Газета «Новости медицины и фармации» 5 (449) 2013

Концепція, стратегічні та тактичні питання реформування системи охорони здоров’я в Україні широко висвітлені у вітчизняній науково­практичній літературі, в тому числі на сторінках видання «Новини медицини і фармації» [2, 4]. Певна увага приділена фармацевтичній складовій реформування, пов’язаній з ціноутворенням на лікарські засоби (ЛЗ) (референтні ціни), спеціальним правилам відпуску за рецептами, виписаними для осіб із гіпертонічною хворобою, з частковим відшкодуванням їхньої вартості [3, 5].

На наш погляд, одночасно слід ураховувати принципові положення Концепції розвитку фармацевтичного сектора галузі охорони здоров’я (ОЗ) України на 2011–2020 рр. [6], що можуть позитивно вплинути на інтеграцію надання медичної і фармацевтичної допомоги населенню при проведенні відповідних медико­соціальних реформ. Зазначений програмний документ робить акцент на інформатизації фармацевтичного сектора. Зокрема, передбачено формування єдиного інформаційного поля у сфері обігу ЛЗ, складовими частинами якого є опрацювання та удосконалення інформатизації процесів постачання, реалізації та споживання ЛЗ; упровадження в аптечну практику комп’ютерних експертних систем з метою запобігання застосуванню несумісних ЛЗ, експертних систем фармацевтичної опіки тощо.

Перераховані положення співзвучні з акцентуванням уваги Концепції Загальнодержавної програми «Здоров’я 2020: український вимір» на 2012–2020 рр. на конкретних напрямках вдосконалення інформаційного забезпечення системи ОЗ з використанням сучасних комп’ютерних технологій. Зокрема, впровадження єдиної інформаційно­аналітичної системи сфери ОЗ шляхом запровадження електронного документообігу, електронних реєстрів пацієнтів (у тому числі реєстру хворих на цукровий діабет (ЦД), що сьогодні опрацьований та вдосконалюється), використання електронного рецепта. Констатовано, що така електрон­на інформаційно­аналітична система є оптимальною для трансферу новітніх медичних та фармацевтичних технологій, моніторингу надання медичної допомоги хворим [8].

Метою нашої роботи була реалізація ідеї комплексного підходу до розвитку інтеграції надання медичної та фармацевтичної допомоги (при їх реформуванні) на прикладі конкретної медико­соціальної проблеми ХХІ сторіччя, якою, за негативними показниками поширеності та захворюваності у світі та в Україні, є ЦД.

З метою окреслення практичних шляхів оптимізації медичної та фармацевтичної допомоги хворим на ЦД доцільно вибрати окремий регіон, що буде розглядатися як науково­практична модель реалізації конкретних системних пропозицій оптимізації лікарського забезпечення хворих як важливого фактора боротьби з ЦД. Відповідно, нами була обрана Тернопільська область, у якій з початку нинішнього сторіччя проводяться певні соціально­фармацевтичні дослідження.

У 2003 р. на базі ендокринологічної служби Чортківського району розпочато експеримент з апробації комп’ютерної бази даних (БД) «Споживання лікарських засобів хворими на діабет», створену А.І. Бойком (Свідоцтво про реєстрацію авторського права Державного департаменту інтелектуальної власності МОН за № 14329 від 10.10.2005 р.) [11]. Паспортна частина (включно з реєстраційним номером хворого) розробленої БД повністю сумісна з аналогічною частиною комп’ютерного Державного реєстру хворих на ЦД (БД СиНаДіаб). БД дозволяє фіксувати інформацію про споживання ЛЗ хворими на ЦД із встановленням джерел фінансування фармакотерапії, що дозволяє аналізувати споживання ЛЗ конкретним пацієнтом та обраховувати вартість його фармакотерапії, а отже, надає можливість провести точні розрахунки при визначенні потреби у цих ЛЗ, а у подальшому — дати перспективний прогноз потреби для кожного хворого на певний період, що дозволяє зробити інтегрований прогноз потреби у протидіабетичних ЛЗ на дану кількість хворих [1]. Станом на 01.01.2013 р. БД включає 2761 хворих на ЦД (із них 106 — хворі на ЦД 1­го типу), а також містить інформацію про 51 торгову назву препаратів інсуліну, 12 інших гіпоглікемічних ЛЗ (52 торгові назви).

Таким чином, у регіональному експерименті було обґрунтовано напрямки та переваги планування індивідуалізованої потреби в ЛЗ специфічної дії при соціально важливих захворюваннях, що знайшло свій розвиток у розробці методик:

- ведення електронного медикаментозного паспорту хворих на ЦД, туберкульоз та епілепсію (Свідоцтво про реєстрацію авторського права Державного департаменту інтелектуальної власності МОН за № 39403 від 01.08.2011 р.) [9];

- фармацевтичної діагностики електронних рецептів (Свідоцтво про реєстрацію авторського права Державного департаменту інтелектуальної власності МОН за № 39404 від 01.08.2011 р.) [10].

Ведення медикаментозних паспортів згідно з запропонованою нами методикою надає можливість аналізу споживання та визначення потреби у ліках специфічної дії з урахуванням факторів життєвої необхідності, належної якості життя, фармацевтичної підтримки індивідуалізації фармакотерапії, механізму контролю за дотриманням стандартів лікування, аналізу потенційної взаємодії одночасно призначених ліків, що оптимізує визначення потреби у ЛЗ.

Фармацевтична діагностика електронного рецепту за допомогою комп’ютерних систем, що включає діагностику правильності заповнення складових частин, виписування інгредієнтів, оформлення рецепту, діагностику потенційної негативної/позитивної взаємодії виписаних ЛЗ із урахуванням фармацевтичних факторів та інформаційно­консультативні дії системи при виявленні незначних взаємодій, а також директивні дії — при ідентифікації особливо небезпечних взаємодій, безумовно, покращить безпечність надання фармацевтичної допомоги населенню.

Для широкого інформування спеціалістів фармацевтичної галузі щодо використання опрацьованих методик поступового переходу до інформатизації розрахунків потреби у ЛЗ на основі сучасних комп’ютерних технологій А.І. Бойком та Г.М. Квасницькою опрацьовано інформаційний лист «Інформатизація електронного обігу рецептів на протидіабетичні лікарські засоби у Тернопільській області», затверджений ПК «Фармація» МОЗ та НАМН України (протокол № 76 від 20.06.2012 р.).

Таким чином, опрацьовані та апробовані в Тернопільській області науково­методичні та інформаційні матеріали можуть бути рекомендовані для інших регіонів.

При окресленні подальших етапів розвитку наведеного вище експерименту ми керувалися необхідністю виконання положень пілотного Проекту щодо референтного ціноутворення в Україні. В умовах діючої Державної цільової програми «Цукровий діабет» на 2009–2013 рр. [7] однією з можливих модельних груп вищевказаного проекту буде сегмент протидіабетичних ЛЗ.

Перш за все доцільно зупинитися на характеристиці регіональної складової комплексного функціонування фармацевтичної та діабетологічної служби обраного регіону (Тернопільської області). Тернопільське обласне виробничо­торгове аптечне об’єднання (ОВТАО) створене у 1999 р. і знаходиться у власності Тернопільської обласної ради. Основна діяльність ОВТАО спрямована на забезпечення населення, ЛПЗ, інших установ, підприємств, організацій ЛЗ виробами медичного призначення через аптечний склад та мережу з 27 аптечних закладів, що розташовані у м. Тернополі й області. ОВТАО забезпечує ЛПЗ і населення наркотичними та психотропними ЛЗ, прекурсорами, отруйними та сильно­діючими ЛЗ.

Тернопільське ОВТАО є основною структурою для здійснення професійного навчання провізорів і фармацевтів на до­ та післядипломному етапі. На його базі проводяться навчальна та виробнича практика, інтернатура для провізорів, передатестаційні цикли, цикли стажування та тематичного удосконалення для провізорів зі спеціальностей «загальна фармація» й «організація та управління фармацією».

У відповідності до статутних обов’язків та завдань, згідно зі спільними наказами Головного управління охорони здоров’я Тернопільської облдержадміністрації та Тернопільського ОВТАО здійснюється відпуск ЛЗ за безкоштовними та пільговими рецептами лікарів у разі амбулаторного лікування окремих груп населення та за певними категоріями захворювань. ОВТАО забезпечує ЛЗ такі комунальні ЛПЗ: обласний клінічний онкологічний диспансер, центр швидкої медичної допомоги, обласний протитуберкульозний диспансер, обласну протитуберкульозну лікарню, обласну клінічну дитячу лікарню, Тернопільську центральну районну лікарню, міську лікарню швидкої допомоги, міську дитячу лікарню, а також Тернопільську відділкову клінічну лікарню станції Тернопіль Укрзалізниці, Тернопільський державний медичний університет ім. І.Я. Горбачевського, Гусятинську, Кременецьку, Козівську, Теребовлянську, Підволочиську, Шумську центральні районні лікарні. Важливим фактором, що характеризує якість надання фармацевтичної допомоги, є наявність у складі ОВТАО закладів із екстемпоральним виготовленням ліків, що взяли на себе забезпечення хворих за індивідуальною рецептурою.

Підприємство завжди бере активну участь у реалізації державних соціальних програм. Так, на виконання розпорядження голови облдержадміністрації від 20.07.2010 р. № 514 «Про підготовку та забезпечення доступності для населення області якісних лікарських засобів, медичних виробів і медичного обладнання» в аптеках об’єднання надається знижка при відпуску ЛЗ соціально незахищеним та пільговим категоріям населення. Також на виконання Постанови Кабінету Міністрів України від 25.04.2012 р. № 340 Тернопільське ОВТАО бере участь у реалізації пілотного Проекту щодо запровадження державного регулювання цін на ЛЗ для лікування осіб із гіпертонічною хворобою з частковим відшкодуванням їх вартості та проводить підготовку власних структурних підрозділів щодо розширення даного пілотного Проекту на інші групи ЛЗ та категорії хворих (зокрема, аналогічне забезпечення ЛЗ хворих на ЦД).

Слід зазначити, що Тернопільська область в останні роки стабільно займає чільне місце серед областей України за показником поширеності ЦД: 2010 р. — 3040,3; 2011 р. — 3154,8 на 100 тис. населення (середньодержавний відповідно 2667,6 та 2773,1). Аналогічно до загальносвітової динаміки у даному регіоні кожні 13–15 років кількість хворих подвою­ється.

Спеціалізована ендокринологічна допомога населенню надається в обласному диспансерному ендокринологічному відділенні консультативно­діагностичного центру комунального закладу Тернопільської обласної ради «Тернопільська університетська лікарня» (створена 01.01.2010 р. шляхом реорганізації Тернопільської обласної клінічної комунальної лікарні); у 29 ендокринологічних кабінетах (у тому числі 3 дитячих), що функціонують у лікувально­профілактичних закладах області та на 112 спеціалізованих ендокринологічних ліжках (97 — для дорослих, 15 — для дітей).

Показник забезпеченості лікарями­ендокринологами у Тернопільській області 0,45 на 10 тис. населення (найбільш високий — у Чортківському районі — 0,52 на 10 тис. населення) та є одним із найвищих в Україні, де у середньому становить 0,36 на 10 тис. населення, що свідчить про належний стан кадрового забезпечення ендокринологічної служби області загалом та, зокрема, Чортківського району.

Пацієнти, які потребують інсулінотерапії, централізовано забезпечуються відповідними препаратами вітчизняного та іноземного виробництва практично у повному обсязі. Інша ситуація із забезпеченням таблетованими цукрознижуючими ЛЗ. Так, наприкінці 2010 р. цих ЛЗ потребували 111 192 хворих ЦД 2­го типу, з яких тільки близько 5–8 % були забезпечені ними за бюджетні кошти.

У квітні 2010 р. на виконання Постанови Кабінету Міністрів України від 19.08.2009 р. № 877 «Про затвердження Державної цільової програми «Цукровий діабет» на 2009–2013 рр.» рішенням Тернопільської обласної ради № 935 затверджено обласну цільову програму «Цукровий діабет» на 2010–2013 рр., а координацію її виконання покладено на Головне управління охорони здоров’я Тернопільської обласної державної адміністрації. Метою програми є, зокрема, належне забезпечення хворих протидіабетичними ЛЗ, підвищення ефективності функціонування закладів ОЗ, що надають допомогу хворим на ЦД, підвищення рівня та якості медичної та фармацевтичної допомоги даній категорії хворих, підвищення рівня підготовки спеціалістів ОЗ із питань лікування ЦД та його ускладнень, забезпечення оптимального управління ендокринологічною службою області.

Оскільки Чортківський район Тернопільської області вже був об’єктом спеціальних досліджень з фармацевтичної складової діабетології, а також, враховуючи розвинену інфраструктуру протидіабетичної допомоги у ньому та наявність відповідно обладнаних аптек, що можуть взяти на себе спеціалізовані функції обліку надання фармацевтичної опіки хворим на ЦД на основі додаткових інструктивно­методичних матеріалів, цей район обраний для розвитку експерименту. Станом на 01.01.2012 р. у Чортківському районі на обліку перебувало 2560 хворих на ЦД, із яких 373 потребувало інсулінотерапії. Для профілактики, діагностики та лікування ендокринних патологій у поліклінічних відділеннях Чортківської центральної комунальної районної лікарні функціонують ендокринологічні кабінети (для дорослих та дітей). Медичну допомогу хворим на ЦД надають три лікарі­ендокринологи вищої категорії та один — другої. Міжрайонне ендокринологічне відділення зі стаціонаром на 20 ліжок, де щороку проходять курс лікування більше ніж 600 хворих, увійшло до складу терапевтичного відділення. З 2001 р. розпочато заняття у школі самоконтролю для хворих на ЦД. Амбулаторії сімейної медицини району забезпечені глюкометрами та тест­смужками, у регіоні щорічно виявляють 180–190 нових хворих на ЦД. Для визначення важливого показника стану компенсації ЦД — глікозильованого гемоглобіну закуплено апаратуру, але для її ефективної роботи потрібне постійне забезпечення відповідними реактивами у повному обсязі. Для ведення реєстру хворих на ЦД ендокринологічна служба району забезпечена належною комп’ютерною технікою.

У липні 2010 р. рішенням 28­ї сесії Чортківської районної ради № 517 затверждено районну цільову програму «Цукровий діабет» на 2010–2013 рр., розроблену відділом охорони здоров’я райдержадміністрації, завданням якої є підвищення ефективності роботи ендокринологічної служби району шляхом проведення заходів щодо забезпечення хворих на ЦД препаратами інсуліну та пероральними гіпоглікемічними ЛЗ, приладами для вимірювання цукру в крові та тест­смужками, оснащення ендокринологічного відділення приладом для постійного контролю глюкози в крові, витратними матеріалами до приладів для вимірювання глікозильованого гемоглобіну та мікроальбумінурії, підвищення кваліфікації спеціалістів ОЗ із питань діабетології, удосконалення державної системи реєстрації хворих на ЦД та управлінням ЦД, у тому числі з використанням сучасних комп’ютерних технологій.

Суттєву роль не лише у підготовці фармацевтів, але й у практичних питаннях забезпечення населення ЛЗ відіграє аптечна мережа ЧДМК. У грудні 2007 р. розпочала свою роботу навчально­виробнича аптека № 1 (штат 5 провізорів і фармацевтів), що розташовується на першому поверсі навчального корпусу. У 2010 р. на місці колишньої центральної районної аптеки, яка, крім роздрібної реалізації ЛЗ, виготовляла увесь спектр екстемпоральних лікарських форм, відкрито аптечний пункт навчально­виробничої аптеки, площа приміщень якого становить 700 м², що дозволяє належним чином проводити навчання студентів різних аспектів фармацевтичної діяльності: фармацевтичної діагностики рецепта, належної фармацевтичної опіки при відпуску рецептурних та безрецептурних ліків, визначенню потреби у ЛЗ, формуванню товарних запасів тощо. Поряд у цій же споруді розташовується амбулаторія сімейної медицини, де ведуть прийом сімейні лікарі, лікар­стоматолог, функціонують денний стаціонар і клінічна лабораторія, що сприяє співпраці між лікарями та фармацевтами. Навчально­виробнича аптека обладнана сучасною комп’ютерною технікою з відповідними програмними комплексами та доступом до мережі Інтернет. На даному етапі триває реструктуризація аптечних закладів ЧДМК: у навчально­виробничій аптеці № 1 значно розширюється торговий зал та формуються нові виробничі приміщення для екстемпорального виготовлення ліків, аптечний пункт реорганізується в повноцінну навчально­виробничу аптеку № 2.

Отже, можна стверджувати, що у Тернопільській області та, зокрема, у Чортківському районі наявне належне законодавче підґрунтя та матеріальна база закладів ОЗ (ЛПЗ та аптек), достатнє забезпечення кваліфікованими медичними і фармацевтичними кадрами для надання допомоги хворим на ЦД, що дає можливість реалізації Проекту «Інформатизація рецептурного обігу протидіабетичних лікарських засобів» у даному регіоні.

Важливу роль у розвитку фармацевтичної служби регіону відіграє Чортківський державний медичний коледж (ЧДМК). Зокрема, він здійснює післядипломну підготовку фармацевтів області, безпосереднє інформаційне та консультативне забезпечення тощо. На очній та заочній формах навчання у коледжі з 1999 р. отримали освіту понад 1200 фармацевтів. Сьогодні це єдиний у Тернопільській області навчальний заклад I–II рівнів акредитації, що здійснює різнопланове навчання фармацевтичних спеціалістів середньої ланки.

Метою цього Проекту є оптимізація фармацевтичної діагностики рецептів та визначення потреби у ЛЗ на основі аналізу їх споживання на моделі протидіабетичних препаратів з використанням комп’ютерних технологій. Проект інтегрально реалізується кафедрою організації й економіки фармації та технології ліків факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, Головним управлінням охорони здоров’я Тернопільської облдержадміністрації, Тернопільським обласним виробничо­торговим аптечним об’єднанням, навчально­виробничою аптекою Чортківського державного медичного коледжу. Виконання Проекту дозволить здійснювати контроль правильності виписування рецептів, профілактику небажаних випадків взаємодії протидіабетичних ЛЗ один із одним та з іншими препаратами індивідуальної фармакотерапії, аналіз споживання та визначення потреби в ЛЗ для лікування хворих на ЦД 1­го та 2­го типу, підготовку спеціалістів­провізорів до вирішення завдань інформатизації рецептурного обігу.

Для досягнення поставленої мети передбачено виконання таких завдань:

- вивчення та аналіз сучасних проблем лікарського забезпечення хворих на ЦД в Україні;

- гармонізація шляхів оптимізації лікарського забезпечення хворих на ЦД із сучасною проблематикою та завданнями охорони здоров’я в Україні та її фармацевтичною складовою (доступність ліків, безпечність фармакотерапії, зниження вартості ЛЗ тощо);

- підвищення точності прогнозування потреби у протидіабетичних ЛЗ для повного забезпечення потреб населення та економії державних ресурсів.

План заходів реалізації Проекту передбачає, зокрема:

- аналіз стандартів лікування ЦД, раціональних схем фармакотерапії, документів, що регламентують лікарське забезпечення хворих на ЦД, тощо;

- уніфікацію вимог до безоплатних рецептів, що надходять від ЛПЗ до аптеки (зокрема, спеціалізованої щодо відпуску протидіабетичних ЛЗ), у тому числі в електронному вигляді (з перспективою використання електронних рецептів);

- встановлення порядку дій з боку ЛПЗ та аптек (у тому числі спеціалізованих) при фармацевтичній діагностиці рецептів та відпуску ЛЗ (особливо при необхідності корекції вибору препарату, зміни дози, оптимізації схеми фармакотерапії з урахуванням індивідуальних характеристик хворого (стану компенсації захворювання, ускладнень, супутніх хвороб тощо));

- нормативне вирішення питання про створення аптеками необхідних запасів цукрознижуючих ЛЗ у випадку перерв у постачанні, фінансуванні та інших позаштатних ситуацій;

- облік та статистична обробка рецептів, що зберігаються в аптеці після відпуску ЛЗ, з метою одержання моделей споживання препаратів інсуліну та пероральних гіпоглікемічних ЛЗ при ЦД 1­го і 2­го типу на загальну кількість та на 1000 хворих.

Науковою складовою Проекту, опрацювання якої покладене (за згодою) на доцента кафедри організації і економіки фармації та технології ліків факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького А.І. Бойка (наказ генерального директора Терно­пільського ОВТАО № 154­В від 15.10.2012 р.), передбачене створення науково­практичного комплексу із завданнями з підготовки персоналу до системного вивчення фармацевтичної складової лікарського забезпечення фармацевтичної допомоги при ЦД: стандартів та схем лікування, сучасного фармацевтичного ринку профільних ЛЗ у світі та в Україні, нових ЛЗ та лікарських форм, механізму дії ліків, взаємодії ЛЗ, фармацевтичної опіки при відпуску протидіабетичних ЛЗ, раціонального харчування, способу життя, якості життя хворих на діабет, а також забезпечення спеціалістів­провізорів законодавчими актами, методичними матеріалами, даними доказової фармації тощо.

Передбачені такі етапи реалізації Проекту:

I. Упровадження Проекту. Даний етап, у тому числі інформатизація процесів обігу рецептів, не вимагає спеціального високовартісного обладнання, крім комп’ютера, сканера та забезпечення виходу до мережі Інтернет (для оперативного зв’язку між лікувально­профілактичним та аптечними закладами), що на сьогодні вже є у ЛПЗ та сучасних аптеках.

II. Розвиток Проекту у напрямку інформатизації. На даному етапі при використанні спеціалізованого програмного забезпечення можлива інтеграція між медикаментозним паспортом пацієнта та електронним рецептом.

Очікувані результати реалізації Проекту:

- Повна відповідність виписування рецептів вимогам діючого законодавства.

- При можливості — електронний супровід рецептів (направлення в аптеку одночасно з паперовою електронної копії рецепту).

- Ведення в аптеці медикаментозних паспортів хворих на ЦД та впровадження систем фармацевтичної діагностики електронних рецептів.

- Інтеграція обліку споживання лікарських засобів хворими на ЦД у ЛПЗ та аптеках.

- Ведення багатофакторного інтегрованого рецептурного обліку (діагноз, вік, лікар, супутні захворювання, фінансування тощо).

Вищевказане дозволить обчислювати кількість звернень в аптеку та визначити чисельність відпущених рецептів; будувати багатофакторні ранжовані ряди відпущених цукрознижуючих ЛЗ; проводити розрахунки доз профільних препаратів; виявляти та запобігати випадкам небажаних взаємодій ЛЗ; визначити потребу в гіпоглікемічних ЛЗ; проводити аналіз арсеналу ЛЗ кожного лікаря, що виписує рецепти; розраховувати маржу та середню вартість лікування хворих на рік із кожним діагнозом.

Даний експеримент дозволяє проводити обробку результатів моніторингу індивідуального споживання протидіабетичних ЛЗ з його узагальненням на значну статистичну сукупність. Наявність таких даних визначає обсяги фінансування розрахованої кількості протидіабетичних ЛЗ на рівні аптеки, регіону з внесенням корективів при змінах чисельності хворих, стандартів лікування, асортименту ЛЗ тощо.

На основі вищенаведеного існує об’єктивна необхідність у підготовці аптечних працівників для опрацювання елементів комп’ютеризації обліку руху ЛЗ. Для реалізації такої підготовки А.І. Бойком розроблено авторську програму циклу тематичного удосконалення провізорів «Інформатизація рецептурного обігу в Україні» (2012) із 72­годинним обсягом навчання. Оволодіння необхідними теоретичними знаннями базується на основах фармацевтичної інформатики, елементах фармацевтичної діагностики, а набуття практичних навичок передбачає опрацювання методів збору, обробки, нагромадження інформації про ЛЗ (на прикладі протидіабетичних) для моніторингу їх споживання та планування потреби. За клопотанням Тернопільського ОВТАО (лист № 109 від 23.04.2012 р.) даний двотижневий цикл тематичного удосконалення включено до Календарного плану циклів спеціалізації та підвищення кваліфікації лікарів та провізорів на 2013 рік Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького та проведено з 21.01.2013 р. по 01.02.2013 р.

На наш погляд, опрацювання й апробація пілотних проектів оптимізації інтеграції надання медичної та фармацевтичної допомоги з урахуванням сучасної проблематики вітчизняної системи охорони здоров’я на регіональних рівнях є актуальною.