Журнал «Внутренняя медицина» 5(5) 2007

В последнем столетии второго тысячелетия распространенными видами патологии являются атеросклероз, гипертоническая болезнь (ГБ), инсулинонезависимый сахарный диабет, ожирение [2]. Перечисленные заболевания вошли в группу болезней цивилизации и выступают критериями наличия метаболического синдрома, ведущая роль в развитии которого отведена инсулинорезистентности тканей и гиперинсулинемии. Медицинским следствием этих процессов стало увеличение когорты лиц, которые, страдают от взаимозависимого сочетания патологических состояний, обозначенного термином «синдром Х» в 1988 году в Бантинговской лекции G. Reaven [15]. В 1989 г . M. Kaplan представил данные, свидетельствующие о неблагоприятном прогнозе у пациентов с сочетанием сахарного диабета, ожирения, артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца, и назвал его «смертельным квартетом», подчеркнув этим, что наличие подобного сочетания существенно повышает риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний [2].

В настоящее время используют термин «метаболический синдром». Данный синдром представляет собой комплекс сцепленных на патобиохимическом, патофизиологическом уровне механизмов, в основе его формирования лежит инсулинорезистентность тканей. Клиническим проявлением метаболического синдрома являются абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия, дислипопротеинемия, нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет 2-го типа.

Инициирующим фактором развития и первоочередным звеном формирования метаболического синдрома является абдоминальное ожирение. При наличии ожирения данного типа адипоциты жировой ткани секретируют свободные жирные кислоты (СЖК), которые транспортируются в печень и ингибируют поглощение инсулина печенью [11–13]. В печени СЖК утилизируются двумя путями: превращаются в глюкозу в процессе глюконеогенеза или используются при синтезе триглицеридов. В результате этого из печени в кровоток поступает избыточное количество глюкозы.

Повышенный синтез триглицеридов в печени приводит к усилению синтеза апо-В-липопротеинов и транспорта в кровоток обогащенных триглицеридами липопротеинов очень низкой плотности. Развивается гипертриглицеридемия, которая характеризуется повышенным содержанием липопротеинов низкой плотности [12, 13].

Наличие гипергликемии способствует развитию компенсаторной гиперинсулинемии и относительной инсулинорезистентности тканей, которые способствуют дальнейшему прогрессированию липидных дисбалансов и вызывают формирование структурных изменений сосудистой стенки — ангиопатий. Вышеперечисленные патогенетические механизмы приводят к раннему и быстрому развитию атеросклероза у больных с метаболическим синдромом и осложнений, связанных с ним [6, 11, 12].

Как следствие гиперинсулинемии — развитие артериальной гипертензии в результате активации симпатической нервной системы, которая последовательно влечет за собой патологическую вазоконстрикцию, уменьшение объемного кровотока в капиллярах скелетной мускулатуры, усиление реабсорбции натрия в нефронах и задержки жидкости, повышение содержания внутриклеточного кальция и ремоделирование стенок артерий с утолщением медии [12].

По мере прогрессирования клинического течения метаболического синдрома, нарастания декомпенсации функции поджелудочной железы гиперинсулинемия сменяется гипо- и анинсулинемией, что клинически манифестирует сахарным диабетом 2-го типа.

Комплексное воздействие гиперинсулинемии, гипергликемии, артериальной гипертензии, дислипидемии, генерализованного воспаления на эндотелий вызывает его повреждение, развитие дисфункции как эндокринного органа и ускоренное развитие ангиопатий и атеросклероза [11, 16].

Целью работы явилось изучение секреторной способности поджелудочной железы путем определения уровня С-пептида крови у пациентов с метаболическим синдромом и особенностей микроциркуляторного русла кожи предплечья этих пациентов.

Материалы и методы

В качестве основы работы взято исследование 110 пациентов, среди которых 40 больных с метаболическим синдромом (МС). Средний возраст составил 53,2 ± 4,0 года без сопутствующей кардиальной патологии; 40 пациентов с метаболическим синдромом, сопутствующей ИБС (стабильная стенокардия ІІ–ІІІ ФК) и ГБ ІІ стадии, средний возраст — 55,0 ± 1,5 года; а также 30 больных с метаболическим синдромом и сопутствующей ГБ ІІ стадии, средний возраст — 45,4 ± 4,1 года. Диагноз заболевания устанавливали на основании анамнеза, данных физикального обследования, а также данных лабораторных и инструментальных (ЭКГ, ВЭМ) методов, в соответствии с Рекомендациями экспертной группы ВОЗ (1999) и Украинского общества кардиологов (2004).

Обследованные пациенты распределены на 3 группы: первая группа — 40 больных с МС, вторая группа — 40 больных с ИБС (стабильная стенокардия ІІ–ІІІ ФК) в сочетании с ГБ ІІ ст. и МС, третья группа — 30 больных с ГБ ІІ ст. в сочетании с МС. Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц, сопоставимых с основной группой по возрасту и полу.

Диагноз МС устанавливали на основании критериев ВОЗ ( 1998 г .), а также комитета экспертов Национальной программы США по холестерину (ATP III, 2001 г .). Всем больным проводили определение уровня С-пептида крови иммунорадиометрическим методом.

Для гистологического исследования материал фиксировали в 10% растворе формалина и заливали в парафин. Далее парафиновые срезы толщиной 5–7 мкм окрашивали гематоксилин-эозином, пикрофуксином по Ван Гизону, суданом черным, на эластике по Вейгерту, импрегнировали серебром по Футу.

Результаты исследования и их обсуждение

Уровень гиперинсулинемии определяется основными методами (эугликемический клемп-тест), но в связи с инвазивностью данную методику в практической деятельности врачей не используют. В качестве дополнительного метода диагностики гиперинсулинемии в программе обследования больных мы использовали определение уровня С-пептида крови, который натощак или после нагрузки глюкозой может быть более точным подтверждением гиперсекреции инсулина поджелудочной железой еще до появления клинических признаков метаболического синдрома. Содержание инсулина в сыворотке крови зависит от клиренса инсулина печенью, а также от наличия или отсутствия гемолиза во время исследования. В отличие от инсулина С-пептид, который отщепляется от молекулы проинсулина при ее превращении в инсулин, не экстрагируется из плазмы печенью, имеет линейную кинетику, достаточно точно отражает «истинную секрецию» инсулина поджелудочной железой и соответствует его уровню, синтезированному в организме.

При анализе данных относительно уровня базальной секреции С-пептида крови в исследуемых группах (табл. 1.) нами установлено максимальное значение показателя у больных с метаболическим синдромом (1802,1 пмоль) без сопутствующей кардиальной патологии, которое достоверно превышает аналогичные показатели в группах пациентов с метаболическим синдромом и сопутствующей кардиальной патологией.

Полученные в результате исследования данные согласовываются с данными литературы [11, 12, 13, 16] и указывают на наличие у больных с метаболическим синдромом базальной гипер-С-пептидемии, которая, выступая маркером гиперинсулинемии, является компенсаторной реакцией на инсулинорезистентность тканей. Данные изменения уровня С-пептида крови не характерны для пациентов с метаболическим синдромом и сопутствующей кардиальной патологией, что может указывать на истощение функциональной активности инсулярного аппарата поджелудочной железы и формирование гипо- и анисулинемии. Морфологическим подтверждением формирования которых выступило наличие у 6 пациентов с метаболическим синдромом осложненного ОИМ, ОНМК, что послужило причиной их смерти, изменений поджелудочной железы. Данные конкретного пациента представлены на рис. 1.

Клинически эта стадия метаболического синдрома сопровождается формированием у больного гипоинсулинемии и манифестирует признаками сахарного диабета 2-го типа (рис. 1), что морфологически подтверждается развитием гипоплазии, дистрофии и атрофии ацинарных клеток поджелудочной железы.

Наличие гиперинсулинемии выступает в качестве флогогенного агента, который вызывает развитие аутохтонного процесса, то есть, начавшись, он проходит все запрограммированные стадии при участии каскадного принципа и механизмов самоограничения к природному, энергетическому завершению [8, 9].

В связи с важной ролью в формировании и пролонгации метаболического синдрома ангиопатии как патогенетического звена проведено гистологическое исследование биоптатов кожи у 10 пациентов с этим синдромом прижизненно.

В капиллярах дермы у всех больных выявлены выраженные изменения в виде умеренной пролиферации эндотелия, плазматического пропитывания сосудистой стенки, которое охватывало всю ее толщу (рис. 2). Значительные изменения развивались в эндотелиоцитах сосудов дермы, которые отекали, пролабировали в просвет сосудов микроциркуляторного русла, часто почти полностью его закрывая. Установлены значительное утолщение и разветвление слоев базальной мембраны и пролиферация перицитов. В окружающей сосуды соединительной ткани отмечался отек. При микроскопическом исследовании было установлено, что к вышеописанным изменениям присоединялся склероз, который отмечался во многих сосудах и имел очаговый характер.

При гистологическом исследовании в капиллярах дермы наблюдали утолщение и редупликацию базальных мембран сосудистой стенки (рис. 3), что является результатом длительного патологического влияния гиперинсулинемии, окисленных ЛПНП, иммуновоспалительной реакции, активации процессов перекисного окисления липидов, а также реакций микроциркуляторного русла при попытке вывести балластные продукты обмена за пределы сосудистой стенки.

Таким образом, формирование микроангиопатии у больных с метаболическим синдромом начинается уже на начальных этапах развития патологического процесса и проявляется изменениями в виде умеренной пролиферации эндотелия, плазматического пропитывания сосудистой стенки, утолщения и фрагментации слоев базальной мембраны, пролиферации перицитов.

Выводы

1. Для диагностики гиперисулинемии при метаболическом синдроме рекомендовано определение уровня С-пептида крови.

2. У больных с метаболическим синдромом возникают микроангиопатии, которые проявляются отеком эндотелиальных клеток, утолщением и редупликацией базальных мембран очаговой реакции перицитов сосудистой стенки.

3. Истощение инсулярного аппарата морфологически подтверждается его гипо- и атрофией, что клинически манифестирует развитием СД 2-го типа.