Журнал «Внутренняя медицина» 6(6) 2007

14–15 вересня 2007 року в Києві з ініціативи Української асоціації нефрологів відбулася друга щорічна міжнародна школа з нефрології. Курс був акредитований Європейською асоціацією з нефрології, діалізу і трансплантації (ERA-EDTA) та Міжнародною спілкою нефрологів (ISN) під назвою REENA (Renal Eastern Europe Nephrology Academy, Registered Charity № 1060134). Шість доповідачів представили 14-годинну лекційну програму. Керівником та організатором проекту був координатор від ERA-EDTA, віце-президент Української асоціації нефрологів професор Д. Іванов.

Перші лекції курсу були присвячені синдромам у нефрології. Екс-президент Міжнародної спілки нефрологів професор Th. Andreoli (США) дав детальну характеристику набряковому й гіпертензивному синдромам. Набряки спостерігаються при затримці натрію (гострий гломерулонефрит), цирозі, нефротичному синдромі й цілому ряді станів, коли судини не утримують рідину (серцева недостатність, синдром нижньої порожнистої вени, порушення позаклітинного обміну). Доповідач зупинився на історії розуміння набрякового синдрому (рівновага Старлінга, дія реніну й антидіуретичного гормона, діастолічна дисфункція, ангіотензин ІІ, електролітні розлади). У нормі 60 % натрію абсорбується в проксимальному канальці, менше — в дистальному і лише 5 % — у збірних трубочках. Тому ангіотензин і катехоламіни (проксимальні канальці), альдостерон та антидіуретичний гормон (дистальні канальці), натрійуретичний пептид (збірні трубочки) затримують натрій і викликають набряки. Блокування дії цих речовин сприяє зникненню набряків або попередженню їх розвитку, як і ліквідація (зменшення) серцевої недостатності, гіпопротеїнемії, анемії та зниження фільтраційної фракції. Набряковий синдром та наявність зайвої рідини в судинах і тканинах є однією із головних причин розвитку гіпертензії. Цьому синдрому була присвячена друга лекція професора Th. Andreoli.

У нефрологічній практиці розрізняють злоякісну гіпертензію, що протягом року закінчується хронічною нирковою недостатністю (ХНН) у 30 % пацієнтів, та есенціальну гіпертензію, що призводить до ХНН лише в 1 % пацієнтів у найближчі 15 років. Більше того, трансплантація нирки сприяє ліквідації есенціальної гіпертензії. При цьому слід пам'ятати, що гіпертензія призводить до зниження функції нирок (гіпертензивна нефропатія), а зморщена нирка, навпаки, формує гіпертензію de novo. Патогенетично в нефрології розрізняють також вазоспастичну гіпертензію (феохромоцитома, стеноз ниркових судин) та натрійчутливу гіпертензію (надлишок альдостерону, синдром Ліддла), які відповідно часто або рідко супроводжуються постуральною гіпотензією.

Реноваскулярна гіпертензія як прояв вазоспастичної гіпертензії виникає при стенозі ниркових артерій, атеросклеротичному ураженні (частіше проксимальна артерія), фіброзній дисплазії (частіше у представниць жіночої статі в середній частині артерії в одному сегменті й з одного боку), атеросклеротичній емболії, васкулітах, ниркових аномаліях, пухлинах, атрофіях з ішемією. Для діагностики реноваскулярної гіпертензії використовують реографію з каптоприлом, ниркову артеріографію, визначення рівня реніну ниркових вен, доплер-УЗД нирок, МР-ангіографію. Вазоспастична натрійчутлива гіпертензія виникає при адренокортикальній гіперфункції (синдромі Кушинга, вірилізації, фемінізації й Конн-подібних синдромах: глюкокортикоїдкурабельному альдостеронізмі, синдромах Ліддла й Гордона). Доповідачем була наведена детальна характеристика всіх названих синдромів.

Член ради ERA-EDTA професор D. Tsakiris (Греція) присвятив свій виступ метаболічному синдрому. У понад 20 % дорослого населення і понад 6 % підлітків у США відзначається метаболічний синдром (МС), та майже половина пацієнтів із інфарктом міокарда страждають від нього.

Визначення метаболічного синдрому відрізняються в WHO (1998/1999), NCEP (2001), AACE (2002), IDF (2005) та AHA/NHLBI (2005). Так, критерієм для діагностування гіпертензії за IDF є АТ > 130/85 мм рт.ст., за WHO — АТ > 140/90 мм рт.ст. та за NCEP ATP III — АТ > 130/80 мм рт.ст. Ожиріння та гіперглікемія мають найбільш жорсткі визначення за IDF: окружність талії понад 80 см у жінок і понад 94 см у чоловіків, глікемія натще понад 5,6 ммоль/л або наявність діабету, а гіпертригліцеридемія — понад 1,7 ммоль/л та рівень ЛПВЩ < 1,03 ммоль/л (для чоловіків) або < 1,29 ммоль/л (для жінок). За IDF, головним критерієм метаболічного синдрому є центральне ожиріння та дві інші ознаки. Ожиріння є прозапальним станом, що характеризується епітеліальною дисфункцією, оксидантним стресом, інсулінорезистентністю та апное. Ці фактори в сукупності підвищують кардіоваскулярні ризики. Із прогресуванням хронічних захворювань нирок зростає частота виявлення метаболічного синдрому, тривалий МС, навпаки, збільшує ризики розвитку ХНН (кардіоренальний метаболічний синдром). Терапія метаболічного синдрому складається з немедикаментозної (дієта, спорт), фармакологічної (акарбоза, сибутрамін) і хірургічної частин.

Нові дані в синдромологічній діагностиці інфекцій сечових шляхів були наведені професором Д. Івановим. Згідно з настановами Європейської асоціації урологів (EAU, 2006), запропоновані нові критерії постановки діагнозу інфекції сечової системи за мікробним числом. Цистит визначається за наявності лейкоцитів понад 10 в 1 мл і бактеріурії понад 10³/мл, гострий неускладнений пієлонефрит — при бактеріурії понад 10⁴/мл, ускладнений — 10⁴–10⁵/мл, а безсимптомна бактеріурія — 10⁵/мл у двох культурах, взятих з інтервалом 24 години. У регіонах із низьким рівнем резистентності до E.coli (< 10 %) препаратами першої лінії є фторхінолони (IbА). Якщо резистентність до E.coli > 10 % або фторхінолони протипоказані (вагітність, лактація, пубертат), препаратами вибору є захищені амінопеніциліни та цефалоспорини III генерації (IIIВ). Останнім надається перевага в лікуванні дітей. У випадках переважання грампозитивних бактерій рекомендовані захищені амінопеніциліни (IbА). За наявності тяжких інфекцій показане застосування парентерально фторхінолонів, цефалоспоринів III генерації або захищених амінопеніцилінів відповідно до локальної чутливості та перехід на пероральне приймання після стабілізації стану пацієнта (IIbВ). При гострому пієлонефриті у вагітних рекомендується призначення захищених амінопеніцилінів, цефалоспоринів II–III генерації або аміноглікозидів (IbВ). Вагітним також показана антибактеріальна терапія при безсимптомній бактеріурії (IbА).

Низькодозова тривала профілактика із прийманням препарату на ніч (IаА) показана при рецидивах інфекцій, а посткоїтальна профілактика — при рецидивуванні інфекції після сексуального контакту (IbА). Недостатні доказові дані щодо альтернативних методів профілактики, а саме: імунотерапії (IаВ), призначення пробіотиків (IIаС), підкислення сечі (IIаС) або приймання журавлини (IIаС).

Лікуванню діабетичної хвороби нирок була присвячена наступна лекція проф. Д. Іванова. Із 2007 року KDOQI (2007) запропоновано використання терміна «діабетична хвороба нирок» замість «діабетична нефропатія». Скринінг на наявність діабетичної хвороби нирок (ДХН) рекомендовано починати через 5 років із моменту розвитку ЦД 1-го типу та з дебюту ЦД 2-го типу. Цільові значення та препарати, що застосовуються для їх досягнення, наведені на рис. 1.

Ще однією прогресуючою патологією часто з несприятливим прогнозом є системний червоний вовчак (СЧВ). Сучасні дані із діагностики та лікування люпус-нефриту були наведені професором Д. Івановим. Ретроспективне дослідження 30 млрд зразків крові дозволило встановити послідовність появи маркерів СЧВ: АТ до нуклеосом, Sm-АТ, РНК-АТ, ДНК-AТ. Очевидно, це слід враховувати у спостереженні за пацієнтами груп ризику та при «невпевнених» діагностичних критеріях СЧВ. У діагностиці та лікуванні люпус-нефриту нефрологи спираються на класифікації 2002 ISN/RPS та ВООЗ, які виділяють 6 морфологічних класів. На сьогодні лікування базується на клінічній картині та результатах нефробіопсії. М'яка СЧВ потребує низьких доз стероїдів та призначення гідроксихлорохіну. Для ІІІ–VІ класів лікування складається з терапії індукції та терапії підтримання. Терапія, що викликає ремісію, представлена пульс-терапією метипредом і циклофосфамідом (ЦФ). Сучасним підходом є досягнення балансу між найменшою дозою ЦФ та оптимальним ефектом. У середньому для цього при фокальному й дифузному люпус-нефриті потрібно 3 г ЦФ (EURO-LUPUS TRIAL), а для терапії підтримання — азатіоприн 2 мг/кг/добу протягом 30 місяців. Високі дози ЦФ демонструють кращі результати у спостереженні через 41 місяць та не мають переваг через 6 років. Більш привабливі результати монотерапії мофетілу мікофенолатом (ММФ) як у терапії індукції, так і підтримання. При проліферативному люпус-нефриті у пацієнтів, які приймали ММФ, відзначається краща виживаність, менша частота рецидивів і токсичність порівняно з пацієнтами, які отримували ЦФ. Перспективною в лікуванні є монотерапія моноклональними антитілами до В-клітин CD 20 (Rituximab) МабТера в дозі 375 мг/м² х 4 або в поєднанні із метипредом та CD 22. Вагітним не рекомендується відміняти лікування гідроксихлорохіном у зв'язку з недоведеним ризиком для плода. Можлива також суперагресивна тактика при швидко прогресуючому перебігу люпус-нефриту із застосуванням двох цитостатиків. Проф. Д. Іванов поділився власним досвідом щодо цієї проблеми. Супроводжувальна терапія складається із застосування ІАПФ, БРА, антитромбоцитарного препарату та моксонідину. Антагоністи кальцію, бета-блокатори та діуретики доповнюють терапію в разі необхідності досягнення нормотензії.

При розвитку термінальної ниркової недостатності нирковозамісна терапія (діаліз, трансплантація) є опцією вибору. Про сучасні можливості трансплантації нирки та додіалізної трансплантації як найперспективнішого методу нирковозамісної терапії розповів Y. Sonmez (Туреччина), спираючись на власний досвід і світові досягнення. З 1992 до 2006 року він провів 2350 трансплантацій нирок від живих неродинних донорів (у середньому 156 на рік, що більше, ніж у всій Україні щорічно). З 1997 року трансплантації виконуються ним без урахування HLA. У 20 пацієнтів (1,6 %) були нирки, втрачені при ігноруванні HLA-типу. Ішемічний період не перевищував 20 хвилин. Трансплантація стандартно проводиться в праву пахову ділянку, сечовід 3–5 см з антирефлюксною технікою. В останні 2 роки він використовує протокол MP + FK + Cellcept + Zenepax + ATG + IV Ig. Виписка зі стаціонару на 5-ту — 7-му добу під нагляд нефролога. При трансплантаціях від живих донорів не було випадків інфекції рани на відміну від трансплантацій від трупних донорів, де такі випадки доволі часті. Тільки у 18 пацієнтів (0,8 %) із нирками від живих донорів виявлено CMV-інфекцію і в 9 хворих (9 %) — у трупній серії. У випадку трансплантацій від неродинних живих донорів ефективність складала 98,5 % функціонуючих нирок наприкінці першого року після трансплантації (у середньому в світі — 97 %), через 3 роки — 92,7 % (порівняно з 87 % у світі) та 84,7 % через 5 років (порівняно з 75 % у світі). Серед 91 пацієнта, яким були трансплантовані нирки від трупних донорів, вижили 68 осіб. Функція органу за цей період була збережена в 50 пацієнтів (55 %).

Огляд літератури з проблеми діабетичної нефропатії й ренопротекції був представлений професором D. Tsakiris (Греція). Мікроальбумінурія сьогодні розглядається як показник ураження ендотелію й маркер станів із серйозним прогнозом. Найпоширенішими станами, що супроводжуються мікроальбумінурією, є цукровий діабет і кардіоваскулярні хвороби. При цьому спостерігається висока розповсюдженість мікроальбумінурії при зниженій ШКФ. І не лише у пацієнтів із діабетичною нефропатією. Зрозуміло, що інтенсивна терапія діабету сприяє покращанню прогнозу діабетичного ураження нирок. Але глікозильований гемоглобін є незалежним прогностичним фактором навіть за наявності недіабетичної хронічної хвороби нирок.

Діабетична нефропатія є складним станом, що патогенетично об'єднує запалення й імунологічні розлади. Тому підвищена увага приділяється PPAR α-, β/σ- і γ-агоністам, що виявляють, крім гіпоглікемічної дії, позитивний вплив на ендотелій, медіатори запалення й АТ. Так PPAR α-агоніст фенофібрат, крім зниження гіперглікемії, зменшує рівень мікроальбумінурії (3-річне дослідження DAIS) та прояви оксидантного стресу. Аналогічна дія притаманна PPAR γ-агоністам, що сприяють вивільненню оксиду азоту, продукції простагландинів та блокують рецептори до ангіотензину 1-го типу. Клінічні дослідження підтверджують ефективність глітазонів у гальмуванні ХНН. Але глітазони протипоказані при серцевий недостатності 3–4 ст. Отже, інтенсивний контроль за глікемією може попередити розвиток діабетичної нефропатії.

Доповіді професора L. Bell (Канада) були присвячені канальцевим порушенням та проблемі хронічного захворювання нирок у дітей. Доповідач ретельно проаналізувала розлади проксимального канальця в S1 сегменті (цистиноз, синдром Фанконі), цистинурію, синдроми тубулярної втрати солей, насамперед натрію, (синдроми Бартера, Жительмана, псевдогіпоальдостеронізм), нирковотубулярний синдром надлишку солей (синдром Ліддла), порушення реабсорбції води в збірних канальцях (нирковий нецукровий діабет).

Друга доповідь професора L. Bell була присвячена хронічній хворобі нирок у дітей. Розповсюдженість її складає 1,5–3 дитини на 1 млн віком до 16 років із переважанням структурних порушень у молодшому дитячому віці й набутих — у підлітків. Наявність ХНН характеризується затримкою росту із розвитком ниркової остеодистрофії. Критерії діагностики останньої дещо жорсткіші (насамперед, паратгормон), ніж у дорослих пацієнтів. Лікування включає фосфатбіндери, дієту, активні метаболіти вітаміну D. Для лікування затримки росту використовують гормон росту в дозі 28 Од/м²/тиждень. Смертність, як і в дорослому віці, обумовлена в більшості випадків кардіоваскулярними подіями, переважно пов'язаними із порушеннями ритму. Гіпертензія зростає із наближенням діалізу й не знижується після трансплантації. Анемія, що є могутнім фактором погіршення прогнозу, визначається як зниження гемоглобіну понад 5 %. Для її лікування використовують препарати заліза (при діалізі — внутрішньовенно) та еритропоетинстимулюючі агенти (для короткоживучих — 150 Од/кг/тиждень до діалізу та 350–200 Од/кг/тиждень під час діалізу). Цільовим є приріст гемоглобіну на 2,5 г/л/тиждень (10–11 г/л/місяць). Засобами судинного доступу є катетер (югулярний або дистальний на правій кінцівці), фістула або протез та перитонеальний катетер. Показниками для адекватного діалізу є: KT/V urea ~ 2 або обмін 35–45 мл/кг для перитонеального діалізу, збільшення масо-ростових показників та параметри психосоматичного розвитку, альбумін крові, паратгормон і гемоглобін. Найкращим методом замісної терапії є трансплантація нирки. П'ятирічна виживаність залежно від віку дітей складає 54–73 %. Найчастішими причинами втрати трансплантата в дітей (15–20 % порівняно з 1–3 % у дорослих) є гостре відторгнення, хронічне відторгнення та інфекції.

Проблеми гіперфосфатемії в пацієнтів з термінальною ХНН була присвячена доповідь професора N. Dimkovic (Сербія). 70 % пацієнтів із ХНН мають підвищений рівень фосфору. Це призводить до вторинного гіперпаратиреоїдизму і, як наслідок, кальцифікації судин, найнебезпечнішими є ураження коронарних судин, клапанів серця і безпосередньо міокарда. Із збільшенням тривалості ХНН у додіалізній і діалізній стадіях кардіоваскулярні ризики зростають паралельно кальцифікації. Для оцінки порушень фосфорно-кальцієвого обміну використовують Ca х P (норма менше 4,44 ммоль²/л²) та рівень паратгормону. Рішенням проблеми є дієта з обмеженням фосфору до 800–1000 мг/добу, інтенсифікація діалізу та застосування фосфатбіндерів, що гальмують всмоктування фосфору з кишечника. Серед фосфатбіндерів некальцієвого походження в Україні зареєстрований ренагель, що має добру доказову базу в лікуванні діалізних пацієнтів.

Друга доповідь N. Dimkovic була присвячена метаболізму костей і мінералів у пацієнтів із хронічною хворобою нирок. Ренальна остеодистрофія поділяється на хворобу кісток із низьким обміном (адинамічна хвороба кісток, остеомаляція) при рівні паратгормону менше 150 пг/мл і високим кальцієм; хворобу кісток із високим обміном (Osteitis fibros, у тому числі м'яка форма) при рівні паратгормону понад 300 пг/мл, високому фосфорі й низькому кальцію та змішане ураження при рівні паратгормону в межах 150–300 пг/мл. Усі хвороби кісток при ХНН характеризуються розвитком метастатичної кальцифікації. Золотим стандартом визначення ренальної остеодистрофії залишається біопсія кості. При адинамічній хворобі спостерігаються патологічні переломи кінцівок, а в дітей — відставання в рості.

Лікування ренальної остеодистрофії полягає у зменшенні навантаження фосфором в дієті, нормалізації кальцію сироватки, оптимізації замісної терапії (денний/нічний ГД), призначення фосфатних біндерів, препаратів заліза, вітаміну D або його аналогів, кальциміметиків та проведення паратиреоїдектомії при необоротних змінах залози. Якщо одна із залоз > 1,0 см у діаметрі за даними УЗД, слід очікувати резистентності до терапії кальцитріолом. При збільшенні в розмірах понад 3 залоз з ознаками вузликової гіперплазії доцільно призначення цинакальцету. Візуалізація паратиреоїдних залоз проводиться за допомогою УЗД (плюс кольорова доплерографія), сцинтиграфії з 99-technetium, МРТ і КТ. Мінеральна щільність кості визначається за допомогою DXA, спіральної томографії, кількісної КТ у комплексі із біомаркерами. Інформативність рентгенологічної двохфотонної абсорбціометрії у пацієнтів із ХНН остаточно не визначена.

Заключна доповідь D. Tsakiris (Греція) була присвячена сучасним принципам лікування гіпертензії. Спікер проаналізував рекомендації ESH/ESC, 2007 із лікування гіпертензії з акцентом на діабетичне та хронічне ураження нирок. Окремо доповідач звернув увагу на аналіз M.H. Srauss et al. (Circulation. — 2006. — 114. — 838-54) та публікацію в J. Hypertension (2007. — 25. — 951-58), у яких зазначається, що блокатори рецепторів до ангіотензину можуть підвищувати ризик інфаркту міокарда та не демонструють зниження розвитку ішемічної хвороби серця (ІАПФ знижують на 9 %). На сьогодні отримані переконливі дані про ренопротекторний ефект спіронолактону в комплексній терапії ІАПФ/БРА з застереженням про можливість гіперкаліємії. Доказові дані свідчать також про оптимальний «коридор» АТ, що забезпечує кращу виживаність пацієнтів із ХНН: 120–125–130/75–80 мм рт.ст., а в пацієнтів без попередніх серцево-судинних захворювань — 115/75 мм рт.ст. Низький рівень АТ (систолічний АТ менше 120) асоціюється із зростанням ризику інсультів у пацієнтів із ХНН 3–4 ст. Але слід пам'ятати, що як тільки прояви ХНН стають клінічними, виконання ренопротекції вже малоефективне. Тому для коректного контролю за АТ пропонується використовувати метод його амбулаторного моніторування. Результати останнього краще, ніж офісне вимірювання АТ, корелюють із протеїнурією, лівошлунковою гіпертрофією, серцево-судинними подіями, опосередкованим АТ ураженням органів та краще допомагають виявити нондіперів, до яких переважно відносяться пацієнти із ХХН.

Участь в школі оцінювалася 15 кредитними годинами, згідно з отриманими сертифікатами Української асоціації нефрологів та окремо — ERA-EDTA.

Усі доповіді супроводжувались слайдовими презентаціями, з синхронним перекладом. Матеріали школи подані англійською та російською мовами на CD, розробленому MED&SOFT (замовлення через www.nephrology.kiev.ua).

Проведення школи викликало велику зацікавленість серед лікарів Україні та ближнього зарубіжжя. Загальна кількість делегатів перевищила 100 осіб. Серед українських делегатів у роботі школи брали участь головні обласні й міські нефрологи, фахівці з 22 областей України, а також науковці АМН України, професор Л.А. Пиріг, чл.-кор. АМН України професор В.З. Нетяженко, професори Т.Д. Никула та Г.І. Кокощук.

Після закінчення школи було отримано багато позитивних відгуків. Доповідачі привітали організаторів із вдалим проведенням курсу та висловили побажання щодо продовження його щорічного проведення.

Організатор школи висловлює щиру подяку учасникам, спікерам та спонсорам — фармацевтичним компаніям Hoffman La Roche, KRKA, Solvey Pharma, Berlin Chemi, Schwarz Farma, Pliva, Glaxo, Genzyme, студентам-волонтерам НМУ імені О.О. Богомольця, ООО «Медична практика», MED&SOFT та всім, хто допомагав в організації та проведенні курсу.

За інформацією звертайтеся на сайт www.nephrology.kiev.ua