Журнал "Гастроэнтерология" 2 (48) 2013

В настоящее время ожирение считают пандемией неинфекционного характера [1]. Известно, что ожирение является причиной заболеваний различных органов и систем, т.е. представляет собой междисциплинарную проблему [2]. При ожирении развивается и патология органов пищеварения. Однако в этом отношении больше внимания уделяют неалкогольному стеатогепатиту, желчнокаменной болезни, функциональным нарушениям пищеварительного тракта, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [3]. Связи ожирения с патологией поджелудочной железы (ПЖ) уделяется значительно меньше внимания в литературе [4]. В то же время известно, что панкреатиты, в т.ч. хронический панкреатит (ХП), протекают у больных с ожирением тяжелее, выше риск осложнений и риск летального исхода [4–6].

ХП — одно из наиболее сложных для диагностики и лечения заболеваний. Его частота в последние годы неуклонно нарастает во всем мире, в т.ч. в Украине. Неудовлетворительные результаты лечения, поздняя диагностика нередко приводят к тяжелому течению ХП, временной и стойкой утрате трудоспособности [1].

Цель исследования: изучить результаты ультразвуковой гистографии ПЖ в динамике лечения больных ХП на фоне ожирения.

Материалы и методы

Обследованы 362 больных с ХП на фоне ожирения. I степень ожирения диагностирована у 153 (42,2 %) больных, II степень — у 114 (31,5 %), III степень — у 73 (20,2 %), IV степень — у 22 (6,1 %) больных. Возраст пациентов составлял от 28 до 63 лет. Среди обследованных преобладали женщины: их было 224 (61,9 %), обследованы также 138 (38,1 %) мужчин. Давность ХП — от 3 до 22 лет.

Больным выполняли сонографию ПЖ (аппарат ALOKA SSD-630, Япония). Оценивали размеры ПЖ и ее частей (головки, тела, хвоста), четкость контуров, однородность структуры, эхогенность, диаметр вирсунгова протока, наличие псевдокист, кальцификатов. Выполняли также ультразвуковую гистографию головки ПЖ с определением показателей L (наиболее характерного для данной области уровня серого), N (показателя однородности), К_gst (гистографического коэффициента) [7].

Известно, что сонография — операторозависимый метод, оценка результатов которого субъективна. Особенно выражен субъективизм ультразвуковой диагностики ХП при оценке эхогенности ПЖ, причем признаком заболевания является повышение эхогенности. Обычно плотность ткани ПЖ сравнивают с плотностью левой доли печени, в норме ткань ПЖ должна соответствовать или быть несколько плотнее паренхимы печени. При оценке эхогенности ПЖ необходимо учитывать возраст и степень питания больного. Эхогенность ПЖ у молодых ниже, чем у пожилых, так как с возрастом происходит фибротизация органа. То есть повышенная эхогенность ПЖ у пожилого пациента не может являться признаком панкреатита, если нет других симптомов заболевания. И напротив, нормальная эхогенность ПЖ не исключает начальной стадии ХП. Избыточное развитие парапанкреатической клетчатки и жировая дистрофия ПЖ также повышают эхогенность при УЗИ. Данные литературы свидетельствуют о возможности изменения эхогенности ПЖ, в частности, о диффузном ее повышении у больных, длительно принимающих кортикостероиды. Обострение ХП, при котором воспалительные явления происходят на фоне фиброза, не сопровождается четким снижением эхогенности ПЖ, то есть по ультразвуковой картине без ее сопоставления с клинико-биохимическими проявлениями в ряде случаев сложно отличить обострение заболевания от его ремиссии [7].

При выполнении гистографии ПЖ автоматически на экране рядом с гистограммой высвечиваются ее показатели L, M, T (рис. 1). Трактовка показателя L гистограммы была следующей. При повышении эхогенности показатель L увеличивается, а при снижении — уменьшается. Например, относительно ПЖ показатель L увеличивается при фиброзе, жировой дистрофии органа и т.д. Снижения L можно ожидать при отеке ПЖ (например, при остром панкреатите).

 По нашим данным, чувствительность эхографии при ХП составила 72 %, а специфичность — 68 %. Для анализа гистограмм мы дополнительно разработали два показателя. Показатель однородности рассчитывается по следующей формуле (1):

где N — показатель однородности ткани ПЖ, M — число элементов теневого компонента, который встречается чаще других в заданной области, T — общее число элементов в заданной области.

При разработке показателя N мы исходили из того, что чем более однородна ткань ПЖ, а следовательно, большее количество элементов данной области имеют одинаковую эхогенность, тем больше число М для данной области с общим числом элементов Т (изначально задается врачом или автоматически аппаратом). Из наших рассуждений видно, что при более однородной структуре ПЖ N повышается. При ХП участки фиброза чередуются с участками инфильтрации и отека паренхимы, а значит, М снижается и уменьшается показатель N.

Гистографический коэффициент рассчитывается по следующей формуле (2):

где K_gst — гистографический коэффициент, N — показатель однородности ткани ПЖ, P — максимальный уровень серости в данной гистограмме (рис. 1), L — уровень серости, который встречается чаще всего в данной области.

Соотношение умножается на 10 000 для удобства использования результата вычислений. При составлении данной формулы мы исходили из того, что параллельно с прогрессированием фиброза ПЖ увеличивается L. Кроме того, повышается P, так как возрастает количество элементов более высокой эхогенности по сравнению с элементами нормальной паренхимы ПЖ. То есть знаменатель гистографического коэффициента увеличивается по мере пролиферации соединительной ткани или увеличения объема жировой ткани в ПЖ. Выше было объяснено, что N снижается при возрастании неоднородности структуры органа. Таким образом, при обострении ХП, для которого характерны повышение эхогенности ПЖ и неоднородность ее структуры, гистографический коэффициент должен уменьшаться. Эти теоретические предпосылки нашли свое подтверждение при обследовании наших пациентов.

В контрольную группу вошли 30 практически здоровых людей, сопоставимых с больными по полу и возрасту.

В зависимости от применявшегося лечения больные были разделены на две лечебные группы. В группу сравнения вошли 164 (45,3 %) больных, в основную группу — 198 (54,7 %) больных. Группы были сопоставимы по полу, возрасту больных, давности ХП, степени ожирения и его типу.

Больные группы сравнения получали общепринятую терапию ХП: диету в рамках стола № 5п, антисекреторные препараты (ингибиторы протонной помпы), спазмолитики, инфузионную терапию, при необходимости анальгетики, антибактериальные средства.

Больные основной группы в дополнение к базисной терапии получали кардонат (препарат на основе карнитина) по 2 капсулы 3 раза в день, цефасель (препарат селена с выраженным антиоксидантным эффектом) по 100 мг 3 раза в день.

Статистическая обработка полученных данных выполнялась на компьютере IBM PC Pentium III с использованием стандартных пакетов программ Microsoft Excel. Вычислялись: средняя величина (М), ее ошибка (m). Достоверность полученных данных оценивалась с помощью критерия Стьюдента, с учетом которого вероятность (p) составляла не менее чем 95 % [8].

Результаты

У обследованных больных определялись типичные сонографические признаки ХП. Так, увеличение всей ПЖ или ее части имело место у 153 (42,3 %) больных, неровность контуров ПЖ — у 345 (95,3 %) больных, снижение эхогенности ПЖ — у 174 (48,1 %), повышение эхогенности ПЖ — у 188 (51,9 %). Неоднородность структуры ПЖ имела место у всех обследованных больных. Расширение главного панкреатического протока было выявлено у 91 (25,1 %) больного, кальцификация ПЖ — у 54 (14,9 %), псевдокисты ПЖ — у 25 (6,9 %) (рис. 2).

Показатель L в области головки ПЖ у больных был повышен до (25,1 ± 0,2) (норма (17,3 ± 0,5), р < 0,05). Показатель однородности N был снижен до (3,31 ± 0,05) % (норма (15,20 ± 0,05) %, р < 0,05). Показатель К_gst у здоровых составил (122,4 ± 12,3), у больных — (39,3 ± 5,2) (р < 0,05).

Динамика показателей гистографии ПЖ в процессе лечения была следующей. В основной группе показатель L снизился достоверно до (20,1 ± 0,3) (р < 0,05), а в группе сравнения существенной динамики этого показателя не было. После лечения он составил (23,9 ± 0,6) (p > 0,05). Показатель однородности N в основной группе повысился до (9,42 ± 0,07) % (р < 0,05), а в группе сравнения недостоверно — до (4,28 ± 0,54) % (p > 0,05). К_gst увеличился соответственно до (58,4 ± 4,9) (р < 0,05) и до (47,5 ± 7,5) (p > 0,05).

Выводы

1. У больных ХП на фоне ожирения развиваются типичные для панкреатита структурные изменения ПЖ: увеличение всего органа или его части, неровность контуров, изменения эхогенности, кальцификация ПЖ, расширение главного панкреатического протока, псевдокисты ПЖ.

2. При ХП на фоне ожирения достоверно изменяются показатели ультразвуковой гистографии ПЖ: имеет место снижение показателей N и К_gst, повышение показателя L.

3. В процессе традиционной терапии ХП на фоне ожирения достоверного улучшения показателей ультразвуковой гистографии ПЖ не происходит. Включение в терапию кардоната и цефаселя способствует существенному улучшению результатов ультразвуковой гистографии ПЖ.

Перспективы исследования состоят в анализе особенностей результатов сонографии ПЖ у больных ХП в зависимости от типа ожирения и в изучении влияния лечения на результаты ультразвуковой гистографии ПЖ также в зависимости от типа ожирения.