Журнал «Медико-социальные проблемы семьи» 3-4 (том 17) 2012

Додипломное образование является особенно важно как непрерывный процесс усовершенствования знаний студентов. Каждая изучаемая тема требует индивидуального подхода в организации учебного процесса [1].

При использовании съемных пластиночных протезов одним из осложнений являются травматические протезные стоматиты (ПС).

Протезными стоматитами называют различную патологию слизистой оболочки полости рта (СОПР) воспалительного характера, обусловленную наличием в полости рта зубного протеза. Протезными стоматитами страдают чаще люди пожилого и старческого возраста, имеющие сопутствующую патологию внутренних органов и систем организма, особенно хронические заболевания органов пищеварительной системы. Женщины болеют протезными стоматитами несколько чаще, чем мужчины.

В практической деятельности врачей-стоматологов целесообразно пользоваться следующей классификацией протезных стоматитов, учитывающей этиологию, форму патологического процесса, характер и степень тяжести его течения, а также локализацию патологических изменений СОПР, вызванных зубным протезом [4].

Этиология и патогенез

Классификация протезных стоматитов

I. По этиологии: травматические; токсические; аллергические; обусловленные физическими факторами.

II. По форме патологического процесса: катаральные (серозные); эрозивные; язвенные; язвенно-некротические; гиперпластические.

III. По характеру течения патологического процесса: острые; подострые; хронические (ремиссия, обострение).

IV. По локализации патологических изменений на СОПР: очаговые (ограниченные, локализованные); диффузные (разлитые, генерализованные).

V. По степени тяжести течения: легкие; средней тяжести; тяжелой степени тяжести.

Для правильной постановки диагноза и выбора оптимального плана лечения при такой многообразной картине ПС необходимо нацеливать студентов на очень внимательное обследование больных для выявления этиологических факторов ПС и сопутствующей патологии [2, 3].

Травматические протезные стоматиты в большинстве случаев возникают почти сразу после наложения съемных зубных протезов из-за несоответствия формы и размеров базиса, кламмеров протеза, границы протеза, поверхности протезного ложа, а также при нарушении артикуляции зубных дуг челюстей.

Клиническая картина

Клиническая картина развивающегося стоматита зависит от степени сдавления тканей. При легкой травме возникает катаральное воспаление слизистой оболочки, при грубой — изъязвления (пролежень), проникающие в слизистую оболочку на различную глубину. Дно язвы кровоточит или покрыто серым, а иногда желтоватым фибринозным налетом, края гиперемированы и отечны. Пролежневые язвы болезненны, иногда сопровождаются обильным слюноотделением и являются самой частой причиной отказа больных от пользования протезом. Острые декубитальные язвы быстро исчезают после исправления краев протеза. Когда последнее по каким-либо причинам не делается, они переходят в хронические. Хронические декубитальные язвы слизистой оболочки протезного ложа, которые нам приходилось наблюдать, обычно располагались на границе базиса протеза. Они имели щелевидную форму, были окружены валиком отечной слизистой оболочки синюшного цвета, наплывающий на край протеза. Иногда здесь отмечались гиперпластические разрастания слизистой оболочки. При гистологическом исследовании биопсийного материала обнаруживалось хроническое воспаление с явлениями гиперкератоза и погружного роста эпителия. Когда причина, вызывающая травму слизистой оболочки, устраняется, декубитальные язвы заживают при обычном гигиеническом уходе за полостью рта. Но на месте пролежней образуются рубцы переходной складки, препятствующие в последующем созданию замыкающего клапана по краю протеза.

Декубитальные язвы — явление весьма распространенное. Почти у каждого больного на следующий день после наложения протеза обнаруживаются повреждения слизистой оболочки в виде катарального воспаления или язвы. После устранения дефектов в протезе они очень быстро исчезают. Хронические же декубитальные язвы возникают при нарушении принципа законченности ортопедического лечения больного.

Ортопедическая терапия предусматривает не только обследование, подготовку и проведение клинических манипуляций, связанных с протезированием, но и наблюдение за больным после наложения протеза. Принцип законченности лечения требует, чтобы врач не выпускал больного из-под наблюдения, пока не убедится в том, что период привыкания закончился благополучно, больной пользуется протезом, устранены нарушения речи и все причины, вызывающие травму слизистой оболочки протезного ложа [7].

Наложение протеза — ответственная задача, но не менее важно наблюдение за больным во время привыкания к протезу, когда необходимо устранять ряд мелких дефектов. Многие больные, которым были наложены съемные протезы, ими не пользуются, потому что за ними не было соответствующего наблюдения после наложения протеза. Следует признать обязательной следующую форму обращения к больному: «Прошу вас завтра прийти на прием, я должен буду осмотреть вас и устранить имеющиеся недостатки». Встречи врача и больного должны продолжаться до тех пор, пока врач не убедится, что больной пользуется протезом и состояние протезного ложа хорошее. Только после этого врач может записать в истории болезни, что лечение закончено. Нарушением принципа законченности лечения следует признать такую форму обращения к больному: «Если вас что-либо будет беспокоить, зай-дите ко мне». При такой форме обращения больному поручается самому решать вопрос о своем состоянии, хотя у него для этого нет профессиональных возможностей [4].

У многих больных декубитальные язвы проявляются после длительного пользования протезом, пришедшим в негодность от починок, деформаций, несоответствия поверхности базиса протезному ложу вследствие атрофии альвеолярного отростка. В этом случае вина лежит на плохой информации наших больных при наложении протеза и плохой санитарно-просветительной пропаганде.

Принято проявлять онкологическую настороженность при всех хронических язвах слизистой оболочки полости рта. Это разумная врачебная тактика преследует профилактические цели. Когда в полости рта обнаруживается хроническая декубитальная язва по краю протеза, следует произвести его коррекцию, ­освободив от давления область язвы. К этому прибегают тогда, когда нет показаний к замене протеза. Когда же протез впервые был наложен более 3 лет назад, больному следует запретить пользоваться им и после исчезновения язвы вновь протезировать его. Если в течение 10–15 дней не выявляется четких признаков заживления язвы, больному следует проконсультироваться у стоматолога-онколога.

Травматические протезные стоматиты, начиная от небольшой гиперемии и кончая декубитальными язвами, возникают там, где имеется несоответствие рельефа и краев протеза, поверхности и границ протезного ложа. В основе патогенеза язвы лежит концентрация давления на небольшом участке слизистой оболочки протезного ложа с последующим развитием ее некроза. При пользовании съемными протезами травматические стоматиты возникают: при дефектах оттиска или гипсовой модели; при смещении тканей протезного ложа (переходная складка, уздечки и др.) во время снятия оттиска краями стандартной ложки, при деформации, трещинах, поломке или балансировании базиса; при порочном наложении кламмера, его неисправностях; при неправильном планировании границ протеза.

Весомое место в обучении уделяется вопросам профилактики ПС [2].

Исходя из этого и следует проводить профилактику травматических стоматитов. Она в первую очередь заключается в воспитании у техника-лаборанта аккуратности в работе, точного соблюдения технологии изготовления протезов.

Большое значение имеет совершенствование самих методик протезирования и, в частности, способов получения оттисков. Ранее считалось, что функциональные оттиски следует снимать только с беззубых челюстей. По этой причине при протезировании больных с частичной потерей зубов главное внимание уделяли выбору стандартной ложки, коррекции ее в соответствии с формой и высотой беззубого альвеолярного отростка. Но как бы мы ни приспосабливали стандартную ложку, хорошего оттиска с ее помощью в сложных клинических условиях получить не удается [6, 7].

При развитии травматического ПС основной жалобой пациентов является боль в месте травмы, усиливающаяся при пользовании зубным протезом. Чаще всего травматические ПС бывают очаговыми и обнаруживаются по границе протезного ложа, в месте, соответствующем удлиненному (укороченному) или истонченному краю базиса съемного зубного протеза, или связаны с чрезмерным его объемом. К возникновению очаговых воспалений слизистой оболочки твердого неба, альвеолярных дуг челюстей приводят нарушения артикуляции искусственных зубных дуг, балансирование базиса съемного зубного протеза, что обусловливает неравномерное распределение жевательного давления на протезное ложе. Одиночные шероховатости и поры базиса съемного зубного протеза также могут быть причиной очаговых воспалительных процессов на СОПР.

При кратковременном пользовании такими протезами возникает ограниченное катаральное воспаление СОПР. В месте травмы возникают гиперемия и отек СОПР, могут появляться эрозии.

При продолжительном действии травматического фактора на СОПР образуются язвы, появляется локальная кровоточивость. В запущенных случаях развивается некротический стоматит. Следует заметить, что при хроническом безболезненном травмировании СОПР происходит ее гиперплазия и могут развиваться папилломы (травматический папилломатоз).

Диффузные травматические ПС возникают при использовании съемных зубных протезов, имеющих незначительные шероховатости по всей внутренней поверхности его базиса. При осмотре полости рта у таких пациентов выявляются гиперемия и отек всей слизистой оболочки протезного ложа, точно совпадающие с его границами. Возможно появление эрозий и язв в диаметре до 2 мм, располагающихся по всему протезному ложу.

Некоторые проблемы лечения пациентов с ПС требуют дополнительного обсуждения и акцентирования внимания студентов на данной патологии [5].

При лечении травматических ПС необходимо прежде всего устранить раздражающие механические факторы путем тщательной коррекции и обработки зубного протеза. Последняя включает в себя соответствующую коррекцию границ и толщины базиса протеза, исправление артикуляции искусственных зубов путем пришлифовывания, легкую полировку внутренней поверхности базиса съемного зубного протеза с целью удаления малых шероховатостей, а также изоляцию базиса протеза в области острых костных выступов.

При наличии клинических показаний и в случае стойких ограниченных реакций слизистой оболочки протезного ложа следует прибегнуть к изменению конструкции зубного протеза (например, съемного пластиночного протеза на бюгельный протез), оставляя измененную (ранимую) слизистую оболочку вне протезного ложа. В ряде случаев целесообразно применить двуслойные зубные протезы с мягкой эластичной подкладкой базиса (ортосил-М, ПМ и др.) съемного протеза.

Лечение

Кроме сказанного, следует проводить симптоматическую терапию травматических ПС, которая состоит из двух этапов: проведения медикаментозной терапии патологии СОПР; соблюдения правил гигиенического ухода за полостью рта и за зубными протезами непосредственно больными.

Медикаментозная терапия катаральных и эрозивных поражений СОПР сводится к полосканиям и ирригации под давлением (из кружки Эсмарха, резинового баллона или сифона) полости рта антисептическими растворами (фурацилина 1 : 5000, риванола 1 : 1000, 0,2% раствора хлоргексидина), щелочными минеральными водами (боржоми, джермук и др.). Для этих целей также применяют полоскания, которые готовят следующим образом. На 500 мл 0,5% раствора новокаина берут один белок куриного яйца. После их тщательного смешивания и взбалтывания раствор можно использовать в течение трех дней, храня его в прохладном и темном месте. Раствор калия перманганата в этих случаях применять не следует, так как он вызывает сухость в полости рта и неприятные ощущения саднения. Хороший лечебный эффект дает смазывание пораженной СОПР 0,5% раствором метиленовой сини на 40% растворе глюкозы или винилином (бальзамом Шостаковского), а также дентальной адгезивной пастой солкосерил («Солко Базель АГ», Швейцария), гелем протил фирмы «Септодонт» (Франция) или отечественным аналогом стомазин.

При наличии язвенно-некротических поражений СОПР их обрабатывают протеолитическими ферментами (растворами трипсина, химотрипсина или хипопсина) и антисептическими препаратами (перекись водорода 3%, раствор калия перманганата 1 : 5000 и др.). Для устранения болевого синдрома при язвенно-некротических поражениях СОПР последние обрабатывают омагниченной водой напряженностью поля 30–40 млТ или эмульсией уротропина с анестезином. В целях безболезненного приема пищи смазывания и аппликации следует проводить за 15–30 мин до еды.

Эффективное лечебное воздействие на воспалительную СОПР и язвенные поражения оказывают ­охлажденный кефир и ацидофилин. Больные перед проглатыванием должны задерживать их в полости рта на 7–10 с, создавая для СОПР «ванну». В кефире и ацидофилине содержится ряд веществ, способствующих обезболиванию и регенерации.

Язвенно-некротические поражения СОПР можно обрабатывать 0,5% раствором метиленовой сини, приготовленной на 40% растворе глюкозы, и препаратами, оптимизирующими регенерацию и эпителизацию, — аппликации маслами витамина А, 25% раствором ацемина, а также путем распыления на язвенно-некротические поражения СОПР аэрозоля левиан, линимента спедиан. Этиотропный лечебный эффект дает нанесение на язвенно-некротические поверхности мази с трихополом. Такие процедуры необходимо проводить по 4–6 раз в сутки после предварительной антисептической обработки слизистой оболочки полости рта и языка [4].

Для оптимизации регенерации и снижения болевого синдрома целесообразно применять физиотерапевтические процедуры: облучение язвенных поверхностей СОПР короткими УФ-лучами, местную дарсонвализацию, гидротерапию и аэрозольтерапию противовоспалительными, антисептическими, кератопластическими и другими веществами. Хороший лечебный эффект дает применение магнитотерапии, лазеротерапии и гипербарической оксигенации.

С целью устранения болей и снятия раздражений больным запрещают разговаривать, принимать твердую и горячую пищу, курить, употреблять алкоголь и острые приправы. Пища должна быть жидкой, питательной, вкусной и богатой витаминами.

Если после устранения причинного травматического фактора и проведения медикаментозного и физиотерапевтического лечения в течение двух недель язва не заживет, больного должен осмотреть онкостома-толог.