Журнал «Медицина неотложных состояний» 3(10) 2007
Вернуться к номеру
Правовое регулирование оказания помощи пациентам, которые находятся в угрожающих жизни состояниях
Авторы: Е.А. БЕДЕНКО, А.Ю. СЕРЕГИН ,
Харьковская медицинская академия последипломного образования, Международный Соломонов университет, Институт международных отношений Киевского национального университета им. Тараса Шевченко, Центр частного права
Рубрики: Семейная медицина/Терапия, Медицина неотложных состояний
Разделы: Юридические консультации
Версия для печати
Резюме
В статье представлен обзор основных норм законодательства Украины относительно оказания помощи пациентам в неотложных ситуациях, а также представлены Международные нормативно-правовые документы, регламентирующие работу медицинских работников в подобных случаях. Исследование носит практический характер и направлено на ознакомление врачей всех специальностей с особенностями правового регулирования оказания помощи в экстремальных ситуациях.
Ключевые слова
оказание помощи в неотложных ситуациях, правовое регулирование оказания помощи в неотложных ситуациях, нарушение прав пациента.
Промедление невозвратимой смерти подобно.
Петр I
Оказание неотложной помощи является уделом не только врачей первичного контакта (бригад скорой помощи) на догоспитальном этапе, но и в не меньшей мере — врачей любой специальности в условиях стационара или амбулатории. Оказание помощи в экстремальных ситуациях имеет ряд особенностей, сопровождается повышенной нагрузкой как на самого пациента и его родственников, так и на оказывающий помощь персонал. Поэтому каждый медработник должен понимать всю ответственность правильного оказания помощи пациентам, находящимся в угрожающих жизни и здоровью состояниях.
Считаем необходимым дать подробное толкование некоторым терминам.
Экстремальная ситуация — обстановка с повышенной психоэмоциональной и физической нагрузкой на медицинский персонал, которая требует безотлагательных действий, что нередко приводит к их выполнению без надлежащей диагностики ввиду отсутствия необходимого времени.
Критическое состояние (терминальное состояние) — состояние пострадавшего или пациента, характеризующееся глубоким нарушением жизненно важных (витальных) функций организма, требующее срочных реанимационных мероприятий и обусловливающее отсутствие контакта с пациентом из-за тяжести состояния (невозможность получить согласие на проведение медицинских манипуляций).
Медицинские действия — любые мероприятия по оказанию неотложной медицинской помощи, начиная с опроса и осмотра пациента, которые на догоспитальном этапе нередко производятся в присутствии родственников, соседей, окружающих.
Условия оказания медицинской помощи могут быть неудовлетворительными (плохо освещенное, стесненное помещение, отсутствие воды, недостаточное оснащение и отсутствие помощников — характерно для догоспитального этапа).
Документы, регламентирующие работу медработников в неотложных состояниях:
— Конституция Украины (КУ), ст. 27, 49;
— Гражданский кодекс Украины (ГК), ст. 281;
— Уголовный кодекс Украины (УК), ст. 135, 136, 139, 140, 145;
— законы, подзаконные акты Верховной Рады Украины, приказы, инструкции, письма Министерства здравоохранения Украины (Законы Украины «Основы законодательства Украины о здравоохранении» (ЗУ ОЗУОЗ), «О чрезвычайной ситуации»).
Итак, одним из естественных прав человека, которого ни в коем случае он не может быть лишен, является право на жизнь (ст. 27 КУ).
Каждый человек имеет право на охрану здоровья, медицинскую помощь и медицинское страхование. Охрана здоровья обеспечивается государственным финансированием соответствующих социально-экономических, медико-санитарных и оздоровительно-профилактических программ. Государство создает условия для эффективного и доступного для всех граждан медицинского обслуживания. В государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения медицинская помощь оказывается бесплатно; существующая сеть таких учреждений не может быть сокращена (ст. 49 КУ).
Нормы, изложенные в Конституции, шире раскрыты в Гражданском кодексе (Книга II «Личные нематериальные права физического лица», главы 20–22). В «Основах законодательства Украины о здравоохранении» (ч. 1, ст. 52) перечислены принципы оказания медицинской помощи пациенту в критическом для жизни состоянии: «медицинские работники обязаны оказать медицинскую помощь в полном объеме больному, который находится в критическом для жизни состоянии. Такая помощь может оказываться специально организованными учреждениями здравоохранения, которые пользуются льготами со стороны государства».
Из Международных документов заслуживает внимания ряд нормативно-правовых документов: Заявление Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) о профессиональной ответственности за качество медицинского обслуживания, Венецианская декларация о терминальном состоянии.
Заявление Всемирной медицинской ассоциации о профессиональной ответственности за качество медицинского обслуживания (Принято 48-й Генеральной ассамблеей, Сомерсет Уэст, Южно-Африканская Республика, октябрь 1996 г.)
Признавая, что
врач обязан предоставлять своим пациентам высокопрофессиональное медицинское обслуживание и принимать все меры к выявлению некомпетентных или неспособных врачей (Международный кодекс медицинской этики);
а также, что пациент имеет право получать помощь врача, который, по его мнению, может принимать профессиональные медицинские и этические решения независимо от постороннего влияния (Лиссабонская Декларация 1981 г. с учетом изменений и дополнений, внесенных в 1995 г.);
а также, что организованной медициной уже давно созданы, признаны и приняты комитеты по этике, мандатные комиссии и иные формы экспертной оценки для обеспечения контроля за профессиональной деятельностью врачей и наложения в случае необходимости разумных ограничений на абсолютную профессиональную свободу врачей;
а также вновь подтверждая, что
профессиональная независимость и обязанность постоянного саморегулирования представляют собой важнейшие компоненты высококачественного медицинского обслуживания, которые служат на благо пациента и, следовательно, должны быть сохранены;
а также, что неизбежным следствием медицинской профессии является постоянная ответственность за обеспечение содействия проведению должной и добросовестной экспертной проверки, участие в ней и согласие с ее результатами,
…Всемирная медицинская ассоциация считает, что независимо от судебных или нормативных процедур какой-либо страны любое решение о профессиональной деятельности или поступках врача должно содержать профессиональную оценку врачей-экспертов, которые в силу своего образования и опыта понимают всю сложность возникающих в каждом конкретном случае медицинских вопросов;
Всемирная медицинская ассоциация осуждает любые процедуры рассмотрения жалоб пациентов или решения вопросов о выплате им компенсации, которые не основываются на добросовестной оценке действий или бездействия врача, проводимой профессиональными врачами-экспертами. Такие процедуры приводят к общему снижению качества медицинского обслуживания пациентов.
Резюме: врач предоставляет своим пациентам высокопрофессиональную помощь и принимает все меры к выявлению некомпетентных или неспособных врачей, а возникшие спорные моменты решаются в судебном порядке, предусмотренном отечественным законодательством.
Венецианская декларация о терминальном состоянии (Принята 35-й Всемирной медицинской ассамблеей, Венеция, Италия, октябрь 1983 г.)
1. В процессе лечения врач обязан, если это возможно, облегчить страдания пациента, всегда руководствуясь его интересами.
2. Исключения из приведенного выше принципа (п. 1) не допускаются даже в случае неизлечимых заболеваний и уродств.
3. Исключениями из приведенного выше принципа (п. 1) не считаются следующие случаи:
3.1. Врач не продлевает мучения умирающего, прекращая по его просьбе, а если больной без сознания — по просьбе его родственников, лечение, способное лишь отсрочить наступление неизбежного конца.
Отказ от лечения не освобождает врача от обязанности помочь умирающему, назначив лекарства, облегчающие страдания.
3.2. Врач должен воздерживаться от применения нестандартных способов терапии, которые, по его мнению, не окажут реальной пользы больному.
3.3. Врач может искусственно поддерживать жизненные функции умершего с целью сохранения органов для трансплантации при условии, что законы страны не запрещают этого, есть согласие, данное до наступления терминального состояния самим больным либо после констатации факта смерти его законным представителем, и смерть констатирована врачом, прямо не связанным ни с лечением умершего, ни с лечением потенциального реципиента. Врачи, оказывающие помощь умирающему, не должны зависеть ни от потенциального реципиента, ни от лечащих его врачей.
Резюме: даже в случае отказа пациента от лекарственных средств врач обязан облегчить страдания последнего, руководствуясь интересами пациента.
Учитывая специфику неотложных ситуаций и повышенную ответственность во время оказания помощи, необходимо раскрыть виды ответственности медицинских работников во время исполнения служебных обязанностей: административная (в том числе дисциплинарная), гражданская, уголовная, моральная. Все виды ответственности, кроме моральной, объединяются понятием юридическая ответственность, которую следует трактовать как государственное принуждение к исполнению требований права.
Административная ответственность — вид юридической ответственности за административный проступок (правонарушение). Рассматривается в судебном порядке по административному и исполнительному производству.
Дисциплинарная ответственность — форма воздействия на нарушителей трудовой и производственной дисциплины в виде дисциплинарного взыскания: выговор, перевод на нижеоплачиваемую работу, увольнение.
Гражданская, или гражданско-правовая, ответственность — вид юридической ответственности, при которой к правонарушителю применяются меры, установленные законом или договором. Эти меры заключаются в возмещении убытков, уплате неустойки, штрафа, пени, возмещении причиненного морального и иного вреда. Гражданская ответственность распространяется как на физических лиц (граждане), так и на юридических (учреждения).
Уголовная ответственность — вид ответственности, который регулируется Уголовным кодексом Украины.
Все виды ответственности медицинских работников рассматриваются в двух направлениях.
1. Нарушение прав пациента:
— незнание медработниками прав пациентов;
— право на медицинскую помощь (КУ, ст. 49);
— неинформирование пациента относительно предполагаемых манипуляций (ст. 39 ЗУ ОЗУОЗ);
— неполучение согласия пациента на медицинские действия (ст. 43 ЗУ ОЗУОЗ);
— нарушение права пациента на выбор лечебного учреждения и врача (ст. 38 ЗУ ОЗУОЗ);
— разглашение врачебной тайны (ст. 40 ЗУ ОЗУОЗ).
2. Причинение вреда здоровью (ятрогении).
Оказание бесплатной медицинской помощи в экстремальных ситуациях возлагается прежде всего на специализированные бригады постоянной готовности первой очереди территориального уровня службы скорой медицинской помощи с возмещением необходимых расходов местных учреждений здравоохранения в полном объеме за счет централизованных фондов.
Ответственность за несвоевременное и некачественное обеспечение оказания медицинской помощи, повлекшее тяжкие последствия, несут органы власти и специальные учреждения, обслуживающие лечебные учреждения.
Регламентированное ст. 38 ЗУ ОЗУОЗ право на выбор врача в неотложных ситуациях на догоспитальном этапе неактуально, т.к. выездные бригады комплектуются на станциях скорой помощи, а вызовы, поступающие по номеру «03», обслуживаются по мере поступления свободными бригадами.
Чаще нарушается право на выбор лечебного учреждения, т.к. действует принцип участковости при транспортировке пациента к месту оказания квалифицированной помощи (кроме военнослужащих, которых необходимо госпитализировать в госпиталь). В подобных ситуациях пациент попадает в незнакомое лечебное учреждение к медицинским работникам, к которым не проникся доверием.
В медицине неотложных состояний имеются ситуации, когда информирование пациента затруднено или вообще невозможно:
некомпетентность пациента — наличие неадекватного состояния: временно (алкогольное опьянение и т.д.), продолжительно (сопор, кома, острый психоз, персистирующее вегетативное состояние) или постоянно (младенческий возраст, недееспособность);
срочность действий (проведение сердечно-легочной реанимации, немедленной инфузионно-трансфузионной терапии, проведение жизнеобеспечивающих мер — например, коникотомии).
В неотложных случаях, когда имеется реальная угроза жизни пациента, согласие на медицинское вмешательство не требуется. Если пациент не достиг 15-летнего возраста или признан судом недееспособным, медицинское вмешательство проводится с согласия родителей или других законных представителей. Медицинские вмешательства, имеющие реальный риск развития осложнений, требуют документального оформления осознанного согласия пациента или его законных представителей на их выполнение.
В случае отказа пациента от проведения манипуляций или лечения необходимо взять письменное подтверждение (написано собственноручно или законным представителем малолетнего или недееспособного пациента), а в случае невозможности его получения — засвидетельствовать отказ актом в присутствии свидетелей.
Рекомендуемая нами форма отказа:
Я, (фамилия, имя, отчество), от проведения (указывается название манипуляции) / лечения (указывается метод лечения) / госпитализации (указывается лечебное учреждение) отказываюсь. О последствиях для состояния моего здоровья и жизни предупрежден в доступной форме.
Претензий к медицинскому персоналу не имею и иметь не буду.
Дата Подпись
Но даже в случае получения отказа медицинские работники должны помнить, что Клятва врача и Кодекс медицинской этики обязуют их действовать во благо своего пациента (если, по субъективной оценке врача, отказ от проведения манипуляции или госпитализации угрожает жизни пациента, то таковая должна быть проведена).
Ответственность за нарушение прав пациента регламентирована рядом нармативно-правовых актов: ст. 139–141 ЗУ ОЗУОЗ (ответственность медицинских и фармацевтических работников за нарушение прав граждан в области здравоохранения), ст. 440, 441 ГК (возмещение материального ущерба, причиненного медицинским работником), ст. 135, 136, 139, 140, 145 УК (оставление в опасности, неоказание помощи лицу, находящемуся в опасном для жизни состоянии, неоказание помощи пациенту медицинским работником, ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинскими и фармацевтическими работниками, незаконное разглашение врачебной тайны).
Из международных документов внимания заслуживает Положение о медицинской небрежности.
Положение о медицинской небрежности
(Принято 44-й Всемирной медицинской ассамблеей, Марбелла, Испания, сентябрь 1992 г.)
(Принято 44-й Всемирной медицинской ассамблеей, Марбелла, Испания, сентябрь 1992 г.)
В некоторых странах растут претензии в отношении медицинской небрежности, и национальные медицинские ассоциации ищут пути преодоления этой проблемы. В других странах претензии в отношении медицинской небрежности редки, но национальные медицинские ассоциации и в этих странах должны быть бдительны к этой проблеме и обстоятельствам, которые могут привести к возрастанию количества претензий, предъявляемых врачам.
В настоящем Положении ВМА преследует цель проинформировать национальные медицинские ассоциации о некоторых фактах и вопросах, связанных с претензиями в отношении медицинской небрежности.
1. Рост претензий в отношении медицинской небрежности может быть, в частности, результатом:
а) роста медицинских знаний и возросшего уровня медицинских технологий, позволивших врачам совершать ранее недоступные им медицинские процедуры, выполнение которых связано, однако, во многих отношениях с более серьезным риском;
б) возлагаемой на врачей обязанности ограничивать стоимость медицинской помощи;
в) ситуации, когда право на охрану здоровья, что достижимо, ошибочно рассматривается как право на получение и обеспечение здоровья, что не может быть гарантировано;
г) пагубной роли, часто играемой средствами массовой информации, которые возбуждают недоверие к врачу, ставя под сомнение его компетентность, знания, поведение и отношение к пациенту, и побуждают пациентов подавать жалобы на врачей;
д) косвенным следствием усиления оборонительной позиции медицины, вызванным увеличением количества жалоб.
2. Следует различать медицинскую небрежность и неудачные последствия оказанной медицинской помощи или лечения не по вине врача:
а) медицинская небрежность связана с неспособностью врача обеспечить стандарты лечения, соответствующие состоянию больного, или с недостаточным мастерством или небрежностью в оказании помощи пациенту, которые являются непосредственной причиной вреда, нанесенного пациенту;
б) отрицательные последствия, возникшие в ходе лечения, которые невозможно было предвидеть и которые не были результатом недостатка мастерства или знаний со стороны лечащего врача, являются неблагоприятным результатом, за который врач не должен нести ответственность.
3. Компенсация пациентам, пострадавшим в результате лечения, может быть установлена постольку, поскольку это не запрещает национальное законодательство, и в различной степени в случае претензий по поводу и медицинской небрежности, и неблагоприятных результатов, возникших в ходе оказания медицинской помощи и лечения:
а) в случае появления неблагоприятного результата не по вине врача общество должно определить, следует ли предоставлять компенсацию пациенту за понесенный им ущерб и, если это так, найти источник финансирования этих выплат. Возможность выплаты компенсации пациенту из такого фонда солидарности без увеличения затрат врача определяется экономическим положением страны;
б) законы каждой страны должны предусматривать процедуры для решения вопроса об ответственности по претензиям относительно медицинской небрежности и для определения суммы компенсации, причитающейся пациенту в тех случаях, когда доказан факт медицинской небрежности.
4. Для обеспечения справедливого и беспристрастного подхода и к врачам, и к пациентам национальные медицинские ассоциации должны заниматься одним или всеми перечисленными ниже видами деятельности:
а) разработкой программы информирования общественности о риске, присущем некоторым новым современным методам терапии и хирургического вмешательства, и программы профессионального обучения относительно необходимости получения информированного согласия пациента на проведение такого лечения и хирургического вмешательства;
б) разработкой программ общественной поддержки, призванных продемонстрировать проблемы, которые возникают в медицине при предоставлении медицинской помощи в связи со строгими ограничениями расходов;
в) поддержкой общеобразовательных профилактических программ в школах и общественных организациях;
г) повышением уровня и качества медицинского обучения всех врачей с учетом опыта улучшенной клинической подготовки;
д) разработкой и участием в программах для врачей, направленных на улучшение качества медицинской помощи и лечения;
е) разработкой соответствующих положений о дополнительной практике для врачей, которые обнаружили недостаток знаний или навыков, включая положения об ограничении медицинской практики врача до тех пор, пока эти пробелы не будут устранены;
ж) информированием общественности и правительства об опасности возможного появления различных случаев некачественного медицинского обслуживания (завышение количества лечебных процедур или, наоборот, воздержание от лечения или даже уклонение молодых врачей от некоторых процедур с повышенной степенью риска); информированием общественности о возможном ущербе в ходе лечения, который невозможно предусмотреть и который не является результатом медицинской небрежности;
з) обоснованием необходимости правовой защиты врачей в случае нанесения ущерба пациентам при неблагоприятных результатах, не связанных с медицинской небрежностью;
и) участием в разработке законов и процедур, применимых при рассмотрении претензий по поводу медицинской небрежности;
к) обеспечением активного противодействия необоснованным претензиям и искам адвокатов, поданным «на всякий случай»;
л) введением в практику современных процедур, например арбитражных вместо судебных, при рассмотрении претензий по поводу медицинской небрежности;
м) поощрением самострахования врачей от претензий по поводу медицинской небрежности, оплачиваемого самим практикующим врачом или работодателем, если врач является служащим;
н) участием в принятии решений относительно целесообразности выплаты компенсаций пациентам, пострадавшим в ходе лечения при отсутствии медицинской небрежности.
Резюме: В некоторых странах (в частности в Украине) растут претензии в отношении медицинской небрежности, и национальные медицинские ассоциации ищут пути преодоления этой проблемы. Следует различать медицинскую небрежность и неудачные последствия оказанной медицинской помощи или лечения не по вине врача. Компенсация пациентам, пострадавшим в результате лечения, может быть установлена постольку, поскольку это не запрещает национальное законодательство, и в различной степени в случае претензий по поводу медицинской небрежности и в случае неблагоприятных результатов, возникших в ходе оказания медицинской помощи и лечения.
Мы упоминали о ятрогенных заболеваниях и повреждениях.
Современное развитие и несовершенство практической медицины заведомо предполагает, что даже при правильных действиях медицинских работников могут возникать патологические состояния, требующие своевременного распознания, устранения и профилактики.
Ятрогенные поражения следует понимать как неумышленное или неизбежное повреждение функций или структуры организма, вызванное медицинскими действиями.
Расценивая ятрогении с позиции права, необходимо установить, какие ятрогенные поражения подлежат разбору и обсуждению, а какие требуют правовой оценки.
Не предусматривается никакой ответственности медицинского работника в случаях соблюдения следующих условий:
— пациент или его родственники (законный представитель) были в доступной форме информированы о возможных ятрогенных поражениях и дали осознанное согласие на применение метода медицинского воздействия (настоятельно рекомендуем получить письменное согласие);
— медицинский работник не мог в силу объективных обстоятельств применить более безопасный метод оказания помощи;
— была учтена индивидуальная чувствительность пациента или иные его особенности, которые могли усугубить ятрогенное поражение;
— были приняты профилактические меры предупреждения или уменьшения неблагоприятных последствий, для устранения ятрогений применялись адекватные меры;
— возникновение ятрогений нельзя было предсказать, но были соблюдены меры, указанные в предыдущем пункте.
Иногда возникает вопрос: как долго оказывать помощь человеку, находящемуся в терминальном состоянии?
Обратимся еще раз к «Основам законодательства Украины о здравоохранении». В ст. 52 отмечается, что мероприятия по поддержанию жизни пациента прекращаются в том случае, когда состояние человека определяется как необратимая смерть.
Порядок прекращения таких мероприятий, понятия и критерии смерти определены МОЗ согласно современным международным стандартам (ЗУ № 226 от 25.09.2000 «Об утверждении нормативно-правовых документов по вопросам трансплантации. Инструкция о констатации смерти человека на основании смерти мозга», Заявлением о персистирующем вегетативном состоянии (принято 41-й Всемирной медицинской ассамблеей, Гонконг, сентябрь 1989 г.)).
Медицинским работникам запрещено проведение эвтаназии — акта преднамеренного прерывания жизни пациента. Эвтаназия, даже сделанная по просьбе самого пациента или по просьбе его близких родственников, является неэтичной. Это не освобождает врача от принятия во внимание желания пациента, чтобы естественные процессы умирания шли своим ходом в заключительной стадии заболевания.
Выводы
Врач любой специальности должен помнить, что в определенное время и в определенных условиях от него зависит не только здоровье, но и жизнь пациента, поэтому должен четко осознавать свои действия или бездействия и их последствия.
Относительно пассивной эвтаназии (прекращения медицинских мероприятий) вопрос остается открытым, требует дальнейшей доработки, учета всех этических моментов, когда врач стоит перед дилеммой: продолжать искусственно страдания пациента или дать ему умереть спокойно?
Список литературы
1. Конституція України.
2. Цивільний кодекс України.
3. Постатейный Комментарий к Гражданскому Кодексу: В 2 т. — К: Юстиниан, 2005, 2006.
4. Кримінальний кодекс України.
5. Закон України «Про основи законодавства України про охорону здоров’я». № 2801-ХІІ від 19.11.1992.
6. Венецианская декларация о терминальном состоянии. ВМА, Венеция, Италия, октябрь 1983.
7. Заявление Всемирной медицинской ассоциации о профессиональной ответственности за качество медицинского обслуживания. Генеральная ассамблея, Сомерсет Уэст, Южно-Африканская Республика, октябрь 1996.
8. Положение о медицинской небрежности. ВМА, Марбелла, Испания, сентябрь 1992.
9. Декларация относительно эвтаназии. ВМА, Мадрид, Испания, октябрь 1987 г.
10. Заявление о персистирующем вегетативном состоянии. ВМА, Гонконг, сентябрь 1989.
11. Декларация по правам человека и личной свободе медицинских работников. ВМА, Брюссель, Бельгия, октябрь 1985.
12. Фушич Б.В. Права пацієнта в Україні. // Жіночий лікар. — 2006. — № 3 (5). — С. 36-38.
13. До історії судової відповідальності. // Жіночий лікар. — 2006. — № 1 (3). — С. 30-34.
14. Рєзнікова В.В. Право людини на інформацію про стан здоров’я // Право України. — 2004. —. № 9 — С. 36-39.
15. Болотіна Н. Медичне право у системі права в Україні. // Право України. — 1999. — № 7.