Журнал «Медицина неотложных состояний» 3(10) 2007

Введение

Развитие различных методик озонотерапии, создание безопасных аппаратов для производства медицинского озона с точно контролируемой концентрацией, большое количество проведенных экспериментальных работ дало возможность найти некоторые новые, патогенетически обоснованные способы лечения угрожающих жизни состояний при термических поражениях. Для лечения неот­ложных состояний при термических поражениях используются следующие положительные качества медицинского озона. Он обладает бактерицидным, анальгетическим свойствами, улучшает микроциркуляцию, нормализует иммунитет, оксидантно-антиоксидантное состояние крови и клеток [2]. В остром периоде ожоговой болезни и при неотложных состояниях применяется в основном ­парентеральная озонотерапия. Положительное действие парентерального озона на организм пострадавшего прояв­ляется прежде всего в коррекции нарушений доставки кислорода и потребления его тканями (в усилении кислородотранспортной функции крови и др.), в регуляции гуморального иммунитета, улучшении реологических свойств крови, нормализации микроциркуляции, избыточной гиперкоагуляции, снижении агрегации тромбоцитов, снижении фибринолиза, нормализации процессов перекисного окисления липидов, в анальгетическом эффекте [3]. Кроме того, озон усиливает действие многих медикаментов. В итоге нормализуется большинство метаболических процессов в организме обожженного. Проведение озонотерапии является патогенетически оправданным при гипоксических и вызываемых на фоне гипоксии энергетических расстройствах в тканях и клетках при термических травмах. Усиление кислородотранспортной функции крови при парентеральной озонотерапии у обожженных имеет сложный механизм. Оно связано прежде всего с воздействием на эритроциты, с увеличением процента растворенного в крови кислорода как продукта распада озона при увеличении артериовенозной разницы по кислороду, со сдвигом рН крови в щелочную сторону, с уменьшением дефицита буферных оснований. При озонотерапии значительно улучшаются реологические процессы и микроциркуляция, что также улучшает кислородный транспорт. Одним из основных процессов в данном случае является положительное влияние озона на механизм утилизации кислорода. Озон способствует изменению клеточного метаболизма, которое заключается в активации аэробного пути, утилизации энергетических субстратов и окислительного фосфорилирования и как следствие — увеличении синтеза макроэргов, способствует усилению гликолиза, бета-окисления жирных кислот, реакций в цикле Кребса. Снижается уровень лактата и повышается — пирувата, что снижает ацидоз крови и клеток. Наблюдаются рост в эритроцитах уровня аденозинтрифосфата, НАДФН2 и снижение скорости падения уровня 2,3-дифосфоглицерата, увеличивается деформируемость эритроцитов и улучшается реология крови. Образование макроэргических соединений осуществляется не только в эритроцитах, но и в других клетках. В клетках эти процессы происходят на фоне оптимизации работы митохондриальных дыхательных ферментов. Уменьшение тканевой гипоксии является одним из механизмов противовоспалительного действия озона (наряду с механизмом окисления арахидоновой кислоты и прерывания образования простагландинов как медиаторов воспаления, с механизмом нормализации кислотно-основного состояния и электролитного баланса как в крови, так и в клетках). Немаловажную роль играет и нормализация нарушенной при тяжелой термической травме центральной гемодинамики, что проявляется в повышении функциональной активности миокарда и сердечного выброса, в коррекции аритмий, в противоишемическом воздействии на миокард (со снижением сегмента ST, улучшением процессов реполяризации миокарда на ЭКГ) на фоне улучшения микро- и макрогемодинамики, реологии крови. Определенную роль при этом играет и вазодилатация атрериол и посткапиллярных венул вследствие выделения эндотелиоцитами эндотелиальных факторов расслабления сосудов, прежде всего оксида азота. Само состояние гипероксии, возникающее в результате действия озона, вызывает компенсаторную стимуляцию антиоксидантной системы, чему в настоящее время придают большое значение. Кроме этого, разрушаются токсичные вещества, образующиеся в тканях при патологии, стимулируется дезинтоксикационная функция печени (за счет оптимизации функции микросомальной системы гепатоцитов), усиливается почечная фильтрация. Озон активирует процессы синтеза белка, увеличивает количество рибосом и митохондрий в клетках. Подобными изменениями на клеточном уровне можно объяснить повышение функциональной активности и регенераторного потенциала тканей и органов. Озон оказывает благоприятное действие на микроциркуляцию. Его действие на рео­логические свойства крови сводится к снижению свер­тываемости крови, слабому тромболитическому действию, снижению количества сладжей и внутрисосудистых агрегатов, к определенному снижению сосудистой проницаемости. Следствием парентеральной озонотерапии является нормализация показателей гуморального и клеточного иммунитета. Это проявляется прежде всего увеличением количества Т-лимфоцитов (примерно на треть), в основном за счет повышения количества Т-хелперов (примерно в 2 раза), увеличением количества В-лимфоцитов. При этом происходит ускоренная дифференцировка нулевых клеток в Т-хелперы и В-лимфоциты. Кроме этого, отмечается нормализация лейкоцитов, лимфоцитов, количества циркулирующих иммунных комплексов. Количество нейтрофилов, участвующих в фагоцитозе, увеличивается примерно в 2 раза, параллельно с усилением поглотительной активности фагов. Озонотерапия действует на мембраны лейкоцитов при помощи вторичных цитокинов и лимфокинов, которые регулируют клеточный и гуморальный иммунитет [1]. Озонотерапия чаще всего приводит к умеренной гипокоагуляции, причем дозозависимой, к нормализации уровня фибриногена и снижению концентрации растворимых фибрин-мономерных комплексов в плазме крови. Озонотерапия восстанавливает электрический заряд мембран форменных элементов крови, прежде всего тромбоцитов и эритроцитов, что приводит к снижению их агрегационной способности и снижению гиперкоагуляции [5]. Кроме того, также наблюдается дозозависимое возрастание активности антитромбина III — главного эндогенного антикоагулянта [4]. Озонотерапия также способствует снижению в 2 и более раза процессов угнетения ХII-калликреинзависимого фибринолиза. В итоге повышается общая фибринолитическая активность плазмы. Озонотерапия в терапевтических дозах способствует дозозависимой активации калликреин-кининовой системы, а большие дозы вызывают снижение активности кининразрушающих ферментов. Повышается активность альфа-1-антитрипсина и вследствие этого снижается активность протеолитических процессов. Огромное значение имеет и эндотелиально-протективное действие озонотерапии. Так, в динамике озонотерапии наблюдаются снижение концентрации эндотелина (наиболее мощного эндогенного вазоконстриктора) в плазме крови и нормализация цитокина фактора некроза опухолей альфа, который является индуктором свободнорадикального окисления и вызывает опосредованную эндотелиальную дисфункцию вследствие развития мощного окислительного стресса. Важно также то, что озонотерапия не способствует значительному увеличению концентрации нитрита в плазме крови — косвенного показателя уровня оксида азота (наиболее мощного эндогенного вазорелаксанта), т.е. не вызывает чрезмерного расширения сосудов. Парентеральная озонотерапия способствует снижению палочкоядерного сдвига влево нейтрофильных лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов в 1,5–2 раза, снижению моноцитоза, лейкоцитоза, нейтрофилеза, повышению лимфоцитов периферической крови в 1,5–2 раза. Озон, взаимодействуя с фосфолипидами клеточных мембран, способствует образованию в тканях биологически активных веществ: интерлейкинов, лейкотриенов, простагландинов. Действие парентерально введеного озона на иммунитет заключается в стимуляции клеточного и гуморального иммунитета, пролиферации иммунокомпетентных клеток, синтеза иммуноглобулинов. При обработке крови озоном получали повышение титра биологически активных пептидов: фактора миграции макрофагов и трансформации лейкоцитов, интерферона, фактора некроза опухоли и др. Выявлено стимулирующее влияние озона на факторы неспецифической резистентности организма с повышением титра лизоцима и, в несколько меньшей степени, активацией системы комплемента. По имеющимся в литературе сведениям, иммунная система чрезвычайно быстро реагирует на введение озона, причем повышение титра иммуноглобулинов наблюдается уже после первых сеансов озонотерапии. Озон активирует функцию макрофагов (синергизм с внутриклеточным механизмом инактивации микроорганизмов по типу кислородного взрыва), повышает чувствительность микроорганизмов к фагоцитозу [6]. Важнейшее значение имеет внутривенное применение озона при самом опасном генерализованном осложнении ожогов — ожоговом сепсисе. В данном случае интересным является не только иммуностимулирующее, бактерицидное действие озона , но и снижение вирулентных свойств бактерий под действием озона. Так, при воздействии озонированного физиологического раствора на различные штаммы синегнойных бактерий (одни из микроорганизмов, наиболее часто вызывающих развитие ожогового сепсиса) отмечается резкое снижение (в среднем в 2 раза) их адгезивных способностей (соответственно и их вирулентности). Системный механизм действия озонотерапии связан с метаболическим воздействием на белково-липидные комплексы плазмы и приводит к повышению парциального давления кислорода, синтезу биологически активных веществ, улучшению реологии и кислородотранспортной функции крови. Кратковременная стимуляция прооксидантной системы быстро сменяется более длительно существующей стимуляцией антиоксидантной системы, что длительно обеспечивает выработку антиоксидантов и подавление процессов чрезмерной оксидации. Синдром полиорганной недостаточности почти всегда наблюдается при тяжелой термической травме, но наиболее часто в случае ожогового сепсиса. При этом в биохимических анализах крови отмечается рост показателей эндотоксикоза, продуктов нарушенного обмена. При озонотерапии в результате как улучшения трофики и гемодинамики внутренних органов, так и прямого химического действия озона и свободного кислорода на продукты обмена отмечается значительное снижение показателей билирубина, мочевины, креатинина, аспартат- и аланинтрансферазы, фосфофруктокиназы, альдолазы, гексокиназы. При озонотерапии происходит непосредственная хемодеструкция билирубина в плазме крови путем образования вначале лабильного р-комплекса, который распадается на биполярный ион и карбонил; затем образовавшиеся ионы реагируют друг с другом, с водой, с кислородом. Под действием парентерального озона снижается концентрация в крови мочевины (на 11–20 %), креатинина (на 5–7 % ), билирубина (на 15–18 %). Очень эффективно применение парентеральных методик озонотерапии при наличии сопутствующей соматической патологии в стадии декомпенсации на фоне тяжелого термического поражения, которая обычно значительно отягощает прогноз и течение ожоговой болезни. Например, при сахарном диабете (позволяет быстро нормализовать повышенные показатели сахара крови), при язвенной болезни желудка, при ишемической болезни сердца, при гипо- или гипертензии. Также значительный эффект наблюдается при лечении осложнений массивной антибиотикотерапии (дисбактериоз, стоматит и др.), которая стандартно проводится при тяжелых термических поражениях. Озонотерапия обладает также выраженным анальгетическим эффектом, воздействуя на острую боль при непосредственном окислении альгопептидов, которые образуются в области повреждения, ожога и которые участвуют в передаче болевого сигнала в центральную нервную систему. При хронической боли также проявляется анальгетический эффект озонотерапии, который возникает в результате восстановления баланса между процессами перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, а также активации антиноцицептивных медиаторов.

Материалы и методы

Наиболее перспективным методом является стимуляция собственной антиоксидантной системы организма, в том числе и парентеральной озонотерапией. С этой позиции нами были изучены результаты лечения 46 пациентов с ожогами тяжелой степени в Донецком ожоговом центре в 2003–2004 годах. Ранний ожоговый сепсис был подтвержден клинически и бактериологически у 24 (52,17 %) больных. 12 обожженным в возрасте 45,75 ± 12,99 года с ин­дексом тяжести поражения 97,96 ± 17,24 балла и с явлениями ожогового сепсиса было проведено внутривенное введение озонированного физиологического раствора в объ­еме 200 мл через 10,16 ± 3,12 дня после ожога с концентрацией озона в жидкости 4 мг/л 1 раз в сутки на протяжении 5 дней (основная группа І). 12 обожженным в возрасте 43,5 ± ± 14,62 года с индексом тяжести поражения 90,23 ± 19,29 балла и с явлениями ожогового сепсиса лечение проводилось без озонотерапии (группа сравнения І). 12 обожженным в возрасте 49,25 ± 11,84 года с индексом тяжести поражения 99,91 ± 12,31 балла без проявлений ожогового сепсиса также была начата озонотерапия через 9,11 ± 3,99 дня после ожога по такой же методике (основная группа ІІ). 10 обожженным в возрасте 35,5 ± 7,79 года с индексом тяжести поражения 92,11 ± 10,21 балла без проявлений сепсиса было проведено лечение без озона (группа сравнения ІІ). Исследования антиоксидантной системы крови включали определение показателей каталазы, церулоплазмина и восстановленного глутатиона.

Результаты исследования

Озонотерапия в основной группе ІІ привела к нормализации несколько повышенного уровня каталазы, а в группе сравнения ІІ этой нормализации не наблюдалось (рис.1). В основной группе І начиная со 2–3-х суток озонотерапия привела к стойкому повышению сниженного уровня каталазы, с остаточным его повышением в конце недели, а в группе сравнения І этого не наблюдалось — уровень каталазы оставался крайне низким (рис. 2).

Озонотерапия в основной группе ІІ привела к повышению (сниженного в сравнении с контролем приблизительно в 3 раза) уровня церулоплазмина после каждой процедуры в среднем в 1,5 раза с нормализацией этого показателя на 4–5-е сутки, а в группе сравнения ІІ уровень церуло­плазмина оставался крайне низким на протяжении всего пе­риода обследования (рис. 3). В основной группе І, где в сравнении с контролем показатели церулоплазмина были снижены незначительно, подъемы были тоже незначительные (максимум на 10 %) без нормализации в конце курса озонотерапии, но в группе сравнения І уровень его все время оставался низким (рис. 4).

Применение озона в основной группе ІІ привело к повышению в 1,2–1,5 раза сниженного (в 4 раза в сравнении с контролем) уровня восстановленного глутатиона причем в 33 % случаев — даже до его нормализации, а в группе сравнения ІІ его уровень постепенно снижался на протяжении всего времени лечения и обследования (рис. 5). Применение озона в основной группе І привело к незначительному повышению уровня восстановленного глутатиона сразу же после начала озонотерапии, но без его нормализации в конце недели, а в группе сравнения І его уровень ­оставался критически низким на протяжении всего периода лечения и обследования (рис. 6).

 Обсуждение результатов

Изменения в показателях антиоксидантной системы организма при тяжелой ожоговой болезни следует рассматривать как компенсаторно-приспособительный механизм, направленный на ограничение значительной деструкции в ожоговой ране. В случае развития ожогового сепсиса с выраженной, в данном случае полиорганной недостаточностью паренхима печени становится неспособной к соответствующему патологическому состоянию синтезу церулоплазмина и других факторов антиоксидантной защиты системы.

Таким образом, можно сформулировать следующие не­отложные показания для парентеральной озонотерапии в комбустиологии:

1. При лечении ожогового шока (парентеральная озоно­терапия) на фоне проводимой расчетной и индивидуа­лизированной противошоковой терапии.

2. Для коррекции показателей иммунитета при лечении острой ожоговой токсемии и ожоговой септикотоксемии.

3. Для коррекции синдрома эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности.

4. Для интенсивной терапии критического состояния — ожогового сепсиса.

Выводы

1. Озонотерапия имеет определенный ряд показаний для парентерального применения при лечении неотложных состояний в комбустиологии — тяжелого ожогового шока и острой ожоговой токсемии.