Газета «Новости медицины и фармации» 14(220) 2007
Вернуться к номеру
Валацикловир в лечении герпесвирусной инфекции
Рубрики: Семейная медицина/Терапия, Инфекционные заболевания
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
Семейство Herpesviridae, обусловливая высокую заболеваемость, продолжает достаточно сильно влиять на жизнедеятельность всего человечества. Особенно это касается 1–3-го типов вирусов данного семейства. Однажды вызвав заражение, эти вирусы сохраняются в нервной системе, периодически проявляясь клинически. Основными причинами являются стресс, а также другие провоцирующие факторы.
На сегодняшний день не существует лечения, позволяющего полностью элиминировать возбудитель из организма. Именно поэтому современная противовирусная терапия направлена на снижение количества рецидивов. Другим не менее важным направлением является облегчение симптомов течения заболеваний, вызванных вирусами герпеса.
Первым препаратом, имеющим антивирусную направленность, считается ацикловир. Он воздействует на клетки организма, пораженные вирусом. В статье A. Chakrabarty с соавт., вышедшей в журнале Skin Therapy Letter (2005), описан опыт применения препарата последнего поколения валацикловир (Вальтрекс) компании GlaxoSmithKline в лечении и профилактике вирусных инфекций, вызванных вирусом простого герпеса (HSV) 1, 2-го типа и вирусом Varicella Zoster (VZV). Кроме того, приведены результаты применения препарата в лечении состояний, вызванных цитомегаловирусом (CMV).
Одной из причин постоянной тревоги врачей является выраженность симптоматики, а именно чрезвычайно болезненные везикулярные высыпания. В таких случаях противовирусная терапия является стандартом лечения заболеваний, вызванных вирусами герпеса.
Наиболее удобна пероральная форма приема противовирусных препаратов, одним из которых является валацикловир (табл. 1). Его использование в клинической практике позволяет значительно снизить выраженность симптомов заболевания, их продолжительность, а самое главное — отсрочить или полностью ликвидировать возникновение рецидивов. Создание противовирусных препаратов второго поколения было направлено на улучшение таких свойств, как биодоступность при пероральном применении и оптимальная внутриклеточная фармакокинетика. Именно валацикловир обладает достаточной безопасностью, а главное — имеет значительные преимущества перед его предшественником — ацикловиром, традиционно назначавшимся для лечения вирусных заболеваний.
Механизм действия
Ацикловир, являясь первым противовирусным препаратом системного действия, проявляет свою активность против клеток, пораженных вирусом герпеса. Поскольку ацикловир является аналогом 2’-деоксигуанозина, для функционирования ему необходима активация клеточной тимидинкиназой, измененной вирусом, с последующим его превращением в ацикловиртрифосфат. Такая форма ацикловира необратимо, конкурентно с деоксигуанозинтрифосфатом ингибирует ДНК-полимеразу вируса, что предотвращает возможность элонгации цепи его ДНК. Отсутствие в здоровой клетке специфических изменений, вызванных ферментом вируса, превращающим исходную форму ацикловира в ацикловиртрифосфат, обусловливает специфичность действия ацикловира.
К сожалению, при высокой избирательности действия ацикловира его биодоступность при пероральном приеме остается весьма низкой. В связи с этим для достижения желаемого эффекта в клинике зачастую приходится назначать достаточно высокие дозы данного препарата. Именно поэтому использование ацикловира ограничивается при лечении тяжелых стадий заболеваний, вызванных вирусами герпеса (неонатальный герпес, герпетический энцефалит и т.д.).
В отличие от противовирусного препарата первого поколения ацикловира валацикловир имеет исключительно высокую биодоступность, превышающую аналогичный параметр ацикловира в 3–5 раз. Кроме того, даже при пероральном применении препарата его уровень в плазме крови достигает высоких значений, сравнимых со значениями, полученными при введении ацикловира в вену. Такое свойство валацикловира обусловлено его химической структурой. Ее уникальность заключается в том, что валацикловир представляет собой соединение L-валина и ацикловира эфирной связью. Эта особенность позволяет доставлять проацикловир в неизмененном виде в плазму крови. Метаболизируясь в печени гидролазой, валацикловир распадается на валин и ацикловир, который, в свою очередь, уже обладает антивирусным эффектом. Кроме того, некоторая часть валацикловира гидролизуется в тонком кишечнике с высвобождением активной формы ацикловира. Особенности фармакокинетики данного препарата позволяют назначать его вне зависимости от приема пищи.
Применение в клинике
Спектр антивирусного действия валацикловира охватывает HSV-1, HSV-2, VZV. Основными показаниями для применения валацикловира являются орофациальный герпес, генитальный герпес и Herpes Zoster (табл. 2). Кроме того, применение Валацикловира целесообразно с целью профилактики цитомегаловирусной инфекции, а также у пациентов, перенесших трансплантацию органов и тканей. Для лечения упомянутых состояний возможно применение другого противовирусного препарата второго поколения — фамцикловира, который является предшественником пенцикловира. Современные исследования подтверждают, что данный препарат показывает достаточную эффективность, однако его применение для лечения герпесвирусных инфекций нецелесообразно. Оптимальным является его использование после основного курса противовирусной терапии.
/ST_6/Untitled-1.gif)
Использование валацикловира в лечении орофациального герпеса
HSV-1 является основной причиной данного заболевания. Для начальной терапии орофациального герпеса целесообразно применение валацикловира коротким курсом в высокой дозировке — 2000 мг 2 раза в день в течение 1 дня. Данная схема обычно применяется в продромальном периоде заболевания (Spruance et al., 2003).
Следующим направлением использования валацикловира является профилактика рецидивов орофациального герпеса. По мнению некоторых авторов (Beenson, Rachel, 2002), оптимальным считается применение валацикловира в дозе 500 мг внутрь дважды в день, курсом не менее 10–14 дней. При этом наиболее удачным авторы полагают использование лазеротерапии через сутки после начала курса профилактического назначения препарата.
Отдельные плацебо-контролируемые исследования показали преимущества использования валацикловира для профилактики лабиального герпеса. При этом авторы (Baker, Eisen, 2003) рекомендуют применение данного препарата в дозе 500 мг 1 раз в день в течение 4 месяцев. Подчеркивается хорошая переносимость препарата и достаточный клинический эффект данной схемы. Необходимо также подчеркнуть, что высокая биодоступность препарата в отличие от ацикловира обусловливает более удобный режим применения.
Использование валацикловира в лечении генитального герпеса
В настоящее время считается, что именно HSV-2 играет основную роль при генитальном герпесе, тогда как роль HSV-1 более значима именно в эпидемическом отношении. Существуют три основные схемы лечения генитального герпеса. Первичная предназначена для купирования острого периода заболевания. Вторая схема называется эпизодической и применяется с целью уменьшения частоты рецидивов. Третья схема — супрессивная.
Валацикловир при использовании первичной схемы лечения назначается в дозе 1000 мг внутрь дважды в день. Для купирования острого течения заболевания курс составляет 10 дней с последующим снижением дозы до 500 мг дважды в день на трехдневный срок. Таким образом, первая схема автоматически сменяется второй. Трехдневные схемы лечения в указанных дозах также используются для периодической профилактики рецидивов (Lin, Torres, Tyring, 2003).
Супрессивная терапия предпочтительна в случаях достаточно частого рецидивирования генитального герпеса, особенно при тяжелом течении рецидивов. Также подчеркивается целесообразность использования супрессивной схемы лечения при выраженных эмоциональных реакциях больного на возобновление симптомов заболевания. Предпочтительность именно этой схемы перед эпизодической для профилактики рецидивов доказана открытым плацебо-контролируемым исследованием (Romanowski, Marina, Roberts, 2003).
Применяемые дозировки при использовании супрессивной схемы лечения зависят от клинического течения рецидивов генитального герпеса (Reitano et al., 1998). В случае если у пациента с данным заболеванием количество рецидивов не превышает 10 в год, суточная доза валацикловира должна составлять 500 мг. При количестве рецидивов более 10 в год используется суточная дозировка в 1000 мг. Необходимо отметить, что применение препарата 1 раз в сутки дает достаточный терапевтический эффект с сохранением высокого уровня безопасности для пациента. Таким образом, однократное применение препарата в дозе 1000 мг в данном случае можно считать достаточно эффективным (Reitano et al., 1998). Применение супрессивной схемы терапии валацикловиром для лечения первичных эпизодов генитального герпеса исследовали Beutner et al. Полученные результаты cвидетельствуют о высокой эффективности такой схемы лечения именно в снижении количества и выраженности рецидивов генитального герпеса.
Снижение риска передачи генитального герпеса при применении валацикловира является одним из актуальных направлений лечения герпесвирусных инфекций. Corney et al. показали, что при использовании валацикловира в суточной дозе 500 мг наблюдается значительное снижение вероятности передачи генитального герпеса, вызванного HSV-2, половому партнеру.
Было выявлено 50% снижение вероятности заражения партнера HSV-2 при использовании им валацикловира в названной выше дозе. Кроме того, на 75 % снижалась вероятность заражения при использовании валацикловира зараженным HSV-2 партнером в той же дозе в течение 8 месяцев. В то же время защищенные половые контакты (использование презерватива) в сочетании с применением антивирусных средств дают возможность практически полностью защитить половых партнеров от передачи HSV-2. Одним из результатов этого исследования было выявление уменьшения количества случаев асимптомного вирусоносительства. Этот факт является исключительно важным ввиду того, что основная часть заражений происходит именно в этот период.
Применение валацикловира в лечении Herpes Zoster
Работы Beutner et al. показали преимущества применения валацикловира в дозе 1000 мг 3 раза в день недельным курсом в снижении продолжительности и выраженности постгерпетической невралгии в течение 6 месяцев у пациентов старше 50 лет перед использованием ацикловира в тех же целях. Также авторы не выявили дополнительных преимуществ в использовании валацикловира более 7 дней в указанной дозировке.
Tyring et al., проводя исследования, направленные на изучение эффективности применения валацикловира и фамцикловира, не выявили значимых различий при использовании данных препаратов для лечения заболеваний, вызванных Herpes Zoster. Основным преимуществом валацикловира в этом случае является выгодное соотношение параметров «цена — качество». При этом снижение цены используемых препаратов значительно снижает величину расходов при нахождении пациента в стационаре. Кроме этого, форма валацикловира для внутривенного введения имеет еще более низкую цену, что может быть существенным при госпитализации пациента.
Алгоритмы лечения заболеваний, вызванных вирусом Herpes Zoster, разрабатываются и совершенствуются в настоящее время. Так, по данным открытых пилотных исследований, сочетание незащищенных антиконвульсантов (габапентин) с такими антивирусными препаратами, как валацикловир, значительно уменьшает болевой синдром, зачастую сопровождающий герпесвирусные заболевания.
Нужно отметить, что если сравнивать пациентов с нормальным иммунитетом и пациентов со значительной иммуносупрессией (ВИЧ, онкологические больные), то у вторых симптомы, вызванные Herpes Zoster более выраженные. В настоящее время не издано работ с подробным описанием результатов применения валацикловира для лечения больных со значительным иммунодефицитом. Поэтому при назначении следует быть исключительно осторожным; кроме того, нужно учитывать возможность использования валацикловира в форме для внутривенного введения пациентам с иммуносупрессией.
В исследовании Tyring et al. у больных с иммуносупрессией для лечения заболеваний, вызванных Herpes Zoster, использовались дозы валацикловира 2000 мг внутрь 3 раза в день однодневным курсом и 1000 мг внутрь трижды в день семидневным курсом. Определение максимальной дозировки препарата было произведено в рандомизированном двойном слепом исследовании. Было доказано, что валацикловир обладает достаточной эффективностью для лечения инфекций, вызванных Herpes Zoster.
Цитомегаловирус является одним из наиболее часто встречающихся возбудителей, обусловливающих высокую заболеваемость и смертность после трансплантации органов и тканей. Профилактическая терапия с применением валацикловира в дозе 2000 мг 4 раза в день трехмесячным курсом сразу после трансплантации позволяет полностью предотвратить проявления заболевания либо значительно отсрочить его начало (Lovance et al., 1999). Раздельные сравнительные исследования валацикловира и ганцикловира в форме для внутреннего применения показали сходную эффективность данных препаратов при профилактике инфекций, вызванных CMV, после почечной трансплантации. Кроме того, показана высокая эффективность валацикловира в превентивной терапии CMV-инфекции при трансплантации сердца и костного мозга (Reischig et al., 2002).
В заключение необходимо отметить, что роль валацикловира в лечении герпесвирусных инфекций показана и проанализирована сообразно особенностям клинического течения заболеваний. Валацикловир обладает уникальным механизмом увеличения биодоступности при пероральном применении по сравнению с его предшественником ацикловиром. При этом сохраняется высокая безопасность применения этого препарата и возможность индивидуального подбора дозы. Одно-двукратное его применение уменьшаеть зависимость пациента от приема лекарств, что положительно отражается на его эмоциональном статусе. Проводимые исследования постоянно добавляют новую информацию о применении валацикловира в различных направлениях антивирусной терапии. В настоящее время наиболее актуальным вопросом остается его использование у больных с иммуносупрессивными состояниями. Постоянная работа по расширению области терапевтического применения препарата позволяет практикующему врачу выбрать наиболее подходящую стратегию ведения каждого больного.
Подготовил А. Вислый
«Новости медицины и фармации»
по материалам: Chakrabarty А., Anderson N.J., Beutner R., Tyring S.K. Valacyclovir for the Management of Herpes Viral Infections // Skin Therapy Letter. — 2005. — Vol. 10, № 1.
по материалам: Chakrabarty А., Anderson N.J., Beutner R., Tyring S.K. Valacyclovir for the Management of Herpes Viral Infections // Skin Therapy Letter. — 2005. — Vol. 10, № 1.