Журнал «Внутренняя медицина» 6(6) 2007

Ера застосування аспірину як антитромбоцитарного засобу розпочалася в 1946 р., коли випадкове призначення його як протизапального засобу дало можливість встановити зниження ризику розвитку інфаркту міокарда в чоловіків. На сьогодні аспірин визнаний золотим стандартом антитромбоцитарної стратегії для первинної і вторинної профілактики серцево-судинних подій. Останнім часом встановлено, що аспірин має не тільки традиційні протизапальні, антитромбоцитарні властивості, але й покращує ендотеліальну функцію й має гіпотензивний ефект за умов нелікованої артеріальної гіпертензії. Гіпотензивний ефект носить часозалежний характер і більш виражений при застосуванні аспірину у вечірні години порівняно із застосуванням препарату після пробудження. На сьогодні встановлюється ефективність і безпечність застосування ацетилсаліцилової кислоти (АСК) при тромбоемболії легеневої артерії, атеросклерозі черевного відділу аорти, захворюваннях периферичних судин, при цереброваскулярній патології й у пацієнтів із цукровим діабетом (ЦД).

Проте аспірин не завжди вирішує всі проблеми антитромбоцитарної терапії. Незважаючи на лікування ацетилсаліциловою кислотою, 10–15 % пацієнтів із гострим коронарним синдромом (ГКС) помирають або переносять великовогнищевий інфаркт міокарда (ІМ). 20 % пацієнтів, які перенесли ГКС, потребують повторної госпіталізації, у 1/3 хворих з атеросклеротичним ураженням артерій нижніх кінцівок упродовж 4 років відзначаються різноманітні ускладнення, хвороби, половина з яких є фатальними. Можливим поясненням недостатнього ефекту АСК є те, що препарат блокує тільки один із шляхів активації тромбоцитів, пов'язаний з інгібуванням циклооксигенази (ЦОГ) і утворенням тромбоксану А₂. Усе це обумовлює доцільність підсилення терапії АСК у хворих із різними проявами атеротромбозу. Так, у хворих із ГКС без елевації сегмента ST комбінована терапія з одночасною блокадою тромбоцитарної ЦОГ-1 аспірином і рецепторів Р2Y12 до аденозинфосфату (АДФ) клопідогрелем сприяє адитивному ефекту і зменшує частоту виникнення першої первинної комбінованої точки, серцево-судинної смертності, нефатального ІМ і інсульту на 20 % порівняно з монотерапією АСК [2]. На сьогодні ефективність і безпечність такої комбінованої стратегії доведена у хворих із ГКС з елевацією сегмента ST (Сhinese Cardiac study). Клопідогрель є препаратом вибору у хворих із ГКС при непереносимості АСК, а доза аспірину при комбінації з клопідогрелем не повинна перевищувати 100 мг/добу.

Клопідогрель — похідний тієнопіридинів, гальмує АДФ-залежну активацію тромбоцитів, що призводить до пригнічення зв'язку фібриногену з комплексом GР IIb/IIIa [1]. Останні дослідження свідчать про існування не менше ніж 2 типів рецепторів до АДФ на мембрані тромбоцитів. Один із них — високоафінний (Р2Y1) рецептор, його активація призводить до зміни форми тромбоцитів із дискоїдної на сферичну та забезпечує швидкий вхід іонів кальцію через зовнішню тромбоцитарну мембрану. Інший тромбоцитарний рецептор до АДФ — низькоафінний пуринергічний рецептор 2-го типу — відповідає за мобілізацію іонів кальцію із тромбоцитарних депо, що призводить до конформаційних змін комплексу GР IIb/IIIa, зв'язку його з фібриногеном й іншими лігандами та до агрегації тромбоцитів. Існують підтвердження того, що тієнопіридини впливають на АДФ-рецептор 2-го типу [1, 2].

Клопідогрель — сучасний специфічний антагоніст рецепторів до аденозиндифосфату, що вибірково пригнічує АДФ-індуковану агрегацію тромбоцитів, уповільнює агрегацію тромбоцитів шляхом пригнічення приєднання АДФ до рецептора P2Y12 тромбоцитарної мембрани, і це призводить до зниження активності аденілатциклази, що обумовлює антитромботичний ефект препарату [2]. Це пригнічення є незворотним, і тромбоцити, що зазнають дії препарату, залишаються недієздатними протягом усього періоду їх існування (у середньому 7–10 днів). Інгібування тромбоцитів є специфічним і суттєво не впливає на ЦОГ і метаболізм арахідонової кислоти. Функція нових тромбоцитів, що утворилися після закінчення приймання клопідогрелю, не страждає. Незворотний зв'язок активного метаболіту клопідогрелю з рецептором P2Y12 тромбоцитарної мембрани призводить до пригнічення АДФ-залежного вивільнення вмісту щільних гранул тромбоцита (АДФ, кальцію та серотоніну) і його альфа-гранул (фібриногену та тромбоспондину), відповідальних за агрегацію тромбоцитів. Хоча клопідогрель і блокує АДФ-індуковане приєднання фібриногену до рецепторів GР IIb/IIIa, безпосереднього впливу на експресію цього глікопротеїну він не здійснює. Клопідогрель на відміну від АСК не блокує ЦОГ і, відповідно, синтез тромбоксану А₂ (ТхА₂) і простацикліну. Щодо застосування клопідогрелю в особливої категорії пацієнтів, то слід зазначити, що в людей віком понад 75 років концентрація в плазмі крові метаболіту клопідогрелю вища, ніж у молодих, проте це не вимагає змін у дозуванні. У пацієнтів із супутньою зниженою нирковою функцією рівень метаболіту клопідогрелю значно нижчий, ніж у здорових, і гальмування тромбоцитарної агрегації зменшується на 25 %. Тоді як залежності змін часу кровотечі від стану функції нирок не було виявлено, що стало підставою для рекомендацій не змінювати дозу клопідогрелю у хворих із ураженням нирок. Досвід застосування клопідогрелю у хворих із вираженим порушенням функції печінки практично відсутній. У пацієнтів, які мають ураження шлунково-кишкового тракту, за даними консенсусів із ведення пацієнтів при різних формах ішемічної хвороби серця, клопідогрель визнаний альтернативою протипоказаному аспірину. Щодо групи пацієнтів із ЦД, то через синергізм антитромбоцитарного ефекту їм показана комбінація АСК та клопідогрелю. Ефективнісь клопідогрелю була встановлена низкою проведених досліджень [2]. Було з'ясовано, що клопідогрель суттєво знижує ризик судинних ішемічних подій та загальної смерті в пацієнтів із різними (але стабільними) проявами атеротромбозу. Багатоцентрове дослідження CURE підтвердило переваги клопідогрелю в комбінації з АСК щодо зниження серцево-судинної смертності та рекурентних коронарних подій при нестабільній стенокардії (НС), щоправда за рахунок зростання великих (але не смертельних) кровотеч. Сьогодні клопідогрель є обов'язковим в антитромботичних режимах у випадках стентування коронарних артерій, оскільки виявився ефективним щодо запобігання постінтервенційним тромбозам.

Інтенсивні дослідження впливів клопідогрелю, зокрема, на функції тромбоцитів та інші параметри гемостазу в пацієнтів із НС та гострим ІМ (ГІМ) почали проводитися лише кілька років тому [2]. Хоча тієнопіридини не змінюють коагуляційні тести, що інтегрально відображають зрушення в коагуляційному каскаді (АЧТЧ, час згортання крові) [2], проте справляють гіпокоагуляційний ефект шляхом пригнічення тромбоцитарного внеску до плазмового потенціалу згортання, це зареєстрували при проведенні відповідних досліджень на тваринних моделях із використанням тромбоцитарної плазми. Проте детального дослідження потребує вплив клопідогрелю на фібринолітичний потенціал тромбоцитів та систему плазміногену крові, оскільки ці ефекти препарату залишаються маловивченими. Згідно з рекомендаціями Американскьої колегії кардіологів щодо лікування ГКС без елевації сегмента ST (2003 р.) та Європейського товариства кардіологів із застосування антитромбоцитарних препаратів (2004 р.), клопідогрель є рекомендованим антитромбоцитарним препаратом із доведеною ефективністю та безпечністю для лікування пацієнтів із ГКС [2]. На сьогодні клопідогрель визнаний препаратом вибору в лікуванні не лише ГКС, а й стабільної стенокардії. Дослідження CAPRIE, CURE виявили переваги довготривалого приймання клопідогрелю над АСК у хворих групи високого ризику — з ІМ, інсультом в анамнезі, атеросклеротичним ураженням артерій нижніх кінцівок, ЦД, за наявності виразки дванадцятипалої кишки і шлунка, що робить неможливим приймання АСК [2]. Проте, незважаючи на тривале приймання антитромбоцитарних препаратів, не всі пацієнти захищені від розвитку серцево-судинних подій. Останнім часом широко висвітлюються питання клініко-біохімічної резистентності до антитромбоцитарних препаратів. За літературними даними, у 5–40 % пацієнтів, незважаючи на тривале застосування АСК у низьких дозах відсутній її антитромбоцитарний ефект, і у 8–30 % відсутній ефект від застосування клопідогрелю [3]. Найбільше аспіринорезистентних (АР) пацієнтів виявлено серед осіб похилого віку, хворих на ЦД. Нещодавно було встановлено, що серед АР-пацієнтів переважають жінки, особливо ті, які палять. Крім того, у жінок виявляється нижчим рівень гемоглобіну, можливо, цим пояснюється менша кардіопротекторна дія АСК в розвитку першого нефатального ІМ. У АР-пацієнтів відзначається вищий рівень фолікулостимулюючого гормону. Пацієнти із ЦД, які підлягають інтервенційним перкутанним коронарним втручанням (РСІ), зокрема стентуванню, виявились найбільш резистентними до АСК і клопідогрелю, крім того, у них відзначається більший індекс маси тіла. Клопідогрельрезистентність (КР) тісно корелює з інсулінорезистентністю й рівнем глікозильованого гемоглобіну. Несподіваними виявилися дані щодо підвищення ефективності клопідогрелю в пацієнтів, які палять. Підвищення антитромбоцитарного ефекту препарату автори пояснюють перетворенням його на активну форму під час метаболізму ферментами системи цитохром Р450, що активується поліциклічним ароматичним гідрокарбонатом, який вивільняється сигаретним димом. КР асоціюється з вищим ризиком розвитку ГКС з елевацією сегмента ST. Так, половина АР-пацієнтів виявились резистентними і до клопідогрелю. У них відзначався вищий рівень МВ-КФК. З огляду на те що активним при застосуванні клопідогрелю вважається один із його метаболітів, завдяки трансформаційним перетворенням на рівні печінки комбінація його з аторвастатином нівелює як антитромбоцитарну, так і гіполіпідемічну дію кожного з них [4]. Останнім часом жваво обговорюються питання не лише подвійної, а й потрійної резистентності. За даними останніх рекомендацій, комбінація аспірину, клопідогрелю й антагоністів рецепторів GР IIb/IIIa рекомедована пацієнтам із середнім і високим ризиком кардіоваскулярних подій, особливо при рецидивуючій ішемії, депресії сегмента ST, підвищенні рівня тропонінів, і пацієнтам із ЦД. Нещодавно були опубліковані дані щодо тесту in vitro з виявлення резистентності до абсиксимабу [5]. Існують докази зниження експресії ліганда CD40 у хворих, які отримували клопідогрель або його комбінацію з АСК [2]. Лікування клопідогрелем дозволило знизити ризик, пов'язаний із високим вихідним рівнем С-реактивного білка, ще раз підтверджуючи протизапальний ефект препарату. Запалення, що лежить в основі утворення і прогресування атероматозної бляшки, може бути причиною неефективності інтенсивної антитромбоцитарної терапії.

Отже, антитромботична терапія ГКС сьогодні активно розвивається. Упровадження в медичну практику нових антикоагулянтних засобів, антагоністів рецепторів тромбоцитарної мембрани, прямих інгібіторів тромбіну, гепариноподібних субстанцій для перорального застосування потребує чіткого розуміння їх впливу на різні ланки системи згортання крові й адекватного лабораторного контролю за їх ефективністю. З огляду на це детальне вивчення тромбоцитарного гемостазу видається досить актуальною та практично значущою проблемою.

Методи оцінки тромбоцитарної функції при проведенні антитромбоцитарної терапії

Оцінку тромбоцитарної функції in vivo проводять виміром in vitro, і це можливо при використанні деяких тестів, серед яких більшість піддається критиці через неможливість відтворення фізіологічних процесів, що характеризують агрегацію тромбоцитів in vivo. Проте не можна не відзначити їх точність у визначенні ефективності антитромбоцитарних препаратів.

Визначення часу кровотечі — інвазивний метод із низьким відтворенням фізіологічних процесів, навіть при виконанні високопрофесійним персоналом. З технічного боку це пояснюється впливом тромбоцитарної функції, числом тромбоцитів, плазмових факторів, еритроцитів, стінки судин і навіть трофіки шкіри.

Методи діагностики аспіринорезистентності

Light transmittance aggregometry (LTA) : вимірює збільшення пропускної здатності світла при тромбоцитарній супресії, що починається при відповіді тромбоцитарних агрегатів на агоніст. Цей метод не є ідеальним для тестування тромбоцитарної чутливості до аспірину чи тієнопіридинів із декількох причин:

1. Часозалежність і виконання у спеціалізованих лабораторіях.

2. Преаналітична й аналітична варіабельність, що впливає на результат через низьку відтворюваність і точність.

3. Результат, отриманий в одній лабораторії, важко порівняти з результатами в іншій.

4. Залежно від типу й концентрації застосованого агоніста й типу антикоагулянту для забору зразка крові відповідь агрегації тільки частково і варіабельно модулюється TxA₂, синтезованим із арахідонової кислоти мембран тромбоцитів, чи АДФ, вивільненим із гранул тромбоцитів. Навіть за умов використання 2 найбільш частих агоністів арахідонової кислоти для моніторингу дії аспірину й АДФ для моніторингу дії тієнопіридинів результати, отримані за допомогою цих технічних засобів, можуть переоцінювати інциденти резистентності до антитромбоцитарних агентів. Неадекватність цього методу in vivo для вимірювання фармакологічного ефекту АСК нещодавно була доведена Ohmori, який показав, що хоча активність ЦОГ-1 здавалась однорідно інгібованою в усіх досліджуваних пацієнтів, вивчення результатів LTA виявили значну міжіндивідуальну відмінність.

Агрегація тромбоцитів (Platelet Aggregation) оцінюється при турбідиметричній агрегації тромбоцитів у збагаченій тромбоцитами плазмі з числом тромбоцитів 250 х 10³/mm³, ступінь агрегації визначається як максимальне розсіювання світла протягом ≤ 6 хв після додавання агоністів. Бідна тромбоцитами плазма вважається референтною.

Імпедансна агрегометрія вимірює зміни опору, чи так званого електричного імпедансу, при формуванні тромбоцитарних агрегатів на платинових електродах, які занурюють у зразки розведеної крові, після додавання агоністів тромбоцитів. Цей метод порівняно з LTA є менш технічно й часозалежним.

Цільна агрегація тромбоцитів крові вимірюється підрахунком тромбоцитів і є легким, високочутливим методом вивчення агрегації тромбоцитів. Це базується на принципі, що тромбоцитарне число цільної крові стимулюється тромбоцитарними агоністами зі зменшенням функції формації тромбоцитарних агрегатів.

Метод поточної цитометрії використовується для вимірювання активації тромбоцитів при лікуванні антитромбоцитарними препаратами. Поточна цитометрія оцінює реактивність тромбоцитів до агоністів in vitro і присутність активованих циркулюючих тромбоцитів, агрегатів тромбоцитів із лейкоцитами. Цей метод дорогий, що робить його недоступним для всіх установ, проте простий у застосуванні й потребує малої кількості цільної крові. Поточна цитометрія є основою методу Platelet VASP — вимірювання інгібування АДФ фосфориляції VASP, що опосередковано впливає на P2Y12 через інгібіцію аденілатциклази. Ось чому цей метод є високоспецифічним для оцінки ефектів тієнопіридинів та інших анитромбоцитарних препаратів, що інгібують P2Y12-рецептор. Активація тромбоцитів визначалась оцінюванням експресії поверхні тромбоцитів активованими рецепторами GP IIb/IIIa і P-селектином у відповідь на АДФ-стимуляцію з використанням потоку цитометра.

Однак цей метод не є чутливим до помірних відхилень рецептора, тому що він дає нормальні результати у пацієнтів з успадкованим дефіцитом P2Y12. Встановлена висока кореляція між АДФ-індукованою агрегацією тромбоцитів і VASP-фосфориляцією для оцінки P2Y12-інгібіції, хоча час від часу у лікованих клопідогрелем з'являється низька відповідь LTA і вони краще відповідають на більш специфічну VASP-фосфориляцію.

PFA-100 система (Platelet Function Analyzer 100) — аналізатор функції тромбоцитів — визначає час кровотечі пробірковим способом, простий зразок крові з антикоагулянтом аспірується через капіляр, що імітує резистивну малу артерію, і отвір у мембрані 150 нм, що імітує ушкодження судинної стінки, вкритий агоністами колаген + АДФ (C-ADF) і колаген + епінефрин (C-EPI). Система PFA-100 є пристроєм, що стимулює тромбоцитарну функцію високого ступеня. Тест виконується з комбінацією 2 агоністів: колаген/АДФ і колаген/адреналін. Тромбоцитарна пробка оклюзує отвір, через що потік крові поступово зменшується і врешті-решт призупиняється, тоді фіксується час зупинки потоку крові, або так званий час закриття (closure time), час повної оклюзії тромбоцитами отвору мембрани, вкритої агоністами. Тобто за стандартизованих умов току крові, активації й агрегації тромбоцитів повільно утворюється стабільний тромбоцитарий тромб. Система PFA-100, дозволяє якісно оцінити тромбоцитарну функцію з огляду на тромбоцитарну агрегабельність як час, необхідний для закриття малого отвору в біологічно активній мембрані, є простою у використанні, автоматизованою, швидкою й потребує мало цілісної крові. Система є чутливою при синдромі Віллебранда й тяжких відхиленнях тромбоцитарної функції, наприклад при тромбастенії Гланцмана, і синдромі Бернара — Сульє. Чутливість помірна й низька при успадкованих і медикаментозно індукованих дефектах тромбоцитарної функціі; час закриття на картриджі C-EPI може подовжуватися в деяких випадках, але не в усіх пацієнтів, які отримують аспірин, тоді як варіабельний, але часто нормальний час закриття відзначається на обох (C-EPI і C-ADF) картриджах у пацієнтів, які отримують терапію клопідогрелем. При застосуванні низькочутливого методу помірних відхилень тромбоцитарної функції можна вважати, що ця чутливість варіабельна через число тромбоцитів, еритроцитів, реактивність тромбоцитів до колагену, плазмовий фактор Віллебранда, ефекти яких на тромбоцитарну агрегацію можуть переважати ефекти незначної інгібіції тромбоцитарної функції. Показано, що як при короткому індивідуальному, так і подовженому індивідуальному часі закриття C-EPI при лікуванні аспірином був низький рівень TxB₂, що є свідченням того, що інгібіція ЦОГ-1 аспірином ідентично поширювалась на обидва випадки. Через усе вищезазначене PFA-100 не є адекватним методом вимірювання тромбоцитарної інгібіції аспірином і тієнопіридинами.

Аналізатор агрегації тромбоцитів установлює відсутність різниці між ефектами низьких і високих доз аспірину на тромбоцитарну функцію. Так, дослідження P.A. Gum із застосуванням PFA-100 встановили аспіринорезистентність у 9,5 % пацієнтів.

Ultegra Rapid Platelet Function Assay-Aspirin (RPFA-ASA) Verify-Now — простий приліжковий тест, що вимірює аглютинацію на фібриноген-покритому ложі зі стимуляцією тромбоцитів агоністами в цитратній цілісній плазмі. Він ініціально використовувався для оцінки ефекту антагоністів GP IIb/IIIa. Пізніше тест був дещо модифікований, що зробило його більш чутливим, для 2 найбільш уживаних антитромбоцитарних режимів. RPFA-ASA Verify-Now для моніторингу лікування аспірином і RPFA-ASA Verify-Now P2Y12, що видався більш специфічним, ніж АДФ-індукована агрегація тромбоцитів за допомогою LTA для моніторингу лікування клопідогрелем.

Результати виражаються в аспіринових одиницях взаємодії (АОВ). AОВ і 550 вказує на аспіриніндуковану тромбоцитарну дисфункцію, при RPFA-ASA не використовується арахідонова кислота (АК) як агоніст.

Cone and Platelet Analyzer — конусоподібно-пластинчастий віскозиметр, що вимірює тромбоцитарну адгезію й агрегацію під люмінарним током з однаково високим зрізом. Він є показовим при захворюванні Віллебранда і для моніторингу лікування антагоністами GP IIb/IIIa-рецепторів. У малих дослідженнях він може визначати погану відповідь на застосування клопідогрелю.

Тромбоеластографія (ТЕГ) — вимірювання віскозіеластичних змін при формуванні тромбоцитарного тромбу в цілісній крові. На це впливають тромбоцитарна функція, коагуляційні фактори, природні інгібітори коагуляції й фібринолізу. Хоча цей метод зовсім нещодавно запропонований для моніторингу антитромбоцитарної терапії, не можна не відзначити позитивні моменти його застосування в клінічній практиці. Чутливість цього методу до аспірину й клопідогрелю була показана в ранніх дослідженнях.

Визначення рівня сироваткового тромбоксану В₂(TxB₂) відображає загальну здатність тромбоцитів синтезувати тромбоксан А₂, що є стабільним метаболітом. Ось чому це найбільш специфічний тест для визначення фармакологічного ефекту аспірину. Нещодавнє дослідження за участю 680 пацієнтів, які підлягали катетеризації, і 96 здорових, які отримували аспірин, виявило, що тільки в 1–2 % пацієнтів реєструвалася неповна відповідь на аспірин з огляду на визначення рівня сироваткового TxB₂.

Рівень сечового метаболіту TxB₂, 11-дегідро-тромбоксан B₂ — часозалежний індекс TxА₂ синтезу in vivo. Через те що він не формується в нирках, вимірювання тромбоксан А₂-метаболіту в сечі відображає системний синтез TxА₂, що переважно здійснюється в тромбоцитах. Вважається, що близько 30 % метаболітів у сечі мають позатромбоцитарне джерело походження, хоча за патологічних умов, наприклад запалення, внесок позатромбоцитарних механізмів утворення може збільшуватись.

Висновки:

— Клопідогрельрезистентність пов'язана з відсутністю впливу на АДФ-рецептор (Р2Y12), що є результатом клінічної неефективності препарату.

— Діагностика резистентності до клопідогрелю: Δ А < 10 % (Δ А = різниця максимального вихідного відсотка агрегації та максимального відсотка агрегації після лікування) встановлюється як абсолютна різниця між вихідною агрегацією та агрегацією тромбоцитів на фоні лікування ≤ 10 % у відповідь на дію агоніста — індуктора АДФ у концентрації 5 і 20 ммоль/л AДФ.

— Діагностика аспіринорезистентності: агрегація тромбоцитів, індукованих арахідоновою кислотою, > 20 % після проведеного лікування.

Аспіринорезистентність встановлюється за наявності 2 із 3 критеріїв:

— 0,5 мг/мл AК-індукована агрегація тромбоцитів і 20 %;

— 5 ммоль/л AДФ-індукована агрегація тромбоцитів АДФ-агоністом і 70 %;

— RPFA-AСК AОВ і 550.

Потенційні механізми, що можуть пояснювати феномен аспіринорезистентності

1. Зменшення біодоступності АСК. В еквівалентних дозах кишково-розчинна форма АСК менш ефективна щодо інгібіції ТхА₂-продукції порівняно з аспірином: нижча біодоступність і погана абсорція з високим pH тонкого кишечника можуть спричинити недостатнє інгібування тромбоцитів, це особливо стосується пацієнтів із надмірною масою тіла. Деякі дослідження підтвердили, що стандартна денна доза АСК 80–100 мг у деяких пацієнтів може неадекватно повністю інгібувати активність ЦОГ-1.

2. Конкуренція з іншими НПЗП, зокрема ібупрофеном, може запобігати ексцесу Ser у положенні 530 ЦОГ-1 аспірином і, як наслідок, обумовлювати незворотність ацетилювання й інактивації ензиму. Отже, у деяких дослідженнях було показано, що ібупрофен нівелює кардіопротекцію аспірину.

3. Прискорене оновлення тромбоцитів представлене новими формами неаспіринових тромбоцитів у кров'яному руслі, що здатні формувати ТхА₂. До того ж потенційно циркулюючі тромбоцити, які підпадають під вплив АСК, можуть відновлювати свою здатність до синтезу ТхА₂ через синтез de novo ЦОГ-1 чи через трансцелюлярне формування ТхА₂ з простагландину H₂, вивільненого з інших кров'яних клітин судинного русла.

4. Продукція ТхА₂ через аспіринонечутливі ізоформи ЦОГ-2 в новосформованих тромбоцитів чи інших клітин, хоча вихід ЦОГ-2 із тромбоцитів є суперечливим.

5. Присутність варіантів ЦОГ-1, що можуть бути менш відповідальними за аспіринову інгібіцію.

6. Інтервенційні коронарні втручання (ангіопластика, CABG) можуть індукувати тимчасову аспіринорезистентність.

7. Відсутність комплайєнсу є найбільш частою й переконливою причиною аспіринорезистентності.

Механізми клопідогрельрезистентості

1. Внутрішньоіндивідуальна відмінність в об'ємі перетворення проліків на активні метаболіти є найбільш переконливою в інгібіції тромбоцитів клопідогрелем. Величина інгібіції АДФ-індукованої агрегації клопідогрелем корелює з активністю метаболізму печінкового цитохрому P450, що активує проліки до активних метаболітів. Варіанти цитохрому P450 асоціюються зі зменшенням відповіді на клопідогрель і можуть обумовлювати генетичний вплив на варіабельність відповіді клопідогрелю. На відміну від цього дані про поліморфізм P2Y12 не виявляють додаткової ролі в модулюванні індивідуальної відповіді.

2. Взаємодія з іншими препаратами. Бензодіазепіни й інгібітори серотонінових рецепторів із зворотнім захватом впливають на біодоступність клопідогрелю. Вплив аторвастатину й інших статинів, що метаболізуються печінковим цитохромом P450 і можуть взаємодіяти з активними метаболітами клопідогрелю, залишається контраверсійним.

3. Існування варіабельності у відповіді тромбоцитів на АДФ може вважатися високою внутрішньоіндивідуальною варіабельністю ступеня АДФ-індукованої тромбоцитарної агрегації клопідогрелем.

4. Недостатня біодоступність клопідогрелю може залежати від варіабельності абсорбції медикаментів у кишечнику, що регулюється транспортним Р-глікопротеїном кишечника. Вірогідна відмінність індексу маси тіла між доброю і поганою відповідями на клопідогрель підтверджує, що стандартна доза клопідогрелю (75 мг на добу) недостатня для пацієнтів із надмірною масою тіла.

Висока резидуальна реактивність тромбоцитів на лікування встановлюється різними тестами з оцінки тромбоцитарної функції: збільшення чутливості до АДФ-індукованої GP IIb/IIIa активації, поліморфізм P2Y12 і GP IIb/IIIa, збільшення спорідненості до колагену, високий рівень сироваткового фактора Віллебранда. З цим пов'язані й такі фактори, як гіперліпідемія, паління, фізичний і розумовий стреси.

Отже, збільшенння кількості кардіоваскулярних подій у пацієнтів із недостатньою інгібіцією тромбоцитарної функції показали багато досліджень.

1. Субоптимальне зниження сечового 11-дегідро-ТхВ₂ під час лікування аспірином і недостатність інгібіції аспірином ТхА₂ біосинтезу асоціюється зі зниженням кардіопротекторного ефекту аспірину.

2. Висока реактивність тромбоцитів до лікування, що вимірюється LTA, асоціюється з високим ризиком клінічних подій у пацієнтів, що підлягають коронарному стентуванню.

3. Укорочення часу закриття на PFA-100 в пацієнтів, яким проводиться антитромбоцитарне лікування, асоціюється з високим ризиком кардіоваскулярних подій.

4. Недостатність інгібіції, тромбоцитарної функції аспірином, що визначається Verify-Now ASA, супроводжується збільшенням ризику міонекрозу й порушенням коронарного резерву в пацієнтів, які підлягають елективному PCI.

5. Високорезистентний тромб при проведенні ТЕГ є фактором ризику ішемічних подій після PCI у пацієнтів, які лікуються клопідогрелем.

Неповна інгібіція P2Y12-рецептора, що вимірюється VASP-фосфориляцією, асоціюється з інцидентами тромбозів стенту.

Щодо комбінованого застосування, то впродовж останніх років активно обговорюється питання про можливість зниження сприятливих ефектів ІАПФ під впливом аспірину та при їх поєднаному застосуванні; це частіше стосується пацієнтів із постінфарктним кардіосклерозом і супутніми артеріальною гіпертензією, серцевою недостатністю, у яких ці препарати є препаратами вибору. Одним із компонентів антигіпертензивного й вазопротекторного впливу ІАПФ є збільшення синтезу вазодилататорних простагландинів, таких як PGЕ₂, тоді як аспірин викликає дозозалежне впродовж 4–6 годин інгібування простагландинів (у тому числі PGЕ₂), що є складовою протизапального ефекту. Деякими авторами відзначено, що комбіноване застосування АСК та ІАПФ, можливо, знижує позитивний вплив останніх на прогноз у хворих із серцевою недостатністю і в постінфарктних хворих.

При цьому для досягнення повноцінної антитромбоцитарної відповіді достатніми дозами аспірину вважаються 80–100 мг на добу, які досить низькі щодо суттєвого впливу на синтез PGЕ₂. Для запобігання можливому антагонізму між препаратами слід зберігати часові проміжки 6–12 годин між прийманням АСК та ІАПФ.

Суперечливими видалися дані щодо взаємодії клопідогрелю й аторвастатину, єдність метаболізму в печінці системою цитохром Р450 обумовлювала взаємоослаблюючий як гіполіпідемічний, так і антитромбоцитарний ефект останніх. Ці питання і дотепер залишаються суперечливими.

Ось чому метою нашого дослідження стало вивчення антитромбоцитарного ефекту клопідогрелю в пацієнтів, які до розвитку ГКС з елевацією сегмента ST приймали аспірин і клінічно виявилися аспіринорезистетними. Нами обстежено 30 хворих віком 56,2 ± 3,4 року, які надійшли до клініки Дорожньої клінічної лікарні № 2 ст. Київ із ГІМ з елевацією сегмента ST (STEMI). 15 із них до надходження до стаціонару регулярно приймали 100 мг аспірину, в анамнезі у всіх була артеріальна гіпертензія, у 70 % пацієнтів ГІМ передувала стенокардія, у 30 % хворих в анамнезі був цукровий діабет ІІ типу — вони склали 1-шу групу. 15 хворих на момент надходження ніякої антитромбоцитарної терапії не отримували, вони склали 2-гу групу. Групи були порівнянними за віком, статтю, локалізацією некрозу, терапією: поряд із традиційною терапією тромболітичними засобами, гепаринами, нітратами, ІАПФ, β-адреноблокаторами, гіполіпідемічними препаратами в 1-й групі хворих в умовах клінічної аспіринорезистентності, як і в 2-й групі, призначалася з першого дня захворювання антитромбоцитарна терапія клопідогрелем (Тромбонет, «Фармак») у дозі 300 мг, а надалі 75 мг/добу. У 2-й групі в анамнезі була відсутня артеріальна гіпертензія, хворі мали прямі протипоказання до застосування аспірину. Контрольну групу склали 20 здорових осіб.

Вивчення гемостатичних параметрів венозної крові проводилось двічі: до початку лікування та на 14-ту добу госпітального періоду. При цьому забір крові здійснювався з ліктьової вени та відповідав усім вимогам щодо коагулологічних досліджень.

У бідній тромбоцитами плазмі, яку отримували шляхом центрифугування при швидкості 3000 об./хв ( 1500 g ) протягом 20 хв, оцінювалися показники плазмового гемостазу. Інформацію про стан 3 фаз згортання крові отримували за допомогою базисних коагуляційних тестів: визначення ТЧ, ПТЧ і АЧТЧ проводилося за стандартними коагулологічними методиками (на приладі Amelung). Вивчення фібринолітичної системи крові проводилося за 2 напрямками: 1) визначення субстрату фібринолізу та продуктів його розпаду (фібриноген); 2) визначення загального фібринолітичного потенціалу (час еуглобулінового лізису, час контактного фібринолізу). Рівень фібриногену визначався за допомогою хронометричного методу (за Клауссом), заснованого на визначенні часу згортання розведеної цитратної плазми надлишком високоактивного тромбіну. Для оцінки активності тромбоцитарного гемостазу використовували багату тромбоцитами плазму та бідну тромбоцитами плазму. Багату тромбоцитами плазму отримували шляхом відстоювання протягом 2 годин при кімнатній температурі, плазму відбирали з цілісної крові, запобігаючи механічним травмуючим впливам на тромбоцити. Вивчення агрегаційної активності тромбоцитів проводилося за допомогою агрегометра Solar, при цьому вивчали наявність спонтанної агрегації тромбоцитів та стимульовану агрегацію. Як індуктори агрегації використовувалися АДФ у кінцевій концентрації 1,2 х 10^–6 M, адреналін у концентрації 0,13 ммоль/л, ристоміцин та колаген. Усі індуктори використовувалися в низьких концентраціях. Для виведення нормативних показників гемостазу нами вивчалися зразки плазми, отриманої від 22 практично здорових осіб. Забір крові проводився після 12-годинного голодування. Тропонін Т у крові визначався кількісно ферментозв'язуючим імуносорбентним методом за допомогою приладу Cardiac Reader (Roche Diagnostics Corporation, Indianapolis, USA). Результати обстежень оброблялися шляхом визначення для кожного варіаційного ряду середньої арифметичної величини М та стандартного відхилення σ. Дані подано у форматі М ± σ. Вірогідність отриманих даних встановлювали за допомогою t-критерію Стьюдента. Розрахунки проводилися на ПК із використанням пакету програм Excel 2000. Вірогідними вважалися відмінності при значенні р < 0,05.

У 1-й групі хворих при моніторингу тромбоцитарного гемостазу ступінь агрегації тромбоцитів, зініційованої АДФ та ристоміциновими агоністами, на 14-й день вірогідно був нижчим порівняно з вихідним у 2,0 (р < 0,05) і 2,1 раза відповідно, проте в останньому випадку цей показник не носив ознак вірогідності. Швидкість АДФ-агрегації тромбоцитів під час проведеного лікування вірогідно знижувалася в 1,6 раза (р < 0,05) порівняно з вихідним рівнем. Швидкість ристоміцинової агрегації вірогідно знижувалася вже з 14-го дня лікування і була в 1,8 раза нижчою порівняно з вихідною (р < 0,05), а час агрегації в 1,5 раза подовжувався (р < 0,05). На фоні лікування клопідогрелем дезагрегація при застосуванні АДФ-індуктора в 1,2 раза (р < 0,05) зменшувалася порівняно з вихідними даними (табл. 5).

Отже, згідно з отриманими даними встановлено, що клопідогрель із 14-го дня застосування пригнічував ступінь і швидкість АДФ-агрегації тромбоцитів, як ристоміцин, проте зниження швидкості агрегації тромбоцитів при застосуванні ристоміцину відзначалося більшою мірою. Це стосувалось і ступеня ристоміцинової агрегації, який зменшувався більшою мірою порівняно з АДФ-агрегацією, проте ці показники не були вірогідними. Починаючи з 14-го дня вірогідне зниження швидкості ристоміцинової агрегації вказувало на непрямий зв'язок втягнення одного із компонентів судинного гемостазу — фактора Віллебранда (табл. 6).

Показники плазмового гемостазу (табл. 6) при динамічному моніторингу вірогідно не відрізнялися в 1-й і 2-й групах. Дані були схожими. Тенденція до зниження рівня фібриногену з 7-го дня його застосування в 2-й групі змінювалася невірогідним підвищенням на 2-й тиждень лікування, і в абсолютних цифрах рівень фібриногену сягав вихідного. Протягом динамічного періоду спостереження відзначалася депресія ХЗФА на фоні відносної активності фібринолітичної системи.

При моніторингу тромбоцитарного гемостазу 2-ї групи ступінь агрегації тромбоцитів, зініційованої АДФ та ристоміциновими агоністами, на 14-й день застосування клопідогрелю вірогідно був нижчим порівняно з вихідним в 1,6 і 1,8 раза (р < 0,05) відповідно. Швидкість агрегації під час проведеного лікування також вірогідно знижувалася в 1,9 раза (р < 0,02) порівняно з вихідною, і більшою мірою це стосувалось АДФ-агрегації. Тоді як швидкість ристоміцинової агрегації вірогідно знижувалася вже з 7-го дня лікування і була в 1,5 раза нижчою порівняно з вихідною (р = 0,01) (табл. 7).

Отже, згідно з отриманими даними встановлено, що клопідогрель із 14-го дня застосування пригнічував ступінь і швидкість АДФ-агрегації тромбоцитів, як і ристоміцин, проте швидкість агрегації тромбоцитів при застосуванні АДФ-агоніста знижувалася більшою мірою. Натомість ступінь ристоміцинової агрегації знижувався більше порівняно з АДФ-агрегацією. Починаючи з 7-го дня вірогідно знижувалася швидкість ристоміцинової агрегації, що вказувало на непрямий зв'язок втягнення одного із компонентів судинного гемостазу — фактора Віллебранда (табл. 7).

Висновки

Отже, Тромбонет (клопідогрель) як у пацієнтів із клінічною аспіринорезистентністю, так і в групі хворих із ГКС з елевацією сегмента ST, які не отримували аспірин до надходження до лікарні, за умов нормотензії вірогідно впливає на показники тромбоцитарно-судинного гемостазу. Він виявився вірогідно ефективним як у 1-й групі пацієнтів, які до розвитку ГІМ приймали аспірин, так і в 2-й групі. Уже з 2-го тижня його застосування відмічалося суттєве зниження ступеня і швидкості АДФ-агрегації тромбоцитів. Починаючи з 14-го дня застосування клопідогрелю відзначалося більш раннє зменшення швидкості й часу ристоміцинової агрегації тромбоцитів, що вказує на опосередкований вплив клопідогрелю на судинний гемостаз, зокрема на фактор Віллебранда.

Відсутність вірогідного впливу на плазмовий гемостаз, зокрема на рівень фібриногену, вигідно вирізняє клопідогрель серед інших тієнопіридинів і дозволяє рекомендувати його для застосування в комбінації з тромболітичними препаратами, зокрема стрептокіназою, із перших днів лікування, а також у пацієнтів із асоційованими станами (артеріальною гіпертензією, цукровим діабетом, із високим рівнем холестерину, фібриногену, при ожирінні), тобто за умов, які ініціюють клінічну аспіринорезистентність.

Отже, ефективність антитромбоцитарної терапії клопідогрелем пацієнтів із ГКС з елевацією сегмента ST, асоційованим з АГ, які попередньо приймали аспірин, забезпечується збільшенням дози препарату (300 мг) з метою запобігання феномену недостатності клопідогрелю. Застосування клопідогрелю є також ефективним і при станах, які клінічно збільшують ризик аспіринорезистентності, тобто у пацієнтів із надмірною масою тіла, цукровим діабетом, гіперхолестеринемією, високим рівнем фібриногену, МВ-КФК, а також у пацієнтів, яким здійснювався системний тромболізис, зокрема нефібринспецифічними тромболітичними засобами, як для зменшення проявів синдрому рикошету, так і з мінімізацією ризику системних кровотеч.

Застосування аналогів клопідогрелю, а саме препарату Тромбонет компанії «Фармак», з огляду на результати проведеного дослідження є доцільним та дає можливість суттєво вплинути на частоту серйозних судинних подій та покращити результати лікування й віддалений прогноз у пацієнтів із гострим інфарктом міокарда (з елевацією та без елевації сегмента ST).