Журнал «Внутренняя медицина» 6(6) 2007

12 грудня 2007 року відбулося засідання вченої медичної ради МОЗ України «Принципи організації оптимальної моделі системи охорони здоров'я», де виступили ректор Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, член-кореспондент АМН України, професор В.Ф. Москаленко; ректор Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, член-кореспондент АМН України, професор В.Ю. Вороненко та голова Федерації громадських медичних об'єднань України, член-кореспондент АМН України, професор Д.І. Заболотний.

У сучасних умовах здоров'я населення набуває безпрецедентного значення для поступального розвитку суспільства, забезпечення його політичної стабільності, прогресу в соціально-економічній, науковій, інтелектуальній, оборонній, культурній сферах, стає обов'язковою передумовою реалізації життєвої програми кожної людини, підвищення добробуту та якості життя всіх громадян. Забезпечення належного рівня здоров'я населення є пріоритетним завданням будь-якої держави, її системи охорони здоров'я (СОЗ), про що наголошено в стратегічних документах міжнародного, європейського та національного рівнів. Цілі та завдання, що стоять перед системою охорони здоров'я, спрямовані на збереження та зміцнення здоров'я, забезпечення населення доступною й якісною медичною допомогою відповідно до рівня технологічного розвитку, реальних потреб і згідно з дотриманням принципів рівності та справедливості.

Проте реалізація стратегічних цілей системи охорони здоров'я стикається з комплексом проблем політичного, економічного, демографічного, технологічного, екологічного характеру. Безпрецедентні темпи постаріння населення, зміна темпу патології на переважно хронічний, значна поширеність нездорового способу життя обумовлюють зростання потреби в обсягах медичного обслуговування, що вимагає додаткових витрат і ресурсів. Розвиток нових медичних технологій та підвищення рівня освіченості в питаннях здоров'я сприяє збільшенню вартості медичної допомоги та підвищенню очікувань громадян щодо її якості.

Водночас випереджаючий темп зростання витрат на медичну допомогу порівняно з темпами збільшення ВВП країни, кризові явища в багатьох регіонах обумовлюють пошук шляхів зменшення витрат та раціонального використання наявних ресурсів. За таких умов виникає та поглиблюється конфлікт інтересів, який полягає у невідповідності між завданнями, що стоять перед системами охорони здоров'я в плані підвищення доступності й якості послуг, забезпечення рівності, справедливості, та фінансово-економічними можливостями їх реалізації.

Перед системами охорони здоров'я постають завдання щодо задоволення зростаючих потреб у медичній допомозі з одного боку та стабілізації чи стримуванні зростання витрат на охорону здоров'я — з іншого. Це вимагає або вдосконалення їх структурно-функціональних моделей, або створення принципово нових, що відповідали б сучасним вимогам.

У багатьох європейських країнах здійснюється переоцінка національних систем охорони здоров'я та доцільності застосування існуючих підходів до питань фінансування. Процеси реформування медичної галузі стосуються нормативного, економічного, організаційного та інших аспектів діяльності. Намагання досягти кращої результативності та ефективності поєднується з дотриманням етичних імперативів.

Розв'язання зазначених проблем у різних країнах здійснюється з урахуванням соціально-економічних, демографічних, медико-організаційних, територіальних та інших особливостей, національних традицій тощо. Вивчення досвіду різних країн світу з запровадження та розвитку певних моделей охорони здоров'я, їх організаційно-управлінських та нормативно-правових засад, критеріїв діяльності має важливе значення для обгрунтування еволюційних або реформаторських змін у національних системах охорони здоров'я.

Існуючий досвід свідчить, що цей процес вимагає не фрагментарних, а системних змін, що стосуються основ конструкції та взаємозв'язків між суб'єктами галузі охорони здоров'я.

Для реального запровадження реформ необхідними є політична воля керівництва держави або галузі, розуміння та підтримка суспільства, чітка визначеність майбутньої моделі системи охорони здоров'я, наявність професійної команди галузі, здатної реалізувати заплановані заходи.

Важливими складовими запровадження системних змін є партнерство в усіх аспектах реформування, у т.ч. фінансовому, встановлення чітких пріоритетів, забезпечення профілактичного вектору розвитку, впровадження моніторингу зрушень, індикаторів оцінки та контролю, а також широка поінформованість суспільства та відкритість системи охорони здоров'я.

З позицій системного підходу реформи повинні бути комплексними, забезпечувати ефективне функціонування всіх складових системи та її гармонічну взаємодію з зовнішнім соціальним середовищем.

Із доповіддю «Принципи організації оптимальної моделі системи охорони здоров'я» виступив ректор Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, член-кореспондент АМН України, професор В.Ф. Москаленко.

Він дав чітке визначення показників паритетної купівельної спроможності, середньої очікуваної тривалості життя, народжуваності, смертності, природного приросту. Так, паритетна купівельна спроможність — це метод стандартизації обмінного валютного курсу України, що базується на зіставленні суми грошей у валюті країни, необхідної для закупівлі одного репрезентативного «кошика» товарів і послуг на валюту країни, з якою здійснюється зіставлення.

Середня очікувана тривалість життя — це кількість років, що в середньому належить прожити даному поколінню народжених за умови, якщо протягом усього життя цього покоління рівень смертності буде дорівнювати сучасному рівню смертності населення в окремих вікових групах.

Що стосується коефіцієнта народжуваності, то він визначається відношенням кількості народжених живими протягом календарного року до середньорічної чисельності наявного населення. Коефіцієнт смертності — вимірювач рівня смертності, що визначається відношенням кількості померлих протягом календарного року до середньорічної чисельності наявного населення, а природний приріст — різниця між показниками народжуваності та смертності.

Система охорони здоров'я — найбільш чутлива соціальна, політична та економічна сфера будь-якої держави, що є частиною національної культури й має відношення до всього суспільства.

Які ж фактори є ризиком для здоров'я? Це бідність, недостатнє харчування, небезпечна вода, погані сільськогосподарські умови, забрудненість повітря, недостатність заліза, збільшений АТ, високий рівень холестерину, надмірне споживання солі, цукру, жирів, тютюнопаління, зловживання алкоголем, ожиріння. На даному етапі серйозною загрозою здоров'ю людини стають наслідки зміни клімату, деградація довкілля, техногенні катастрофи та надзвичайні ситуації, біотероризм, військові конфлікти, безпрецедентне поширення хронічних неінфекційних хвороб, ВІЛ/СНІД, атипова пневмонія, туберкульоз, пташиний грип. В.Ф. Москаленко відзначив, що зараз відбувається переосмислення здоров'я не тільки як медичної та соціальної, але й як економічної категорії. Медичні витрати в зв'язку з захворюваністю становлять 47,9 %, немедичні витрати (втрати доходів у зв'язку із захворюваністю та передчасною смертністю населення) становлять 52,1 %.

Отже, система охорони здоров'я (ВООЗ, 2005) — це сукупність усіх організацій, інститутів і ресурсів, головною метою яких є зміцнення, підтримка або відновлення здоров'я. Основними цілями системи охорони здоров'я є поліпшення здоров'я всього населення, відповідність запитам і потребам людей, забезпечення справедливості в розподілі фінансових ресурсів, доступності всіх до наявних ресурсів. Умовою для успішного функціонування СОЗ є нормативно-правова база, що включає комплекс ресурсів, таких як фінансові, кадрові, матеріально-технічні, управління та керівництво, технології, а основними цінностями є справедливість, солідарність, участь населення, етичний підхід до розвитку систем. Прогрес у досягненні основних цілей безпосередньо залежить від ефективного виконання ключових функцій: спрямовуючого керівництва, формування ресурсів, надання послуг, фінансування.

СОЗ певною мірою відображає стан суспільства, не лише орієнтуючись на цільові показники здоров'я, але й ураховуючи загальні цінності. Вони в своєму розвитку дотримуються універсальних принципів поліпшення здоров'я, справедливості, чутливості.

Модель системи охорони здоров'я визначається цілями, принципами та співвідношенням елементів системи, а також суспільним устроєм, політичним і соціально-економічним становищем, традиціями, культурою, релігією тощо.

Існують різні типи системи охорони здоров'я. Так, є країни з переважно державною системою охорони здоров'я (Велика Британія, Греція, Італія, Іспанія, Данія, Ірландія, Португалія), що ефективно працює за умови достатніх ресурсів держави. У таких країнах, як Австрія, Нідерланди, Бельгія, Швейцарія, Франція, система охорони здоров'я функціонує на засадах страхової медицини та за різних фінансових умов. А от у США, Південній Кореї та деяких інших країнах із переважно приватною системою охорони здоров'я медицина ефективно працює лише для заможних груп населення.

Доступність — основна мета системи охорони здоров'я населення, це вільний доступ до служб охорони здоров'я незалежно від географічних, економічних, соціальних, культурних, організаційних або мовних бар'єрів. Передумови доступності — це збалансованість необхідних обсягів медичної допомоги з можливостями та ресурсами держави, а фактори, що впливають на доступність, — територіальні, фінансові, організаційні, соціально-психологічні, культурні та ін.

Якість медичної допомоги — сукупність характеристик, що підтверджують відповідність наданої медичної допомоги наявним потребам пацієнта, його очікуванням, сучасному рівню розвитку медичної науки і технології. Основними характеристиками якості медичної допомоги є адекватність, доступність, наступність і безперервність, безпека, результативність ефективність, дієвість, своєчасність, задоволення очікувань і потреб, стабільність процесу й результату, постійне вдосконалення та поліпшення.

На межі III тисячоліття в системі охорони здоров'я існують позитиви та проблеми, які ми повинні подолати: постаріння населення, нові загрози та захворювання, зростання вартості послуг, проблеми фінансування в умовах обмежених ресурсів, швидке поширення хвороб унаслідок зростання мобільності, підвищені вимоги до доступності та якості медичної допомоги. Що стосується позитивних сторін, то спостерігається збільшення середньої тривалості життя, подолання багатьох інфекційних захворювань, поява генної медицини, створення нових поколінь ліків, розвиток сучасних медичних технологій, високий професіоналізм медичних працівників.

Отже, темпи зростання витрат на систему охорони здоров'я випереджають темпи ВВП. Усі країни стикаються з необхідністю скорочення та стримування зростання витрат на охорону здоров'я за допомогою перерозподілу фінансових ресурсів за рахунок інших статей бюджету, підвищення податків та внесків у рамках системи соціального страхування, регулювання попиту на медичні послуги, регулювання пропозицій медичних послуг. Але при цьому бідні країни шукають на це кошти, тому що не вистачає на найнеобхідніше медичне обслуговування, а багаті витрачають їх на впровадження нових медичних технологій, довготривале лікування хронічних інфекційних хвороб і медико-соціальну допомогу.

Реформа системи охорони здоров'я (РСОЗ) — це діяльність, що пов'язана зі змінами політики та інститутів охорони здоров'я, через які вона проводиться.

Ключовими елементами РСОЗ є структурні перетворення (замість поетапних та еволюційних змін), зміна цілей політики в галузі охорони здоров'я з наступними інституціональними змінами замість лише однієї постановки нових завдань, цілеспрямовані, а не випадкові зміни, послідовні та довгострокові, політичний процес зверху донизу під керівництвом національних, регіональних та місцевих органів державної влади.

Умови успішності та ефективності реформування СОЗ:

— спрямованість реформ на «медичну галузь» — на тих, хто надає медичну допомогу, а не на споживачів медичних послуг (пацієнтів);

— держава планує та регулює (максимальне зменшення контролюючої функції). Реалізація через концепції, стратегії, програми, а також планування ресурсів, мережі, діяльності та результатів, стандартизація, державні гарантії, законодавство, координація;

— реформи через науково обгрунтоване, еволюційне та поступальне просування;

— збереження та розвиток охорони здоров'я громадського характеру (державне фінансування від 75–95 %).

Стратегія реформування системи охорони здоров'я грунтується не лише на необхідності досягнення кінцевої мети, але й на розумінні того, як можна подолати перешкоди на шляху до неї.

Групи стратегій:

І. Орієнтовані на вирішення проблем дефіциту ресурсів (переважно стримування витрат).

ІІ. Спрямовані на збереження доступності медичних служб для всіх прошарків населення та фінансову стійкість СОЗ.

ІІІ. Націлені на досягнення ефективного перерозподілу фінансових ресурсів між споживачами послуг трьох сторін і закладів СОЗ.

ІV. Орієнтовані на постачальників медичних послуг для досягнення ефективного з погляду витрат і високоякісного медичного обслуговування.

Які ж існують варіанти вирішення проблем?

1. Удосконалення існуючої моделі СОЗ: структурна перебудова, необхідність збільшення видатків на охорону здоров'я.

2. Перехід до іншої моделі СОЗ.

Досвід СОЗ більшості європейських країн, заснованих на соціальному медичному страхуванні. Більшість країн Центральної та Східної Європи з початку 90-х років почали впровадження соціального медичного страхування (Болгарія, Литва, Молдова, РФ, Сербія, Словаччина, Угорщина та ін.).

Отже, можна зробити висновки, що реформування системи охорони здоров'я буде здійснюватися за умов:

— політичної волі перших керівників держави;

— професійної волі перших керівників галузі;

— розуміння суспільства та медичних працівників;

— визначення щодо моделі СОЗ;

— наявності професійної команди галузі;

— підготовки та прийняття таких нормативно-правових актів:

а) закону про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування;

б) закону про права пацієнтів;

в) закону про права медичних працівників;

г) закону про фінансування охорони здоров'я;

д) внесення змін до основ законодавства України про охорону здоров'я, розробка нового основоположного закону;

е) щодо акредитації, ліцензування;

— затвердження та впровадження медичних стандартів, протоколів лікування.

Головне — прийняття всіх нормативно-правових актів у пакеті разом із узгодженням з іншими законодавчими актами України.

Із наступною доповіддю «Оптимальна модель системи охорони здоров'я» виступив ректор Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, член-кореспондент АМН України, д.м.н., професор Ю.В. Вороненко. Він розпочав свою доповідь із визначення системи охорони здоров'я, що об'єднує всі організації, структури й ресурси, покликані до реалізації дій, принципова мета яких — укріплення, підтримка чи відновлення здоров'я. Оптимальна модель системи охорони здоров'я має бути:

— ефективною, тобто досягати мети швидше й меншими ресурсами;

— стабільною, а саме: мінімізувати вплив факторів, що призводять до її нестійкості, деформації чи руйнації, і, в свою чергу, — до погіршання здоров'я та показників діяльності системи.

Для стратегічного планування важливо знати, чи є існуюча дотепер в Україні система охорони здоров'я ефективною та стабільною щодо впливу зовнішніх і внутрішніх факторів, які її деформують?

Ефективність моделі системи охорони здоров'я оцінюють за її результативністю (медико-соціальна ефективність — динаміка стану здоров'я населення) та економічною ефективністю.

Основні економічні моделі системи охорони здоров'я: модель Семашка, модель Беверіджа, модель Бісмарка, модель приватного медичного страхування.

Важливими факторами нестабільності існуючої в Україні системи охорони здоров'я, побудованої зо моделлю Семашка, є зміни політичної та соціально-економічної системи в напрямку ринкових відносин, інтеграція України до ЄС, СОТ та світового співтовариства, диспропорція між амбулаторно-поліклінічною та стаціонарною, первинною, вторинною та третинною медичними допомогами, низький рівень доступності медичної допомоги та ліків для більшості населення, особливо соціально-незахищених верств та селян, недосконала система оплати працівників галузі, низька економічна ефективність використання ресурсів СОЗ.

Відбулися глобальні зміни в Європі (Східна Європа, СНД): економічні кризи, відтік кадрів на Захід, децентралізація та приватизація з негативними наслідками для охорони здоров'я, розмивання кордонів між державним і приватним секторами, перетікання ресурсів, неофіційні виплати за послуги.

Ризики управління системою охорони здоров'я:

— недостатній рівень фінансування охорони здоров'я;

— невідповідність стану медичних закладів рівню розвитку науки;

— недостатні капіталовкладення в охорону здоров'я;

— низька мотивація та недостатнє стимулювання персоналу.

Додатково для ННД: передання функцій управління охороною здоров'я недостатньо досвідченим і підготовленим територіальним органам управління в деяких випадках призвело до неадекватного управління наявними кадровими, матеріальними й обмеженими фінансовими ресурсами. Отже, існуюча в Україні система охорони здоров'я, побудована за моделлю Семашка, стала малоефективною й нестійкою, майже неспроможною чинити опір факторам, що руйнують її.

Ефективна стратегія розвитку охорони здоров'я потребує системного підходу — сприяння формуванню здорового способу життя, позитивний вплив на детермінанти здоров'я, профілактика захворювань, покращання медичної допомоги.

Мета розвитку системи охорони здоров'я у світі — покращання показників здоров'я, зведення до мінімуму різниці в його рівнях у окремих групах, повага до пацієнтів, чуйність до вимог людей, врахування їхніх потреб, справедливість фінансування (відсутність ризиків попадання людини в стан злиднів через хворобу) (ВООЗ, 2000).

Що являє собою модель Бісмарка (Німеччина, Франція, Австрія, Бельгія, Голландія)? Це неурядові страхові фонди та компанії із законодавчо визначеним статусом; страхові компанії є покупцями медичних послуг; передбачені обов'язкові внески працівників та роботодавців або спеціальні податки; оплата праці медичних працівників за послуги обумовлена кошторисом страхової компанії; пацієнти частково сплачують медичні послуги, що не охоплені страховками.

Існує програма переходу до моделі Бісмарка:

— обгрунтування відповідальності страхвиків;

— обгрунтування вимог до страховиків;

— створення єдиної системи ідентифікації застрахованих осіб;

— cтворення програми державних гарантій для застрахованих осіб, методики обліку витрат;

— перехід до диференційованої системи розрахунку страхових внесків;

— зміна статусу надавача медичної допомоги;

— стандартизація в системі медичного страхування;

— експертиза й аудит медичної допомоги в лікувально-профілактичних закладах;

— упровадження системи страхування фахової відповідальності лікарів (У. Маттілла та ін., 2002).

Модель Беверіджа (Велика Британія, Ірландія, Канада) — це загальна система оподаткування; територіальні відділи охорони здоров'я є покупцями медичних послуг; видатки переважно з державного та місцевих бюджетів, державні стандарти якості, оплата праці медичних працівників на подушній основі; пацієнти частково оплачують медичні послуги , що не входять до гарантій держави.

Доцільно провести структурні зміни в системі шляхом розвитку стаціонарозамінюючих видів медичної допомоги (денні стаціонари, стаціонари вдома), диференціація стаціонарів (лікарні інтенсивного лікування, лікарні довготривалого перебування, хоспіси), скорочення кількості ліжок, особливо «соціальних», оснащення закладів сімейної медицини, організація діяльності закладів у єдиному медичному просторі, перехід від фельдшерської до лікарської моделі медичної допомоги на селі.

У найближчій перспективі для України доцільність вибору моделі Бісмарка продовжує бути дискусійною. На даний час структурно й економічно близькою до України є модель Беверіджа, особливо заходи перехідного етапу.

Критерії моніторингу поетапних змін моделі — покращання стану здоров'я населення (зниження захворюваності, смертності, збільшення тривалості життя й активного довголіття), соціальна справедливість (забезпечення кожній людині рівного фізичного, фінансового й соціального доступу до мінімально необхідної медичної допомоги, зменшення відмінностей у рівнях здоров'я представників різних соціально-економічних і етнічних груп), задоволеність населення медичною допомогою.

Реформування системи охорони здоров'я України на підставі формування нової моделі вимагає створення відповідної нормативно-правової бази, що визначатиме її організаційно-управлінські засади. Цей процес полягає насамперед у визначенні та законодавчому закріпленні правових норм, що регулюють стосунки між пацієнтами, медичними працівниками та страховиками, у створенні умов і впровадженні механізмів забезпечення якості та доступності медичного обслуговування згідно з наявними ресурсами та очікуваннями пацієнтів.

Результативність діяльності галузі значною мірою визначається належним фінансовим забезпеченням, що вимагає збільшення асигнувань на охорону здоров'я відповідно до мінімально-оптимальних реальних потреб та їх ефективного використання. Перспективним шляхом вирішення цього питання є запровадження загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування. Пріоритетного вирішення потребують питання встановлення реальної вартості стандартів, узгодження наявних потреб із можливостями їх забезпечення, чітке визначення гарантій у сфері охорони здоров'я, які підкріплено відповідним фінансуванням, що створить надійну економічну основу для надання медичної допомоги.

Досягнення належної якості медичної допомоги та створення умов для безпеки пацієнтів вимагає розробки системи управління якістю, складовими якої мають бути стандартизація, ліцензування, сертифікація та атестація за активної участі у цих процесах професійних медичних асоціацій.

Системне вирішення вказаних проблем вимагає прийняття низки законодавчих актів за комплексом взаємопов'язаних організаційно-управлінських та нормативно-правових питань, що дозволять підвищити ефективність функціонування існуючої чи принципово нової моделі системи охорони здоров'я.

За результатами обговорення доповідей вчена медична рада вирішує:

1. Схвалити основні положення та висновки доповіді «Принципи організації оптимальної моделі системи охорони здоров'я».

2. Рекомендувати Міністерству охорони здоров'я України використати матеріали доповіді члена-кореспондента АМНУ, професора В.Ф. Москаленка «Принципи організації оптимальної моделі системи охорони здоров'я» в подальшій роботі з реформування системи охорони здоров'я України.

3. Рекомендувати проблемній комісії «Соціальна гігієна» МОЗ та АМН України:

— сприяти плануванню та виконанню науково-дослідними установами МОЗ України та АМНУ наукових досліджень з обгрунтування перспективних шляхів оптимізації вітчизняної системи охорони здоров'я з урахуванням міжнародного досвіду;

— покласти функції координатора наукових досліджень з питань оптимізації системи охорони здоров'я на лабораторію стратегічних досліджень НМУ імені О.О. Богомольця.

4. Рекомендувати начальникам Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської міської державної адміністрації, управління охорони здоров'я м. Севастополя, управлінь охорони здоров'я обласних державних адміністрацій організувати та провести широке обговорення матеріалів доповіді члена-кореспондента АМНУ, професора В.Ф. Москаленка в підпорядкованих установах.

5. Пропонувати вищим медичним навчальним закладам України ІІІ–ІV рівнів акредитації доповнити програми навчання студентів з навчальної дисципліни «Соціальна медицина та організація охорони здоров'я» питаннями про системи охорони здоров'я, їх принципи, цілі, завдання та стратегії реформування і використати вказані матеріали при підготовці підручників з соціальної медицини та організації охорони здоров'я.

Підготували: Г.І. Мишанич , кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб № 1, Н.В. Нетяженко , кафедра госпітальної терапії № 1, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця