Журнал «Травма» Том 13, №3, 2012

Кисть, що є основним органом труда людини, за своїми анатомічними і функціональними особливостями являє собою унікальне утворення. Порушення функції кисті приводять до втрати професійної і загальної працездатності, великих матеріальних і моральних втрат для людини і суспільства.

На порівняно невеликій ділянці, що становить лише 2 % від загальної площі тіла, зосереджено 27 кісток, 28 суглобів, 45 м’язів, які керують функціями кисті. Складне переплетення мережі судин, нервів, зв’язкового апарату створює незвичайно витончену форму і високо довершену функцію.

Проблема відновлення працездатності при пошкодженнях кисті в останні десятиріччя набуває все більшого значення, що пов’язано як із постійним зростанням відносної і абсолютної чисельності травм кисті, так і зі зростаючими медичними і соціальними вимогами до рівня медичної допомоги. За даними Українського НДІ травматології і ортопедії, кількість хворих з пошкодженнями кисті в Україні перевищує 230 тисяч чоловік на рік і тенденція до зростання цього числа продовжує зберігатися, що відповідає загальній динаміці травматизму, що спостерігається в світовій практиці. Так, за даними різних авторів питома вага пошкоджень кисті серед виробничих травм досягає 30–40 %, а в деяких видах виробництва — 60 %. Провідна роль серед травм кисті належить відкритим пошкодженням, які становлять близько 55 % серед усіх пошкоджень кисті.

Проводячи аналіз загальних статистичних даних, слід відзначити, що:

— пошкодження кисті частіше за все зустрічаються у чоловіків молодого і середнього віку, зайнятих переважно фізичним трудом і працюючих в основних галузях промисловості;

— велика частина тяжких пошкоджeнь кисті виникає внаслідок виробничих і побутових травм і пов’язана з виконанням потенційно небезпечних видів робіт;

— найбільш несприятливим з точки зору експертно­трудового прогнозу є пошкодження, що супроводжуються відчленуванням сегментів кисті, відкритими переломами і поєднаними пошкодженнями нервів і сухожиль.

Анатомічна будова кисті детально викладена в керівництві з анатомії людини і працях, присвячених хірургії кисті. Стисло нагадаємо, що скелет кисті людини утворений із 27 кісткок, із них 8 різних за формою кісток зап’ястка, а також коротких трубчастих кісток 5 п’ясткових і 14 фаланг пальців кисті. З передпліччям кисть зчленовується променезап’ястковим суглобом. Кістки кисті поєднуються між собою 28 суглобами з різною анатомічною будовою: пласким, еліпсоподібним, блокоподібним, кулеподібним.

Всі суглоби мають аналогічну будову: оточені суглобовими капсулами і міцним зв’язковим апаратом. Моторна функція кисті здійснюється за допомогою 45 м’язів: довгих згиначів і розгиначів пальців, а також коротких власних м’язів, що забезпечують у нормі складну біомеханіку кисті, керовану центральною нервовою системою.

Пошкодження кісток кисті завжди супроводжується певною мірою обмеженням вільності рухів, що, залежно від локалізації і виду травми, призводить до порушення біомеханічних параметрів, які посилюються чинником болю, мірою зміщення фрагментів, порушенням геометрії кисті.

Для відновлення форми кисті і компенсації порушених функцій важливе значення має вибір найбільш раціонального, біомеханічно обґрунтованого способу лікування.

Класифікація

У наш час немає єдиної загальноприйнятої класифікації травм кисті в зв’язку з великою різноманітністю пошкоджень. Більш доцільні класифікації окремих пошкоджень кисті, необхідні для уніфікації опису клініки, формулювання діагнозу, розуміння механізму травми і функціонального зміщення кісткових фрагментів, що визначає правильний вибір тактики і лікування різних переломів кісток кисті. З цією метою ми користуємося робочою класифікацією, заснованою на виділенні десяти основних ознак переломів кісток кисті:

I. Закриті, відкриті.

II. Ізольовані, множинні.

III. Локалізація: зап’ясток, п’ясток, фаланги.

IV. Позасуглобові, внутрішньосуглобові.

V. Механізм травми: прямий, непрямий.

VI. Лінія перелому: поперечна, коса, гвинтоподібна, поздовжня, подвійна.

VII. Зміщення: без зміщення; зі зміщенням по ширині, довжині, під кутом, по осі.

VIII. Механізм зміщення: згинальний, розгинальний, абдукційний, аддукційний, супінаційний, пронаційний, торс іонний, вбитий.

IX. Поєднані: з пошкодженням судин, нервів, сухожилок, суглобів, здавленням.

X. Комбіновані.

Для відкритих пошкоджень кисті ми користуємося робочою класифікацією, в якій проводиться розподіл на групи кістково­суглобових пошкоджень і пошкоджень м’якотканинних структур (сухожилок, нервів, магістральних судин).

Перша група — кістково­суглобові пошкодження одного з трифалангових пальців (відчленування, розтрощення, відкритий перелом однієї або більше фаланг, відкритий вивих, поєднані м’якотканинно­кісткові пошкодження).

Друга група — кістково­суглобові пошкодження першого пальця, аналогічні пошкодженням першої групи. Основою для цього є його унікальна роль в інтегральній функції кисті.

Третя група — відкриті кістково­суглобові і поєднані м’якотканинно­кісткові пошкодження п’ясткового відділу кисті (виключаючи пошкодження першого пальця).

Четверта група — множинні пошкодження пальців, аналогічні першій групі.

П’ята група — відкриті кістково­суглобові пошкодження зап’ясткового відділу кисті і кистьового суглоба, руйнування кисті на протязі, відчленування кисті на рівні зап’ястка і кистьового суглоба.

Шоста група — група м’якотканинних пошкоджень, тобто пошкоджень сухожилків (згиначів і розгиначів), нервів і магістральних судин, а також дефектів покривних тканин.

Клініка переломів кісток кисті складається з анамнезу, скарг і наявності клінічних ознак: достовірних і вірогідних. До достовірних клінічних ознак, що свідчать про перелом кісток кисті, належать патологічна рухливість і крепітація кісткових фрагментів. Однак при переломі кісток кисті всіх локалізацій достовірні ознаки відмічаються не більше ніж у 20–25 %.

У 70–75 % випадків на перший план виступають вірогідні клінічні ознаки: набряк тканин, гематома, локальний біль, обмеження функції. Ці симптоми можуть бути і при ударах м’яких тканин, пошкодженнях зв’язок, вивихах і переломах. Особливо різноманітна клінічна картина при множинних, поєднаних, відкритих переломах, вивихах і пошкодженнях інших анатомічних структур кисті. Клінічна діагностика доповнюється спеціальними методами дослідження.

Діагностика переломів кісток кисті починається із з’ясування механізму травми. Для типового механізму травми характерна типова локалізація пошкодження кістки і вид зміщення кісткових фрагментів. Механізм травми і характер функціонального зміщення фрагментів тісно взаємопов’язані з подальшим механізмом репозиції уламків, який, як правило, зворотно пропорційний механізму травми і підказує лікареві вибір техніки вправлення.

Оглядом і пальпацією уточнюється локалізація пошкодження, наявність болю, набряку, гематоми, деформації, патологічної рухливості і крепітації кісткових фрагментів (яку спеціально відтворювати не треба). У порівнянні зі здоровою кистю встановлюється міра обмеження активної функції суглобів кисті, біль при осьовому навантаженні. Порушення рухового апарату кисті, іннервації в автономній зоні периферичних нервів можуть бути пов’язані не тільки з болем, але й із супутнім пошкодженням м’язів, сухожиль і нервів. При відкритих пошкодженнях уточнюються локалізація і характер кровотечі, порушення кровообігу і міра життєздатності пошкоджених тканин.

Із додаткових методів дослідження при переломах і вивихах кісток кисті більш інформативною і обов’язковою є рентгенографія кисті не менше ніж у двох основних проекціях. У сумнівних випадках рентгенівські знімки виготовляються в спеціальних проекціях, а також в порівнянні зі здоровою кистю.

Від якості клінічної діагностики залежить вибір раціональної тактики і лікування переломів кісток кисті.

Переломи кісток зап’ястка становлять близько 10 % усіх переломів кісток кисті і розподіляються серед 8 кісток у такому співвідношенні: човноподібна — 77,5 %; тригранна — 7,3 %; півмісяцева — 5,8 %; голівчаста — 4,0 %; велика багатокутна (трапеція) — 3,2 %; гачкоподібна — 1,2 %; мала багатокутна (трапецієподібна) — 1,0 %; горохоподібна — 0,4 % випадків. У 18,5 % випадків переломи кісток зап’ястка відмічаються одночасно з переломами променевої кістки, шилоподібних відростків, променевої і ліктьової кісток, з переломами і вивихами інших кісток зап’ястка, п’ястка, фаланг пальців.

Переломи човноподібної кістки, як відзначалося, становлять більше за 70 % від усіх переломів кісток зап’ястка і близько половини їх не зростаються.

Механізми перелому човноподібної кістки різноманітні. У будь­якому функціональному положенні кисті і кистьового суглоба при надмірному прямому або непрямому механічному впливі може статися пошкодження човноподібної кістки. Однак для переломів човноподібної кістки частіше характерний непрямий механізм травми: розгинальний — з упором на кисть у положенні розгинання; розгинально­абдукційний — з упором на кисть у положенні розгинання і променевим відведенням. Компресійний механізм перелому човноподібної кістки виникає при впливі механічної сили по поздовжній осі з упором на голівки I–ІІІ п’ясткових кісток у нейтральному положенні кистьового суглоба (торцевий удар).

Клініка і діагностика пошкоджень човноподібної кістки складні і супроводжуються помилками у 32–38 % випадків. Це пов’язано з тим, що порівняно високий відсоток імпресійних переломів не має ознак первинного зміщення фрагментів та має незначні клінічні прояви, які важко діагностувати навіть по рентгенівських знімках. І тільки через 3–4 тижні на місці перелому виникають резорбція, остеопороз, фрагментація і клінічні ознаки пошкодження човноподібної кістки. Значна частина діагностичних помилок обумовлена неякісністю рентгенівських знімків і недостатньою кваліфікацією лікарів.

Залежно від характеру перелому човноподібної кістки зап’ястка всі пошкодження ми умовно розподілили на такі групи.

I. Свіжі переломи:

а) без зміщення (стабільні);

б) зі зміщенням (нестабільні).

II. Переломи без зростання:

а) без дистрофії;

б) із дистрофією фрагментів.

III. Несправжні суглоби:

а) без асептичного некрозу;

б) з асептичним некрозом фрагмента.

IV. Деформуючий артроз.

Лікування переломів човноподібної кістки. Свіжі переломи човноподібної кістки (стабільні) лікуються консервативним фіксаційним способом з іммобілізацією гіпсовою пов’язкою в нейтральному положенні. Інші переломи човноподібної кістки лікуються оперативним шляхом.

За частотою переломів кісток зап’ястка човноподібна кістка посідає третє місце і становить 5,8 %.

Клініка свіжих травматичних переломів човноподібної кістки яскраво виражена і характеризується набряклістю і локальною гематомою на тильній поверхні кистьового суглоба в проекції кістки, різким болем при пальпації, осьовому навантаженні і згинально­розгинальних рухах у променезап’ястковому суглобі.

Лікування свіжих відривних переломів рогів човноподібної кістки без діастазу фрагментів консервативне. Фіксація здійснюється циркулярною гіпсовою пов’язкою від середньої третини передпліччя до голівок п’ясткових кісток у нейтральному положенні кисті протягом 5–6 тижнів. Лікування свіжих компресійних переломів човноподібної кістки частіше консервативне, фіксаційним способом без навантаження або з помірною дистракцією променезап’ясткового суглоба апаратом зовнішньої фіксації. Однак це не приводить до декомпресії тіла кістки, вона зростається в стані компресії. Лікування таких переломів складне і малоефективне. У деяких випадках, імовірно, раціонально утримуватися від складних операцій і приділяти більше уваги консервативним методам лікування, профілактиці деформуючого артрозу.

Переломи тригранної кістки становлять 7,3 % серед переломів кісток зап’ястка.

Клініка. При переломі тригранної кістки відзначаються набряк і гематома дистальніше шилоподібного відростка ліктьової кістки; різкий біль при пальпації, променевому і ліктьовому відхиленнях кисті з обмеженням амплітуди.

Лікування свіжих переломів тригранної кістки консервативне: іммобілізація здійснюється гіпсовою циркулярною пов’язкою від середньої третини передпліччя до голівок п’ясткових кісток у середньому фізіо­логічному положенні кисті з помірним ліктьовим відхиленням на 10–15° протягом 5–6 тижнів.

Переломи горохоподібної кістки зустрічаються рідко і становлять 0,4 % серед переломів кісток зап’ястка.

Клініка свіжого ізольованого перелому горохоподібної кістки яскраво виражена: набряк гіпотенару, різкий біль при локальній пальпації, обмеження ліктьового відхилення кисті, пізніше з’являється гематома.

Лікування свіжих лінійних і уламкових переломів горохоподібної кістки переважно консервативне.

Переломи великої багатокутної кістки (трапеції) зустрічаються в 3 % серед всіх переломів кісток зап’ястка, як ізольовані, так і в поєднанні з переломом і вивихом І п’ясткової кістки.

Клініка при свіжих переломах трапеції: значна набряклість і гематома в основі великого пальця і в ділянці тенара.

Лікування свіжих переломів трапеції залежить від характеру пошкодження. Консервативний фіксаційний спосіб лікування застосовується при всіх переломах без зсуву фрагментів — відривних, компресійних, багатоуламкових, що не супроводжуються розходженням уламків і вивихом І п’ясткової кістки. Оперативні способи лікування необхідні при всіх переломах трапеції зі зсувом, порушенням конгруентності, розчленуванні тіла трапеції, пошкодженні зв’язок, вивиху і подвивиху І п’ясткової кістки.

Переломи малої багатокутної (трапецієподібної) кістки спостерігаються дуже рідко. Лікування консервативне, іммобілізацією протягом 3–4 тижнів.

Переломи головчастої кістки спостерігаються в 4,2 % серед переломів усіх кісток зап’ястка.

Клініка свіжих переломів головчастої кістки: локальний набряк і гематома по тильній поверхні кистьового суглоба. Лікування свіжих переломів головчастої кістки, компресійних і без зсуву уламків, проводиться консервативним фіксаційним способом. Іммобілізація здійснюється циркулярною гіпсовою пов’язкою від середньої третини передпліччя до головок п’ясткових кісток у нейтральному положенні кистьового суглоба на термін зрощення 6–8 тижнів.

Переломи тіла головчастої кістки зі зміщенням і поворотом проксимального фрагмента у бік зап’ясткового каналу супроводжуються здавленням серединного нерва і сухожилок згиначів пальців. Такі пошкодження підлягають оперативному лікуванню.

Переломи гачкоподібної кістки порівняно рідкі і становлять 1,2 %.

Клініка при свіжому переломі: локальний набряк і гематома на рівні гіпотенара, локальний біль у проекції гачкоподібної кістки і ліктьового краю зап’ястка з іррадіацією по ходу ліктьового нерва.

Лікування свіжих переломів гачкоподібної кістки без зміщення проводиться консервативним способом.

Серед усіх переломів кісток опорно­рухового апарату на частку фаланг пальців доводиться 12,61 % п’ясткових кісток — 6,62 %, із них відкриті переломи трубчастих кісток кисті становлять 6,12–10,5 %.

Переломи п’ясткових кісток виникають як від безпосереднього впливу сили (падіння на кисть тупих важких предметів), так і при ударі тильною поверхнею кисті або торцем її об твердий предмет. Розрізнюють діафізарні, субкапітальні переломи і переломи голівки (внутрішньосуглобові). При наявності зміщення уламки, як правило, зміщаються під кутом, відкритим у долоневу сторону. Відзначається біль при пальпації і при осьовому навантаженні. Переломи п’ясткових кісток зазвичай нескладно репонувати через легкість пальпації. Іммобілізацію проводять у гіпсовій пов’язці від проксимальних міжфалангових суглобів (ПМФС) до верхньої третини передпліччя. Однак більшість переломів п’ясткових кісток (косі й уламкові діафізарні та субкапітальні) належать до нестабільних переломів і потребують проведення фіксації одним із відомих способів. Для фіксації фрагментів використовують інтрамедулярно спиці Кіршнера, що перехрещуються, черезкістково проведені паралельні спиці, апарати стрижневого типу, накістковий остеосинтез. Відкриті переломи п’ясткових кісток лікують оперативно.

Враховуючи важливу роль І пальця в функції кисті, потрібно виділити переломи І п’ясткової кістки в окрему групу. Крім вищеперелічених переломів, виділяють перелом Беннета — внутрішньосуглобовий перелом ліктьового краю основи першої п’ясткової кістки з вивихом її, а також позасуглобовий перелом основи І п’ясткової кістки (Роланда). Репозицію проводять при відведенні першого пальця і натисненні на ділянку сідлоподібного суглоба. У разі нестабільності перелом фіксують спицею. Іммобілізація продовжується протягом 5–6 тижнів. Застарілі переломи і переломовивихи лікуються фіксаційними методами.

Переломи фаланг пальців виникають від прямого удару або при попаданні пальців у механізми. Лінії зламу можуть бути найрізноманітнішими. Діагноз базується на наявності припухлості, гематоми, деформації осі пальця, патологічної рухливості та рентгенологічної картини. Стабільні поперечні переломи лікують консервативно, з іммобілізацією після репозиції в гіпсовій пов’язці на шині Белера протягом 5–6 тижнів. Нестабільні і відкриті переломи фаланг пальців кисті лікують оперативними способами.

Пошкодження сухожилок згиначів є однією з провідних причин тривалої і стійкої втрати працездатності і займають одне з перших місць за частотою зустрічання в структурі травм кисті.

При пошкодженні сухожилків згиначів на долоневій поверхні кисті або пальця є рана, палець прямий, розігнутий, відсутні активні згинальні рухи в ньому. Для зручності у виборі тактики лікування долонева поверхня кисті і пальців розділена на 4 зони:

1) від кінчиків пальців до н/3 середньої фаланги;

2) від н/3 середньої фаланги до дистальної долоневої складки;

3) від дистальної долоневої складки до промене­зап’ясткового суглоба;

4) н/3 передпліччя.

При пошкодженні сухожилків згиначів в 1­й і 2­й зонах відновлюють тільки сухожилки глибокого згинача пальця, виконуючи реінсерцію в 1­й зоні або шов у 2­й зоні. У 3­й і 4­й зонах, як правило, відновлюють цілісність обох сухожилків. Виділяють первинний, відстрочений, пізній шви сухожилок, і тендопластику. При застарілих пошкодженнях сухожилків згиначів пальців кисті у 2­й зоні при позамежних термінах після травми в інших зонах застосовують тендопластику з використанням сухожилків довгого долонного м’яза, поверхневих згиначів пальців кисті, розгиначів стопи. При відновленні сухожилка довгого згинача 1­го пальця перевага віддається транспозиції на його місце сухожилка поверхневого згинача 4­го пальця. Після відновлення сухожилків застосовується іммобілізація в гіпсовій лонгеті в середньофункціональному положенні кисті і пальців терміном на 3–4 тижні.

Діагностика пошкоджень розгиначів пальців усклад­нень не викликає. Відзначається наявність рани по тильній поверхні кисті (крім випадків підшкірного розриву сухожилка), пасивного згинального положення пальців, неможливість їх активного розгинання і утримання в цьому положенні. При шві сухожилка в першій зоні обов’язковим є черезкісткова фіксація н/ф у положенні гіперекстензії. При пошкодженнях у другій зоні завданням операції є відновлення цілісності всіх компонентів розгинального апарату, а саме центрального і бічних пучків. При шві сухожилок розгиначів у 3­й і 4­й зонах іноді доводитися розтинати тильну зап’ясткову зв’язку, яку потім необхідно відновити шляхом Z­подібної пластики. Іммобілізація після відновної операції в гіпсовій лонгеті в положенні розгинання кисті і фізіологічному згинанні пальців до 5 тижнів.

Основа мікрохірургічної техніки

Обладнання мікрохірургічної операційної. Мікрохірургія — це найвищий для теперішнього часу рівень хірургічної техніки, що передбачає використання спеціального оснащення (засоби оптичного збільшення, мікрохірургічний інструментарій, надтонкий шовний матеріал) і відкриває принципово нові можливості в будь­якій галузі хірургії.

Виділення і з’єднання анатомічних структур розмірами в десяті частки міліметра вимагають використання засобів оптичного збільшення, спеціального інструментарію й ультратонкого шовного матеріалу.

Засоби оптичного збільшення. Основним оптичним пристосуванням хірурга є операційний мікроскоп, що забезпечує високу контрастність і стереоскопічність зображення, постійну робочу відстань, значне (до 40 разів) збільшення й можливість зміни його кратності (Петровський Б.В., Крилов В.С., 1976; Кирпатовский И.Д., Смирнова Э.Д., 1978; O’Brien B., 1977).

У клінічній мікрохірургії широко застосовують операційні мікроскопи, призначені для двох і навіть трьох хірургів.

Педальне керування, наявність трансфокатора й механізму координатного переміщення тубуса дозволяють на багатьох моделях плавно й без участі рук хірурга змінювати ступінь оптичного збільшення, різкість і положення голівки мікроскопа над операційним полем.

Додатковим елементом оснащення є бінокулярна лупа. Використання її різних моделей, особливо обладнаних джерелом холодного світла, значно розширює можливості хірурга, незважаючи на недоліки, до яких належать порівняно мале збільшення (до 5–8 разів), необхідність збереження оператором певного положення голови й, нарешті, небезпека порушення стерильності рук хірурга при регулюванні положення окулярів (Smith J., 1966).

Як показав досвід, для ефективного виконання різноманітних мікрохірургічних втручань операційна повинна бути оснащена як операційним мікроскопом, так і бінокулярними лупами.

Мікрохірургічний інструментарій. Основу спеціального інструментарію становлять мікроголкотримачі, мікропінцети й мікроножиці. З їхньою допомогою вже можна накласти мікросудинний шов. Найбільше поширення в клінічній практиці мають пружинні моделі мікроголкотримачів. Однак деякі хірурги вважають, що точність накладання може бути підвищена шляхом застосування мікроголкотримачів з гідравлічним (Buncke H., Schultz W., 1965), пневматичним (Білоусов А.Е., Озолин А.И., 1983; Assimacopoulos S., Salmon P., 1964) або електричним приводами (Parel J. et al., 1970), що практично повністю виключає рух пальців оператора в акті захоплення або звільнення мікроголки й мікронитки.

Мікропінцети різного призначення й розмірів є другою необхідною частиною інструментарію. З їхньою допомогою хірург захоплює тканини й шовний матеріал. Існують моделі пінцетів, що дозволяють виконувати ці дії удвох (Broggi R., 1974), а також гідравлічні системи «пінцет — голкотримач» з ножним перемиканням (Buncke H., Schultz W., 1967).

Мікроножиці забезпечують препаровку й роз’єд­нання найтонших анатомічних утворень.

Розміри й твердість пружинних мікроінструментів добирають індивідуально. В ідеальному випадку кожен хірург, якому доводиться багато оперувати, повинен мати особистий набір основних мікроінструментів і стежити за їхнім станом.

Ефективне виконання мікросудинного шва вимагає використання й інших інструментів. Одиночні судинні мікрозатискачі забезпечують зупинку кровотечі й застосовуються також для маркування судин. За допомогою подвійних судинних мікроклем кінці судин фіксують у необхідному для накладення швів положенні. Недоліком одиночних і подвійних мікрокліпс є небезпека механічного ушкодження судинної стінки, що може стати причиною утворення тромбів (Rigg B., 1975). У зв’язку з цим у клінічній практиці доцільно використовувати лише мікрозатискачі з мінімальною й відповідною калібру судини силою здавлення губок, а час їхнього накладення повинен бути максимально обмежений.

Найважливішу роль у ході мікрохірургічних операцій відіграє зупинка кровотечі з судин малого калібру за допомогою біполярних мікрокоагуляторів. Значно полегшує накладення мікрошвів закриваюча операційне поле поліетиленова плівка з отвором у центрі, що запобігає прилипанню до тканин надтонких ниток. У ході мікрохірургічних операцій можуть бути використані мікроіригатори, ранорозширювачі, мікробужі, лезоутримувачі, мікропетля­протиупор та інші інструменти. Комплекти інструментів різного призначення випускають Казанський НДІ медичних інструментів, Київський завод сталевих сплавів, фірми Linc, Aescular та ін.

Однією з важливих умов успішної роботи з операційним мікроскопом є забезпечення підпори рук хірурга всією довжиною передпліччя й кисті, що дозволяє операторові повністю розслабити м’язи, що беруть участь у русі. В іншому випадку тремтіння рук різко знижує точність рухів і приводить до швидкого стомлення. У зв’язку з цим обов’язковим атрибутом оснащення є спеціальні підлікотники, які фіксуються до крісла оператора. Однак їх застосування обмежує можливості переміщення хірурга навколо операційного стола, що часто необхідно, особливо при втручаннях на кисті. Цей недолік усувається при використанні розробленого в клініці спеціального приставного стола для мікрохірургічних операцій на кінцівках. Його конструктивні особливості передбачають комфортабельне положення рук хірурга (під кутом 8–10° до горизонтальної площини), а також можливість зміни розмірів стола, що забезпечує збіг його центра із центром операційного поля при втручаннях на різних сегментах кінцівок.

Шовний матеріал. З’єднання мініатюрних анатомічних структур вимагає використання надтонкого шовного матеріалу з атравматичними голками. Найпоширеніші в клінічній практиці нитки з полімерів (етилон, пролен, нейлон, супрамід та ін.) умовних номерів від 8/0 до 12/0. Їхніми необхідними характеристиками є темні кольори, гладка поверхня, висока міцність, стабільність діаметра, а також мінімальна різниця поперечного перетину голки й нитки (Дрюк Н.Ф. та ін., 1983; Smith J., 1966; Acland R., 1972).

Особливі вимоги пред’являють і до атравматичних голок. Кругла, тонка, міцна, гостра, гладка голка є ідеальною для шва судин. Вибір її довжини, діаметра й радіуса скривлення залежить від калібру судини й товщини судинної стінки. Для шва судин діаметром від 1,0 до 2,5 мм застосовують нитку 9/0–10/0. Більш тонкі нитки (11/0–12/0) можуть бути використані для анастомозування судин діаметром менш 0,8 мм, а також при шві окремих дрібних пучків нерва. Шов пучків нервового стовбура може бути виконаний за допомогою ниток 8/0–10/0 з атравматичною круглою або ріжучою голкою.

Постійна готовність до операції. Постійна готовність до проведення мікрохірургічних операцій досягається чергуваннями лікарів­фахівців, зберіганням мікрохірургічних інструментів у стерильному стані, а також наявністю окремих спеціальних укладань стерильної операційної білизни. Це дозволяє виконати екстрене втручання в будь­який час доби як при надходженні хворих з первинними травмами, так і при тромбозі мікросудинних анастомозів після вже виконаних операцій.

Внутрішньогоспітальне сортування хворих. Попередній відбір хворих, які потребують невідкладного хірургічного лікування з використанням мікрохірургічної техніки, повинен здійснюватися черговим хірургом при первинному огляді потерпілих. Це вимагає від лікарського складу детального знання особливостей клінічної й інструментальної діагностики порушень периферичного кровообігу й іннервації кінцівок. Вирішенню цього завдання може сприяти проведення спеціальних занять з підвищення кваліфікації. Остаточна оцінка показань до застосування мікрохірургічної техніки здійснюється фахівцем­мікрохірургом.

Створення оптимальних умов роботи в операційній. Надточні, часто тривалі, мікрохірургічні маніпуляції потребують від оператора великого напруження, що робить необхідним створення оптимальних умов і проведення втручання в окремій операційній. У більшості операцій повинні брати участь не менше двох досвідчених асистентів. Необхідним членом операційної бригади є «нестерильний» помічник.

Важливе значення надають комфортабельному положенню тіла та рук хірурга, відсутності в нього занепокоєння, фізичної втоми й дефіциту часу (Акчурин Р.З., 1978; Acland R., 1975; O’Brien B., 1977). Припустимо 5­хвилинні перерви через 4–6 год роботи для харчування хірургічної бригади, зміни її учасників і заміни операційної білизни. На деяких «спокійних» етапах втручання емоційний комфорт підвищує музика, що відповідає смакам працюючих в операційній.

Організація спеціалізованого відділення. Лікування хворих після мікросудинних операцій має ряд особливостей, найбільш важливою є необхідність своєчасної діагностики тромбозу мікросудинних анастомозів у випадку його розвитку. Це вимагає постійного спостереження за станом відновленого кровообігу, припускає високу відповідальність й особливу підготовку середнього медичного персоналу. Вирішення останнього завдання полегшується після організації спеціалізованого відділення, що у травматологічній клініці закономірно стає відділенням екстреної мікрохірургії кисті, пластичної й реконструктивної хірургії.

Організація змінної (одночасної) роботи хірургів. Ефективне використання мікрохірургічної техніки вимагає організації не менш двох хірургічних бригад, загальне число яких для конкретного травматологічного стаціонару повинне визначатися кількістю пацієнтів, які надходять в ургентному порядку, а також частотою й обсягом планових мікрохірургічних операцій. Для більш рівномірного розподілу навантаження в будь­якому мікрохірургічному центрі повинна бути налагоджена змінна робота хірургів: а) при виконанні багатогодинних операцій; б) при спостереженні за деякими хворими в післяопераційному періоді; в) при забезпеченні чергувань для надання швидкої допомоги вдома. Необхідність одночасної роботи двох бригад може виникати при надходженні в клініку хворого із множинними ушкодженнями кінцівок і при доставці відразу двох потерпілих, яким показано проведення екстреної операції. Робота двома бригадами хірургів широко практикується при пересадженні васкуляризованих автотрансплантатів.

Основи техніки мікросудинного шва

У 1902 р. A. Carrel розробив техніку судинного шва з використанням трьох тримачів, чим поклав початок розвитку судинної хірургії (цит. за: Serafin D., Buncke H., 1979). Запропонований ним спосіб дотепер широко застосовується при шві порівняно великих судин. Однак особливі труднощі відновлення прохідності судин малого калібру сприяли розробці техніки мікросудинного шва, що супроводжувалося появою його численних методик.

Підготовка судини до шва. Прецизійне виконання судинного шва можливо лише в тому випадку, коли хірург добре бачить кінці судини. Тому правильний доступ, що забезпечує свободу дій оператора, є важливою умовою успіху втручання (O’Brien B., 1977). Використання утримуючих шкірних швів звільняє руки асистентів і полегшує роботу на судинах. Втручання повинне проводитися на «сухому» операційному полі, що досягається ретельною зупинкою кровотечі. При необхідності можуть бути використані джгут або пневматична манжетка.

Провідний принцип судинного шва — з’єднання судин із нормальною стінкою, що досягається «освіженням» його кінців до ділянок, де відсутні видимі ушкодження, субадвентиційні крововиливи або рубцеві зміни. Порушення цього правила приводить до тромбозу мікроанастомозів. У ході мікроманіпуляції судину можна утримувати пінцетом тільки за адвентиціальну тканину. Будь­який вплив на його внутрішню поверхню неминуче супроводжується утворенням дефектів ендотелію, які можуть стати вогнищами утворення тромбів (O’Brien B., 1977).

Кінці судини повинні бути співставлені без натягу (з незначним натягом). Недотримання цієї найважливішої вимоги призводить до зменшення отвору судини, розвитку артеріального спазму й тромбозу (Russell R., 1980). Повинні бути виключені перекручування по осі й перегинання судини.

Заключним відповідальним моментом цього етапу операції є ретельне висічення адвентиції на кінцях судини, тому що ця пухка тканина, проникаючи в його отвір при проведенні голки й нитки, створює небезпечні джерела тромбоутворення. Крім того, потрапляючи між лапками пінцета при захопленні нитки, зовнішня оболонка судини може значною мірою утруднити зав’язування вузлів.

Ручні методи судинного шва. Простий круговий шов. Найбільшого поширення в клінічній мікрохірургії набув ручний круговий шов судин. У зв’язку з тим, що безперервний шов може приводити до звуження анастомозу, його застосовують головним чином при з’єднанні артерій та вен великого діаметра. При накладанні мікроанастомозів більшість хірургів використовують вузловий шов. Серед його різних варіантів одне з провідних місць посідає запропонована J. Cobbet (1967) методика асиметричної біангуляції з накладенням двох швів через 120° по окружності (рис. 1). Її основною перевагою вважають зменшення небезпеки ушкодження протилежної стінки судини при проведенні голки й шовної нитки на ділянках між тримачами, тому що натяг останніх не викликає зближення стінок (О’Вгіеn В. et al., 1970; Acland R., 1972).

Для того, щоб не проколоти протилежну стінку судини при проведенні останніх одного­двох швів, у його отвір уводять кінці притупленого пінцета або петлю­протиупор. Після накладання шва № 6 вузол не затягують, а нитку обрізають, залишаючи більш довгі кінці. Потім накладають шви № 7 і 8. Останнім зав’язують вузол №  6.

У багатьох випадках використовують прийом T. Fujino (1975) (рис. 2), що полягає в перетинанні лише однієї з ніжок лігатури після зав’язування вузла. Тяга за другу приводить до відсунення одна від одної стінок судини.

Незалежно від застосованої методики шовна нитка повинна проходити через всі шари судинної стінки при розташуванні окремих швів на однаковій відстані один від одного. У момент зав’язування вузла необхідно уникати значного здавлення стінок судини, які повин­ні лише щільно стикуватися. Інакше порушується кровопостачання скомпресованих тканин, що призводить до утворення тромбогенних вогнищ некрозу, ендотелізація яких настає лише через тривалий час (О’Вгіеn В., 1977).

Шов судин різного діаметра. При анастомозуванні судин різного калібру основні технічні труднощі пов’язані з невідповідністю внутрішнього діаметра судин, товщини й твердості судинної стінки. Неточне співставлення стінок артерій і вен приводить до утворення турбулентних струмів крові в зоні шва, що створює небезпеку тромбозу мікроанастомозу. У випадку невеликих розходжень у діаметрі (не більше ніж у 1,5–2,0 раза) можуть бути використані такі варіанти судинного шва:

Із косим перетинанням меншої за діаметром судини. При цьому кут площини зрізу стосовно його поздовжньої осі не повинен бути значним, тому що утворення деформації порушує ламінарний струм крові.

Шляхом розширення кінця меншої за діаметром судини мікропінцетами або мікробужами з подальшим накладенням швів по одній із наведених вище методик.

Методом телескопічного впровадження кінців судин, що, за даними K. Watanabe, K. Marino (1978) і C. Lauritzen (1978), забезпечує високу прохідність мікроанастомозів (рис. 3).

Значні розходження в калібрі й товщині судин (більше ніж у 2 рази) (рис. 3а) унеможливлюють використання звичайної техніки. При відсутності в цій зоні придатних для анастомозування гілок великої судини ця проблема може бути вирішена іншими шляхами, з яких можна виділити: а) використання автовенозної вставки, що зменшує розходження діаметрів судин (рис. 3б); б) застосування автовенозного трансплантата з підключенням судини малого калібру до його гілки (рис. 3в); в) вшиття довгого трансплантата, що з’єднує судину малого калібру з віддаленою гілкою великого (рис. 3г).

Питання про вибір оптимального кута біфуркації поки є далеким від точного вирішення. Ще в ранніх анатомічних дослідженнях було відзначено, що чим більше різниця діаметрів судин, тим більший кут відхилення тонкої гілки стосовно товстої (Roux W., 1879). Кут злиття великої гілки в малу в більшості випадків коливається від 30 до 60° (Сошенко К.А. та ін., 1982).

Формування бічного дефекту відповідної величини й форми може бути полегшено попереднім прошиванням стінки судини ниткою в центрі цієї ділянки (рис. 4). Наступне зшивання судин вузловими швами починають із задньої стінки після накладення двох тримаючих швів (рис. 5). Потім накладають шви на передню стінку й відновлюють кровообіг. Особливу роль у виконанні цієї технічно складної процедури відіграє допомога кваліфікованих асистентів. L. Вегагdinelli, А. Vegeto (1978) рекомендують використовувати спеціальні захисники, що запобігають ушкодженню задньої стінки судини.

Дана методика не використовується при шві судин, що мають значні розходження в діаметрі й товщині стінок (більше ніж у 2,5 раза), тому що при цьому неможливо точно співставити інтиму судин. Можна виділити 3 шляхи вирішення цього завдання (рис. 4, 5).

Якщо судина малого розміру є гілкою достатньо великої судинної магістралі, вона може бути відсічена разом з овальної форми ділянкою бічної стінки останньої. При цьому устя судини залишається інтактним (рис. 6а). Вшиття викроєної «заплати» у стінку великої судини технічно може бути здійснено, що мінімальною мірою порушує гемодинаміку «трійника». Для закриття бічного дефекту, що утворився в стінці донорської судини, може бути використана автовенозна «заплатка» або висічена при підготовці великої судини до шва ділянка його стінки.

Може бути виконана пластика ділянки великої судини автовенозним трансплантатом, до якого підключають судину малого калібру (рис. 7а). Точне виконання анастомозів «кінець у кінець» дозволяє зберегти нормальну гемодинаміку в реконструйованій судинній системі. Дана методика може бути використана й при тромбозі устя малої судини після звичайного формування трійника.

Можливе використання проміжної ланки — автовенозного трансплантата середнього калібру, до якого може бути підшита «кінець у кінець» судина малого розміру (рис. 7б).

Заміщення дефектів судин. Найбільш часто для пластики артерій і вен використовують автовену. Попереднє маркування можливих донорських судин потрібного калібру й форми є важливим етапом планування мікросудинної операції й здійснюється після накладання на кінцівку венозного джгута чорнилом за допомогою пір’яної авторучки, слід від якої зберігається й після обробки операційного поля. При пластиці артерій автовенозні трансплантати повинні бути реверсовані, щоб венозні клапани не перешкоджали кровообігу. Вимагає досвіду правильний вибір довжини й діаметра автовенозної вставки, при якому повин­ний бути врахований ступінь подовження й розширення трансплантата після включення кровообігу. Він визначається величиною перфузійного тиску в судині, що є максимальним при пластиці артерій.

Автоартеріальні трансплантати використовують переважно при реплантації пальців кисті. Перевагами вставок, узятих із власних долоневих артерій неушкоджених пальців, є зразкова відповідність діаметрів і товщини стінок судин.

Доречно навести висловлення B. O’Brien, який у своїй монографії писав: «...уміння зшивати дрібні судини ще не дає підстав іменуватися мікросудинним хірургом, але воно являє основу, на якій хірург може накопичувати свій досвід». Знання основ мікросудинної хірургії, удосконалювання загальної й мікрохірургічної техніки при великій клінічній практиці згодом перетворюються в уміння хірурга вибрати оптимальний варіант з’єднання або реконструкції судин і потім точно виконати судинний шов, тим самим забезпечивши ефективне вирішення конкретного хірургічного завдання.

Пройти тестовое задание к симпозиуму