Журнал "Гастроэнтерология" 1 (47) 2013

Ожирение и избыточная масса тела являются актуальной проблемой современного общества. В экономически развитых странах быстро увеличивается число людей с повышенным весом. По статистике Всемирной организации здравоохранения, более 30 % всего населения планеты имеет избыточную массу тела [1]. Многочисленные исследования последних лет подтверждают связь между ожирением и повышенным риском развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и ее осложнений [2]. Ранее предполагалось, что механизмы, лежащие в основе взаимосвязи между ожирением и ГЭРБ, обусловлены изменениями в желудочно-пищеводной анатомии и физиологии, которые развиваются у больных с избыточной массой тела, и особенностями питания [3]. Предыдущее исследование гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц с избыточной массой тела, проведенное в нашей клинике, показало, что повышение массы тела является фактором, отягощающим течение рефлюксной болезни [4]. В группе больных с избыточной массой чаще наблюдалась грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД), недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, чаще диагностировалась ночная изжога, что мы объясняли анатомическими особенностями больных с ожирением. Однако дальнейшие исследования показали, что жировая ткань играет немаловажную роль в развитии системного воспаления, стимулируя синтез провоспалительных цитокинов: интерлейкина-6, фактора некроза опухоли альфа, ингибитора активатора плазминогена 1-го типа [5]. Высказываются предположения, что хронический воспалительный процесс, сопровождающий ожирение, ассоциируется повышенной экскрецией провоспалительных цитокинов адипоцитарного происхождения, может влиять на развитие ГЭРБ [6]. На сегодняшний день нет единого мнения относительно механизмов, связывающих обменные нарушения и явления хронического субклинического воспаления у лиц с избыточной массой тела. Согласно литературным данным, маркером воспалительного процесса при ожирении может служить повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ) [7]. С учетом вышеизложенного целью исследования стало изучение роли адипокинов и маркеров воспаления в развитии ГЭРБ при ожирении.

Материалы и методы исследования

Обследованы 92 больных с ГЭРБ, которые находились на амбулаторном и стационарном лечении в клинике ГУ «Институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины» города Харькова. Диагноз ГЭРБ устанавливался в соответствии с Монреальскими рекомендациями [8]. Из исследования исключались пациенты, имеющие симптомы рефлюкса, связанные с другими структурными желудочно-кишечными расстройствами, такими как язвенная болезнь, злокачественные опухоли пищевода, желудка, состояния после хирургических вмешательств на желудке, пищеводе, беременность. В исследование были отобраны пациенты в возрасте от 21 до 63 лет, средний возраст составил (46,4 ± 7,1) года. Для определения росто-весовых показателей обследуемых больных использовали ИМТ, который рассчитывался как отношение массы тела в килограммах к росту пациента в метрах, возведенному в квадрат. Критерием избыточной массы тела считали показатели ИМТ выше 25,0 кг/м², ожирения — более 30,0 кг/м².

В соответствии с задачами исследования все больные были разделены на две группы. Первую группу (основная группа) составили 44 больных с избыточной массой тела и ожирением, ИМТ которых был более 25,0 кг/м². Во вторую группу (группа сравнения) были отобраны 48 пациентов с нормальной массой тела: ИМТ от 19,0 до 24,0 кг/м². Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц: 13 мужчин и 7 женщин. У всех больных определяли сывороточную концентрацию адипоцитарных гормонов. Уровни адипонектина и лептина определяли иммуноферментным методом. В качестве неспецифических маркеров воспаления в жировой ткани исследовался СРБ.

Всем больным проводили трансоральное эндоскопическое обследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта со взятием биоптатов слизистой оболочки нижней трети пищевода с целью гистологического исследования. Фиброэзогастродуоденоскопию проводили при помощи компьютерной видеосистемы WG-88FP фирмы Fudginon. Определяли наличие или отсутствие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, эрозивных изменений слизистой оболочки пищевода. Степень тяжести эзофагита оценивали по Лос-Анджелесской классификации.

Математическую обработку результатов исследования проводили с помощью статистического пакета программ Excel и Statistica с определением коэффициента ранговой корреляции Спирмена (r_s). Полученные результаты считали достоверными при р < 0,05.

Результаты и их обсуждение

У всех обследованных больных наблюдались клинические симптомы ГЭРБ. Наиболее часто больные предъявляли жалобы на изжогу, которая наблюдалась у 41 (93,2 %) пациента основной группы и 42 (87,5 %) группы сравнения. Именно изжога была основной причиной обращения за медицинской помощью. Достоверных различий в частоте и интенсивности изжоги между группами не выявлено.

Формирование ГЭРБ происходит под воздействием многих факторов, одним из которых является слабость нижнего пищеводного сфинктера. У большинства пациентов с ожирением несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера реализуется на фоне моторно-эвакуаторной дисфункции пищевода и желудка и грыжи ПОД. Наличие грыжи ПОД и недостаточности нижнего пищеводного сфинктера определяли эндоскопическим путем. Учитывали характерные эндоскопические признаки, выявление которых дает основание говорить о наличии хиатальной грыжи у больного, такие как пролапс слизистой, уменьшение расстояния от резцов до пищеводно-желудочного перехода, обнаружение воронки при ретроградном осмотре кардии. В результате обследования грыжа ПОД выявлена у 24 (52,4 %) больных основной группы и 13 (27,1 %) пациентов группы сравнения. Недостаточность нижнего пищеводного сфинктера наблюдалась у 11 (25,0 %) больных с ожирением и у 9 (18,8 %) лиц с нормальной массой тела. В целом анатомические нарушения кардии наблюдались достоверно чаще у 28 (63,6 %) больных с избыточной массой тела по сравнению с 17 (35,4 %) пациентами с нормальным весом (р < 0,05).

Для определения вклада анатомических нарушений кардии в формирование гастроэзофагеального рефлюкса у больных с ожирением было проведено эндоскопическое исследование пищевода с оценкой степени тяжести эзофагита. Полученные результаты приведены в табл. 1.

При эндоскопическом исследовании неэрозивня форма рефлюксной болезни (НЭРБ) достоверно реже наблюдалась у больных с избыточной массой тела — 18 (40,9 %) по сравнению с пациентами с нормальным весом — 29 (60,4 %) (р < 0,05). Единичные эрозии пищевода были обнаружены у11 (25,0 %) больных основной группы и 12 (25,0 %) лиц группы сравнения. Признаки эрозивного поражения пищевода степени В были выявлены у 8 (18,2 %) больных основной и у 5 (12,5 %) контрольной группы. Эрозивный эзофагит, соответствующий степени тяжести С, наблюдался у 3 (6,8 %) больных ГЭРБ с ожирением и у 1 (2,1 %) пациента с нормальной массой. Тяжелая форма эзофагита степени D была зафиксирована у 4 (9,1 %) больных основной группы и 1 (2,1 %) лица группы сравнения. Достоверных различий между группами по тяжести эрозивного эзофагита получено не было.

С целью определения патогенетической связи наличия грыжи ПОД с развитием эзофагита были проанализированы эндоскопические изменения слизистой пищевода у больных с избыточной массой тела. Была рассчитана корреляционная зависимость между нарушением анатомии кардии и степенью тяжести эзофагита. Выявлена более тесная корреляция между этими показателями для больных с нормальной массой (r_s = 0,42) по сравнению с пациентами основной группы (r_s = 0,28; р < 0,05). При сравнительной оценке степени тяжести эзофагита было выявлено, что у лиц с избыточной массой тела наблюдаются более тяжелые формы эзофагита. При исследовании взаимосвязи тяжести эзофагита с ИМТ определена положительная корреляционная связь (r_s = 0,58).

Полученные данные позволили сделать предположение о том, что в развитие эрозивных форм эзофагита у больных с избыточной массой тела наряду с анатомическими особенностями пищеводно-желудочного перехода вносят вклад и другие факторы. С учетом накопленных в последнее время данных о том, что жировая ткань является активным секреторным органом и может оказывать влияние на течение ГЭРБ, нами было изучено содержание адипоцитарных гормонов у обследованных больных.

При определении уровня адипонектина у обследованных больных достоверно более низкая сывороточная концентрация была выявлена у пациентов, страдающих ГЭРБ на фоне ожирения ((8,3 ± 4,5) мкг/мл), по сравнению с лицами с ГЭРБ и нормальным весом ((15,1 ± 4,9) мкг/мл). У практически здоровых лиц из контрольной группы сывороточная концентрация адипонектина достоверно не отличалась от показателей пациентов группы с ГЭРБ и нормальной массой тела и составила (17,3 ± 5,0) мкг/мл. Средняя концентрация лептина была выше у больных ГЭРБ с повышенной массой тела ((42,1 ± ± 13,4) нг/мл). У больных ГЭРБ с нормальной массой тела и практически здоровых лиц отмечались достоверно более низкие концентрации лептина, которые составили соответственно (14,1 ± 3,5) мкг/мл и (11,7 ± 2,5) мкг/мл.

Была проанализирована сывороточная концентрация адипоцитарных гормонов у пациентов с ГЭРБ в сочетании с ожирением в зависимости от степени тяжести эзофагита. Данные приведены в табл. 2.

Из табл. 2 хорошо видно, что уровень адипонектина в сыворотке крови у больных ГЭРБ с избыточной массой тела снижается по мере усугубления тяжести эзофагита. Достоверно более низкие сывороточные концентрации выявлены у пациентов со степенью тяжести эзофагита С и D, соответственно (8,5 ± 4,3) мкг/мл и (8,1 ±  4,1) мкг/мл (р < 0,05). Концентрация лептина у больных основной группы возрастает по мере утяжеления степени эзофагита. В группах пациентов с тяжелыми эрозивными формами ГЭРБ получены достоверно более высокие показатели уровня лептина, у больных с рефлюкс-эзофагитом С — (29,2 ± 6,6) нг/мл и D — (42,1 ± 17,4) нг/мл.

Уровень содержания адипоцитарных гормонов оказывает влияние на степень тяжести эзофагита у больных ГЭРБ на фоне ожирения. Зафиксирована прямая корреляция между степенью повреждения слизистой оболочки при ГЭРБ с ожирением и концентрацией лептина r_s = 0,41 (р < 0,05) и обратная связь между тяжестью эрозивного повреждения пищевода и уровнем адипонектина r_s = –0,64 (р < 0,05).

Исследованиями физиологической роли адипонектина показано, что он имеет противовоспалительный и протективный эффекты в отношении эндотелия сосудов [11]. Эти свойства усиливают метаболическое и противовоспалительное действие и дают основание предполагать, что адипонектин играет протективную роль в процессах воспаления при ожирении. А снижение его концентрации у больных с тяжелыми формами эзофагита и избыточной массой тела дает основание предположить роль воспаления и снижение противовоспалительного эффекта адипонектина у данной группы больных.

Нами проанализировано состояние слизистой оболочки пищевода в зависимости от уровня СРБ. Данные представлены в табл. 3.

Среди обследованных больных с НЭРБ основной группы уровень СРБ составил (2,48 ± ± 0,08) мг/л, в группе сравнения — (2,12 ± 1,12) мг/л. В группе пациентов с единичными эрозиями (рефлюкс-эзофагит А) также не было выявлено высокого уровня СРБ. Этот показатель достоверно не различался у больных с ожирением ((2,89 ± 1,10) мг/л) и нормальной массой тела ((2,94 ± 1,13) мг/л). Умеренное эрозивное повреждение слизистой оболочки пищевода ассоциировано с более высокой концентрацией уровня СРБ, которая составила (5,47 ± 1,58) мг/л у пациентов с ГЭРБ и с избыточной массой тела и (3,48 ± 1,81) мг/л больных с нормальной массой. В формирование тяжелых эрозивных форм эзофагита хронический воспалительный процесс, развивающийся в жировой ткани, по-видимому, вносит существенный вклад. Среди пациентов с рефлюкс-эзофагитом высоких градаций мы получили достоверные различия между лицами с нормальной и избыточной массой тела. С учетом небольшой выборки эти пациенты были объединены в одну группу. Так, у больных с рефлюкс-эзофагитом С и D и с избыточной массой тела уровень СРБ составил (15,88 ± ± 3,11) мг/л, тогда как в группе больных ГЭРБ с нормальным весом — (7,45 ± 2,61) мг/л. Полученные результаты свидетельствуют о том, что уровень СРБ увеличивался у пациентов с более выраженными изменениями слизистой оболочки пищевода. Наиболее высокие значения СРБ получены у больных с избыточной массой. На этом основании можно предположить, что гуморальная активность жировой ткани имеет существенное значение в развитии и поддержании воспалительного процесса в пищеводе у больных ГЭРБ в сочетании с ожирением.

Выводы

1. Избыточная масса тела и ожирение являются факторами, отягощающими течение рефлюксной болезни. Возрастание ИМТ у больных ГЭРБ провоцирует развитие выраженных изменений в слизистой оболочке пищевода, что проявляется в развитии эрозивных форм эзофагитов более высоких градаций. У больных с ИМТ выше 25,0 кг/м² чаще наблюдаются более тяжелые формы эзофагитов.

2. Изменения слизистой оболочки пищевода у больных ГЭРБ на фоне ожирения сопровождаются повышением уровня С-реактивного белка в сыворотке крови.

3. Прогрессирование рефлюкс-эзофагита у больных ГЭРБ с ожирением сопровождается уменьшением содержания адипонектина и увеличением уровня лептина. Тяжелая эрозивная форма рефлюксной болезни у больных с избыточной массой тела характеризуется более выраженными изменениями со стороны адипоцитарных гормонов и СРБ.