Журнал «Медицина неотложных состояний» 3(10) 2007
Вернуться к номеру
Травматический некроз или травматический инфаркт миокарда?
Авторы: В. ДОКОВ, П. ПАВЛОВ, кафедра судебной медицины
В. ДОКОВ, кафедра общей и клинической патологии, медицинский университет, г. Варна, Болгария
Т. ИВАНОВ, отделение судебной медицины и патологии Многопрофильной больницы активного лечения, г. Силистра, Болгария
Рубрики: Травматология и ортопедия, Медицина неотложных состояний, Кардиология
Разделы: Клинические исследования
Версия для печати
Резюме
На основе разбора конкретного клинического случая показана дифференциальная диагностика травматического некроза и травматического инфаркта миокарда. Даны диагностические критерии травматического некроза миокарда.
Ключевые слова
травматический некроз миокарда, диагностические критерии.
В ежедневной практике при наличии у пациента переломов грудной клетки, врач должен не забывать о возможности травматического поражения сердца [3, 14]. Необходимо обратить внимание, что и в случае тупой травмы груди при тщательном исследовании можно выявить травматические изменения со стороны сердца [2, 11, 12].
Одним из видов травмы сердца является травматический некроз миокарда (ТНМ). В литературных источниках, описывающих отдельные казуистические случаи, не существует единой терминологии, обозначающей этот процесс. Часть авторов употребляет термин «травматический некроз миокарда» [11], другие несколько лет используют термин «травматический инфаркт миокарда» (ТИМ) [6–8, 12, 13]. Этот факт, по нашему мнению, не только приводит к терминологической путанице, но и затрагивает важные этиопатогенетические вопросы. Цель настоящего исследования — на примере описания редкого случая травматического некроза миокарда и на основе изучения данных литературы выяснить критерии и дифференцировать понятия «травматический инфаркт миокарда» и «травматический некроз миокарда».
Материалы и методы
Мужчина, 31 год, поступил в больницу через час после дорожно-транспортного происшествия. С помощью конвенциональной рентгенографии, компьютерной томографии и ультразвуковой диагностики подтверждены травматические повреждения черепа, грудной клетки и живота. На пятый день после травмы состояние больного резко ухудшилось и, несмотря на проводимые реанимационные мероприятия, он умер.
Для гистологического исследования были взяты материалы из внутренних органов. Их фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, заливали в парафин с последующей окраской подготовленных срезов толщиной 5 мкм гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону, Азану, методом Perls, Lee [5], фосфовольфрамовой кислотой (РТАН).
Подробно изучили медицинскую документацию — историю болезни, эпикриз, протокол вскрытия, а также материалы по следственному делу.
Результаты и обсуждение
Морфологические проявления травмы сердца довольно разнообразны, а травматический некроз миокарда наблюдается в единичных случаях [6, 10–12]. Описываются такие изменения, как разрыв перикарда [14], кровоизлияния в эндокард [14], травматическое повреждение аортального клапана [9], разрывы венечных артерий [2], разрыв стенки правого желудочка [4], посттравматическая псевдоаневризма левого желудочка [11, 15].
В описываемом нами случае мы установили три основных группы морфологических изменений:
1. Травматические — сочетанную черепно-мозговую, торакальную и абдоминальную травму, которая манифестировала ушибом головы (кровоизлиянием в мягкие ткани головы в левой теменной области, vulnus lacerocontusum перед левым ухом и на верхнем веке левого глаза), травмой грудной клетки (переломами 5, 6, 7, 8-го левых ребер, кровоизлияниями в перикард, эпикард и щелевидными дефектами в переднелатеральной области левого желудочка, кровоизлияниями во внешнюю оболочку восходящей аорты, травматическими изменениями легких и передней стенки желудка). Установлены также механические повреждения на коже в области левого плеча, левого предплечья, в левой части спины и передней части левого коленного сустава. В полости перикарда определялось 240 мл крови, в эпикарде — умеренная лимфоцитарная и плазмоцитарная инфильтрация. На переднелатеральной поверхности левого желудочка виден участок неправильной формы размером 3 x 2 см красно-бурого цвета. На его поверхности видны отдельные щелевидные разрывы длиной до 0,6 см. В подлежащей части вся стенка желудочка с деструктивными изменениями миокарда, резко отграниченными от соседней ткани. Интима коронарных артерий — без изменений. При гистологическом исследовании миокарда, кроме обширной зоны некроза и начала формирования грануляционной ткани по его периферии, в отдельных зонах левого желудочка установлены микроучастки с различными типами некротических изменений от парциального некроза цитоплазмы до некроза небольших групп кардиомиоцитов.
2. Сопутствующие изменения.
В легких обнаружены полнокровие, стаз, участки кровоизлияний в паренхиму, эмфизематозные участки, ателектазы, дистелектазы и альвеолярный отек. Подобные изменения описываются в литературе [1] в более раннем периоде после травмы. В разветвлениях легочной артерии установлены смешанные тромбы, а в сосудах малого калибра — клеточная эмболия.
В печени — множественные центролобулярные некрозы, полнокровие, отложения липофусцина в цитоплазме гепатоцитов.
В почечных канальцах тяжелые дистрофические изменения эпителия, строма полнокровна.
В мозговых оболочках, кроме отека и полнокровия, наблюдаются небольшие единичные диапедезные кровоизлияния.
3. Фоновые состояния: морфологические проявления гипертонической болезни, хронический бронхит. Во многих участках видимы нетравматические изменения миокарда — перивазальный склероз и липоматоз, гипертрофия, дегенеративные изменения и перинуклеарные отложения липофусцина в кардиомиоцитах.
Описываются три вида осложнений ТНМ, из которых в нашем случае мы установили два — тампонаду [3] и асцит [4]. Также возможно развитие гидроперикарда [3, 4].
Мы, как и некоторые авторы [2, 10], выделяем группу сопутствующих нетравматических повреждений других органов, включающую клеточную эмболию легких, тромбоэмболию легочной артерии, острую эмфизему, ателектаз, кровоизлияния и альвеолярный отек легких, отек мозга, центролобулярный некроз печени, цианоз внутренних органов.
Нельзя не учитывать и фоновые состояния — гипертоническую болезнь (гипертрофия стенки левого желудочка, перивазальный склероз и липоматоз миокарда, гиалинизация артериол мозга и почек), хронический бронхит. Существуют три группы возможного исхода травматического повреждения сердца, в частности ТНМ, которые ставят ряд дополнительных задач перед судебно-медицинским экспертом относительно судебно-медицинской квалификации поражений:
1. Летальный [2, 10, 11].
2. Больной остается живым некоторое время после травмы, а затем наступает летальный исход [6, 14, 15].
3. Больной выживает [3, 4, 7–9, 12].
В нашем случае потерпевший прожил 5 суток после аварии; и его случай можно причислить ко второй группе возможных исходов ТНМ.
Понятие «инфаркт» определяется как вид ангиогенного некроза. Описаны случаи ТНМ как в возрасте 18 месяцев [6], так и в 21 год [4], и в 30-летнем возрасте [9] без каких бы то ни было данных о частичной или полной закупорке коронарных артерий или даже о таких изменениях интимы, которые могли бы привести к ишемии соответствующего участка. Поэтому мы считаем неправильным применение термина «травматический инфаркт миокарда».
Учитывая наши наблюдения и данные литературы, мы предлагаем следующие критерии для постановки диагноза «травматический некроз миокарда»:
1. Травматические повреждения, в частности травма грудной клетки, а также сопутствующие травме изменения внутренних органов.
2. Отсутствие закупорки венечных артерий и выраженных изменений их интимы, которые могли бы стать причиной острой ишемии миокарда.
3. Многоочаговый характер некроза миокарда и центролобулярные некрозы печени. Учитывая предлагаемые критерии, можно с уверенностью поставить диагноз ТНМ по этиологическому принципу, подчеркивая травматический, а не ангиогенно-ишемический характер некротических изменений миокарда.
Список литературы
1. Сундуков Д.В., Голубев А.М., Алисиевич В.И., Муж Ю.М. Морфологические изменения дыхательной системы, в раннем периоде тупой сочетанной травмы // Суд.-мед. эксперт. — 2004. — № 3 (47). — С. 7-9.
2. Dimopoulos K., Angelini A., Mencarelli R. et al. Multiple coronary rupture after blunt chest trauma // Heart. — 2003. — 89. — 594.
3. Juan C.W., Wu F.F., Lee T.C. et al. Traumatic cardiac injury following sternal fracture: a case report and literature review // Kaohsiung. J. Med. Sci. — 2002. — 18 (7). — 363-7.
4. Koyama T., Miyamoto S., Murakami H. et al. Traumatic cardiac rupture with acute ascites // Jpn. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2000. — 48 (9). — 579-82.
5. Lie J.T., Holley K.F., Kampa W.R. New histochemical method for morphologic diagnosis of early stages of myocardial ischemia // Mayo Clin. Proc. — 1971. — 46 (5). — 319-27.
6. Marino T.A., Langston C. Cardiac trauma and the conduction system: a case study of an 18-month-old child // Arch. Pathol. Lab. Med. — 1982. — 106 (4). — 173-4.
7. Merlin G., Lepoitevin L., Bukowski J.G. еt al. Traumatic infarction of the right ventricle caused by coronary dissection // Ann. Fr. Anesth. Reanim. — 1990. — 9 (1). — 75-8.
8. Miljak T., Hofgrtner F., Apin M. et al. Myocardial infarction and coronary artery ventricular fistulas due to blunt chest trauma // Dtsch. Med. Wochenschr. — 2001. — 126 (7). — T8-T11.
9. Onorati F., De Santo L.S., Carozza A. et al. Marfan syndrome as a predisposing factor for traumatic aortic insufficiency // Ann. Thorac. Surg. — 2004. — 77 (6). — 2192-4.
10. Pedal I. Traumatic heart rupture or infarct? // Arch. Kriminol. — 2002. — 210 (1–2). — 45-50.
11. RuDusky B.M. Myocardial contusion culminating in a ruptured pseudoaneurysm of the left ventricle — a case report // Angiology. — 2003. — 54 (3). — 359-62.
12. Schon H., Kuhn M., Allemann J. et al. Traumatic myocardial infarct. Report of 3 cases // Schweiz Med Wochenschr. — 1986 15. — 116 (7). — 218-21.
13. Suhr H., Hambrecht S., Mauser M. et al. Blunt chest trauma with severe pulmonary contusion and traumatic myocardial infarction // Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. — 2000. — 35 (11). — 717-20.
14. Turk E.E., Tsokos M. Blunt cardiac trauma caused by fatal falls from height: an autopsy-based assessment of the injury pattern // J. Trauma. — 2004. — 57 (2). — 301-4.
15. Veinot J.P., Acharya V. Post-traumatic left ventricular false aneurysm // J. Forensic. Sci. — 2001. — 46 (2). — 396-8.
16. Vij K. Heart disease vis-a-vis trauma // Med. Sci. Law. — 1999. — 39 (4). — 345-8.