Журнал «Внутренняя медицина» 5(5) 2007

Лаймська хвороба (кліщовий бореліоз, хвороба Лайма) — інфекційне трансмісивне природно - вогнищеве за хворювання, що викликається спірохетами, які переносяться іксодовими кліщами, і характеризується схильністю до затяжного та хронічного перебігу з переважним ураженням шкіри, нервової системи, опорно - рухового апарату й серцево - судинної системи.

Лаймська хвороба (ЛХ) належить до «молодих» захворювань — лише близько 25 років вона відома як окрема нозологічна одиниця. Свою назву захворювання отримало від містечка Лайм (штат Коннектикут, США), поблизу якого в 1975 році вперше був зареєстрований спалах артритів у дітей, які знаходилися на відпочинку в лісовій місцевості і мали на шкірі, переважно на відкритих ділянках, сліди від укусів кліщів.

Шкірні й неврологічні прояви захворювання були описані в Європі ще на межі ХІХ та ХХ століть. При цьому найчастіше описували хронічний атрофічний акродерматит, який у 1883 р. A. Buchwald назвав «ідіопатичною атрофією шкіри». У 1902 р. R. Herxheimer надав синдрому його нинішню назву.

Перше повідомлення, у якому були описані шкірні зміни у вигляді мігруючої еритеми, належить шведському лікарю A. Afzelius (1910). Через три роки B. Lipschutz описав випадок хвороби з еритемою в місці укусу кліща і через тривалий перебіг хвороби визначив її як хронічну мігруючу еритему.

У 1930 р. Hellestrom описав запалення спинномозкових оболонок, якому передувала хронічна мігруюча еритема, і висловив припущення щодо зв'язку між цими захворюваннями. Подібну думку висловив у 1944 р. Bannwarth, описавши неврологічний синдром, що включав радикулярний біль, хронічний лімфоцитарний цереброспінальний менінгіт, а також неврит черепно-мозкових або периферичних нервів із попередньою хронічною мігруючою еритемою. З огляду на перебіг хвороби, а також її епідемічний характер було зроблене припущення щодо інфекційної етіології захворювання.

У 1948 році Eengoff підтвердив наявність спірохет у тканинах, а в 1951 р. Hellestrom застосував пеніцилін при лікуванні хронічної мігруючої еритеми. У 1955 р. Binder припустив можливість перенесення інфекції від людини до людини шляхом зараження через шкіру, і тільки в 1982 році американський мікробіолог W. Burgdorfer відкрив збудника ЛХ — спірохету, яка через два роки отримала офіційну назву Borrelia burgdorferi [14].

Основні форми захворювання описали А. Steere та співавт. в 1977 році [39].

Наукові дані останніх років свідчать про етіологічну неоднорідність бореліозної інфекції, її провідною нозологічною ознакою є збудник захворювання. У зв'язку з цим слід зазначити, що «іксодові кліщові бореліози є групою етіологічно близьких, але самостійних нозологічних форм» [5].

Однак на даному етапі накопичення знань про бореліози (з урахуванням спільності епідеміології, схожості патогенезу і клінічних проявів) цілком прийнятне для зручності термінології об'єднання їх під загальною назвою Лайм-бореліоз, так віддається належне першому описаному кліщовому іксодовому бореліозу — Лаймській хворобі [6].

Поширеність

Лаймська хвороба є класичним природно-вогнищевим захворюванням, що поширене на території Північної Америки, Європи, Азії, Північної Африки й Австралії. Захворюваність на ЛХ складає в різних країнах від 10 до 50 і більше випадків на 100 000 населення щорічно. У США, де ЛХ складає понад 90 % усіх зареєстрованих захворювань, що передаються членистоногими, щорічно офіційно реєструється від 12 до 40 тис. випадків захворювання на бореліоз. Тільки в 2002 р. від цього захворювання тут померло 22 особи віком від 2 до 86 років. У Європі показник захворюваності може складати до 500 випадків на 100 тис. населення [8, 13].

Природні вогнища ЛХ знаходяться переважно в лісовому ландшафті помірного кліматичного поясу з широколистяними, змішано-широколистяними або південнотайговими формаціями рослинності. При цьому природним резервуаром захворювання є числені ссавці і птахи, на яких паразитують іксодові кліщі — переносники збудників хвороби [43].

Джерелом інфекції є дикі хребетні — понад 200 видів, від дрібних ссавців до копитних, понад 100 видів птахів; менше значення мають домашні тварини (крупна і дрібна рогата худоба, собаки). Резервуар і переносник інфекції — іксодові кліщі: Ixodes persulcatus — у Європі, центральних і східних регіонах Росії, I.ricinus —у західних регіонах Росії, I.scapularis і I.pacificus — у США. Зараженість кліщів бореліями в природних вогнищах варіює від 10 до 80 % [1].

Спільність переносників для ЛХ та кліщового енцефаліту (КЕ) обумовлює виникнення випадків змішаної інфекції. Встановлено, що одна особина кліща може бути одночасно інфікована декількома видами борелій і вірусом КЕ. Крім того, відомі й інші патогени, що персистують у кліщах, — дев'ять видів кліщових рикетсій, бабезії, ерліхії й анаплазми.

За даними Американського центру з контролю за інфекційними хворобами, захворюваність на ЛХ в ендемічних районах Європи і Америки може досягати 500 випадків на 100 тис. населення. Так, наприклад, в Австрії до 16 % населення зазнає нападів іксодових кліщів, а захворюваність складає близько 100 випадків на 100 тис. населення. Аналогічний рівень захворюваності реєструється в Німеччині та Словенії; в інших європейських країнах він дещо нижче [32, 36].

За офіційними даними, у Росії щорічно реєструється близько 8 тис. хворих на кліщовий бореліоз, при цьому в ендемічних районах у 13–25 % жителів виявляються антитіла до збудників хвороби. Хвороба може виникнути в будь-якому віці, але найчастіше в дітей до 15 років, а в дорослих — у віці 25–45 років, особливо в певних професійний групах (фермери, мисливці, працівники лісових господарств тощо). Зараження міського населення відбувається, як правило, у приміській зоні й пов'язане з сезонними роботами на садово-городніх ділянках, поїздками по ягоди, гриби тощо. У ряді випадків заражені бореліями іксодові кліщі можуть виявлятися в міських лісопаркових зонах [1, 4, 6].

У Польщі перші повідомлення про Лайм-бореліоз з'явилися в 1986 році, а сьогодні в групах професійного ризику ЛХ антитіла до бургдорфської спірохети залежно від регіону виявляються в 25–70 % [18, 30, 40].

Про перші випадки захворювання людей на ЛХ в Україні стало відомо тільки в 1994 р., а офіційна реєстрація захворювання ведеться лише з 2000 року. Із покращанням діагностики кількість випадків ЛХ безперервно зростає. В Україні за 2000–2004 рр. було виявлено 562 випадки ЛХ. При цьому серед усіх регіонів України лише на території Кіровоградської та Луганської областей не були зареєстровані випадки захворювання на ЛХ [8].

Етіологія

Причинними агентами ЛХ є спірохети роду Borrelia (для людини патогенними є геновиди Borrelia burgdorferi, Borrelia garinii й Borrelia afreliс), а також трансмісивний шлях її передачі через укуси кліщів.

Борелії — грамнегативні анаеробні мікроорганізми, характерною особливістю яких є відсутність у них мітохондрій і ундулюючої мембрани. Довжина мікробної клітини — від 10 до 30 мкм, поперечний розмір складає 0,20–0,25 мкм. Морфологічно борелії являють собою штопороподібну звивисту спіраль; мають джгутики та здатні до активного поступального й обертального руху. У їх складі є два головні білкові компоненти — специфічний флагелін і неспецифічний HSP60. Антигенна структура представлена поверхневими білками Osp (A, B, C, D, E і F), джгутиковим і цитоплазматичними антигенами. Для збудників ЛХ характерний значний антигенний поліморфізм. Дотепер виділено 13 геновидів борелій. У межах одного геновиду патогенів також спостерігається варіабельність у складі поверхневих білків OspA й OspC. Багато антигенних детермінант зовнішньої оболонки схожі з такими в борелій інших видів і навіть деяких бактерій, що пояснює можливість перехресних імунологічних реакцій [7].

Борелії є облігатними внутрішньоклітинними паразитами. Геномні відмінності можуть мати клінічне значення, оскільки вони визначають антигенну структуру збудників, від якої певною мірою залежить симптомокомплекс хвороби. У Європі відомі три патогенні геновиди: B.burgdorferi sensu stricto, B.garinii і B.afzelii. У США штами патогенних борелій належать до одного геновиду — B.burgdorferi sensu stricto , що має артритогенні властивості. У європейській частині пострадянського простору в основному циркулюють генотипи B.garinii (асоціюються з ураженням нервової системи) і B.afzelii (пов'язані з ураженням шкіри). Відмінності в структурі поверхневих мембранних білків OspA лягли в основу серотипування борелій, а рекомбінантний білок OspA вагою 31 kDa, що стимулює утворення протективних антитіл, використовується для вакцинації проти ЛХ в США [1].

За даними МОЗ України, у 1995–2004 рр. лабораторне обстеження пройшли 1907 хворих із підозрою на ЛХ з 20 областей України. При цьому виявлено 1108 (58,1 %) серопозитивних осіб, діагноз «ЛХ» підтверджено в 412 (37,2 %) випадках. Підтверджена значна роль збудників ЛХ в розвитку інфекційної патології, при цьому виявлене ураження опорно-рухового апарату в 18,3 %, серцево-судинної системи — у 10,7 % хворих. Встановлено, що збудник ЛХ є причиною виникнення етіологічно недіагностованих у 16,7 % неврологічних та 20,7 % ревматологічних випадків захворювань. Доведено, що основним переносником збудників ЛХ є кліщі I.ricinus, які домінують або субдомінують у більшості біотопів України, у зв'язку з чим можна прогнозувати існування природних вогнищ ЛХ на значних теренах України. За результатами ідентифікації перших українських ізолятів Borrelia burgdorferi sensu lato показано, що в межах України циркулюють не менш ніж 4 геновиди цього комплексу, три з яких є патогенними для людини. До 57 % населення має контакт зі збудниками бореліозу. Відмічена значна урбанізація природних вогнищ ЛХ. Діагностовані випадки мікст-інфекції «ЛХ — кліщовий енцефаліт» у хворих із 8 областей свідчать про нову проблему інфекційної патології та про існування поєднаних природних вогнищ цих інфекцій [8]. На жаль, у нашій країні до сьогодні як лікарі, так і населення в цілому ще мало знайомі з ЛХ, і це відрізняє Україну від багатьох європейських країн (Австрії, Німеччини, Польщі та ін.).

Річна динаміка захворюваності на ЛХ характеризується вираженою сезонністю, пов'язаною з періодом активності переносників. Оскільки сезонна активність I.ricinus в Україні має два виражених піки — у квітні — травні та серпні — вересні, переважна кількість (81,7 %) нових випадків захворювання на ЛХ реєструється в травні — вересні, тобто припадає на весняно-літньо-осінній період [8,11].

Для епідеміології ЛХ характерними є:

— природна вогнищевість, коли вогнища інфекції найчастіше виявляються в лісах помірного клімату; основний переносник борелій — лісовий кліщ I.ricinus ; найбільш напружені природні вогнища пов'язані з широколистяними лісами;

— поширення ЛХ в Україні внаслідок спільності переносника збудників в цілому схоже з поширенням кліщового енцефаліту;

— трансмісивний (через укус кліща) шлях передачі збудника як основний, що пояснює звичайну спорадичну захворюваність, розпорошення випадків захворювання у вогнищах;

— весняно-літня сезонність, зумовлена періодом активності кліщів I.ricinus — основних переносників борелій;

— нестерильний імунітет, а також неможливість цілковитого звільнення від збудника (як при кору, кашлюку, натуральній віспі) навіть після перенесеного захворювання;

— можливість повторного інфікування збудником.

У природних вогнищах кліщі зустрічаються практично у всіх рослинних групах фітоценозу. У той же час біотопічне їх розміщення вкрай нерівномірне. Найбільша чисельність кліщів (до 30–60 на 1 км маршруту) спостерігається на узбіччях лісових доріг і стежин, на заростаючих вирубках, у ярах і балках, долинах річок. На інших ділянках чисельність їх може бути досить низькою (до 10 на 1 км маршруту).

Найбільше значення в збереженні й циркуляції борелій у природі мають дрібні гризуни, що пов'язано з біологічним циклом розвитку іксодових кліщів. Личинкова стадія розвитку кліща зазвичай проходить у норах дрібних гризунів і в гніздах птахів. Після інфікування борелії досить швидко дисемінують в організмі личинок, потрапляючи до слинних залоз. З цього моменту всі наступні стадії кліща здатні при кровоссанні передавати борелії. Інфікування людей може відбуватись лише при укусі німфи або імаго (статевозрілої форми кліща). Період насичення кров'ю самок іксодових кліщів, які присмоктались, триває до 7–12 днів (рис. 1). Через декілька днів після відпадання від тварини-годувальника самка кліща протягом 1–2 тижнів відкладає декілька тисяч яєць і незабаром гине. За рівнем захворюваності ЛХ посідає одне з перших місць серед природно-вогнищевих зоонозів.

При цьому можливі такі шляхи зараження людини: трансмісивний, аліментарний (при вживанні сирого, переважно козиного, молока й інших молочних продуктів без термічної обробки), контактний (через мікротравми шкірних покривів при зніманні й розчавлюванні кліща) і трансплацентарний (від інфікованої матери до плода).

Патогенез

Борелії заселяють епітелій середнього відділу кишечника голодного кліща. При кровоссанні спірохети розмножуються, виходять в гемолімфу, звідти — у слинні залози й зі слиною кліща потрапляють у шкіру нового господаря. Спірохети експресують декоринзв'язуючий білок, за допомогою якого вони прикріпляються до декорину господаря — протеоглікану, що «одягаєть» колагенові волокна шкіри. Не маючи власних протеаз, спірохети утилізують плазміногенактиваторну систему господаря для деградації багатого на фібриноген екстрацелюлярного матриксу. Це дає можливість мікроорганізмові «розплавляти» навколишні тканини, дисемінувати в шкірі та проникати в судини. Зв'язуючи неімуногенні фібринолітичні протеази, борелії реалізують новий механізм мікробної патологічної дії, що пояснює їх здатність до швидкої дисемінації.

Згідно з загальноприйнятим поглядом на перебіг бореліозної інфекції, виділяють три стадії розвитку хвороби: локальної інфекції, дисемінації борелій і органних уражень [7].

У стадії локальної інфекції борелії залишаються на місці вхідних воріт, де розвиваються запально-алергічні зміни шкіри, що клінічно проявляються мігруючою еритемою та регіонарним лімфаденітом. Після пенетрації дермального шару шкіри й виходу борелій у судини починається гематогенна дисемінація, що характеризується спірохетемією короткої тривалості з невеликою кількістю спірохет. Поширення спірохет може відбуватися також лімфогенно й периневрально. При дисемінуванні борелії проникають у макрофаги, ендотеліальні клітини різних органів і систем, що клінічно проявляється розвитком поліорганної патології. Внутрішньоклітинна локалізація збудника перешкоджає швидкій елімінації бактерій після розвитку гуморальних імунних реакцій, а його здатність до внутрішньоклітинного паразитування забезпечує можливість хронічного перебігу хвороби з пізніми рецидивами й тривалою персистенцією борелій у організмі (понад 10 років) [3, 7]. Механізм цього до кінця не з'ясований, але встановлений тропізм збудників ЛХ до фібробластів, нервової системи, тканин суглобів тощо. Відомо, що схильність до розвитку хронічних артритів пов'язана з антигенами гістосумісності HLA, DR2, DR4 [11].

Подібно до інших спірохетозів ЛХ є системним захворюванням. До патологічного процесу залучаються шкіра, нервова система, серце й суглоби. Стадії захворювання визначаються за клінічними ознаками переважного ураження того чи іншого органу, якщо відомий час початку захворювання, або за тривалістю захворювання, якщо немає точної вказівки на початковий період хвороби.

Множинні прояви хвороби на стадії органних уражень асоціюються з присутністю в тканинах живих спірохет, які зв'язуються з поверхнею й активують різні клітини людини, при цьому вивільняються множинні медіатори запалення.

На стадії органних уражень відбувається розвиток реактивно-алергічних процесів у результаті тривалої персистенції борелій у метастатичних вогнищах і їх повторної багаторазової дисемінації в умовах імунодефіциту. Характерні активація автоімунних механізмів і формування стійких необоротних змін (дегенеративних і атрофічних) в уражених органах.

Ураження суглобів при ЛХ (Лайм-артрит) обумовлене гематогенним поширенням збудника бореліозу й попаданням його в тканини суглоба в перші дні й тижні захворювання [26]. У цей період специфічна імунна відповідь до борелій мінімальна й характеризується утворенням антитіл до флагелярного антигена, поверхневого антигена зовнішньої мембрани — протеїну С і до термошокових протеїнів бактерії. Протягом наступних декількох місяців розвивається поєднана імунна клітинна й гуморальна відповідь до багатьох поліпептидів спірохети, і саме з періодом вираженої специфічної імунної відповіді збігається розвиток артритів. У США розвиток пролонгованих артритів асоціюється з антитілоутворенням до зовнішніх білків мембрани спірохети (OspA і OspB), що відбувається в середньому через 18 місяців від початку хвороби. У Європі у хворих на ЛХ рідко виявляють антитіла до OspA і зовсім не виявляють антитіл до OspB [25].

За допомогою ланцюгової полімеразної реакції в більшості хворих на ЛХ в синовіальній рідині може бути ідентифікована ДНК борелії, що підтверджує участь борелій в ураженні синовії при ЛХ.

Borrelia burgdorferi є потенціальним індуктором виробки інтерлейкіну-1 (IL-1), який є цитокіном із прозапальним впливом на синовіоцити й хондроцити та може сприяти руйнуванню хряща й кістки. Концентрації IL-1b і його природного антагоніста IL-1ra різні при різному перебігу ЛХ: у разі високої концентрації IL-1ra й низької концентрації IL-1b відзначається швидке закінчення атак артритів, тоді як у хворих із протилежним співвідношенням концентрацій цих цитокінів артрит має більш торпідний і тривалий перебіг. Отже, баланс між IL-1ra та IL-1b може бути важливим фактором у лікуванні артриту [25].

Ураження синовіальної оболонки при ЛХ характеризується гіперплазією клітин синовії, проліферацією судин і вираженою інфільтрацією мононуклеарних клітин, тобто є морфологічним віддзеркаленням імунної відповіді за типом сповільненої гіперчутливості.

Класифікація. МКХ-10, А69.2 — Лаймська хвороба.

Клінічна класифікація ЛХ

І. За формою:

— латентна;

— маніфестна.

ІІ. За стадією:

— локалізована (стадія первинного ефекту);

— дисемінована (генералізована);

— персистуюча (хронічна);

— резидуальна (постлаймський синдром).

ІІІ. За варіантом переважного ураження:

— шкіри;

— нервової системи;

— суглобів;

— серця;

— змішаний.

IV. За перебігом:

— гострий;

— підгострий;

— хронічний:

а) безперервний;

б) рецидивуючий.

V. За тяжкістю перебігу:

— легкий;

— середньої тяжкості;

— тяжкий.

Клінічна картина

Інкубаційний період триває від 2 до 30 днів, у середньому 7–14 днів. Першим клінічним проявом інфекції є локальне шкірне запалення в місці присмоктування кліща після інкубаційного періоду (від декількох днів до місяця), у середньому через 10 днів.

Захворювання зазвичай починається поступово (рідше — гостро): хворих турбують загальна слабкість, помірний головний біль, запаморочення, нудота, порушення сну, дратівливість. Температура тіла підвищується до 37,5–38 °С (рідше — вище) й іноді супроводжується ознобом. У частини хворих спостерігаються осалгії, артралгії й міалгії, катаральні явища, мікрополілімфоаденопатія, вегетативні прояви (склерит, кон'юнктивіт, гіперемія шкіри обличчя й шиї, гіпергідроз). Лихоманковий період триває, як правило, 2–7 днів [27].

Патогномонічним симптомом є еритема на місці укусу кліща, що спостерігається в більшості хворих на ЛХ (до 70 %). Спочатку на шкірі з'являється невелика пляма (у більшості випадків її поява не супроводжується виникненням свербежу й печіння), що протягом декількох днів збільшується в розмірах, досягаючи 15–20 см і більше в діаметрі — мігруюча еритема (МЕ). Краї плями стають чіткими, яскравими, трохипіднятими над рівнем здорової шкіри (рис. 2). У частини хворих у центрі плями еритема поступово блідне, перетворюється на кільцеподібну, набуваючи ціанотичного відтінку. Без проведення етіотропного лікування еритема зберігається 2–4 тижні, після чого спостерігається її зворотний розвиток із можливим формуванням на місці еритеми невеликої пігментації, злущування; зберігається свербіння, поколювання, зниження больової чутливості. Інколи в центрі мігруючої еритеми на місці укусу формуються папули або везикули, що можуть трансформуватися в невеликі виразки, а потім на їх місці виникають рубці — первинний афект.

У 10–30 % випадків у хворих може виявлятися регіональний лімфаденіт. У деяких хворих, крім еритеми, на місці укусу кліща подібні вогнища запалення шкіри з'являються на інших ділянках унаслідок поширення борелій із первинного вогнища лімфогенним або гематогенним шляхом. Вторинні (дочірні) еритеми відрізняються від основної відсутністю первинного афекту; вони, як правило, менших розмірів [44].

В окремих випадках (10–15 %) спостерігається тривала персистенція борелії в тканинах, і хвороба набуває хронічного перебігу. Разом із стадійністю клініка ЛХ характеризується системністю і включає шкірні, неврологічні, ревматичні, серцево-судинні, очні та інші синдроми, які розвиваються в різних поєднаннях і в різні строки від початку хвороби, що вимагає диференціальної діагностики з широким колом захворювань.

Дисемінована стадія пов'язана з поширенням борелій із первинного вогнища (шкіри) у різні органи з переважним ураженням нервової системи, суглобів, серця. Клінічні ознаки цього періоду зазвичай розвиваються на 4–6-му тижні хвороби, коли синдром інтоксикації, лихоманка й еритема згасають або зникають зовсім; рідше симптоми другого періоду з'являються в більш ранній термін на фоні виражених ознак інтоксикації, лихоманки й еритеми. Частота втягнення різних органів і систем у патологічний процес варіює в широких межах, що пов'язують із різними властивостями геновидів борелій.

У перші тижні захворювання можуть виникати міалгії, тендовагініти, бурсити, ентезопатії, артралгії, рідше — епізоди артриту крупних суглобів. До особливостей суглобового синдрому при бореліозі зараховують моноолігоартикулярний характер ураження, переважне залучення крупних суглобів (колінних, тазостегнових, плечових), помірну або слабку клінічну вираженість синовіту, що поєднується з запаленням периартикулярних тканин, часту маніфестацію локально до місця присмоктування кліща, а також поєднання з позасуглобовими проявами хвороби, переважно з ураженням нервової системи. Антитіла до борелії різними методами виявляються в підвищених титрах у 60–80 % хворих. Ураження хребта, сакроїлеїт, уретрит не характерні, й антиген HLA-27 виявляється з тією ж частотою, що і в популяції в цілому.

Суглобовий варіант дисемінованої стадії ЛХ клінічно може перебігати за артралгічним або артритичним типами з переважним залученням крупних і середніх суглобів. Артралгічний тип характеризується мігруючими болями в суглобах без об'єктивних ознак ураження суглобів [24]. При артритичному типі виявляється болісність при рухах у суглобах з обмеженням об'єму рухів, досить часто спостерігається ураження периартикулярних структур (тендиніти, тендовагініти, міозити, фасцити, периферична ентезопатія). Уражаються переважно крупні суглоби (колінні, плечові, ліктьові), рідше дрібні (суглоби кистей, стоп, скронево-щелепні). Ураження суглобів характеризується мігруючим перебігом і схильністю до рецидивів, що спостерігають при відсутності лікування не менше ніж 1 раз на 3 міс. Випіт у порожнину суглоба може бути дуже значним, у складі синовіальної рідини знаходять лейкоцити (переважають поліморфноядерні); концентрація білка підвищується помірковано. Продемонстровано можливість культивування Borrelia із синовіальної рідини. Виражений біль, набряк ураженого суглоба і тим більше швидкий розвиток деформації нетипові. Тривалість артриту коливається від восьми днів до трьох місяців. Без етіотропного лікування, як правило, після ремісії розвиваються рецидиви артриту [37].

Серед проявів ураження нервової системи переважають моно- і полінейропатії (радикулоневрити) з ураженням моторних або чутливих нервових волокон. Клінічно ураження периферичної нервової системи проявляються парестезіями, зниженням м'язової сили та шкірної чутливості, відчуттям оніміння тощо. Можливі ураження черепно-мозкових нервів, серед яких найчастіше реєструється неврит лицьового нерва. Ураження периферичних нервів спостерігається в третини хворих. Виникають корінцеві розлади чутливості в шийному, грудному, поперековому відділах хребта, рухальні радикулоневрити кінцівок у поєднанні з порушенням чутливості, полі- і мононеврити, плечові плексити тощо. У зоні розладів з'являються сильні болі, оніміння, неприємні відчуття. Виявляється слабкість певних груп м'язів, відзначається зниження рефлексів [22].

У хворих із парезами м'язів у динаміці розвивається м'язова атрофія. Грудні радикуліти проявляються вираженим больовим синдромом, відчуттям стиснення [34]. При дослідженні чутливості в зонах ураження виявляються як гіпо-, так і гіперестезії. Серед можливих уражень ЦНС спостерігається лімфоциторний менінгіт, підгострий енцефаліт [21].

До характерних шкірних проявів періоду дисемінації зараховують поодиноку лімфоцитому. Доброякісна лімфоцитома, або лімфаденоз шкіри (lymphadenosis benigna cutis), — це пухлиноподібне ущільнення, що локалізується на мочці вуха або в області соска молочної залози, хоча може з'являтися й на інших ділянках шкіри.

Наявні в літературі дані свідчать про високу частоту суб'єктивних кардіальних проявів при ЛХ, але генез їх залишається невивченим. Крім прямої дії збудника, це можуть бути: вегетативна дисфункція, фонова патологія серцево-судинної системи, вплив синдрому інфекційного токсикозу. Особливий інтерес становить різноманітна кардіальна симптоматика, характерна для хворих, які перенесли ЛХ (так званий постлаймський синдром), що може бути пов'язана з порушеннями у вегетативній нервовій системі, викликаними збудником, проте це потребує уточнення. З'ясування причин ураження серця при ЛХ дозволить диференційовано підходити до призначення лікування.

Ураження серцево-судинної системи з'являються, переважно, на п'ятому тижні від початку хвороби. Суб'єктивно вони проявляються неприємними відчуттями й болями в області серця, серцебиттям. Домінуючою формою серцевої патології є міокардит з атріовентрикулярною блокадою різного ступеня. Спостерігається також перикардит, рідко — панкардит. Ураження серця при ЛХ зазвичай починається через 3–12 тижнів від початку захворювання. Найбільш характерні порушення провідності — атріовентрикулярні блокади, ступінь яких може швидко змінюватися до повної блокади. Електрофізіологічні дослідження виявляють множинні осередкові зміни провідних шляхів серця, тому ЕКГ-прояви порушень провідності можуть бути різноманітними. При цьому у хворих у гострому періоді ЛХ переважали ознаки органічного ураження атріовентрикулярного з'єднання, у підгострому, хронічному періодах і при постлаймському синдромі — вагусна депресія синусного вузла й атріовентрикулярного з'єднання. Описані також порушення ритму, серед яких провідне значення мають тахіаритмії (вентрикулярна, передсердна й вентрикулярна ектопія). Клінічно Лайм-кардит виявляється помірними ознаками міо- або перикардиту, помірною серцевою недостатністю. Лайм-кардит може перебігати сприятливо, проте може персистувати і, як припускають, навіть призводити до формування дилатаційної кардіоміопатії [20, 33].

У більш ранньому періоді, на 1–2-му тижні хвороби, у деяких хворих на ЕКГ виявляються зміни токсико-дистрофічного характеру, що під впливом лікування зникають разом із синдромом інфекційної інтоксикації.

Ураження шкіри в дисемінованій стадії характеризуються появою вторинних елементів висипки, не пов'язаних із вхідними воротами інфекції. Вони виникають на інших ділянках шкіри, віддалених від місця присмоктування кліща, мають менші розміри, ніж мігруюча еритема.

Ураження очей дуже рідко зустрічається як самостійний варіант і може проявлятися кон'юнктивітом, епісклеритом, іритом, хоріоїдитом, панофтальмітом [28].

У разі непроведення відповідного лікування дисемінована форма може набувати переміжного характеру з наступним переходом у персистуючу (хронічну) стадію, для якої властиві стійкі поліорганні ураження, вираженість яких визначає тяжкість перебігу захворювання. Персистуюча стадія формується через 1–3 місяці після закінчення перших двох фаз (іноді через 6–12 місяців) і зазвичай набуває тривалого рецидивуючого перебігу.

Суглобовий варіант характеризується формуванням хронічного артриту, достатньо резистентного до лікування, що проводиться. Нерідко захворювання перебігає за типом моно- або олігоартриту [39].

У типовому випадку артрит уражає один або декілька крупних суглобів (частіше — колінних). Рідше в процес можуть залучатися гомілковостопні, променевозап'ясні, фалангові, ліктьові, метатарзальні суглоби або п'ята. Як правило, перебіг хвороби носить переміжний характер, із загостреннями й ремісіями. Тривалість епізодів артриту коливається від декількох днів до шести місяців, а фаза ремісії продовжується від декількох днів до трьох років. В окремих випадках артрит відразу набуває хронічного перебігу й може закінчуватися утворенням ерозій хряща й кістки, а також формуванням анкілозу [37].

У 30 % хворих описаний одно- або двосторонній сакроілеїт. Проте в патологічний процес можуть залучатися й дрібні суглоби кистей і стоп [7]. Часто артрити супроводжуються патологією периартикулярних тканин (лігаментити, бурсити, синовіти, тендовагініти).

При біопсії синовіальної оболонки виявляються відкладення фібрину, гіпертрофія ворсинок, виражені плазмо- й лімфоцитарна інфільтрації. Цей варіант ураження суглобів перебігає за реактивним типом, із частими рецидивами і продовжується не більше 5 років. Хронічні форми супроводжуються остеопорозом, виснаженням і втратою хряща, кортикальними і крайовими узурами, іноді — осифікацією периартикулярних тканин. При тривалому перебігу артриту в 10 % пацієнтів розвиваються невеликі згинальні контрактури, обумовлені змінами зв'язкового апарату уражених суглобів. У ряді випадків можуть формуватися анкілози. Вважається, що артралгії є менш вираженим, субклінічним проявом артритів, оскільки їм властиві загальні риси — маніфестація в місця присмоктування кліща (у 60–70 % випадків), моно- й олігоартикулярний типи ураження, переважне залучення крупних і середніх суглобів [7].

Під час ремісії запальний процес стихає, але повністю не зникає. У суглобах визначаються типові для хронічного запалення зміни: остеопороз, виснаження хряща, кортикальні та крайові узури, іноді дегенеративні — субхондральний склероз, остеофітоз. У синовіальній рідині виявляється лейкоцитоз (500–100 000 клітин в 1 мм³), з неї можна виділити збудника ЛХ.

Найбільш типовим проявом шкірного варіанту персистуючої стадії ЛХ є хронічний атрофічний акродерматит (ХААД) із переважною локалізацією на розгинальних поверхнях кистей та стоп. Ураження мають, як правило, симетричний характер. ХААД розвивається повільно, від 6 міс. до 3 і навіть 5–8 років, частіше в жінок і людей старших вікових груп. При прогресуванні процесу наростає атрофія шкіри й підшкірної клітковини, внаслідок чого епідерміс стоншується й набуває вигляду цигаркового паперу. На ділянках ураженої шкіри відбувається розростання сполучної тканини з формуванням вузликів кольору слонової кістки. У ряді випадків ХААД поєднується з іншими варіантами перебігу ЛХ [28].

Інший вид шкірного варіанту перебігу персистуючої стадії ЛХ — локалізовані склеродермоподібні зміни шкіри, що мають різні клінічні прояви (дисемінізована поверхнева бляшечна форма склеродермії, атрофодермія Пазіні — П'єріні, анетодермія або плямиста атрофія шкіри).

Ураження нервової системи спостерігаються приблизно у 10–25 % пацієнтів із ЛХ [16]. За даними російських дослідників, у Східносибірському регіоні ЛХ супроводжується ураження нервової системи приблизно у 80 % випадків [7].

В. burgdorferi можуть уражати всі відділи нервової системи, що виявляється широким спектром клінічних симптомів і синдромів:

1) моно-, поліневрит;

2) лімфоцитарний менінгіт;

3) хоріоретиніт;

4) менінгорадикулоневрит;

5) мієлітична параплегія;

6) мієлорадикулоневрит;

7) осередковий або поширений енцефаліт із проявами:

— екстрапірамідні,

— мозочкові,

— пірамідні,

— психічні порушення;

8) пароксизмальні розлади свідомості;

9) епілептичні напади;

10) церебральний васкуліт з інфарктами мозку;

11) прогресуючий енцефаломієліт.

Усі ці синдроми можуть спостерігатися як ізольовано, так і в різних поєднаннях. Проте наявність лише одного синдрому зустрічається достатньо рідко. На початку захворювання ураження нервової системи має переважно запальний характер. При прогресуванні хвороби все більш явними стають прояви дегенеративних змін у нервовій тканині.

Більшість пацієнтів із бореліозним ураженням нервової системи захворюють у період між червнем і жовтнем після інкубаційного періоду тривалістю від декількох днів до декількох тижнів (30–50 % хворих). Ознаки ураження нервової системи з'являються, як правило, дещо пізніше за інші симптоми ЛХ й зустрічаються у всіх вікових групах. У 85 % випадків першою ознакою хвороби є мігруюча еритема, що супроводжується помірно вираженим синдромом загальної інфекційної інтоксикації (гарячка, частіше субфебрильна, відчуття ломоти в тілі, головний біль). Іншим частим симптомом є корінцеві та псевдокорінцеві болі, які відзначають до 70 % пацієнтів з ураженням нервової системи, причому в 40 % вони з'являються на початку захворювання. В окремих випадках нейробореліоз починається з ураження черепних нервів (12 %), головного болю (10 %), болю в м'язах (7 %) або гарячки (5 %).

Домінуючою ознакою в більшості хворих із менінгітами є головний біль різної інтенсивності. Частіше він помірний, але може мати й виражений характер. Окрім головного болю, спостерігаються нудота, блювота, світлобоязнь, болісність при русі очних яблук. При неврологічному обстеженні майже у всіх хворих виявляється малорухомість шиї. Інші менінгеальні ознаки визначаються рідше. У спинномозковій рідині спостерігається лімфоцитарний плеоцитоз, число клітин — десятки й сотні в 1 мкл; лімфоцити складають 70–100 % від загальної кількості клітин; нерідко, особливо при менінгорадикулітах, підвищується рівень білка — іноді його вміст вище 1–2 ммоль/л; рівень глюкози може бути в межах норми. Менінгіт як самостійна форма ЛХ частіше спостерігається в дітей. У дорослих він поєднується з ураженням спінальних і краніальних нервів, ураженням ЦНС тощо [4].

У 60 % пацієнтів із бореліозним ураженням нервової системи мають місце корінцеві болі й подальший периферичний парез, що виникають, зазвичай, протягом 1,5 міс. від початку захворювання. Відносно рідко спостерігаються ознаки прогресуючої вестибулопатії та психоорганічного синдрому [10].

Часто спостерігаються й інші екстраневральні прояви — підвищення рівня печінкових трансаміназ, супутні артрити, симптоми ураження серця тощо. Поява всіх цих симптомів пов'язана з присмоктуванням кліща, що дає підставу розцінювати їх як прояв одного захворювання. У Європі ці ознаки реєструються рідше, ніж у Північній Америці. Супутній артрит виявляють у 25–40 % випадків. У той же час ураження серця в асоціації з неврологічними симптомами в європейських країнах зустрічаються частіше.

Аналіз вираженості, динаміки й особливостей перебігу клінічних симптомів і синдромів ураження нервової системи при ЛХ дозволяє виділити сукупність кардинальних ознак, що дає підстави запідозрити присутність бореліозної інфекції:

— псевдокорінцеві болі, що посилюються вночі, — основна ознака при гострому й підгострому ЛХ;

— послідовний розвиток проявів больового синдрому, порушень чутливості, а потім парезів;

— перебіг захворювання з відсутністю больового синдрому є типовим у разі переважного залучення до патологічного процесу ЦНС;

— багатовогнищевість основних неврологічних проявів з акцентом на периферичну нервову систему (при гострому й підгострому перебігу);

— часто симптоми ураження центральної нервової системи при гострому й підгострому перебігу обумовлені інфекційною інтоксикацією (нудота, порушення сну, явища менінгізму, подразненість, втомлюваність);

— синдром хронічної інфекційної інтоксикації (невмотивована постійна слабкість, епізодичні підйоми температури тіла, позноблювання, зниження працездатності).

Енцефалопатія — пізня ознака ЛХ, що формується протягом кількох місяців і навіть років після укусу кліща та проявляється слабістю, сонливістю, значним зниженням працездатності. Формування вираженого неврологічного дефекту практично не спостерігається; зміни, виявлені за допомогою магнітно-резонансної томографії, малодемонстративні та свідчать про переважне залучення в процес білої речовини головного мозку. На КТ у частини хворих виявляються ознаки атрофії кори головного мозку, дилатації шлуночкової системи, арахноїдит; на ЕЕГ — виражене порушення альфа-ритму.

Резидуальна стадія ЛХ (постлаймський синдром) може бути результатом персистуючої стадії хвороби. Ця фаза характеризується санацією організму від борелій, однак органопатологія, що зберігається у хворих, обумовлена незворотністю патоморфологічних змін, які й визначають спектр клінічних проявів [33, 41].

У процесі динамічного спостереження за цією категорією хворих було відмічено, що приблизно половина пацієнтів скаржиться на головні болі, зниження пам'яті, порушення концентрації уваги, різноманітні м'язово-скелетні болі, симптоматику синдрому хронічної втоми, вегетативної дисфункції тощо. Ці симптоми зберігаються тривалий час і значно знижують якість життя пацієнтів, які перенесли ЛХ.

Для лабораторної верифікації ЛХ найбільш специфічними вважаються методи, що безпосередньо виявляють збудник: культивування на поживних середовищах, виявлення борелій за допомогою світлової (зокрема, маркірування специфічними моноклональними антитілами) або електронної мікроскопії, полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) для виявлення специфічної ДНК. Побічно факт інфікування встановлюється за формуванням специфічної імунної відповіді: гуморальної (антибореліозні антитіла) і клітинної (тест специфічної стимуляції лімфоцитів). Результативність діагностичних тестів залежить від модифікації, використовуваного антигена (геновиду), від форми та стадії хвороби, від попереднього лікування антибіотиками. До найпоширеніших методів визначення антибореліозних антитіл зараховують імуноферментний, метод непрямої імунофлюоресценції, а також вестерн-імуноблотинг. Вестерн-імуноблотинг — високоінформативний метод виявлення антитіл, що має найбільш високу чутливість і специфічність порівняно з іншими [1].

У непрямій реакції імунофлюоресценції (нРІФ) застосовують корпускулярний антиген із штаму Ip-21 B.afzelii. Цей антиген пройшов міжлабораторні випробування, організовані в 1990 р. Європейським міжрегіональним бюро ВООЗ. Тому в більшості європейських країн найближчими роками нРІФ залишиться основним лабораторним тестом для масових серологічних досліджень. Проте цей метод, як і інші серологічні тести, не завжди здатний верифікувати діагноз через складний імунопатогенез при бореліозах. Залежність від непрямих методів виявлення інфекції часто призводить до неправильної діагностики бореліозу [29, 42].

Лабораторні дослідження вважаються недоцільними при формуванні відповідних клінічних проявів у встановлених вогнищах ЛХ, а також тоді, коли факт укусу кліщем очевидний. Однак на пізніх етапах, особливо якщо мігруючу еритему вчасно не зафіксували, необхідно виконувати серологічні тести: найбільш вірогідною ознакою вважають виявлені методом ELJSA антитіла до борелій. Діагностика ЛХ за допомогою полімеразної ланцюгової реакції вважається ненайкращою в зв'язку з високою вартістю методу й великою імовірністю отримання псевдопозитивних результатів. Бактеріологічне підтвердження ЛХ, як правило, не практикується в зв'язку з його високою трудоємкістю, оскільки В.burgdоrferi може бути культивована тільки на клітинних середовищах.

На пізній стадії Лаймської хвороби пацієнти майже завжди серопозитивні.

У загальному аналізі крові виявляється помірне збільшення ШОЕ та лейкоцитоз.

Діагностика

Діагноз ЛХ підтверджується ретельним аналізом клінічних даних (включаючи характер перебігу захворювання), скарг, фактом перебування в епідеміологічно небезпечних зонах і даними лабораторних досліджень.

Виявлення бореліозної інфекції прямими й непрямими методами дає підставу верифікувати діагноз. При застосуванні нРІФ підвищення титрів антитіл до В.burgdоrferi має важливе, але допоміжне значення.

При врахуванні результатів клінічно-серологічних досліджень діагноз ЛХ може бути вірогідним у таких випадках [9,12]:

1. У пацієнта розвивається (як правило, після присмоктування кліща) типова кліщова мігруюча еритема, що починається як червона папула або макула, яка протягом декількох днів або тижнів збільшується в розмірах, утворюючи великий кружок, часто з проясненням у центрі («кільце»). Одиничний елемент повинен досягти розмірів не менше 5 см у діаметрі. Діагноз кліщової мігруючої еритеми повинен бути встановлений лікарем.

2. За відсутності типової кліщової мігруючої еритеми діагноз вірогідної Лаймської хвороби встановлюється у випадку розвитку у хворого одного або поєднання декількох наступних типових синдромів хвороби при обов'язковому лабораторному підтвердженні бореліозної інфекції:

1) ураження нервової системи у вигляді серозного менінгіту (при виключенні у хворого кліщового вірусного енцефаліту), менінгорадикуліту (синдрому Баннварта), полірадикулоневриту, периферичних невритів черепних нервів;

2) ураження суглобів за типом моно- або олігоартриту рецидивуючого або хронічного характеру;

3) ураження серця: порушення провідності за типом атріовентрикулярної блокади II або ІІІ ступеню або міоперикардит;

4) поодинока лімфоцитома мочки вуха або соска молочної залози;|

5) хронічний атрофічний акродерматит.

Німецьке ревматологічне товариство (1995) рекомендує наступні критерії для діагностики Лаймської хвороби [11]:

1. Клінічні симптоми, типові для Лайм-бореліозу чи сумісні з ним: 1) мігруюча еритема, бореліозна лімфоцитома, хронічний атрофічний акродерматит; 2) менінгополіневрит, менінгіт, енцефаліт; 3) периміокардит, кардіоміопатія; 4) кератит, увеїт, папіліт, панофтальмія; 5) артрит (артралгія), ентезопатія; 6) міозит (міалгія); 7) гепатит.

2. Докази інфекції B.burgdorferi : виявлення специфічних антитіл до B.burgdorferi (IgG, IgМ, IgА).

3. Диференціальна діагностика для виключення захворювань із подібними симптомами.

Диференціальна діагностика при ЛХ визначається стадією хвороби й проводиться для виключення інфекційних і неінфекційних захворювань, у клінічній картині яких виявляються ознаки ураження шкірних покривів, опорно-рухової, нервової й серцево-судинної систем, подібні до ЛХ.

При підозрі на ЛХ лікар повинен ретельно вивчити епідеміологічний анамнез (перебування в лісі, виявлення повзаючого кліща на одязі або присмоктування кліща тощо), оцінити клінічні симптоми та їх типовість або, іншими словами, ступінь їх відповідності відомим клінічним проявам ЛХ, а також дослідити доступні біологічні рідини (кров, спинномозкову або синовіальну рідину) на антитіла до борелії. Дослідження парних сироваток, узятих у гострий період і в процесі одужання, більш інформативне для виявлення серопозитивності [23].

Поліморфізм клінічної симптоматики в підгострий і хронічний періоди обумовлює доцільність диференціальної діагностики ЛХ з різними інфекційними й неінфекційними захворюваннями, що супроводжуються ознаками ураження опорно-рухового апарату (ревматичний, реактивний і ревматоїдний артрити, остеоартроз, системний червоний вовчак, вузликовий періартеріїт, інфекційні артрити — туберкульозний, сифілітичний, гонорейний, ієрсиніозний, хламідіозний, бруцельоз та ін.), шкіри (інфекційна еритема Розенберга, багатоформова ексудативна еритема, сифіліс, відцентрова кільцеподібна еритема Дарині та ін.), серцево-судинної (ішемічна хвороба серця, міокардит і перикардити іншої етіології та ін.) і нервової (серозні менінгіти іншої етіології, нейросифіліс, корінцевий синдром при радикулітах і остеохондрозі хребта, інфекційно-алергічні полірадикулоневрити, синдром Бела, дисциркуляторні енцефалопатія і мієлопатія, розсіяний склероз тощо) систем.

Диференціально-діагностичні критерії ЛХ:

— характерний епідеміологічний анамнез (перебування в ендемічній зоні в сезон захворюваності та вказівки на факт присмоктування кліщів);

— відсутність епідеміологічних даних, типових для інших інфекцій, і анамнезу неінфекційних хвороб;

— основні клінічні ознаки гострого періоду ЛХ — МЕ в області присмоктування кліща (патогномонічний маркер) і загальноінфекційний синдром;

— поліморфність клініки підгострого і хронічного періодів ЛХ (дерматологічні, кардіологічні, артрологічні, неврологічні та інші прояви);

— відсутність повного об'єму симптомокомплексів при передбачуваних інфекційних і неінфекційних захворюваннях;

— специфічні лабораторні маркери ЛХ — антитіла до бореліозних антигенів в нРІФ, протибореліозні IgM і IgG в ІФА крові, ДНК борелій у ПЛР, антитіла до певних білків борелій у імунному блоті;

— негативні результати специфічних і неспецифічних досліджень при захворюваннях, що диференціюються.

При аналізі клінічної симптоматики слід звернути увагу на наступні обставини:

1) при безеритемному початку (20–50 %) неспецифічні прояви ЛХ потребують виключення інших гострих лихоманкових станів;

2) шкірні ознаки слід диференціювати з алергічним дерматитом, вузловою, багатоформною еритемою; атрофічні зміни шкіри можуть бути обумовлені недостатністю кровообігу, хворобами сполучної тканини (системна склеродермія);

3) генералізована лімфаденопатія буває при багатьох інфекційних, онкологічних, гематологічних, ревматичних хворобах;

4) доброякісну лімфоцитому слід відрізняти від проявів системного червоного вовчака, системних васкулітів, злоякісної лімфоми, саркоми;

5) нейробореліоз слід диференціювати з ідіопатичною чи діабетичною периферичною полінейропатією, цервікальною чи люмбальною радикулопатією різної етіології, пухлинами ЦНС, розсіяним склерозом, боковим аміотрофічним склерозом, ураженням ЦНС при антифосфоліпідному синдромі, судинними розладами, атиповою мігренню, головними болями при гіпертензіях, синуситах та ін.;

6) інколи слід виключати психічні хвороби, депресивні стани, синдром хронічної втоми;

7) при менінгеальному та енцефалітичному синдромі виключаються всі бореліозні, вірусні (ентеровірусний, герпетичний, кліщовий, коровий, лімфоцитарний хоріоменінгіт), бактеріальні (туберкульозний), протозойні (амебний) менінгіти;

8) поліорганність, схильність до хронічного циклічного перебігу ЛХ роблять її «маскою» багатьох ревматичних хвороб (ревматизм, ревматоїдний артрит, ювенільний ревматоїдний артрит, системні захворювання сполучної тканини, системні васкуліти, спондилоартропатії, інфект-артрити, мікрокристалічні артропатії), гострої парвовірусної інфекції В19; слід виключати ОА, регіональні больові синдроми, хондромаляцію надколінника; дифузний еозинофільний фасціїт та фіброміалгія також можуть бути пов'язані з бореліозною інфекцією;

9) при ураженні очей зміни можуть нагадувати герпетичні, туберкульозні, судинні.

Лікування

Лікування хворих на ЛХ передбачає проведення комплексної терапії з обов'язковим призначенням етіотропних і патогенетичних засобів.

Етіотропна терапія хворих на ЛХ показана незалежно від стадії (при персистуючій стадії доцільна тільки в період загострення), варіанту та тяжкості перебігу захворювання.

Рання й адекватна антибіотикотерапія, особливо в перші 10 днів хвороби, значно покращує прогноз; курс і тривалість антибактеріальної терапії залежить від стадії та варіанту захворювання [2,17].

Антибактеріальна терапія в цілому зменшує тривалість МЕ, гарячки, знижує вираженість симптомів дисемінації, запобігає прогресу захворювання й розвитку пізніх стадій, несприятливих щодо результатів лікування й працездатності пацієнтів [38]. У пацієнтів, які отримують антибіотики з приводу мігруючої еритеми, частота розвитку артритів значно нижча порівняно з нелікованими, що дозволяє вважати ранню антимікробну терапію первинною профілактикою ревматичних проявів хвороби. Кращими вважаються строки початку лікування не пізніше 4 тижнів [2, 35].

Велику увагу слід приділяти розробці оптимальних схем застосування антибіотиків — від профілактичного лікування після укусу кліща до різних курсів парентерального лікування на пізніх стадіях.

Найширше застосування отримали доксициклін і амоксицилін для лікування ранньої стадії й цефалоспорини 3-го покоління для лікування дисемінованих і пізніх форм хвороби. Американська асоціація інфекціоністів (2000) рекомендує призначати антимікробні засоби всередину для лікування ранньої стадії, коли в пацієнта є ізольована (неускладнена) МЕ і/або рання дисемінація (множинні вторинні еритеми, краніальні неврити, менінгіт і кардит без атріовентрикулярної блокади серця III ступеня).

Препарати тетрациклінового ряду призначаються в першому періоді хвороби за наявності еритеми в місці присмоктування кліща, гарячки й симптомів загальної інтоксикації за умови відсутності ознак ураження нервової системи, серця, суглобів: тетрациклін по 0,5 г 4 рази на добу або доксициклін по 0,2 г 2 рази на добу, курс лікування 10 днів. Дітям до 8 років призначається амоксицилін усередину по 30–40 мг/кг/добу в три прийоми або парентерально 50–100 мг/кг/добу в 4 ін'єкціях. Для досягнення терапевтичного ефекту необхідно постійно підтримувати достатню бактеріостатичну концентрацію антибіотика в організмі хворого. На ранній стадії та при локалізованих формах призначають також еритроміцин 1–2 г/добу в 4 прийоми протягом 3 тиж., азитроміцин по 0,5 г/добу (у разі необхідності — до 1,5 г/добу) — 10–14 днів.

При виявленні у хворих ознак ураження нервової системи, серця, суглобів (у хворих із гострим і підгострим перебігом) призначати препарати тетрациклінового ряду недоцільно, оскільки в деяких хворих після проведеного курсу лікування виникають рецидиви, пізні ускладнення, хвороба набуває хронічного перебігу. При виявленні неврологічних, кардіальних і суглобових уражень застосовують пеніциліни. Бензилпеніцилін (пеніцилін G) призначається по 500 тис. ОД в/м 8 разів на добу (з інтервалом строго через 3 год.), тривалість курсу 14 днів. Хворим із клінічними ознаками менінгіту (менінгоенцефаліту) разова доза пеніциліну збільшується до 2–3 млн ОД в залежності від маси тіла і знижується до 500 тис. ОД після нормалізації ліквору. Для подовження періоду напіввиведення напівсинтетичних пеніцилінів (амоксициліну, ампіциліну, амоксициліну клавуланат) застосовують пробенецид по 0,5 г 3 рази на день протягом усього періоду антибактеріального лікування.

При неефективності початкової терапії, розвитку дисемінації та пізніх проявах ЛХ антибіотики вводять в/в протягом 2–3 тижнів: цефалоспорини 3-го покоління, пеніцилін 18–24 млн ОД/добу в 4–6 прийомів.

Якщо на ранній стадії розвивається виражене ураження нервової системи й атріовентрикулярна блокада серця III ступеня, призначається переважно цефтріаксон внутрішньовенно 2,0 г 1 раз на добу протягом 14–28 днів. Як альтернативний засіб застосовують бензилпеніцилін (пеніцилін G — натрієва сіль по 18–24 млн ОД на добу кожні 4 год протягом 14–28 днів) або цефотаксим ( 2,0 г внутрішньовенно 3 рази на день 14–28 днів). Можна використовувати доксициклін по 200–400 мг внутрішньовенно в 2 прийоми на 14–28 днів.

При гіперчутливості до пеніциліну призначається левоміцетин-сукцинат в/м по 0,5–1,0 (залежно від маси тіла) 3 рази на добу (через 8 год) протягом 14 днів або пефлоксацин усередину по 0,4 г 2 рази на добу або в/в на 5% розчині глюкози або цефтріаксон по 1,0 в/м 2 рази на добу протягом 14 днів.

У випадках хронічного перебігу Лаймської хвороби курс лікування пеніциліном за тією ж схемою продовжується 28 днів. Перспективним є використовування антибіотиків пеніцилінового ряду пролонгованої дії — екстенциліну (ретарпену) у разових дозах 2,4 млн ОД 1 раз на тиждень протягом 3 тижнів. У разі наявності кардиту й неврологічних проявів частіше застосовують цефалоспорини 3-го покоління; більш обгрунтованим вважають парентеральне введення препарату, хоча при деяких формах хвороби (наприклад, при Лайм-артриті) парентеральний і пероральний шляхи застосування антибіотиків еквівалентні за ефективністю.

При хронічному перебігу з ізольованим ураженням шкіри позитивні результати можуть бути отримані при лікуванні антибіотиками тетрациклінового ряду.

Велике значення для елімінації борелій з організму, попередження хронізації і прогресування органних змін має тривалість лікування: при гострому — 14–21 діб, підгострому — 21–28 і хронічному перебігу — 28 і більше діб. Курси тривалі, основний критерій для закінчення терапії — явне клінічне поліпшення стану пацієнта та зникнення активних проявів хвороби. Схеми етіотропної терапії різні, частіше використовується послідовне призначення антибіотиків різних груп тривалістю 7–10 днів.

При лікуванні пізнього періоду хвороби (хронічний нейробореліоз, атрофічний акродерматит) використовують цефтріаксон по 2 г на добу (одноразово) протягом 2–4 тижнів (можливі цефотаксим і пеніцилін G). Ефект настає поволі й може бути неповним. Повторне лікування антимікробними засобами може бути малоефективним.

У випадках мікст-інфекції (Лаймська хвороба і кліщовий енцефаліт) разом з антибіотиками застосовується протикліщовий гама-глобулін. Превентивне лікування постраждалих від укусу інфікованого бореліями кліща проводиться тетрацикліном по 0,5 г 4 рази на добу протягом 5 днів або біциліном-3 1,2–2,4 млн ОД внутрішньом'язово одноразово. Лікування проводиться не пізніше 5-го дня від моменту укусу. Ризик виникнення захворювання зменшується до 80 % [45].

У першу добу після початку лікування (частіше при застосуванні пеніциліну) у 10–15 % пацієнтів розвивається реакція Яріша — Герксгеймера, яку спостерігають при лікуванні сифілісу. Розвиток цієї реакції, що виражається в короткочасному посиленні симптомів хвороби й ознак інтоксикації, вважають прогностично сприятливим фактором. У певної кількості хворих (від 3 до 42 %, за даними різних авторів) після лікування ранньої стадії зберігаються ознаки інфекції. На сьогодні немає єдиної думки про тривалість лікування в кожному конкретному випадку для ефективного запобігання персистування збудникові.

Приблизно в 10 % випадків навіть своєчасне й адекватне етіотропне лікування може бути неефективним, і захворювання набуває рецидивуючого або хронічного перебігу. Вважають, що в основі таких резистентних до лікування антибіотиками варіантів лежать автоімунні процеси, що розвинулися в результаті молекулярної мімікрії між епітопами антигенів борелії й тканин господаря.

У 2000 р. було проведене рандомізоване дослідження ефективності антибактеріальної терапії порівняно з плацебо в серопозитивних і серонегативних (за IgG антитілам до Borrelia burgdorferi) пацієнтів, що мали ознаки постлаймского синдрому після лікування вірогідної ЛХ [31]. Схема лікування включала внутрішньовенне введення цефтріаксону 2 г на добу протягом 30 днів, після чого продовжувався прийом доксицикліну по 0,2 г на добу протягом 60 днів. Ефект від лікування антибіотиками як у серопозитивних, так і в серонегативних пацієнтів не відрізнявся від ефекту плацебо, що свідчить про недоцільність проведеня антибактеріальної терапії хворим із постлаймським синдромом [2].

Патогенетичне лікування

За наявності часто рецидивуючого артриту та інших автоімунних проявів хвороби призначають НПЗП у загальнотерапевтичних дозах, делагіл по 0,25 г 1–2 рази на день. При інтоксикації парантерально застосовують дезінтоксикаційні розчини: при менінгіті — дегідратаційні засоби. При переважному ураженні нервової системи призначають препарати, що поліпшують мозковий і периферичний кровообіг, активують метаболічні процеси головного мозку, діуретики, анальгетики, антиоксиданти, антидепресанти, за наявності показань (набряк і набухання головного мозку) — глюкокортикостероїди, у період реконвалесценції — вітаміни груп В і РР, плазмаферез, гіпербаричну оксигенацію, фізіотерапевтичні процедури. При артрологічних проявах показані НПЗП, у період реконвалесценції — масаж, лікувальна фізкультура, електростимуляція м'язів, лазеротерапія. Хворим з ознаками ураження серця призначаються ваготонічні, гіпотензивні, антиаритмічні й метаболічні засоби, ангіопротектори тощо по 0,5 г 3 рази на день, рибоксин по 0,2 г 3–4 рази на день. При виявленні імунодефіциту призначається тималін по 10–30 мг на день протягом 10–15 днів.

У разі розвитку хронічного деструктивного артриту призначається базисна протиревматична терапія.

Профілактика

Основні способи доступної профілактики хвороби, спрямовані на зниження ризику присмоктування кліща при відвіданні лісів, заміських масивів і садових ділянок, збігаються з такими ж при інших трансмісивних інфекціях. Вони включають користування репелентами, носіння одягу, що максимально закриває поверхню тіла, часті огляди тіла й одягу для своєчасного видалення кліщів.

Екстрена профілактика полягає у превентивному лікуванні особи, яка зазнала укусу кліща, у випадку виявлення в ньому борелій або при підозрі на бореліоз (якщо кліщ не досліджувався). У санітарно-освітній роботі необхідно додатково звертати особливу увагу на важливість негайного звертання до лікаря-інфекціоніста при появі МЕ незалежно від самопочуття пацієнта, причому навіть у тих випадках, коли кліщ був швидко видалений з поверхні тіла. Для екстреної профілактики ЛХ застосовують антибіотики, що використовуються і для лікування маніфестних форм захворювання: пеніциліни, тетрацикліни, макроліди. Антибіотикотерапія може бути рекомендована і для емпіричного лікування (у разі неможливості обстеження кліща, що присмоктався) осіб, які проживають в ендемічній зоні, якщо ймовірність виникнення ЛХ після укусу кліща є реальною. Для екстреної профілактики ЛХ запропоновані також індуктори інтерферону (йодантипірин, ридостин, циклоферон). Крім того, доведено, що вакцинація економічно доцільна лише у випадку, коли ймовірність сезонного інфікування Лайм-бореліозом на ендемічній території перевищує 1 % [8, 15].

Неспецифічна профілактика, спрямована на винищення кліщів-переносників у природних біотопах і індивідуальний захист людей від їх нападу та укусів, залишається важливою та необхідною частиною комплексу профілактичних заходів ЛХ і КЕ. Рекомендоване використання акарицидів у період активності кліщів на обмежених територіях, оптимально в місцях скупчення великої кількості людей — в оздоровчих закладах, заміських та дачних селищах, садівництвах, будівельних та промислових майданчиках. При цьому доцільно використовувати відносно нестійкі пестициди з періодом розпаду 1,5–2 міс. і з гострою акарицидною дією. Для суттєвого зниження чисельності кліщів можна апробувати цілий ряд пестицидів, що виробляються промисловістю багатьох країн, з груп піретроїдів, фосфорорганики або карбаматів. Серед них — «Байтекс 40%» фірми «Байер» (Німеччина), «Цифокс» — НПЦ «Фокс і Ко», «Таран 10 %» — ЗАО «Росагросервіс» (Росія). Проведені практичні випробування показали, що в більшості випадків однієї обробки цими препаратами достатньо на весь весняно-літній період активності кліщів [8].

Санітарно-освітня робота серед населення повинна бути основою проведення всіх профілактичних заходів у природних вогнищах інфекції. Знання населенням проявів ЛХ, шляхів інфікування й заходів індивідуальної профілактики дозволить проводити своєчасні й дійові в цих випадках заходи як медичного, так і соціального характеру, що значно знижують імовірність виникнення захворювання та можливих небезпечних ускладнень.

Пероральне короткочасне застосування доксицикліну (по 0,1 г 2 рази на день протягом 3–5 днів після присмоктування інфікованого кліща) виявилося ефективним способом попередження ЛХ, що передаються кліщем I.persulcatus . Призначення бензатинпеніциліну в дозі 2,4 млн ОД внутрішньом'язово одноразово протягом перших 5 діб після присмоктування кліща дозволяє попередити розвиток гострих форм ЛХ. У разі виявлення борелій у переноснику й не пізніше 3 діб після присмоктування кліща можна використовувати доксициклін по 0,1 г 1 раз на добу протягом 5 днів, якщо ж пацієнт звертається пізніше за 3-й день і не пізніше за 5-й день, курс продовжується до 10 днів.

Як профілактика застосовувалися також амоксициліну клавуланат по 0,375 г 3 рази на добу протягом 5 днів, азитроміцин 1 г у 1-й день і по 0,5 г у подальші 4 дні. Ефективність різних антибіотиків приблизно однакова і складає 97–98 % при призначенні в перші 5 днів.

Питання профілактичного щеплення знаходяться на етапі наукових досліджень. Вже створені рекомбінантні протеїни, що стали першим варіантом вакцини проти ЛХ. Деякі з них уже широко використовуються у ветеринарії. У США в 1998 р. ліцензіювали вакцини для застосування в людей. Вони є моновалентними, при цьому як імуноген використаний поверхневий мембранний білок борелій OspA. Рівень протективних антитіл після триразової імунізації зберігається протягом декількох місяців. Клінічну апробацію пройшли рекомбінантна вакцина LYMErix, ефективність якої склала 75–80 %, і вакцина фірми Pasteur Merieux Connaught (Франція), ефект якої оцінюється в 65–100 % залежно від статі й віку. У Європі проходить перші клінічні випробування полівалентна вакцина, що включає рекомбінантні білки OspC п'яти різних серотипів борелій, що циркулюють на європейській території [4, 45]. Показання до застосування вакцини знаходяться в процесі опрацювання.

Протиепідемічні заходи

Хворого рекомендовано госпіталізувати за клінічними показаннями з лікувальною метою. Перед госпіталізацією проводять огляд тіла на наявність кліщів і видаляють їх. У вогнищі проводять протикліщову обробку інсектицидами [8].

Прогноз при ЛХ сприятливий у випадках своєчасного адекватного лікування, коли у понад 90 % пацієнтів антибактеріальна терапія ефективна. Загрозливі для життя ускладнення спостерігають украй рідко, в абсолютної більшості хворих вдається досягти клінічного й серологічного виліковування [19]. Без етіотропного лікування хвороба прогресує, переходить у хронічну форму, призводить до зниження працездатності, а в ряді випадків до інвалідності внаслідок стійких залишкових ознак. У разі непроведення ранньої (у перші 10 днів) антибіотикотерапії ймовірність дисемінації та персистенції борелій зростає в 2–3 рази [11].

Усі перехворілі підлягають диспансерному спостереженню протягом 2 років. При цьому контрольні лікарські огляди й серологічні обстеження проводяться через 3–6–12–18–24 міс. після закінчення курсу лікування. За показаннями проводяться консультації кардіолога, ревматолога, невропатолога, виконуються ЕКГ-дослідження, дослідження крові на С-реактивний білок, сіалову кислоту, ревматоїдний фактор.

За наявності клінічних симптомів Лаймської хвороби й відсутності зниження титру антитіл у 2 рази в динаміці проводиться етіотропна терапія в поєднанні з симптоматичними засобами.

Реконвалесценти з залишковими явищами спостерігаються фахівцями залежно від ураження тієї або іншої систем (невролог, кардіолог, ревматолог, дерматолог).

Отже, у зв'язку зі значною поширеністю, поліорганним ураженням, що створює труднощі для ранньої діагностики і своєчасного адекватного лікування, Лаймська хвороба є актуальною проблемою сучасної клінічної медицини й потребує подальшого поглибленого вивчення.