Журнал «Внутренняя медицина» 6(6) 2007

Влітку 2007 року були опубліковані оновлені Рекомендації щодо ведення пацієнтів із нестабільною стенокардією та інфарктом міокарда без елевації сегмента ST Європейського товариства кардіологів (ESC) (14 червня 2007 року) та Американської колегії кардіологів (ACC/AHA) (6 серпня 2007 року).

Рекомендації присвячені патофізіологічним механізмам розвитку, діагностиці гострого коронарного синдрому (ГКС), визначенню стратифікації та категорій ризику пацієнтів та відповідній тактиці лікування після підтвердження діагнозу.

Алгоритм діагностики ГКС без елевації сегмента ST є загальним у Рекомендаціях як Європейського товариства кардіологів, так і Американської колегії кардіологів, усі наведені нижче діагностичні заходи належать до I класу, згідно з основними принципами доказової медицини, тобто їх користь є встановленою і незаперечною.

Обов'язковим є огляд пацієнта, запис електрокардіограми (ЕКГ) у 12 відведеннях, крім того, одним із найважливіших етапів у встановленні діагнозу ГКС є спостереження за показниками ЕКГ у динаміці з повторним записом через 6 та 24 години, а також запис ЕКГ уже через 10 хвилин після першого контакту з лікарем (у тому числі з лікарем швидкої допомоги). Також доцільним є визначення рівня кардіальних тропонінів Т або І, які є найбільш чутливими та специфічними біохімічними маркерами ушкодження міокарда. Перші після надходження пацієнта до стаціонару негативні результати рівня тропонінів не є показовими, необхідним є повторне визначення рівня тропонінів через 6–12 годин та після кожного тяжкого епізоду стенокардії.

Необхідною на етапі діагностики є стратифікація ризику пацієнта з використанням шкал для оцінки ризику розвитку ускладнень при ГКС (GRACE, TIMI, PURSUIT).

Думка експертів обох кардіологічних товариств є одностайною щодо основних підходів до лікування пацієнтів із нестабільною стенокардією та інфарктом міокарда без елевації сегмента ST. Основними засобами терапії є антиішемічні препарати, антикоагулянти, антитромбоцитарні засоби та коронарна реваскуляризація.

Якщо в розділі, присвяченому антиішемічним препаратам, згадуються лише групи препаратів (бета-блокатори, антагоністи кальцію, нітрати, інгібітори АПФ) без назви діючої речовини, то в розділах антикоагулянтної та антитромбоцитарної терапії перераховані точні назви діючих речовин та дозування.

Детальний опис рекомендованих до призначення антикоагулянтів та антитромбоцитарних засобів пов'язаний із центральним місцем тромбозу коронарних артерій у розвитку ГКС і особливістю тромбу в цієї категорії пацієнтів, а саме з переважанням тромбоцитів у складі тромбу та частковою або періодичною оклюзією коронарної судини.

Найсуттєвіші відмінності між Рекомендаціями Європейського та Американського кардіологічних товариств стосуються розділу антикоагулянтної терапії, на них ми зупинимося більш детально.

Антикоагулянтна терапія рекомендована всім пацієнтам із ГКС без елевації сегмента ST на доповнення до антитромботичної в найкоротший термін після надходжнення хворого до стаціонару. Вибір антикоагулянта визначається інвазивною або консервативною стратегією лікування пацієнта (табл. 1).

Обов'язковою є оцінка вірогідності виникнення кровотечі у хворого, при якій провідними факторами ризику є вік, кровотечі в анамнезі, порушення функції нирок та анемія. Зниження кліренсу креатиніну збільшує ризик виникнення кровотеч, крім того, перевищення дози антитромботичних засобів — одна з найчастіших причин зростання кількості кровотеч у пацієнтів із ГКС. Водночас у Рекомендаціях відзначено, що кровотечі є незалежним несприятливим фактором прогнозу для життя пацієнта.

Отже, при застосуванні невідкладної інвазивної стратегії ведення пацієнтів із ГКС без елевації сегмента ST (табл. 2) рекомендується таке:

— американські експерти з найвищим рівнем доказовості (ІА) рекомендують використовувати нефракціонований гепарин (НФГ), оскільки існує достатня кількість масштабних рандомізованих клінічних досліджень, що довели терапевтичну ефективність НФГ при ГКС без елевації сегмента ST;

— європейські експерти визначили для НФГ рівень доказовості ІС, вважаючи, що докази на користь НФГ обмежуються поглядами експертів, даними ретроспективних досліджень та реєстрів;

— американські експерти також із найвищим рівнем доказовості (ІА) рекомендують використовувати еноксапарин, оскільки результати багатоцентрових рандомізованих досліджень SYNERGY, A to Z, INTERACT та ACUTE II достовірно продемонстрували клінічні переваги еноксапарину над НФГ при інвазивній стратегії ведення пацієнтів із ГКС без елевації сегмента ST (рис. 1);

— європейські експерти, також зважаючи на вищезгадані дослідження, визначили рівень доказовості для еноксапарину — ІІа-В;

— на думку американських експертів, фондапаринукс є менш ефективним, ніж еноксапарин, при ГКС без елевації сегмента ST, отримавши рівень доказовості ІВ, враховуючи відсутність прямих доказів переваги фондапаринуксу над НФГ при ГКС без елевації сегмента ST та велику ймовірність тромбозів катетера, виявлену в дослідженні OASIS-5;

— на думку європейських експертів, фондапаринукс взагалі не слід використовувати при застосуванні інвазивної стратегії ведення пацієнтів із ГКС без елевації сегмента ST, оскільки тромбоз катетера спостерігається значно частіше при його використанні, ніж при застосуванні інших антикоагулянтів, зокрема еноксапарину в дослідженні OASIS-5.

Подібні рекомендації наведені експертами при застосуванні консервативної стратегії ведення пацієнтів із ГКС без елевації сегмента ST, так (табл. 2):

— американські експерти з найвищим рівнем доказовості (ІА) рекомендують використовувати нефракціонований гепарин, оскільки існує достатня кількість масштабних рандомізованих клінічних досліджень, що довели терапевтичну ефективність НФГ при ГКС без елевації сегмента ST;

— європейські експерти визначили для НФГ рівень доказовості ІС, вважаючи, що докази на користь НФГ обмежуються поглядами експертів, даними ретроспективних досліджень та реєстрів;

— американські експерти також із найвищим рівнем доказовості (ІА) рекомендують використовувати еноксапарин, оскільки результати багатоцентрових рандомізованих досліджень ESSENCE та TIMI 11B достовірно продемонстрували клінічні переваги еноксапарину над НФГ при консервативній стратегії ведення пацієнтів із ГКС без елевації сегмента ST (рис. 1);

— європейські експерти, також зважаючи на вищезгадані дослідження, визначили рівень доказовості для еноксапарину ІІа-В;

— на думку американських експертів, фондапаринукс є менш ефективним, ніж еноксапарин, при ГКС без елевації сегмента ST, отримавши рівень доказовості ІВ, враховуючи результати єдиного рандомізованого дослідження OASIS-5 та відсутність прямих доказів переваги фондапаринуксу над НФГ при ГКС без елевації сегмента ST;

— на думку європейських експертів, фондапаринуксу слід надавати перевагу над еноксапарином у хворих із підвищеним ризиком кровотечі (рівень доказовості ІА), оскільки його використання пов'язане з меншим ризиком виникнення кровотеч.

Тривалість антикоагулянтної терапії з застосуванням внутрішньовенної інфузії НФГ повинна тривати протягом щонайменше 48 годин, еноксапарин та фондапаринукс повинні застосовуватись протягом перебування пацієнта у відділенні інтенсивної терапії або до 8 діб.

Підходи до антитромбоцитарної терапії є спільними для Рекомендацій ESC та ACC/AHA. Аспірин та клопідогрель рекомендовані для всіх пацієнтів із ГКС без елевації сегмента ST з однаковим рівнем доказовості — клас IA. Аспірин призначається у навантажувальній дозі 160–325 мг (не кишечнорозчинна форма) з наступною підтримуючою дозою 75–100 мг протягом тривалого часу. Клопідогрель необхідно призначити негайно в навантажувальній дозі 300 мг з переходом на підтримуючу — 75 мг на добу протягом 12 місяців. Пацієнтам перед проведенням ЧКВ навантажувальна доза клопідогрелю може бути збільшена до 600 мг для більш швидкого досягнення ефекту гальмування тромбоцитів.

Отже, проаналізувавши оновлені р екомендації, можна зробити висновок про доцільність та необхідність використання більш агресивних підходів антикоагулянтної та антитромботичної терапії пацієнтів із ГКС поряд із модифікацією факторів ризику розвитку нових серцевих подій, враховуючи, що показники смертності, частоти виникнення інфаркту міокарда та повторної госпіталізації внаслідок гострого коронарного синдрому протягом 6 місяців спостереження залишаються високими. Слід також зазначити, що для найбільш ефективного впровадження рекомендацій у повсякденну практику серед рекомендованих препаратів перевагу слід надавати лише найбільш перевіреним з погляду позитивного досвіду клінічного використання та даних доказової медицини, не екстраполюючи дані згаданих клінічних досліджень на препарати-генерики.