Журнал «Медико-социальные проблемы семьи» 1 (том 18) 2013

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — одна из наиболее частых форм эндокринопатий, являющихся ведущей причиной гиперандрогении и ановуляторного бесплодия [1, 2]. Избыточная масса тела или ожирение имеется у 50–80 % женщин с СПКЯ [3]. Большинство авторов отмечает, что для синдрома характерно абдоминальное ожирение. С другой стороны, некоторые авторы считают, что фенотип пациенток всегда женский [4]. При всем многообразии форм клинических течений синдрома поликистозных яичников и методов их лечения перед врачом неизменно стоит вопрос о выборе тактики ведения в зависимости от тех или иных проявлений заболевания. Не выработан четкий дифференцированный подход к ведению пациенток данной категории.

Лечение синдрома обычно направлено на восстановление менструальной и генеративной функции. Для этого обычно используется гормональная терапия. В то же время данный вид терапии не устраняет причину и не влияет на патогенетические звенья развития синдрома и его осложнений. Кроме того, не все пациентки хотят и могут использовать гормоны. В связи с этим встает проблема медикаментозной негормональной коррекции менструального цикла.

Наиболее широко используемым и доказавшим свою эффективность у женщин с ожирением является метформин. Назначение метформина пациенткам с СПКЯ способствует уменьшению продукции андрогенов в яичниках, снижению уровня инсулина в крови и восстановлению спонтанной и кломифениндуцированной овуляции [5]. Основной механизм его действия направлен на преодоление резистентности периферических тканей к действию инсулина, особенно это касается мышечной и печеночной ткани [6]. В то же время у женщин с СПКЯ регистрируется изменение липидного профиля, поэтому, возможно, у них может быть эффективным применение гиполипидемических препаратов.

Одними из наиболее применяемых антиатеросклеротических средств являются статины. В клинической практике их использование позволило эффективно воздействовать на уровень общего холестерина и атерогенных липопротеидов плазмы крови [7]. Несмотря на различия в химическом строении, все представители статинов оказывают сходный фармакологический эффект. Механизм действия статинов главным образом связан с угнетением синтеза холестерина в печени на стадии мевалоновой кислоты вследствие обратимого ингибирования ключевого фермента 3­гидрокси­3­метилглутарил­коэнзим А­редуктазы и увеличением числа и активности печеночных рецепторов липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) на поверхности клеток, что способствует усилению захвата и катаболизма ЛПНП. Это приводит к уменьшению в плазме концентрации холестерина, триглицеридов, липопротеинов очень низкой и низкой плотности. Одновременно повышается уровень антиатерогенных липопротеидов высокой плотности [8].

Цель исследования: изучение эффективности использования медикаментозной негормональной терапии в восстановлении менструального цикла у женщин с синдромом поликистоза яичников и разными типами ожирения.

Материал и методы

Для достижения поставленной цели была оценена эффективность медикаментозной терапии у 210 женщин с СПКЯ и разными видами ожирения. Диагноз СПКЯ выставлялся согласно критериям Роттердамского согласительного консенсуса, а именно — на основании наличия двух из трех следующих критериев: гиперандрогения (клиническая или биохимическая), олиго­ или ановуляция, наличие поликистозных яичников при ультразвуковом исследовании.

Все женщины были разделены на две группы: 1­я — с глютеофеморальным ожирением (n = 90) и 2­я — с абдоминальным ожирением (n = 120). Женщины 1­й и 2­й группы методом случайной выборки с использованием компьютерной программы были разделены на две подгруппы: в подгруппе А назначались инсулиносенситайзеры, в подгруппе В — статины на протяжении 3 месяцев.

В качестве группы сравнения были обследованы 40 женщин с СПКЯ и нормальной массой тела. Контрольную группу составили 30 здоровых женщин.

Метформин назначался женщинам подгруппы А обеих групп в дозе 500 мг 3 раза в день. В ходе исследования женщины подгруппы В обеих групп получали аторвастатин перорально в дозе 10 мг 1 раз в сутки на ночь.

Эффективность предложенных мероприятий оценивалась по характеру менструальной функции, динамике уровня гормонов и липидных фракций.

Статистическая обработка данных выполнена в программе Excel. Данные представлены в виде пропорций и средних величин. Использовались критерии Стьюдента и c². Различия считались статистически достоверными при p < 0,05.

Результаты и их обсуждение

Изучение гормонального профиля пациенток с СПКЯ после 3 месяцев медикаментозной терапии (табл. 1) показало, что уровни фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ) во всех подгруппах статистически значимо не изменились как внутри подгрупп в динамике лечения, так и между подгруппами (p > 0,05). В то же время при расчете соотношения ЛГ/ФСГ оказалось, что оно достоверно снизилось во всех подгруппах (p < 0,05) и стало ниже 2,5.

Показатели эстрадиола и пролактина принципиально не изменились в ходе лечения и существенно не различались как между подгруппами, так и в динамике (p > 0,05).

Необходимо отметить, что концентрация прогестерона выросла практически во всех подгруппах, но достоверное повышение по сравнению с исходным состоянием отмечено только в подгруппах 1В и 2А (в 1,83 и 1,36 раза соответственно) (p < 0,05). Кроме того, в подгруппе 1В его уровень достоверно изменился и по сравнению с показателями после диетотерапии, и по сравнению с остальными подгруппами (p < 0,05).

Концентрация тестостерона в крови обследованных женщин через 3 месяца снизилась во всех подгруппах, однако достоверными изменения были только при абдоминальном типе отложения жира (в 1,52 и 1,34 раза соответственно в подгруппах 2А и 2В) (p < 0,05). Тогда как уровень андростендиона статистически значимо снизился в ходе лечения в подгруппах 1В, 2А и 2В (p < 0,05). Существенных изменений в содержании 17­ОП по окончании лечения не зарегистрировано (p > 0,05).

Несмотря на то, что показатели ДГЭА­С не различались у женщин с разными типами ожирения до лечения, на фоне медикаментозной терапии произошло достоверное снижение его уровней во всех изучаемых подгруппах (на 21, 27, 13 и 35 % соответственно) (p < 0,05). Содержание ССГ статистически значимо повысилось только в подгруппе женщин с абдоминальным ожирением, получавших метформин (на 21 %) (p < 0,05). Индекс свободных андрогенов существенно снизился у женщин с абдоминальным ожирением (на 30 и 34 % соответственно), а из женщин с глютеофеморальным — только у тех, которые получали аторвастатин (на 28 %) (p < 0,05).

Отмечена положительная динамика характеристик менструального цикла. На рис. 1 видно, что хотя во всех подгруппах зарегистрировано достоверное увеличение количества пациенток с регулярными менструальными циклами (p < 0,05), медикаментозная терапия в разных группах вызвала различные изменения. У пациенток с глютеофеморальным ожирением использование метформина привело к некоторому, но недостоверному увеличению числа женщин с регулярным циклом (с 15,56 до 26,66 %) (p > 0,05), тогда как аторвастатин увеличил данный показатель более чем в 2 раза (с 17,78 до 42,22 %) (p < 0,05). В то время как у пациенток с абдоминальным ожирением в подгруппе 2А в 1,88 раза увеличилась частота регулярных циклов (с 41,67 до 78,33 %) (p < 0,05), а в подгруппе 2В существенных изменений не произошло (p > 0,05).

Выводы

Таким образом, проведенное исследование показало, что женщины с различным типом ожирения по­разному поддаются медикаментозной терапии: у пациенток с абдоминальным ожирением более выраженный положительный эффект получен от применения метформина, тогда как при глютеофеморальном — от аторвастатина.