными грамотрицательными бактериями, риккетсиями. Дифференциальная диагностика в таких случаях основывается на данных бактериологического обследования. При некоторых вирусных инфекциях (энтеровирусных, цитомегаловирусной, инфекции, вызванной вирусом Эпштейна — Барра) также может иметь место сочетание петехиальной сыпи и лихорадки. Однако в этих случаях не наблюдается столь выраженных нарушений гемодинамики, гемостаза, отсутствуют характерные для бактериальной инфекции изменения в клиническом анализе крови, проявления интоксикации отсутствуют или незначительны.
Нередкой диагностической ошибкой в первые часы заболевания является предположение о наличии у ребенка проявлений лекарственной аллергии в связи с тем, что при лихорадке ему назначался тот или иной жаропонижающий препарат. Спустя несколько минут или часов после применения антипиретика появляется яркая и обширная пятнисто-папулезная экзантема, которая, являясь первым симптомом молниеносной менингококкемии, трактуется как лекарственная сыпь. Подобного рода ошибки обычно носят фатальный характер.
Учитывая стремительность развития менингококкемии, плохой прогноз при развитии молниеносных форм заболевания, любая сыпь, подозрительная в отношении менингококковой инфекции, тем более на фоне катаральных явлений и лихорадки, должна рассматриваться, в интересах больного, как подозрение на менингококкемию с обязательной срочной госпитализацией и оказанием неотложной помощи. Не стоит, особенно на догоспитальном этапе, брать на себя ответственность, которая может оказаться ценою в жизнь, и выжидать появления неопровержимых проявлений болезни. Такой диагноз может оказаться запоздалым. Более рационально обеспечить наблюдение за ребенком в условиях отделения интенсивной терапии инфекционной клиники, выполняя при этом необходимые лечебно-диагностические действия.
Менингококковый менингит необходимо дифференцировать от бактериальных менингитов другой этиологии, что делается на основании бактериологического исследования. Клинические критерии для этого слишком ненадежны.
При серозных менингитах (вызванных энтеровирусами, полиовирусами, вирусом эпидемического паротита) дифференциальная диагностика основывается на результатах ликворологического исследования — лимфоцитарный плеоцитоз, не бывает значительного повышения белка. При серозных менингитах менингококковой природы диагноз подтверждается выделением менингококка из крови, носоглотки и спинномозговой жидкости.
Менингеальная симптоматика при тяжелых формах кишечных инфекций (сальмонеллез, шигеллез и др.) требует проведения диагностической люмбальной пункции (после устранения обезвоживания и гемодинамических нарушений), которая позволит исключить или подтвердить наличие воспалительного процесса в оболочках мозга.
Дифференциальная диагностика респираторных инфекций, протекающих с явлениями менингизма или энцефалитической симптоматикой, проводится на основании результатов люмбальной пункции (отсутствие воспалительных изменений в ликворе) и данных бактериологического исследования крови, ликвора, мазков из носоглотки.
Нередко возникают ошибки при дифференциальной диагностике менингитов и внутричерепных геморрагий. Развитие последних отличается чрезвычайной быстротой, резчайшей головной болью, потерей сознания. У маленьких детей может возникнуть гемолитическая желтуха, анемия. При паренхиматозных кровоизлияниях отмечается появление грубой очаговой симптоматики. При люмбальной пункции получают геморрагический ликвор.
Критерии тяжести и прогноза менингококковой инфекции
Учитывая ограниченные диагностические возможности и лимит времени при наблюдении за ребенком в условиях оказания помощи на догоспитальном этапе, представляется целесообразным предложить ряд клинических симптомов менингококковой инфекции, которые должны быть оценены и могут позволить составить представление о прогнозе течения заболевания. К ним относятся:
— недавнее (минуты, часы) появление сыпи;
— локализация высыпаний на лице, наличие кровоизлияний в склеры, слизистые оболочки;
— быстрое (поминутное) нарастание сыпи;
— отсутствие симптомов менингизма (отрицательные или сомнительные менингеальные знаки) при типичной клинической картине прогрессирующей менингококкемии;
— гипертермия (температура тела в подмышечной впадине свыше 40°С);
— наличие симптомов шока (нарушения микроциркуляции и перфузии в виде сочетания гипертермии и холодного кожного покрова, замедление времени заполнения капилляров ногтевого ложа свыше 4-5 с, гипостазы и мраморность; артериальная гипотензия — АДсист < 75 мм рт.ст. у детей до 4 лет, АДсист < 85 мм рт.ст. у детей старше 4 лет);
— оценка по шкале комы Глазго менее 8 баллов или ухудшение на 3 и более балла в час.
Лечение
Лечение при менингококковой инфекции должно начинаться незамедлительно. Оно включает обеспечение надежного венозного доступа, проведение антибактериальной и инфузионной терапии, которые являются ключевыми моментами интенсивной терапии.
Особенно важной представляется правильная организация неотложной помощи больным с менингококковой инфекцией на догоспитальном этапе, поскольку дефекты диагностики и терапии в первые часы от начала заболевания нередко являются непосредственной причиной его дальнейшего фатального течения.
В том случае, если у ребенка диагностирована менингококкемия и имеется три и более симптомов, указывающих на неблагоприятный прогноз болезни, должен быть обеспечен периферический венозный доступ (катетеры типа «Venflon» и им подобные либо игла типа «бабочка») и начата активная инфузионная терапия. Целесообразна инфузия раствора Рингера или 0,9%-ного раствора хлорида натрия со скоростью 60 мл/кг массы тела/час с добавлением 3-5 мг/кг петоксифиллина (пентилин, трентал) или дипиридамола (курантил). Агрессивная инфузионная терапия не должна применяться у детей с пороками сердца и кардиомиопатиями. При наличии этих сопутствующих заболеваний скорость инфузии необходимо ограничить 10-20 мл/кг/час. После начала инфузионной терапии необходимо внутривенно ввести кортикостероиды и антибиотики. Предпочтительным является применение гидрокортизона (100 мг) или преднизолона 5-10 мг/кг массы тела. Антибиотики выбора — цефалоспорины III поколения (цефотаксим или цефтриаксон в разовой дозе 50 мг/кг массы тела). В том случае, если цефтриаксон или цефотаксим отсутствуют, необходимо в/в ввести 25 мг/кг массы тела левомицетина-сукцината. При гипертермии целесообразным является в/в введение антипиретиков (анальгин в дозе 0,1-0,15 мл на год жизни). В процессе транспортировки необходимо проводить оксигенотерапию и контролировать проходимость дыхательных путей.
В менее тяжелых случаях менингококкемии (менее 2 симптомов, указывающих на неблагоприятный прогноз) необходимо обеспечить венозный доступ, инфузионную терапию 0,9%-ным раствором хлорида натрия со скоростью 20 мл/кг/час. Введение кортикостероидов не является обязательным. Антибактериальная и симптоматическая терапия проводится по тем же правилам, что и при тяжелых формах.
При наличии клинической симптоматики отека мозга у больных как с менингитом, так и с менингококкемией в состав инфузионной терапии показано введение сорбилакта 8-10 мл/кг массы тела за 15-20 минут. Обязательным является применение антипиретиков, контроль проходимости дыхательных путей (введение воздуховода для линейных бригад скорой помощи и интубация трахеи и ИВЛ — для бригад интенсивной терапии). Интубация трахеи и ИВЛ показаны при оценке глубины расстройств сознания по шкале Глазго в 8 и менее баллов. Обязательной должна быть эффективная терапия судорожного синдрома. Если помощь оказывается линейной бригадой, необходимо внутривенное введение диазепама (сибазон) в дозе 0,3-0,5 мг/кг массы тела. При его неэффективности и наличии подготовленного персонала и дыхательной аппаратуры в условиях бригады интенсивной терапии можно в/в ввести оксибутират натия 80-100 мг/кг массы тела или тиопентал натрия 3-5 мг/кг массы тела в виде 1%-ного раствора.
Таким образом, на догоспитальном этапе в условиях СМП должен быть обеспечен периферический венозный доступ, начата инфузионная терапия солевыми растворами, введены антибиотики (предпочтительно цефтриаксон или цефотаксим в дозе 50 мг/кг), при подозрении на развитие острой недостаточности надпочечников — внутривенно введены глюкокортикоиды, при необходимости — антипиретики, при судорогах — диазепам. Введение всех препаратов при шоке должно быть только внутривенным!
Транспортировка больных с тяжелыми формами менингококковой инфекции из стационара в стационар в пределах города должна осуществляться только бригадами интенсивной терапии. Во время транспортировки должны быть обеспечены необходимые методы интенсивной терапии (ИВЛ, инфузионная терапия) и контроль жизненно важных функций. Госпитализация больных с подозрением на менингококковую инфекцию должна проводиться в максимально короткие сроки (не более 1 часа) в профильную (инфекционную) клинику. При госпитализации больных с тяжелыми и молниеносными формами болезни целесообразным является извещение диспетчера и дежурной бригады анестезиологов в клинике, в которую транспортируется ребенок.