Журнал «Внутренняя медицина» 6(6) 2007

Зростає кількість доказів, які підтримують гіпотезу про те, що фактори гемостазу відіграють роль коагуляційних тригерів кардіоваскулярних подій. Так, проведені епідеміологічні дослідження підтвердили існування зв'язку деяких факторів згортання крові з ризиком атеротромбозу. Останнім часом претендувати на роль коагуляційних факторів ризику поряд із визнаними фібриногеном, фактором VII згортання крові та фактором фон Віллебранда (ФВ) стали антиген тканинного активатора плазміногену й інгібітор тканинного активатора плазміногену як складові системи фібринолізу [3].

На сьогодні рівень фібриногену (ФГ) розглядають як маркер ризику судинних ускладнень при атеросклерозі [5, 10], через що ризик розвитку серцево-судинних ускладнень при підвищеному фібриногені плазми, факторі VII згортання крові вищий, ніж при зростанні холестерину [7, 11]. Уміст фібриногену корелює з вираженістю периферичного атеросклерозу і є визнаним фактором ризику розвитку гострого інфаркту міокарда (ГІМ). У проспективних дослідженнях було показано, що рівень фібриногену відображає ризик розвитку не лише ГІМ, але також судинної катастрофи — інсульту [12]. Рівень ФГ у хворих на ГКС визначає можливий ризик ускладнень. Відзначені й географічні відмінності в рівні фібриногену. Так, у японців рівень фібриногену дещо нижчий, ніж у американців. Рівень фібриногену вищий у тих, хто палить, і може знижуватися при відмові від паління; в осіб похилого віку незалежно від статі, за наявності цукрового діабету, ожиріння, артеріальної гіпертензії, гіперхолестеринемії [6]. Регулярні фізичні навантаження позитивно впливають на рівень фібриногену, знижуючи його вміст у крові. Ефект субмаксимальних навантажень і на систему фібринолізу в пацієнтів з ІХС відомий ще здавна. Останнім часом доведено, що рівень фібриногену є вищим у аспіринорезистентних пацієнтів, у них же відмічається підвищена спорідненість до цього фактора згортання крові [13]. Коливанням фібриногену властива певна сезонність, особливо в групах пацієнтів із артеріальною гіпертензією з недостатнім його нічним зниженням [15]. У дослідженні МОНІКА встановлений зв'язок рівня фібриногену з масою тіла, палінням, алкоголем, віком і статтю.

В одному з проспективних досліджень було відмічено, що ризик судинних ускладнень у чоловіків середнього віку добре корелював із збільшенням фактора VII. Підвищення активності фактора VII спостерігалось у хворих із документованою ІХС і в осіб із наявними факторами ризику [11]. Існують вірогідні дані стосовно зв'язку метаболічних зрушень, що супроводжуються підвищеним рівнем холестерину, тригліцеридів і глюкози, зі збільшенням концентрації фібриногену і фактора VII.

Гальмування природної активації плазміногену індукує гіперкоагуляцію та може призвести до розвитку масивного ІМ навіть при ангіографічно незмінених артеріях; існує зв'язок повторних інфарктів міокарда зі зниженою активністю системи фібринолізу. В окремих дослідженнях продемонстровано, що підвищений уміст інгібітору активатора плазміногену 1-го типу (ІАП-1) впливає на частоту реінфарктів, а депресія системи фібринолізу у хворих на ГІМ молодого віку пов'язана з гіпертригліцеридемією. Підвищена активність ІАП-1 спостерігається у хворих на НС, у яких документовано внутрішньокоронарне тромбоутворення. Тобто ІАП-1 виконує роль маркера ГКС, що обумовлений пошкодженням атеросклеротичної бляшки та розвитком тромбоутворення. Механізми підвищення ІАП-1 залишаються до кінця не з'ясованими, хоча є повідомлення стосовно поліморфізму генів, які регулюють рівень активності ІАП-1 [14].

Важливе значення в оцінці ризику розвитку рецидиву інфаркту міокарда та його повторного виникнення мають, як вище було відмічено, тканинний активатор плазміногену (ТАП), інгібітор тканинного активатора плазміногену 1-го типу, фактор фон Віллебранда [3].

У сучасних дослідженнях доведено, що при атеросклеротичних змінах коронарних артерій найбільшу роль в агрегаційних процесах тромбоцитів відіграє зв'язок ФВ — GPIIb/IIIa. Це дозволило розглядати ФВ поряд із підвищеною концентрацією фібриногену як основний предиктор гіперкоагуляції [3]. Підвищення рівня ФВ через 48 годин від моменту дестабілізації у хворих на ГКС без підйому сегмента ST є вірогідним і незалежним предиктором кардіальної смерті, розвитку ГІМ і повторної дестабілізації, що потребує реваскуляризації в перший місяць спостереження. В інших дослідженнях відзначено, що зростання рівня ФВ після перенесеного ГІМ відображає високий ризик розвитку повторного ІМ і смерті.

Щодо існування тісного зв'язку між процесами атеротромбозу, то слід відмітити, що рівень аполіпопротеїну А (апоА), визнаного проатерогенним агентом і прокоагулянтом, корелює з ризиком серцево-судинних ускладнень. За своїми фізико-хімічними властивостями апоА близький до ЛПДНЩ і плазміногену, через що має конкуруючу взаємодію з місцями зв'язування плазміногену на молекулах фібрину, ендотеліоцитах, моноцитах [4]. Отже, перешкоджаючи утворенню плазміну з плазміногену, апоА знижує фібринолітичну відповідь фібриногену на утворення внутрішньокоронарного тромбу. Окрім того, при підвищенні рівня апоА спостерігається зростання вмісту ІАП-1 і зниження рівня ТАП в ендотелії, що додатково знижує і без того невисокий фібринолітичний потенціал крові. Отже, апоА здійснює зв'язок між атеросклерозом і тромбоутворенням.

Відомості про те, що фактори згортання крові беруть участь у прогресуванні атеросклерозу й ініціації судинних ускладень, не нові. Але інтерес до цього питання відродився через нове розуміння процесів і механізмів гострого тромбоутворення.

Як відомо, фактор ІХ згортання крові, як і фактори Х,VII, II, належить до факторів протромбіназного комплексу, що синтезуються в печінці. На фактори II і Х згортання крові спрямована більшою або меншою мірою дія антикоагулянтних засобів (нефракціоновані, низькомолекулярні гепарини, інгібітори тромбіну), які широко використовуються в лікуванні ІХС, особливо під час її дестабілізації. У печінці також здійснюється синтез фібриногену, фактора І згортання крові та визнаного гострофазового білка. Сам процес згортання крові є процесом поетапним, динамічним і являє собою каскад взаємообумовлених ферментативних перетворень, що починається з активації фактора ХІІ згортання крові та завершується перетворенням протромбіну в тромбін, який каталізує трансформацію фібриногену у фібрин із подальшим формуванням фібринового згустку — основи тромбу. Вважається, що основний компонент плазмінової системи — профермент плазміногену — також синтезується в печінці, не кажучи про синтез основних компонентів протизгортуючої системи антитромбіну ІІІ (АТ-ІІІ), протеїнів С, S, що відбувається також у печінці.

Визнаною й актуальною залишається тріада Вірхова, що і дотепер пояснює генез тромбоутворення. Проте останнім часом доведено, що механізми артеріальних і венозних тромбозів відрізняються: якщо на фоні гіперкоагуляції в першому випадку домінуючим є пошкодження судинної стінки, то в другому — стаз крові.

Частота виявлення дефіциту компонентів протизгортуючої системи (АТ-ІІІ, протеїнів C, S) у хворих з венозними тромбозами складає 5–10 %, а доказів про зв'язок дефіциту цих компонентів із розвитком артеріального тромбозу остаточно не отримано. Відмічено, що при нестабільній стенокардії рівень протеїну С значно підвищується, а його зниження на фоні розвитку ГІМ є прогностично несприятливою ознакою.

АТ-ІІІ і протеїн С є природними антикоагулянтами, і основна їх функція полягає в інгібіції активних факторів згортання крові.

АТ-ІІІ як один із компонентів протизгортуючої системи в основному синтезується печінкою, хоча деяка його частина синтезується ендотелієм. Період напіврозпаду складає 2–3 дні. Майже 90 % антитромбінової активності крові пов'язують із АТ-ІІІ. Він інгібує всі протеази згортання крові, плазмін, трипсин, за винятком фактора VІІ згортання крові. Інгібіторна активність АТ-ІІІ підвищується за наявності гепарину. Високий ступінь інгібування тромбіну, який перевищує швидкість інгібування фактора Ха, обумовлений ще й тим, що в цій реакції гепарин не лише активує АТ-ІІІ, але і зв'язується з тромбіном, виконуючи роль матриці, забезпечуючи таким чином ефективну взаємодію протеази з інгібітором. Окрім тромбіну, ця взаємодія реалізується при інгібуванні факторів IXa i XІa, але не відіграє суттєвої ролі при інгібуванні факторів Xa, ХІІа і калікреїну. Ряд білків плазми впливає на взаємодію тромбіну з глікопротеїнами люмінальної поверхні ендотелію та стінки судин. Так, фактор IV, що синтезується α-гранулами тромбоцитів, зв'язуючись із гепариноподібними структурами, перешкоджає інактивації тромбіну і фактора Ха. Якщо антикоагулянтна функція ендотелію не порушена, то утворений тромбін або зв'яжеться з тромбомодуліном і проактивує протеїн С, або буде нейтралізований АТ-ІІІ. Метод оцінки активації протеїну С in vivo поки що знаходиться в стадії лабораторної розробки, а для визначення комплексу «тромбін — АТ» існують діагностикуми. Прямих методів оцінки рівня тромбіну на сьогодні не існує через малий період його напівжиття. Опосередковано утворення тромбіну можна оцінити за вмістом у плазмі фрагмента 1+2 протромбіну, що відщеплюється від нього в процесі активації. Це найранішний із маркерів активації згортання, для якого розроблено новий метод кількісного визначення і розпочато випуск діагностикуму.

Найбільш частою причиною розвитку венозних тромбозів є порушення механізмів функціонування системи протеїну С. Ця система стоїть дещо осторонь через те, що кофактори даної системи, регулюючи гемостаз, беруть участь як у процесах згортання крові, протизгортання, так і в процесі фібринолізу. Як і більшість факторів протизгортуючої системи і системи згортання крові, протеїн С — вітамін- К-залежна протеаза з періодом напівжиття 8–12 годин — синтезується печінкою. Протеїн S, як неферментативний кофактор протеолітичного розщеплення протеїном С факторів VІІІа і Vа згортання крові також синтезується печінкою і для синтезу потребує вітамін К. Тромбін, зв'язаний із тромбомодуліном, не може розщеплювати фібриноген, але здатний активувати протеїн С. Тромбомодулін, окрім ендотеліоцитів, експресується на поверхні мегакаріоцитів, тромбоцитів, моноцитів, нейтрофілів, гладком'язових клітин. Вважається, що підвищення рівня розчинного тромбомодуліну в плазмі крові відповідає збільшенню активності ендотелію. Отже, тромбін, що утворюється зазвичай при активації системи згортання крові, зв'язуючись з ендотеліальним тромбомодуліном, набуває здатності активувати протеїн С, який, розщеплюючи пов'язані з мембранами клітин активовані форми факторів VІІІ і V згортання крові, призупиняє подальшу продукцію тромбіну, тобто тромбін парадоксально виступає як ініціатор процесів протизгортання. Отже, антикоагулянтна дія активованого тромбіном протеїну С спрямована на інактивацію факторів VІІІа і Vа, що забезпечують на поверхні фосфоліпідів послідовну активацію: І х а — (Х) — Ха (протромбін) — тромбін. Деградація факторів VІІІа і Vа під впливом активованого протеїну С відбувається на поверхні фосфоліпідів за участю вищезгаданого протеїну S. Антитіла до фосфоліпідів заважають антикоагулянтній дії комплексу протеїнів С, S більше, ніж прокоагулянтній дії факторів ІХа і Ха.

Іншою нещодавно встановленою причиною венозних тромбозів є стійкість фактора V до розщеплення активною формою протеїну С, обумовлена заміною амінокислотного залишку на ділянці, де йде розщеплення фактора V. Зокрема, датські дослідження показали, що стійкість до дії активної форми протеїну С спостерігається у половини хворих з венозними тромбозами в сімейному анамнезі і в 60 % пов'язана з патологією вагітності. Отже, частота появи цієї патології є суттєво вищою, ніж сумарна частота виявлення дефектів АТ-ІІІ, протеїнів С, S. Активна форма протеїну С зв'язується з інгібітором тканинного активатора плазміногену, що дозволяє тканинному активатору плазміногену активувати процес фібринолізу, виявляючи свою причетність і до процесу фібринолізу. Слід зазначити, що причиною розвитку як мінімум половини венозних тромбозів і більшості артеріальних тромбозів є не стільки дефіцит плазмових факторів, скільки порушення механізмів регуляції системи гемостазу.

Про активацію тромбоцитів in vivo можна судити з огляду на рівень тромбоцитарного фактора IV і α-тромбоглобуліну, що секретуються β-гранулами.

Підвищення в плазмі крові концентрації фібринопептиду А і фібрин-мономера свідчить про критичний рівень концентрації тромбіну в кровотоці, необхідної для фібриноутворення. Визначення цих компонентів можливе завдяки імуноферментному аналізу.

Маркером внутрішньосудинних відкладень фібрину є D-димер — один із кінцевих продуктів плазмінового розщеплення стабілізованого фібрину. Висока інформативність цього маркера в діагностиці венозних тромбозів, що є основною причиною тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА), стимулювала удосконалення методів його визначення. Кількісне визначення D-димеру можливе за допомогою імуноферментного аналізу, і його значення понад 500 нг/мл свідчить на користь тромбоутворення. Інформаційну здатність цей тест несе перші 5 днів з моменту епізоду ТЕЛА. Чутливість менш обтяжливого латекс-тесту складає 85 %, що дозволяє рекомендувати його як доповнення до інвазивних методів діагностики. Нещодавно був запропонований метод експрес-визначення з використанням сенсибілізованих до D-димеру еритроцитів, чутливість і специфічність якого дає можливість у 50 % випадків виключити необхідність використання інвазивних методів діагностики.

Активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ) відображає шлях внутрішньої активації фактора Х [1, 2]. Подовження АЧТЧ вказує на гіпокоагуляцію і спостерігається при дефіциті всіх плазмових факторів, окрім VІІ, в результаті лікування гепарином та антикоагулянтами. Кратність визначення АЧТЧ — кожні 6 годин, і лише за умови двічі встановленого подовження АЧТЧ у 2,5–3 рази достатньо його визначати 1 раз на добу (табл. 1).

Фібриноген — фактор І згортання крові, гострофазовий білок, що за своєю структурою представлений асиметричним глікопротеїном великої молекулярної маси. Тромбін трансформує фібриноген у нерозчинний фібрилярний білок — фібрин, що формує каркас тромбу. Під впливом фактора XІІІа згортання крові відбувається стабілізація фібрину — утворюється нерозчинний фібрин [1, 2]. Зв'язуючись із рецепторами ІІb/IIIa тромбоцитів, фібриноген таким чином сприяє їх агрегації. Вплив фібриногену на рівень серцево-судинної смертності, можливо, обумовлений роллю фібриногену в підвищенні щільності крові та зниженні швидкості кровотоку, особливо у стенотично змінених артеріях. Крім того, перетворюючись у фібрин, фібриноген може зв'язувати ЛПНЩ і стимулювати проліферацію гладком'язових клітин [4].

Тромбіновий час (ТЧ) характеризує кінетику кінцевого етапу згортання крові, швидкість трансформації фібриногену в фібрин. Використовується для контролю за ефективністю гепаринотерапії. Подовження ТЧ супроводжують гіпофібриногенемія, дисфібриногенемія, підвищення вмісту ПДФ, наявність у крові антикоагулянтів прямої дії. Речовини з притаманними їм протизгортуючими властивостями відомі здавна, проте широкого застосування в лікуванні тромбозів вони набули з середини XX ст. У 30-х роках ХХ ст. із слинних залоз п'явок було вилучено речовину, що в подальшому отримала назву «гірудин». Але через відсутність доказів загальної антикоагулянтної дії, труднощі в дотриманні асептики, а також через незрозумілий парадоксальний ефект зупинки носових і горлових кровотеч гірудотерапія не набула широкого застосування.

Ще у 80-х роках ХIX ст. І.П. Павлов винайшов у крові, що надходила в мале коло кровообігу, речовину, яка сповільнювала згортання крові, і перший довів її печінкову природу походження. Лише через 50 років цю речовину було виділено Хоуелом із печінки бика і названо гепарином (від лат. hepar — печінка). У подальших дослідженнях шведських авторів Холмгрена і Віландера було показано, що гепарин синтезується особливими клітинами печінкових капілярів — клітинами Ерліха — і є природним антикоагулянтом. І натепер у безлічі спланованих досліджень продовжують вивчати порівняльну ефективність, безпечність і можливий ризик від застосування гепарину. Проте ще в ті ранні часи, по-перше, неможливим було його пероральне застосування через руйнацію під впливом травних ферментів і втрату своїх властивостей. І лише десятки років поспіль вирішенням цієї проблеми стало використання прямого інгібітору тромбіну — ривораксабану для перорального застосування. По-друге, невелика тривалість дії гепарину вимагає більш частого застосування і, що є більш ефективним, проведення тривалої інфузії. У пошуках препарату з вираженим антикоагулянтним ефектом, однак без недоліків, що властиві гепарину, Лінку вдалося синтезувати дикумарол. У 1938 р. Солондт і Бест передбачили можливість використання дикумаролу в лікуванні тромбозів камер серця і коронарних артерій. Вітчизняний аналог дикумаролу був синтезований у 1946 р. І.Я. Постовським і М.А. Понюковою в Уральській філії ВНДХФІ та мав назву дикумарин. Невдовзі чеськими хіміками Росицьким і Фучиком було синтезовано ще один похідний кумарину — препарат пелентан (у Росії більш відомий як неодикумарин). Препарат відрізняється від дикумарину більш швидкою появою ефекту, менш вираженими кумулятивними властивостями і більш швидкою елімінацією. Через деякий час у Ленінградському інституті гематології був синтезований препарат феніліндандіон, близький за фармакологічними властивостями до пелентану. Цей препарат, відомий як фенілін, набув широкого розповсюдження в нашій країні. Для розуміння механізму дії антикоагулянтів, як прямих, так і непрямих, слід згадати сам процес тромбоутворення. У першу фазу процесу згортання здійснюється синтез основного ферменту тромбіну із протромбіну, що синтезується в печінці. Цей процес активується тканинним тромбопластином та іонами кальцію. У другу фазу під впливом тромбіну здійснюється утворення фібрину з фібриногену. Нитки фібрину й утворюють міцний «каркас» тромбу.

З огляду на механізм дії антикоагулянти поділяють на дві великі групи: прямі й непрямі. Прямі антикоагулянти втручаються в процес згортання, безпосередньо пригнічуючи дію якогось із факторів. Так, гепарин перешкоджає дії тромбіну і таким чином стримує процес трансформації фібриногену у фібрин. Зрозуміло, що прямі антикоагулянти діють як in vivo, так і in vitro. Механізм дії непрямих антикоагулянтів відрізняється. Їх структурна подібність до вітамину К і участь у синтезі протромбіну не змінюють властивостей крові in vitro, оскільки вони впливають не на фактори коагуляції, а на процес їх синтезу. Застосування непрямих антикоагулянтів зіткнуло медиків із серйозною проблемою. Виникла необхідність оцінювати ступінь досягнутої гіпокоагуляції, тому що при передозуванні могли виникнути ускладнення. У результаті запропоновано визначати так званий протромбіновий індекс. Методика його визначення була розроблена Квіком. До крові пацієнта, забраної в спеціальну кювету, що містила цитрат натрію для запобігання її згортанню, додавали тромбопластин та іони кальцію, в результаті чого відбувалася активація процесу коагуляції. Час від моменту активації до утворення ниток фібрину на стінках пробірки отримав назву протромбінового часу. Проте зручніше було визначати не протромбіновий час, а протромбіновий індекс або відношення (ПТІ, ПТВ). Індекс є відношенням протромбінового часу даного пацієнта до протромбінового часу здорового донора (приблизно 16 с), прийнятого за 100 %. У нормі він варіює від 70 до 110 %, а при лікуванні антикоагулянтами сягає значень у діапазоні від 30 до 60 %. Застосування впродовж 60 років непрямих антикоагулянтів у клінічній практиці з контролем їх ефекту за допомогою ПТІ показало, що при визначенні індексу у здорових людей із нормальною концентрацією факторів протромбінового комплексу всі лабораторні реактиви (так звані тромбопластини) показують приблизно однакову активність — від 14 до 18 с. Але при визначенні ПТІ у пацієнтів, які отримують антикоагулянти, різні тромбопластини дають неоднозначні результати. Для характеристики ступеня реагування тромбопластинів подовження часу згортання на однаковий рівень зниження концентрації факторів протромбінового комплексу був введений показник чутливості тромбопластину (не плутати з активністю тромбопластину!). Щоб уникнути плутанини при визначенні ПТІ, ВООЗ із метою стандартизації тромбопластину по відношенню до стандартного тромбопластину введено міжнародний індекс чутливості (МІЧ). Тромбопластин не повинен подовжувати час згортання крові на стандартне зниження концентрації факторів тромбопластинового комплексу більш або менш ніж на 20 % від стандарту ВООЗ. Протромбінове відношення (час, індекс) почали виражати у вигляді так званого МНВ (міжнародного нормалізованого відношення). Показник МНВ в одиницях не буде мінятися залежно від чутливості й активності кожного тромбопластину, якщо відомі його МІЧ і активність. Найбільш точне визначення МНВ може бути зроблене за допомогою коагулометрів, що базуються на оптичних або механічних методах реєстрації згортання крові. Досить важко дібрати дозу антикоагулянту, що забезпечувала б стабільний рівень МНВ. Ось чому пацієнтам, які регулярно отримують антикоагулянти, слід періодично визначати цей показник для корекції дози препарату (він може коливатися в межах 2,0–3,0) за формулою:

де МНВ — міжнародне нормалізоване відношення (норма 1,2) (таке визначення результатів рекомендоване ВООЗ; при цьому враховується чутливість тромбопластину); МІЧ — міжнародний індекс чутливості тромбопластину, що вказує виробник для кожної серії тромбопластину.

У літературі останніх років велике значення приділяється фібринолітичній активності крові, що пов'язана з визначенням часу еуглобулінового лізису згустку, тобто швидкості переходу плазміногену в плазмін під впливом проактиватора цього процесу, і відображає загальну активацію системи фібринолізу [1, 2] без урахування його інгібіторного потенціалу. Фібринолітична система відіграє важливу роль не лише в обмеженні росту фібринового тромбу, але й у забезпеченні утилізації тромботичних мас із судинного русла після того, як тромб виконав свою гемостатичну функцію [1, 2]. Про активність фібринолізу опосередковано можна судити і з огляду на рівень ПДФ.