Журнал «Внутренняя медицина» 6(6) 2007

Впродовж останніх 20 років у Європі відзначається зростання частоти випадків інфаркту міокарда без елевації сегмента ST, у той час як частота випадків інфаркту міокарда з елевацією сегмента ST знижується. За останніми даними Європейського товариства кардіологів, госпітальна летальність та 6-місячна смертність при інфаркті міокарда з елевацією сегмента ST дорівнює 7 та 12 %, у той час як при гострому інфаркті міокарда без елевації сегмента ST — 5 та 13 % відповідно.

Діагноз та оцінка ризику

1. Традиційно розрізняють декілька клінічних варіантів перебігу ГКС:

— тривала (> 20 хвилин ) ангінозна біль у спокої;

— поява тяжкої стенокардії (de novo) ІІІ функціонального класу за класифікацією канадського серцево-судинного товариства;

— нещодавна дестабілізація попередньо стабільної стенокардії з як мінімум ІІІ ФК за класифікацією канадського серцево-судинного товариства (стенокардія за типом крещендо);

— стенокардія, що виникла після інфаркту міокарда.

2. Тривалий біль спостерігається у 80 % пацієнтів, у той час як стенокардія de novo або стенокардія за типом крещендо спостерігається в 20 % випадків.

3. Надійне проведення диференційного діагнозу ГКС з елевацією сегмента ST та без елевації сегмента ST лише на підставі аналізу клінічних симптомів неможливе.

Діагностичні процедури:

— фізикальний огляд;

— електрокардіографія;

— біохімічні маркери;

— ехокардіографія;

— візуалізаційні методики, що дозволяють оцінити коронарну анатомію.

ЕКГ-ознаки:

— зміни сегмента ST та зубця Т є показниками ГКС без елевації сегмента ST;

— депресія сегмента ST > 0,5 мм за наявності відповідної клінічної картини є підозрілою на наявність ГКС без елевації сегмента ST та пов'язана з прогнозом;

— невелику депресію сегмента ST (0,5 мм) зазвичай тяжко виміряти;

— більшу діагностичну цінність дає вимірювання депресії сегменту ST > 1 мм (0,1 мВ), що асоціюється з 11% частотою розвитку смерті та гострого інфаркту міокарда через 1 рік;

— депресія сегмента ST > 2 мм означає збільшення в 6 разів ризику смерті;

— депресія сегмента ST у поєднанні з транзиторною елевацією сегмента ST також ідентифікує підгрупу високого ризику;

— глибока інверсія зубця Т у передніх грудних відведеннях часто пов'язана зі значним стенозом проксимальної ділянки лівої передньої низхідної артерії або множинним стенотичним ураженням;

— нормальна ЕКГ не виключає можливості розвитку ГКС без елевації сегмента ST.

Некоронарні стани, що супроводжуються підвищенням рівня тропоніну:

— тяжка серцева недостатність (гостра та хронічна);

— дисекція аорти, хвороба аортального клапана або гіпертрофічна кардіоміопатія;

— контузія серця, стан після абляції, кардіоверсії, штучної стимуляції серця, ендоміокардіальна біопсія;

— синдром такотсубо;

— хронічна або гостра ниркова дисфункція;

— гостре неврологічне захворювання, включаючи інсульт або субарахноїдальний крововилив;

— інфільтративні хвороби (амілоїдоз, гемохроматоз, саркоїдоз, склеродермія);

— застосування токсичних фармакологічних препаратів (адріаміцин, 5-фторурацил, герцептин, зміїні отрути);

— опіки, що супроводжуються ураженням > 30 % поверхні тіла;

— рабдоміоліз;

— критично хворі пацієнти, особливо з дихальною недостатністю або сепсисом.

У табл. 1 наведено стани, що можуть нагадувати гострий коронарний синдром.

Рекомендації щодо діагнозу та стратифікації ризику

1. Діагноз та короткострокова стратифікація ризику при ГКС без елевації сегмента ST повинні базуватися на комбінованій оцінці клінічних даних, симптомів, ЕКГ, біомаркерах та результатах підрахунку ризику згідно з рекомендованою шкалою ризику (шкала ризику GRACE) (рівень доказів ІВ).

2. Оцінка індивідуального ризику є динамічним процесом, що має проводитися повторно паралельно до того, як змінюється клінічна ситуація:

— ЕКГ з 12 відведеннями має бути записаною впродовж 10 хвилин після першого медичного контакту та відразу повинна бути інтерпретована досвідченим лікарем (рівень доказів ІС);

— мають бути записані допоміжні відведення (V3R та V4R, V7–V9). ЕКГ слід записати у випадку повторення симптомів, через 6, 24 години та перед випискою (рівень доказів ІС);

— слід забрати зразок крові для визначення рівня тропоніну (сТnT або cTnI). Результати мають бути в наявності через 60 хвилин (рівень доказів ІС). Слід повторити тест через 6–12 годин, якщо первинний тест негативний (рівень доказів ІА);

— оцінка ризику за шкалою GRACE повинна бути проведена для початкової та подальшої оцінки ризику (рівень доказів ІВ);

— ехокардіограма має бути отримана для встановлення або виключення діагнозу (рівень доказів ІС);

— у пацієнтів без повторення болей з нормальними даними ЕКГ та негативними рівнями тропонінів слід виконати неінвазивний стрес-тест для провокування ішемії міокарда перед випискою (рівень доказів ІА).

3. Для довгострокової стратифікації ризику смерті та інфаркту міокарда слід застосувати наступні критерії:

— клінічні: вік, частота серцевих скорочень, рівень артеріального тиску, клас гострої серцевої недостатності за Killip, наявність цукрового діабету, попереднє захворювання коронарних судин, перенесений інфаркт міокарда;

— маркери ЕКГ: депресія сегмента ST;

— лабораторні маркери: тропоніни, рівень клубочкової фільтрації, цистатин С, рівень натрійуретичного пептиду (BNP/NT — proBNP), сироватковий рівень

С-реактивного пептиду;

— дані візуалізаційних методик: низька фракція викиду лівого шлуночка (ФВ ЛШ), ураження стовбура лівої коронарної артерії, трьохсудинне захворювання коронарних артерій;

— результати, отримані за шкалою ризику.

Лікування. Терапевтичний вибір

1. Протиішемічні препарати.

2. Антикоагулянти:

— НФГ або НМГ;

— фондапаринукс;

— бівалірудин.

3. Антитромботичні агенти:

— аспірин;

— клопідогрель;

— ІІb/IIIa-інгібітори.

4. Реваскуляризація.

Протиішемічні препарати. Рекомендації

1. Бета-блокатори рекомендовані за відсутності протипоказань, особливо в пацієнтів із гіпертензією або тахікардією (рівень доказів ІВ).

2. Внутрішньовенні або пероральні нітрати є ефективними для контролю над симптомами при веденні гострих ангінальних епізодів (рівень доказів ІС).

3. Блокатори кальцієвих каналів забезпечують полегшення симптомів у пацієнтів, які вже приймають нітрати та бета-блокатори; вони корисні в пацієнтів із протипоказаннями до бета-блокаторів та в підгрупі пацієнтів з вазоспастичною стенокардією (ІВ).

4. Ніфедипін або інші дигідропіридини не слід застосовувати без комбінації з бета-блокаторами (рівень доказів ІІІВ).

Антикоагулянтна терапія

На сьогодні завдяки проведенню таких багатоцентрових плацебо-контрольованих досліджень, як OASIS-5, Synergy, були отримані дані щодо зниження рівня кровотеч на 50 % у групі фондапаринуксу порівняно з групою, де призначали еноксипарин (дослідження OASIS-5), також рівень кровотеч був нижчим у групі НФГ, де проводилась АЧТЧ-коригована інфузія препарату порівняно з групою еноксипарину (дослідження Synergy). У дослідженні Acuity було продемонстровано, що прямому інгібітору тромбіну (бівалірудину) притаманний кращий профіль безпеки при відносно однаковій антикоагулянтній ефективності при монотерапії бівалірудином порівняно з комбінацією НМГ з інгібіторами ІІb/IIIa-рецепторів. На підставі даних вищезазначених досліджень була сформульована нова концепція:

1. Кровотечі супроводжуються високим ризиком інфаркту міокарда, смерті та інсульту.

2. Частота великих кровотеч при лікуванні настільки ж велика, як і частота смерті в гострій фазі ГКС без елевації сегмента ST.

3. Попередження кровотечі є настільки ж важливим, як і попередження ішемічних подій, та призводить до значного зниження ризику смерті, інфаркту міокарда, інсульту.

4. Стратифікація ризику розвитку кровотечі має відігравати таку ж саму роль, як і діагностичний процес.

Рекомендації щодо антикоагулянтної терапії

1. Антикоагулянти рекомендовані для всіх пацієнтів на додаток до антитромбоцитарної терапії (рівень доказів ІА).

2. Антикоагулянтна терапія має бути обрана відповідно до профілю ризику ішемічних та геморагічних подій (рівень доказів ІВ).

3. В арсеналі лікаря є такі антикоагулянти, як НФГ, НМГ, фондапаринукс та бівалірудин. Вибір препарату залежить від початково обраної стратегії (невідкладна інвазивна, рання інвазивна або консервативна стратегії) (рівень доказів ІВ).

4. У випадку невідкладної інвазивної стратегії слід невідкладно розпочати лікування НФГ або еноксипарином (рівень доказів ІIа В) або бівалірудином (ІВ).

Коли ситуація не є ургентною і очікується рішення щодо застосування або ранньої інвазивної, або консервативної стратегії, можуть бути застосовані такі рекомендації:

1. Застосування фондапаринуксу рекомендоване на підставі найбільш сприятливого профілю «ефективність/безпека» (рівень доказів ІА).

2. Еноксипарин, у якого профіль «ефективність/безпека» є менш сприятливим порівняно з фондапаринуксом, повинен застосовуватись, якщо рівень ризику кровотеч низький (рівень доказів ІІа В).

3. Профіль «ефективність/безпека» низькомолекулярних гепаринів (крім еноксипарину) або НФГ порівняно з профілем фондопаринуксу не є відомим та не може бути рекомендований замість фондапаринуксу (ІІа В).

4. Під час проведення ЧКВ початкова терапія антикоагулянтами має бути продовжена, не дивлячись, чи складається лікувальний режим з НФГ (рівень доказів ІС), еноксипарину (рівень доказів ІIа В) або бівалірудину (рівень доказів ІВ). Додаткове призначення стандартної дози НФГ (50 100 МО/кг ваги болюсно) є необхідним, якщо раніше застосовувався фондапаринукс (рівень доказів ІIа С).

5. Антикоагулянтна терапія може бути припинена впродовж 24 годин після проведення інвазивної процедури (рівень доказів ІІа С).

6. Коли прийняте рішення про застосування консервативної стратегії, приймання фондапаринуксу, еноксипарину або інших НМГ може бути продовжене до моменту виписки з лікарні (рівень доказів ІВ).

Антитромбоцитарна терапія

1. Аспірин повинен застосовуватись у всіх пацієнтів із діагнозом ГКС без елевації сегмента ST без протипоказань із початкової навантажувальної дози 160–325 мг (без ентерального покриття) та в підтримуючій дозі 75–100 мг на добу впродовж тривалого періоду (рівень доказів ІА).

2. Для всіх пацієнтів рекомендована навантажувальна доза клопідогрелю 300 мг з наступним щоденним прийманням 75 мг на добу (рівень доказів ІА). Клопідогрель слід приймати впродовж 12 місяців за умови відсутності збільшеного ризику кровотеч.

3. Для всіх пацієнтів з протипоказаннями до аспірину слід призначити клопідогрель (рівень доказів ІВ).

4. У пацієнтів, які є кандидатами на проведення інвазивної процедури/ЧКВ, слід застосувати навантажувальну дозу клопідогрелю 600 мг для досягнення більш швидкої інгібіції агрегаторної здатності тромбоцитів (рівень доказів ІІа В).

5. Пацієнтам, які отримують лікування клопідогрелем і яким потрібне проведення АКШ, хірургічне лікування має бути відстрочене на 5 діб після припинення приймання клопідогрелю, якщо це є можливим з огляду на клінічну ситуацію.

Рекомендації з застосування інгібіторів глікопротеїнових рецепторів ІІb/IIIa

1. У всіх хворих із середнім чи високим рівнем ризику, особливо в пацієнтів із підвищеним рівнем тропонінів, депресією сегмента ST або цукровим діабетом, слід застосувати ептифібатид, або тирофібан для початку лікування на доповнення до пероральної антитромбоцитарної терапії (рівень доказів ІІа А).

2. Вибір комбінації антитромбоцитарних агентів та антикоагулянтів має бути зроблений за умови врахування ризику ішемічних та геморагічних подій (рівень доказів ІВ).

3. Пацієнти, які отримували як початкове лікування ептифібатид або тирофібан, мають приймати ті ж самі препарати впродовж процедури ЧКВ та після нього (рівень доказів ІІа В).

4. У пацієнтів із високим ризиком, у яких ще не були застосовані інгібітори рецепторів ІІb/IIIa і які направлені на виконання процедури ЧКВ, рекомендоване термінове застосування абсиксимабу впродовж процедури ангіографії (рівень доказів ІА). Ефективність застосування ептифібатиду та тирофібану в цих умовах доведена меншою мірою (рівень доказів ІІа В).

5. Інгібітори рецепторів ІІb/IIIa повинні комбінуватися з антикоагулянтом (рівень доказів ІА).

6. Бівалірудин має застосовуватись як альтернатива інгібіторам рецепторів ІІb/IIIa в комбінації з НФГ або НМГ (рівень доказів ІІа В).

7. Коли є відомою коронарна анатомія та заплановано провести ЧКВ протягом найближчих 24 годин з використанням інгібіторів рецепторів ІІb/IIIa, найбільша доказова база отримана на користь абсиксимабу (рівень доказів ІІа В).

Рекомендації щодо резистентності до антитромбоцитарної терапії/взаємодії між ліками

1. Рутинна оцінка інгібіції агрегаційної здатності тромбоцитів у пацієнтів, яким призначений аспірин або клопідогрель або обидва препарати, не рекомендована (рівень доказів ІІb С).

2. НПЗП (селективні інгібітори ЦОГ-2 та неселективні протизапальні препарати) не слід застосовувати в комбінації з аспірином або клопідогрелем (рівень доказів ІІІВ).

3. Клопідогрель може бути застосований з усіма видами статинів (рівень доказів ІВ).

4. Потрійна терапія, що включає аспірин, клопідогрель та антагоніст вітаміну К, має призначатись, якщо існують беззаперечні показання для її застосування і якщо вона має застосовуватись упродовж якомога коротшого терміну та слід підтримувати найменший рівень INR, який є ефективним (рівень доказів ІІа С).

Рекомендації щодо припинення застосування антитромбоцитарної терапії

1. Тимчасове припинення подвійної антитромбоцитарної терапії (аспірину та клопідогрелю) впродовж перших 12 місяців після початку ішемічного епізоду не рекомендується (рівень доказів ІС).

2. Тимчасове припинення застосування внаслідок великої або життєзагрожуючої кровотечі або в зв'язку з проведенням хірургічного втручання, коли навіть невелика кровотеча може призвести до серйозних наслідків (хірургія головного мозку або спінальна хірургія), є обов'язковим (рівень доказів ІІа С).

3. Тривале або постійне припинення приймання аспірину або клопідогрелю або обох препаратів не є рекомендованим за відсутності клінічних підстав. Слід розглянути можливий ризик повторення ішемічної події, який залежить (серед інших факторів) від початкового ризику, наявності та типу імплантованого стента та від часового вікна між датою відміни препарату та індексної події та/або дати реваскуляризації (рівень доказів ІС).

Клінічне застосування антитромбоцитарної терапії

1. Аспірин у початковій дозі 160–325 мг без ентерального покриття з подальшою дозою 75–100 мг на добу.

2. Клопідогрель — 75 мг на добу після навантажувальної дози в 300 мг (600 мг, коли потрібен більш швидкий початок дії).

3. Антикоагулянти:

— фондапаринукс 2,5 мг підшкірно 1 раз на добу;

— еноксапарин 1 мг/кг ваги підшкірно кожні 12 годин;

— дальтепарин 120 МО/кг ваги кожні 12 годин;

— надропарин 86 МО/кг ваги кожні 12 годин;

— НФГ — внутрішньовенний болюс 60–70 МО/кг (максимум 5000 МО) з наступною інфузією 12–15 МО/кг ваги/годину (максимум 1000 МО/годину), титровано досягаючи показника АЧТЧ в 1,5–2,0 рази вищого від контрольного (до початку терапії НФГ);

— бівалірудин — внутрішньовенний болюс 0,1 мг/кг та інфузією 0,25 мг/кг/год. Допоміжний внутрішньовенний болюс 0,5 мг/кг та підвищення інфузії до 1,75 мг/кг ваги/годину перед початком ЧКВ.

4. Інгібітори рецепторів ІІb/IIIa:

— абсиксимаб 0,25 мг/кг внутрішньовенно болюсно з наступною інфузією 0,125 µг/кг/хв (максимум 10 µг/хв) від 12 до 24 годин;

— ептифібатид 180 µг/кг внутрішньовенний болюс (другий болюс через 10 хвилин у пацієнтів, яким заплановане ЧКВ з наступною інфузією 2,0 µг/кг/хв від 72 до 96 годин);

— тирофібан 0,4 µг/кг/хв внутрішньовенно впродовж 30 хвилин з наступною інфузією 0,10 µг/кг/хв від 48 до 96 годин. Більш високодозовий режим (болюс 25 µг/кг з наступною інфузією 0,15 µг/кг/хв впродовж 18 годин) протестований у нещодавніх клінічних дослідженнях.

Коронарна реваскуляризація

Рекомендації для інвазивної оцінки та проведення реваскуляризації:

1. Ургентна коронарна ангіографія рекомендована в пацієнтів із рефрактерною або рекурентною стенокардією, яка асоціюється з динамічними змінами сегмента ST, серцевою недостатністю, аритміями, що загрожують життю, або гемодинамічною нестабільністю (рівень доказів ІС).

2. Рання (< 72 год) коронарна ангіографія з наступною реваскуляризацією (ЧКВ або АКШ) у пацієнтів із проміжним та високим ризиком ускладнень є рекомендованою (рівень доказів ІА).

3. Рутинна інвазивна оцінка пацієнтів без ознак проміжного та високого ризику не рекомендована (рівень доказів ІІІС). Таким пацієнтам рекомендоване проведення неінвазивної оцінки для виявлення індукованої ішемії міокарда (рівень доказів ІС).

4. ЧКВ виявлених при коронарографії незначних уражень не рекомендоване (рівень доказів ІІІС).

5. Після критичної оцінки співвідношення «ризик/користь», супутньої патології та потенційної потреби в проведенні несерцевої хірургії в найближчому або менш віддаленому періоді (заплановане втручання або інші стани) в осіб, які потребують тимчасової відміни подвійної антитромботичної терапії, слід приділити увагу типу стента, який буде імплантований (звичайний металевий або стент з покриттям).

Лікування. Довготривала підтримка та реабілітація

Рекомендації щодо довготривалої терапії. Медикаментозна терапія

1. Ліпідознижуюча терапія. Статини рекомендуються для всіх пацієнтів із ГКС без елевації сегмента ST (за відсутності протипоказань), не дивлячись на рівень холестерину, за умови раннього початку лікування (1-ша — 4-та доба після надходження) з метою досягнення рівня холестерину ліпопротеїдів низької щільності < 100 нг/дл (< 2,6 ммоль/л) (рівень доказів ІВ).

2. Інтенсивна ліпідознижуюча терапія з метою досягнення рівня холестерину ЛПНЩ < 70 нг/дл

(< 1,81 ммоль/л) за умови початку лікування впродовж 10 діб після надходження є рекомендованою (рівень доказів ІIа В).

3. Бета-блокатори повинні призначатись усім пацієнтам зі зниженою фракцією викиду лівого шлуночка (рівень доказів ІА).

4. Інгібітори АПФ показані для тривалої терапії у всіх пацієнтів з ФВ ЛШ < 40 % та у всіх пацієнтів з цукровим діабетом, гіпертензією або хронічним захворюванням нирок за відсутності протипоказань (рівень доказів ІА).

5. Інгібітори АПФ слід розглядати для призначення в пацієнтів із метою попередження повторних ішемічних подій (рівень доказів ІІа В). Рекомендовані агенти та дозування, що довели свою ефективність (рівень доказів ІІа С).

6. Блокатори ангіотензинових рецепторів слід розглядати для призначення пацієнтам з непереносимістю інгібіторів АПФ та/або тим пацієнтам, які мають серцеву недостатність або інфаркт міокарда з ФВ ЛШ < 40 % (рівень доказів ІВ).

7. Антагоністи рецепторів альдостерону. Блокада альдостерону має розглядатися в пацієнтів після інфаркту міокарда, які вже отримують інгібітори АПФ та бета-блокатори, та в тих, хто має ФВ ЛШ < 40 % та/або діабет або серцеву недостатність без значної ниркової дисфункції або гіперкаліємії (рівень доказів ІВ).

Рекомендації щодо реабілітації та повернення до фізичної активності

1. Після ГКС без елевації сегмента ST є рекомендованою оцінка функціональної спроможності.

2. Кожному пацієнту після ГКС без елевації сегмента ST слід проводити ЕКГ-керований навантажувальний тест (якщо є технічні умови) або еквівалент неінвазивного тесту для реєстрації ішемії у термін 4–7 тижнів після виписки (рівень доказів ІІа С).

3. Базуючись на серцево-судинному статусі та результатах оцінки функціональної здатності, пацієнта слід проінформувати про строки відновлення та рекомендований рівень фізичної активності, включаючи дозвілля, роботу та сексуальну активність (рівень доказів ІС).

Ускладнення та підтримка при виникненні кровотечі та тромбоцитопенії

Дані регістра GRACE свідчать про 3% рівень великих кровотеч серед 11 316 пацієнтів із гострим інфарктом міокарда без елевації сегмента ST та 2% рівень великих кровотеч серед 12 509 пацієнтів із нестабільною стенокардією з 5% рівнем смертності для інфаркту міокарда без елевації сегмента ST та 3% — у групі хворих на нестабільну стенокардію. Так, внутрішньогоспітальна частота смерті в пацієнтів, хворих на ГКС з великими кровотечами, згідно з даними регістра GRACE, дорівнювала 18,6 %, а в пацієнтів без тяжких кровотеч — 5,1 %. У дослідженнях OASIS-2, CURE, регістрі OASIS ризик 30-денної смертності за наявності кровотечі збільшувався в 5 разів.

Рекомендації щодо геморагічних ускладнень

1. Оцінка ризику кровотечі є важливим компонентом у діагностичному процесі. Ризик кровотечі підвищується зі збільшеними або перебільшеними дозами антитромботичних агентів, терміном лікування, при використанні комбінації декількох антитромботичних препаратів, при переході з одних антикоагулянтів на інші, зі зниженою нирковою функцією, низькою масою тіла, жіночою статтю, базовим рівнем гемоглобіну та інвазивними процедурами (рівень доказів ІВ).

2. Ризик розвитку кровотечі має бути взятий до уваги при визначенні лікувальної стратегії. Препаратам, їх комбінаціям та нефармакологічним процедурам (вибір судинного доступу), які визнані такими, що сприяють зниженню ризику кровотечі, слід надати перевагу в пацієнтів із високим ризиком кровотеч (рівень доказів ІВ).

3. Ведення хворих із мінімальними кровотечами має відбуватися без припинення активного лікування (рівень доказів ІВ).

4. Великі кровотечі потребують припинення та/або нейтралізації антикоагулянта та антитромбоцитарної терапії доти, доки кровотеча не буде адекватно контрольована за допомогою специфічних гемостатичних втручань (рівень доказів ІС).

5. Гемотрансфузії можуть мати шкідливий вплив на результат лікування, і їх слід розглядати індивідуально, але вони не повинні застосовуватись у гемодинамічно стабільних пацієнтів із гематокритом > 25 % або рівнем гемоглобіну > 8 г/дл (рівень доказів ІВ).

Рекомендації при тромбоцитопенії

1. Значна тромбоцитопенія (< 100 000/µл, або > 50 % зниження рівня тромбоцитів), що зустрічається при лікуванні блокаторами рецепторів ІІb/IIIa та/або гепаринами (НМГ або НФГ), потребує негайного припинення введення цих препаратів (рівень доказів ІС).

2. Тяжка тромбоцитопенія (< 100 00/µл), що викликана блокаторами рецепторів ІІb/IIIa, потребує інфузії тромбоцитів з/або без застосування фібриногену зі свіжозамороженою плазмою або кріопреципітатом у випадку кровотечі (рівень доказів ІС).

3. Припинення введення гепарину (НМГ або НФГ) рекомендується у випадку документованої або підозрілої автоімунної тромбоцитопенії. У випадку тромботичних ускладнень антикоагуляція має досягатися за допомогою прямих інгібіторів тромбіну (рівень доказів ІС).

4. Для запобігання автоімунній тромбоцитопенії можуть використовуватись антикоагулянти, які не мають ризику АІТ, такі як фондапаринукс або бівалірудин, або може проводитися короткостроковий курс гепаринами (НФГ або НМГ) у випадку, якщо ці речовини обрані як антикоагулянти (рівень доказів ІВ).

Спеціальні стани. Вік. Вплив статі

1. Похилий вік. Пацієнти похилого віку (> 75 років) часто мають атипові симптоми. Активний скринінг пацієнтів із ГКС без елевації сегмента ST слід розпочати при більш низькому рівні підозри, ніж серед пацієнтів більш молодого віку (< 75 років) (рівень доказів ІС).

2. Рішення щодо лікування осіб похилого віку мають бути індивідуалізовані відповідно до очікуваної тривалості життя, бажань пацієнта та супутньої патології для мінімізації ризику та зниження захворюваності та смертності в цій вразливій віковій категорії, яка, проте, належить до категорії високого ризику (рівень доказів ІС).

3. Пацієнти похилого віку мають розглядатися для проведення раннього інвазивного втручання після зваженої оцінки ризику, що пов'язаний з інвазивними процедурами, особливо під час АКШ (рівень доказів ІВ).

4. В жінок оцінка та лікування має відбуватись у такий же самий спосіб, як і в чоловіків, з приділенням спеціальної уваги супутній патології (рівень доказів ІВ).

Рекомендації щодо хворих на цукровий діабет

1. Суворий глікемічний контроль для досягнення нормоглікемії якомога швидше рекомендований у всіх хворих на цукровий діабет із ГКС без елевації сегмента ST у гострій фазі захворювання (рівень доказів ІС).

2. Інфузія інсуліну може стати в нагоді для досягнення нормоглікемії у відібраних хворих на ГКС без елевації сегмента ST з високим рівнем глікемії при надходженні (рівень доказів ІІа С).

3. Рання інвазивна стратегія рекомендована для хворих на цукровий діабет із ГКС без елевації сегмента ST (рівень доказів ІА).

4. Хворі на цукровий діабет із ГКС без елевації сегмента ST мають отримувати внутрішньовенну інфузію інгібіторів рецепторів ІІb/IIIa як частину початкового медичного лікування, яке має бути продовжене після завершення ПЧКВ (рівень доказів ІІа В).

Рекомендації щодо лікування анемії

1. Низький базовий рівень гемоглобіну є незалежним маркером ризику розвитку ішемічних та геморагічних подій на 30-ту добу після розвитку події. Він має бути розглянутий при оцінці початкового ризику (рівень доказів ІВ).

2. Всі необхідні заходи мають бути проведені впродовж курсу початкового ведення пацієнтів для запобігання погіршенню анемії через кровотечу (рівень доказів ІВ).

3. Анемія при надходженні, що добре переноситься, не має призводити до систематичної трансфузії крові. Гемотрансфузія крові повинна розглядатися тільки у випадку скомпрометованого гемодинамічного статусу (рівень доказів ІС).

Підготував О.В. Ликов, асистент кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб № 1 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця