Газета «Новости медицины и фармации» 8(212) 2007

Во всем мире, особенно в развитых странах, увеличивается абсолютное число и пропорция людей пожилого (> 65 лет) и старческого (> 75 лет) возраста. В России в настоящее время лица старшего возраста составляют 21 %. По прогнозам демографов и социологов, старение населения будет продолжаться, и к 2025 г. число лиц в возрасте 60 лет и старше увеличится в 5 раз [1].

Наибольший дискомфорт у лиц старшего возраста вызывают нарушения двигательной функции (44 % опрошенных), сна и отдыха (35,9 %), пищеварения (33,7 %), кровообращения (32,4 %), дыхания (30,6 %). В структуре заболеваемости лиц пожилого возраста болезни органов дыхания стоят на третьем месте, уступая по частоте лишь болезням системы кровообращения, болезням нервной системы и органов чувств [2].

С возрастом бронхолегочная система претерпевает разнообразные морфологические и функциональные изменения, объединяемые термином «сенильное легкое». Основные инволютивные изменения в легких, имеющие наибольшее клиническое значение, представлены следующими проявлениями:

— уменьшение количества эластических волокон;

— нарушение мукоцилиарного клиренса;

— увеличение количества слизистых и уменьшение реснитчатых клеток;

— снижение активности сурфактанта;

— ухудшение бронхиальной проходимости;

— увеличение остаточного объема легких;

— уменьшение альвеолярно-капиллярной поверхности;

— снижение физиологического ответа на гипоксию;

— снижение активности альвеолярных макрофагов и нейтрофилов;

— повышение микробной колонизации слизистых оболочек дыхательных путей [3].

С учетом того, что с возрастом бронхолегочная система претерпевает различные функциональные и морфологические изменения, именно они определяют особенности клинического течения и трудности диагностики бронхиальной астмы (БА), а также влияют на выбор методов лечения и способов доставки лекарственных препаратов.

В структуре общей заболеваемости БА доля лиц пожилого возраста составляет 43,8 % [4]. Ее течение имеет ряд особенностей.

Лица пожилого возраста являются теми пациентами, у которых диагноз БА долго не устанавливается или, наоборот, устанавливается ошибочно. Это также связано с особенностями течения БА в пожилом возрасте. Так, у большей части больных БА этого возраста, как правило, отсутствуют типичные приступы удушья, а заболевание клинически проявляется эпизодами дыхательного дискомфорта, одышкой смешанного характера, постоянным затруднением дыхания с удлиненным выдохом и приступообразным кашлем.

Чрезвычайно редко встречаются атопические формы заболевания. У пожилых больных БА возрастает роль ваготонии, что является одной из причин преобладания у них отечного механизма нарушения бронхиальной проходимости, хотя и роль бронхоспазма у этой категории больных остается значительной [5].

Одной из характерных особенностей течения БА у лиц пожилого и старческого возраста является выраженная гиперреактивность бронхов на неспецифические раздражители: резкие запахи, холодный воздух, изменение метеоусловий. Длительное воздействие распыленных в воздухе вредных веществ, воздействие табачного дыма приводят к развитию бронхита и эмфиземы, формированию хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), но не следует забывать, и это становится очевидным в настоящее время, что у лиц пожилого возраста ХОБЛ может сочетаться с БА.

Пожилые люди особенно подвержены эпизодам свистящих хрипов, одышки и кашля, причиной которых может быть левожелудочковая недостаточность (так называемая сердечная астма). Усиление этих симптомов по ночам и при физической нагрузке может привести к еще большей диагностической путанице, и диагноз БА долго не устанавливается. Это ведет к отсутствию адекватного лечения и отсюда — к развитию ремоделирования стенки бронхов, более выраженным нарушениям бронхиальной проходимости и большей частоте встречаемости среднетяжелого и тяжелого течения БА у лиц пожилого и старческого возраста [6].

Вместе с тем следует помнить и о том, что у пациентов пожилого возраста трудно не только установить диагноз БА, но и определить степень тяжести заболевания, потому что в этом возрасте (по сравнению с молодыми людьми) снижается острота ощущения симптомов и их тяжести вследствие адаптации к определенному образу жизни пожилого человека. Еще одним осложняющим фактором является трудность выполнения пожилым больным легочных тестов, особенно определения пиковой скорости выдоха (рис. 1).

БА у пожилого больного нередко сочетается с ХОБЛ. Течение ХОБЛ у пожилых больных также имеет свои особенности. Факторы, влияющие на прогрессирование ХОБЛ у больных пожилого возраста, определяются низкой массой тела, алиментарной недостаточностью, инволютивным остеопорозом и иммунодефицитом, высоким риском развития инфекционных процессов, социально-психологической дезадаптацией и трудностью в обучении пациентов, в том числе пользованию дозированными ингаляторами.

Одной из важнейших особенностей клинической картины БА и ХОБЛ у лиц пожилого и старческого возраста является так называемая мультиморбидность, т.е. наличие у большинства из них от четырех до шести заболеваний. Чаще всего это сердечно-сосудистая патология, сахарный диабет, остеопороз, заболевания желудочно-кишечного тракта, урологическая патология. Все это осложняет течение БА и требует коррекции лечебных мероприятий.

Нередко у больных гериатрического возраста при обострении БА и ХОБЛ быстро развивается декомпенсация сердечной деятельности, что, в свою очередь, усугубляет нарушение функции внешнего дыхания (ФВД), поддерживает тяжелое течение заболевания и формирует так называемый синдром взаимного отягощения. Особо следует отметить манифестацию или усиление выраженности депрессий на фоне обострения ИБС или гипертонической болезни [3].

Описанные особенности течения БА и ХОБЛ у лиц пожилого и старческого возраста требуют коррекции лечебных мероприятий.

Тактика ведения пожилого больного ХОБЛ и БА предполагает тщательный контроль бронхиальной обструкции, обязательное включение реабилитационных и образовательных программ в комплексное лечение этой категории больных, мониторинг медикаментозной терапии, своевременную диагностику, купирование и предупреждение обострений.

Основные проблемы ведения пожилого больного ХОБЛ и БА заключаются не только в трудности выявления обострений, но и во многом определяются в целом низким комплайенсом больных и возникающими проблемами в связи с пользованием ингаляторами. Последнюю проблему помогает решить использование ингаляторов «Легкое дыхание».

Известно, что кромоны малоэффективны в качестве базисных противовоспалительных средств у больных БА гериатрического возраста, поэтому преимущество отдается глюкокортикостероидам, их ингаляционному пути введения.

Эффективность и целесообразность назначения ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) при ХОБЛ остается неоднозначной, но в программе GOLD подчеркиваются показания к их применению у пациентов III–IV стадии заболевания при часто повторяющихся обострениях [7].

В обзоре литературы, посвященном клинической эффективности и безопасности беклометазона при ХОБЛ [8], приводятся результаты ряда исследований, продемонстрировавших эффективность применения беклометазона в ингаляторе «Легкое дыхание» при терапии больных ХОБЛ, в том числе и лиц пожилого и старческого возраста.

Уменьшение клинических проявлений ХОБЛ на фоне относительно кратковременной терапии большими дозами беклометазона показано во многих исследованиях. Так, в 1993 г. D.C. Weir и соавт. в плацебо-контролируемом слепом исследовании в параллельных группах получили у 105 больных пожилого возраста (в среднем 66 лет) с тяжелой бронхиальной обструкцией на фоне терапии беклометазоном в суточной дозе 1500–3000 мкг небольшое, но достоверное уменьшение одышки при повседневной физической активности, а K. Nishimura и соавт. в 1999 г. в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом перекрестном исследовании выявили уменьшение клинических проявлений ХОБЛ при назначении 1600 мкг/сут. беклометазона в течение 3 мес. у 21 пожилого больного ХОБЛ (средний возраст 69 лет). Эти же авторы в более раннем рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом перекрестном исследовании сравнивали эффекты беклометазона в дозе 3000 мкг/сут. и плацебо у 30 курящих больных старше 55 лет со стабильной ХОБЛ, которые наблюдались в течение 4 нед. Терапия беклометазоном по сравнению с плацебо не повлияла на выраженность кашля и продукцию мокроты, но достоверно уменьшила тяжесть одышки, хрипы и общую выраженность клинических симптомов ХОБЛ, оцененных в баллах [8].

Ингаляционная терапия обструктивных заболеваний легких имеет ряд достоинств.

Так, при использовании ИГКС открывается возможность создания высокой (достаточной) концентрации лекарственного вещества в легких, снижается возможность его системного действия. Это связано с отсутствием биотрансформации (связывания с белками крови, модификации в печени и др.) лекарственного препарата до начала его действия. Использование ИГКС существенно уменьшает общую дозу препарата, необходимую для оказания терапевтического эффекта.

Вместе с тем необходимо обучение пациента технике выполнения ингаляции, чтобы избежать ошибок при ее проведении и уменьшить процент оседания препарата в ротоглотке.

При неправильной технике ингаляции большая часть дозы может выдыхаться в окружающую среду или оседать в ротоглотке, что может вызвать местный раздражающий эффект, способствовать развитию кандидоза полости рта или, всасываясь со слизистой оболочки ротоглотки в кровь, приводить к появлению побочных системных эффектов глюкокортикостероидов.

Известны следующие способы доставки лекарственных веществ в легкие:

1) дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ);

2) дозированные аэрозольные ингаляторы, активируемые вдохом (ДАИ-АВ);

3) порошковые ингаляторы;

4) небулайзеры.

В Европе ДАИ используются примерно в 80 % случаев. На остальные 20 % приходится применение порошковых ингаляторов (они обладают наибольшим местным раздражающим действием), и очень малая часть — на небулайзеры.

Способ доставки аэрозоля влияет на конечный результат не меньше, чем само лекарство.

На депозицию лекарственного аэрозоля в легких оказывает влияние помимо состояния слизистой оболочки (отек, гиперсекреция) скорость поступления аэрозоля в дыхательные пути. Средняя скорость вдоха, необходимая для эффективной ингаляции, наибольшая при использовании порошкового ингалятора. Она составляет 60–90 л/мин. Обычный ДАИ требует для оказания эффекта гораздо меньшей скорости вдоха — 25–30 л/мин.

Для пожилого человека, имеющего выраженные нарушения бронхиальной проходимости, слабость дыхательной мускулатуры, нередко — дискоординированность движений, чрезвычайно важна возможность достижения эффективного воздействия лекарственного вещества при низкой скорости его поступления в дыхательные пути. Это и делает ДАИ наиболее востребованным ингалятором.

Вместе с тем более 70 % пациентов и практически все больные пожилого возраста не могут эффективно использовать ДАИ из-за необходимости синхронизации вдоха с нажатием на баллончик ингалятора [9] и другими сложностями выполнения ингаляции.

Неправильная техника ингаляции — частая проблема, приводящая к плохой доставке лекарства в дыхательные пути, снижающая контроль над болезнью и увеличивающая частоту пользования ингалятором. Очевидно, эта проблема имеет и экономическую сторону, так как при неправильной технике ингаляции повышается частота визитов к врачу и госпитализаций, увеличивается стоимость лекарственных препаратов. Такая ситуация наиболее актуальна у больных БА пожилого возраста.

Этот недостаток устранен созданием ДАИ, который приводится в действие вдохом пациента и не требует его синхронизации с моментом активации ингалятора.

ДАИ, активируемый вдохом, получил название «Легкое дыхание». Он срабатывает на вдох больного даже при самых низких показателях скорости вдоха — 10–25 л/мин и отличается очень простой техникой применения.

Этим ингалятором очень легко пользоваться (рис. 2): надо открыть крышку ингалятора (а), сделать вдох (б) и закрыть эту крышку (в).

ДАИ «Легкое дыхание» позволяет решить проблему дискоординации вдоха и активации ингалятора, значительно улучшая доставку препарата в дистальные отделы дыхательных путей [6]. Чрезвычайно важна возможность применения этого ингалятора у тех категорий больных, которые особенно часто испытывают трудности при ингаляции (пожилые больные).

Выброс дозы аэрозоля из ДАИ «Легкое дыхание» происходит автоматически при вдохе пациента из встроенного мундштука. Специальное устройство обеспечивает срабатывание ингалятора через 0,2 с после начала вдоха [10], т.е. в период, составляющий всего 9 % от общей продолжительности вдоха (Н.А. Вознесенский, 2005).

ДАИ «Легкое дыхание» — это бесфреоновые препараты сальбутамола «Саламол-Эко Легкое дыхание» и беклометазона дипропионат «Беклазон-Эко Легкое дыхание» (рис. 3).

ДАИ «Беклазон-Эко Легкое дыхание» отличается стабильностью дозирования (50, 100 или 250 мкг в 1 дозе), содержит 200 доз, находится в бесфреоновой форме и обладает простотой техники ингаляции и хорошей воспроизводимостью ее выполнения.

J. Lenney и соавт. (2000 г.) провели исследование у 100 пациентов с бронхиальной обструкцией различного генеза, которым были даны инструкции по технике выполнения и использованию семи различных ингаляционных устройств, и предложили вы­брать наиболее предпочтительные [11]. 91 % пациентов показали хорошую технику применения при использовании и отдали предпочтение ингаляционным устройствам (активируемым вдохом) — «Легкое дыхание» и «Аутохалер» (рис. 4).

Эффективность лечения БА зависит не только от механизма действия препарата, но и от полноты его доставки к органу-мишени (в данном случае — дистальным бронхам), т.е. способ доставки аэрозоля влияет на конечный результат лечения не меньше, чем само лекарство.

M. Aubier и соавт. (2001 г.) показали, что назначение ультрамелкодисперсного беклометазона 800 мкг/сут. («Беклазон-Эко Легкое дыхание») так же эффективно и безопасно, как назначение флутиказона в суточной дозе 1000 мкг/сут. [12]. Авторы делают вывод о том, что ультрамелкодисперсный бесфреоновый аэрозольный ингалятор «Беклазон-Эко Легкое дыхание» позволяет проводить эффективное и экономически выгодное лечение.

При проведении исследования по сравнению применения ДАИ «Беклазон-Эко Легкое дыхание» и фликсотида у больных БА среднетяжелого и тяжелого течения (2004 г.) нами было показано, что пожилые больные (в возрасте старше 60 лет), получавшие ранее флутиказон, отдают предпочтение применению ДАИ «Беклазон-Эко Легкое дыхание» в качестве базисной терапии, аргументируя это более удобной формой доставки препарата [13].

Таким образом, ДАИ, активируемый вдохом, обладает важным преимуществом — простой и удобной техникой ингаляции и надежной доставкой лекарства в дыхательные пути. Поэтому ингаляторы «Легкое дыхание», активируемые вдохом, являются более предпочтительными, чем простые ДАИ, для всех пациентов, в первую очередь — для пожилых больных.