Мобильная версия

Журнал «Медицина неотложных состояний» 5(12) 2007

Клініко-морфологічна характеристика фатальної тромбоемболії легеневої артерії в пацієнтів, госпіталізованих в урологічний стаціонар

Авторы: П.В. КУЗИК, Інститут клінічної патології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Клинические исследования

Проаналізовано 10 143 історії хвороби померлих. Причиною смерті в 469 випадках була тромбоемболія легеневої артерії. Особливу увагу приділено вивченню історій хвороби померлих в урологічному стаціонарі. Зроблено висновок щодо необхідності скринінгового гемостазіологічного дослідження в пацієнтів із метою запобігання фатальним тромбоемболіям легеневої артерії.

Ключевые слова

тромбоемболія легеневої артерії, урологія, клініко-морфологічна характеристика

Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) є поширеним і небезпечним ускладненням різних захворювань і оперативних втручань. Вона зустрічається в 7,1 % летальних випадків в урологічному стаціонарі [2]. За результатами радіометрії з фібриногеном, міченим ¹²⁵І, і флебо-графії, тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок після аденомектомії простати виявляється в 30–63 %, після трансуре-тральної резекції простати — у 8 % [1, 3, 4]. Частота летальної ТЕЛА після аденомектомії становить 3 %, після трансуретральної резекції — менше 0,2 % [1].

Мета роботи — вивчення клініко-морфологічних особливостей фатальної ТЕЛА у хворих із патологією сечостатевої системи, госпіталізованих в урологічний стаціонар.

Матеріал та методи дослідження

Клініко-морфологічний аналіз проводили у Львівському інституті клінічної патології. Протягом 17 років (з 1990 по 2006 р.) у прозектурі інституту було проведено 10 143 автопсії дорослих осіб, які померли в стаціонарах обласних, міських, районних лікарень та вдома. Фатальна ТЕЛА виявлена в 469 випадках (4,6 % усіх автопсій). Частота ТЕЛА коливалася в межах 3,3–6,2 % та не мала тенденції до зниження. За вказаний період часу ретроспективно й проспективно проаналізовано історії хвороби й протоколи патологоанатомічного дослідження випадків ТЕЛА як безпосередньої причини смерті 41 хворого, госпіталізованих в урологічне відділення Львівської обласної клінічної лікарні з приводу патології сечостатевої системи. Серед померлих чоловіків було 34 (82,9 %), жінок — 7 (17,1 %). Вік померлих коливався від 42 до 96 років. Розподіл померлих серед різних вікових груп був наступним: 40–49 років — 1 випадок, 50–59 років — 5 (12,2 %), 60–69 років — 14 (34,1 %), 70–79 років — 18 (43,9 %), 80–89 років — 2, 90 років і старші — один. У структурі аналізу враховували: характер і причини госпіталізації, проведені оперативні втручання, стан пацієнтів після лікування, проведене гемостазіологічне обстеження й профілактику тромботичних ускладнень, терміни розвитку ТЕЛА після госпіталізації (для неоперованих пацієнтів) й операції, клінічний перебіг і форми ТЕЛА, локалізацію тромбоемболів у системі легеневої артерії, джерела ТЕЛА, супутні й фонові захворювання, рівень прижиттєвої діагностики ТЕЛА. Оцінку результатів дослідження проводили за допомогою статистичних методів.

Результати досліджень та їх обговорення

За екстреними показаннями в стаціонар було госпіталізовано 17 (41,5 %) пацієнтів, у плановому порядку — 24 (58,5 %) хворі. Причинами госпіталізації були наступні нозологічні одиниці: доброякісна нодулярна гіперплазія простати (ДГП) (аденома простати) — 20 (48,8 %) випадків, сечокам’яна хвороба (СКХ) — 6 (14,6 %), після-операційна рубцева стриктура сечоводу й рубцевий фімоз із гнійним баланопоститом — по 1 випадку. У 13 (31,7 %) випадках причиною госпіталізації були злоякісні ново-утворення сечостатевої системи: локалізований рак сечового міхура — 9 (22 %) випадків, локалізований рак простати — 3 (7,3 %), рак правої нирки з метастазом у ліву надниркову залозу — 1 випадок. Ускладненнями ДГП були: хронічний цистит — 11 (55 %) випадків, хронічний пієлонефрит — 4 (20 %), гнійний пієлонефрит — 2 (10 %), хронічний уретрит, хронічний пієліт, уретерогідронефроз — по 1 випадку; хронічна ниркова недостатність (ХНН) ІІ ст. — 2, ХНН ІІІ ст. і уросепсис — по 1 випадку. У 4 (20 %) хворих ДГП поєднувалась із хронічним простатитом. Ускладнення СКХ: уретерогідронефроз — 4 (66,7 %) випадки, гнійний пієлонефрит — 3 (50 %), уросепсис — 3 (50 %), уретерогідропіонефроз, хронічний пієлонефрит, ХНН ІІ ст., ХНН ІІІ ст. — по 1 випадку. Рубцева стриктура сечоводу зумовила розвиток хронічного простатиту. Ускладненнями раку сечового міхура були: гнійно-некротичний цистит — 2 (22,2 %) випадки, хронічний пієлонефрит — 3 (33,3 %), уросепсис — 2 (22,2 %), гнійний пієлонефрит, ХНН ІІІ ст. — по 1 випадку. Рак простати в 1 випадку ускладнився розвитком уретерогідронефрозу, а рак нирки — ХНН ІІ ст. Загалом запальні захворювання органів сечостатевої системи зустрічались у 30 (73,2 %) хворих. Серед проявів патології сечостатевої системи у госпіталізованих пацієнтів спостерігались: гостра затримка сечі — у 13 (31,7 %) випадках, хронічна затримка сечі — у 5 (12,2 %), макрогематурія — у 12 (29,3 %), ниркова коліка — у 4 (9,8 %).

За екстреними показаннями в стаціонарі було прооперовано 11 (26,8 %) пацієнтів, у плановому порядку — 29 (70,7 %) хворих. Термін між госпіталізацією й операцією коливався в межах від 1 години до 12 діб. Протягом 1-ї доби прооперовано 3 (7,5 %) хворих, 1–7-ї доби — 32 (78,1 %) пацієнти, 8–12-ї доби — 5 (12,5 %). Проведені наступні оперативні втручання: аденомектомія — 12 (30 %) випадків, простатектомія — 2 (5 %), цистопростатектомія — 1, трансуретральна резекція простати — 4 (10 %), цистостомія — 5 (12,5 %), резекція стінки сечового міхура — 5 (12,5 %), цистектомія — 2 (5 %), нефректомія — 3 (7,5 %), нефроуретеректомія, нефростомія, мобілізація нирки й сечоводу, пієлолітотомія, цистоскопія і стентування уретри, двобічна енуклеація паренхіми яєчок — по 1 випадку. Для знеболення у 20 (50 %) хворих застосовували епідуральну анестезію, у 6 (15 %) — місцеву, у 14 (35 %) — загальний наркоз.

У 28 (70 %) пацієнтів післяопераційний період протікав звичайно, без ускладнень. Післяопераційні ускладнення розвинулись у 12 (30 %) хворих: двобічна гіпо-статична пневмонія — 4 випадки, загострення хронічного циститу й пієлонефриту у вигляді гнійного запалення, гнійний орхоепідидиміт, кровотеча з ложа сечового міхура, неспроможність швів уретероцистонеоанастомозу й обмежений перитоніт, гострий інфаркт міокарда, ішемічний інфаркт головного мозку — по 1 випадку. У 5 (12,5 %) пацієнтів після операції спостерігали ознаки ниркової недостатності: олігоурію, підвищені рівні креатиніну й сечовини крові. У 2 (5 %) хворих проведені реоперації — епідидимектомія з приводу гнійного орхоепідидиміту і циркумцизія з приводу рубцевого фімозу. Інші післяопераційні ускладнення були діагностовані й ліковані консервативними методами. Хворого з гострим інфарктом міокарда переведено в реанімаційне відділення, іншого пацієнта з ішемічним інсультом — у неврологічний стаціонар. Стан усіх пацієнтів на момент розвитку ТЕЛА був стабільним. В одного хворого з приводу раку простати до операції в амбулаторних умовах проводилась гормональна терапія.

За ступенем ризику розвитку післяопераційних тромбоемболічних ускладнень усі оперовані пацієнти належали до груп середнього і високого ризику. У передопера-ційному періоді коагулограма була проведена в 27 (67,5 %) пацієнтів, у післяопераційному періоді — у 12 (30,8 %) хворих. Лише в 6 (15 %) пацієнтів дослідження системи гемостазу проводили у перед- і післяопераційному періоді. У передопераційному періоді виявляли: підвищений рівень фібриногену (від 4,2 до 10,2 г/л) — в 11 (40,7 %) хворих, подовжений протромбіновий час (від 16 до 27 с) — у 17 (63 %) пацієнтів, позитивний фібриноген Б — у 18 (66,7 %), позитивний етаноловий тест — у 17 (63 %). У післяопераційному періоді підвищений рівень фібриногену (від 4,2 до 7,8 г/л) був у 6 (50 %) хворих, подовжений протромбіновий час (від 16 до 60 с) — у 9 (75 %), підвищений рівень гематокриту — в 1 пацієнта, позитивний фібриноген Б і етаноловий тест — у 6 (50 %).

У 80 % пацієнтів у післяопераційному періоді проводили активізацію. Одному хворому з приводу варикозної хвороби нижніх кінцівок місцево застосовували гепаринову мазь. Фармакопрофілактика ТЕЛА в передопераційному періоді проводилась у двох (5 %) пацієнтів: в одного хворого застосовували аспірин, в іншого — за 2 години до операції фраксипарин. У післяопераційному періоді фармакопрофілактика застосовувалась у 18 (41 %) пацієнтів: аспірин призначали 7 хворим, нефракціонований гепарин — 2, низькомолекулярні гепарини — 9 пацієнтам (фраксипарин — у 4 і клексан — у 5). В одного хворого після операції застосовували аспірин і нефракціонований гепарин, в іншого — нефракціонований і низькомолекулярні гепарини (фраксипарин і клексан). У 3 (7,5 %) пацієнтів фармакопрофілактику ТЕЛА проводили у перед- і післяопераційному періоді.

Одномоментна ТЕЛА розвинулась раптово на фоні стабільного стану в 33 (80,5 %) пацієнтів. У 24 (58,5 %) хворих вона мала блискавичний перебіг — смерть наставала протягом перших кількох хвилин від зупинки серцевої діяльності. Гострий перебіг ТЕЛА спостерігався в 9 (22 %) хворих і характеризувався розвитком гострої серцево-судинної й дихальної недостатності. Смерть наставала протягом від кількох десятків хвилин до однієї доби після погіршення стану. В одного хворого одномоментна ТЕЛА розвинулась на операційному столі через 5 годин після початку планової операції цистопростатектомії з приводу раку сечового міхура. В іншого пацієнта вона розвинулась через 3 години після операції, у ще одного — через 15 годин. Через 1 добу після операції одномоментна ТЕЛА розвинулась у 2 хворих, через 2 доби — у 4 пацієнтів, через 3 — у 4, через 4 — у 3, через 5 — у 4, через 6 — у 2, через 7 — у 3, через 8, 10 і 11 діб — по 1 випадку, через 30 діб — у 2, через 43 доби — в 1. Отже, у 25 (80,7 %) випадках одномоментна фатальна ТЕЛА виникала в перший тиждень після операції.

Один неоперований пацієнт був госпіталізований із приводу ДГП і гострої затримки сечі, проведена катетеризація сечового міхура. Смерть настала раптово через 17 годин після госпіталізації від масивної одномометної ТЕЛА.

За результатами патоморфологічного дослідження при одномоментній ТЕЛА тромбоемболи виявляли: в екстрапульмональних легеневих артеріях (ЛА) (масивна ТЕЛА) — у 14 (42,4 %) випадках, у множинних інтрапульмональних гілках ЛА (субмасивна ТЕЛА) — у 5 (15,2 %), в екстрапульмональних ЛА і їх інтрапульмональних гілках (масивна ТЕЛА) — у 14 (42,4 %). При емболії екстрапульмональних ЛА емболи спостерігали: у легеневому стовбурі — у 6 випадках, у біфуркації ЛА — у 4, у правій і лівій ЛА — в 11, у лівій ЛА — у 2. При емболії екстрапульмональних ЛА і їх інтрапульмональних гілок емболи виявляли: у легеневому стовбурі — у 4 випадках, у біфуркації ЛА — у 3, у правій і лівій ЛА — у 7, у правій ЛА — у 6, у лівій ЛА — в 1, у часткових гілках обох ЛА — у 14 спостереженнях. При емболії лише інтрапульмональних гілок ЛА емболи спостерігали: у часткових гілках — у 5 випадках, у сегментарних гілках — у 3. Двобічна емболія була виявлена в 24 випадках (72,3 %). Множинні інфаркти легень знайдені в 1 випадку.

Рецидивуюча ТЕЛА виявлена під час посмертного патоморфологічного дослідження у восьми (19,5 %) оперованих пацієнтів. Серед них 5 хворих було госпіталізовано з приводу ДГП, по одному пацієнту — з приводу СКХ, раку сечового міхура і правої нирки. У п’яти (12,2 %) хворих перші епізоди ТЕЛА не мали клінічних проявів (асимптоматична, «стерта» форма), а смерть наставала раптово через 15 годин, 9, 17, 19 і 29 діб після операції від рецидиву ТЕЛА. Отже, принаймні в одному випадку епізод ТЕЛА розвинувся до моменту проведення операції. В інших трьох пацієнтів після операції раптово розвинулись прояви першого епізоду ТЕЛА у вигляді різкого болю за грудиною, задишки, запаморочення, втрати свідомості, артеріальної гіпотензії. В одного пацієнта перший епізод ТЕЛА виник через 8 діб після планової операції простатектомії, була запідозрена гостра ТЕЛА і хворий переведений у кардіохірургічне відділення, де проведена ангіопульмонографія. Виявлена субмасивна ТЕЛА, була показана операція емболектомії з ЛА, однак від операції хворий і родичі відмовились, проводилась інтенсивна терапія, застосовували нефракціонований гепарин. Смерть настала раптово через 3 доби після першого епізоду емболії від рецидиву ТЕЛА. В іншого пацієнта перший епізод ТЕЛА розвинувся через 1 добу після планової операції нефректомії з приводу раку правої нирки, була запідозрена гостра ішемія міокарда, і хворий переведений у реанімаційне відділення, де проводилась інтенсивна терапія, щоденно призначали фраксипарин. Загальний стан залишався тяжким, смерть настала через 13 діб після першого епізоду емболії від рецидиву ТЕЛА. В 1 хворої перший епізод ТЕЛА розвинувся через три доби після операції цистоскопії і стентування уретри з приводу СКХ, було проведено ЕхоКГ, помилково запідозрено бактеріальний ендокардит аортального клапана. Хвору переведено в реанімаційне відділення, де проводилась інтенсивна терапія, щоденно призначали клексан. Загальний стан покращився і через 2 доби хвору переведено в урологічне відділення. Смерть настала раптово через 13 діб після епізоду емболії від рецидиву ТЕЛА.

При посмертному патоморфологічному дослідженні у всіх хворих виявлено тромбоемболи в різних сегментарних і часткових гілках ЛА на різних стадіях організації. «Свіжі» емболи як прояв останнього рецидиву ТЕЛА було знайдено: у легеневому стовбурі — у 2 випадках, у правій і лівій ЛА — у 4, у біфуркації, правій ЛА, множинних часткових гілках — по 1 випадку. Інфаркт правої легені й інфаркти обох легень виявлено в 2 випадках.

У всіх померлих хворих клінічні прояви венозного тромбозу були відсутні. За результатами посмертного патоморфологічного дослідження джерело ТЕЛА знайдено в 17 (41,5 %) випадках. Серед них були: тромби глибоких вен нижніх кінцівок — 9 (30 %) випадків, тромби вен малого таза — 6 (14,6 %), тромби правого шлуночка й правого передсердя — 2 (4,9 %). У 24 (58,5 %) випадках джерел ТЕЛА при посмертному дослідженні не виявлено. Варикозна хвороба вен нижніх кінцівок спостерігалась у 6 (14,6 %) випадках.

Серед фонової й супутньої патології в померлих від ТЕЛА спостерігали: ожиріння — 6 (14,6 %) випадків, ІХС — 22 (53,7 %) (постінфарктний кардіосклероз — 6), артеріальна гіпертензія — 16 (39 %), цукровий діабет — 3, хронічний бронхіт — 19 (46,3 %), хронічне легеневе серце — 7 (17,1 %), силікоз легень і хронічний лімфолейкоз — по одному випадку.

З усіх проаналізованих випадків фатальна ТЕЛА прижиттєво діагностована в одного (2,4 %) хворого. У 37 (90,2 %) випадках ТЕЛА виставлена в заключний клінічний діагноз за фактом раптової смерті при оформленні історії хвороби на розтин. У 3 випадках ТЕЛА в клінічному діагнозі була відсутня.

Висновки

Отримані результати клініко-морфологічного ана-лізу випадків фатальної ТЕЛА обгрунтовують необхідність скринінгового гемостазіологічного обстеження, встановлення ступеня ризику, адекватної про-філактики ТЕЛА у хворих із патологією сечостатевої системи при госпіталізації, перед операцією і в післяопераційному періоді.

Список литературы

1. Баешко А.А. Риск и профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в хирургии // Хирургия. — 2001. — № 4. — С. 61-69.

2. Савельєв В.С., Матюшенко А.А. Тромбоэмболия легочных артерий — точка зрения хирурга // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 1999. — № 6. — С. 6-11.

3. Ферстрате М., Фермилен Ж. Тромбозы: Пер. с франц. — М.: Медицина, 1986. — 336 с.

4. Яковлев В.Б., Яковлева М.В. Тромбоэмболия легочной артерии // Кардиология. — 2000. — № 1. — С. 75-82.