Газета «Новости медицины и фармации» 10 (461) 2013

Конференция «Вейновские чтения в Украине». Конференция посвящена памяти выдающегося невролога, академика РАМН и члена­-корреспондента РАЕН, профессора Александра Моисеевича Вейна (6.02.1928 — 17.06.2003).

А.М. Вейн удачно сочетал в себе талант невролога­-клинициста и клинического нейрофизиолога. Он воспитал не одно поколение неврологов, служа живым примером высочайшего профессионализма и преданности делу, которому служил всю жизнь.

А.М. Вейн был одним из ведущих российских ­неврологов. Сформулированные им принципы функциональной неврологии позволили изучать самые различные неврологические (и психосоматические) заболевания с точки зрения меняющегося функционального состояния мозга. В последние годы им разрабатывались такие перспективные научные направления, как медицина сна, проблема «пароксизмального мозга», болевые синдромы, роль пола и гендера, а также возраста при невро­логических заболеваниях.

С докладом «Конвульсивные неэпилептические припадки» выступила профессор кафедры нервных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова О.В. Воробьева

В докладе отмечено, что клоническая активность гипотетически рассматривается как результат активации и гиперполяризации кортикальных нейронов пирамидного тракта. Рекуррентная ­аксонколлатеральная активация нейронов пирамидных трактов стимулирует ГАМКергические интернейроны, которые, в свою очередь, ингибируют пирамидные клетки, что приводит к периоду гиперполяризации. Пейсмейкер тонической активности — стволовые структуры головного мозга. Категория конвульсивных эпилептических припадков включает: генерализованные тонико­клонические припадки, генерализованные тонические припадки, генерализованные миоклонические припадки, фокальные припадки, в которых доминирует тоническая или клоническая моторная активность, фокальные лобные припадки, исходящие из дополнительной моторной коры, с необычной моторикой.

К конвульсивным неэпилептическим припадкам относятся: судорожные обмороки, психогенные припадки (псевдоприпадки), пароксизмальная дискинезия, периодические движения конечностями во сне, поведенческие нарушения REM сна.

Обе категории заболеваний (судорожные обмороки и психогенные припадки) не имеют золотого лабораторного стандарта диагностики, и основным методом проведения дифференциальной диагностики эпилептических приступов и не­эпилептических конвульсивных припадков является электроэнцефалография (ЭЭГ).

Однако чувствительность иктальной ЭЭГ составляет не более 50 % и увеличивается до 80 % при использовании ЭЭГ­мониторинга. Нормальная ЭЭГ не исключает диагноза эпилепсии.

Клиническая оценка любого пароксизмального феномена врачом должна включать следующие составляющие: анализ симптомов, составляющих пароксизм, выявление наличия или отсутствия продромальных симптомов и симптомов послеприступного периода, оценку длительности пароксизма, анализ ситуаций и факторов, провоцирующих пароксизм, анализ представленности патологического феномена в цикле сон­бодрствование.

Были приведены отличительные характеристики эпилептических приступов: стереотипная симптоматика, повторяющаяся от приступа к приступу, внезапное начало, короткая продолжительность (от нескольких секунд до нескольких минут), периодичность возникновения, сочетание с биологическими ритмами (цикл сон­бодрствование, менструальный цикл), провокация различными биологическими факторами (мигающий свет, алкоголь, гипервентиляция, депривация сна, гипергидратация), ответная реакция на противосудорожную терапию и ее отмену.

Дана характеристика синкопе как транзиторной утраты сознания, сопровождающейся потерей постурального тонуса. Транзиторная утрата сознания и вертикальной позы при синкопе происходит в результате глобальной церебральной ишемии. Тоническая или миоклоническая активность в период синкопе логичнее соотносится с утратой вертикальной позы, чем с потерей постурального тонуса. Как правило, при синкопе имеются триггеры: ортостаз, ванная, скопление народа, голод, неприятные события, венопункция. К продромальным симптомам церебральной ишемии относятся: головокружение, туман перед глазами, звон в ушах. Во время приступа характерно появление бледности, холодного пота. Характерна короткая длительность приступа и быстрое восстановление после постиктальной спутанности. Иногда возникают конвульсии (чаще всего мио­клонии), редко недержание мочи или прикусывание языка. Миоклонии — самый частый вариант конвульсий: обычно мультифокальные и неритмичные (52 %) или мультифокальные, схожие с генерализованным миоклонусом (29 %). У 79 % имеется дополнительная моторная активность, включающая насильственный латеральный поворот головы, девиацию глазных яблок и повторные автоматизмы, похожие на эпилептические височные автоматизмы. По статистике 52 % пациентов падают как подкошенные с вытянутыми конечностями, 48 % постепенно мягко оседают, нижние конечности согнуты в период падения.

Были приведены клинические характеристики синкопе, которые не могут рассматриваться как опорные точки для дифференциальной диагностики с эпиприпадком:

-  конвульсии (70–90 % синкопе сопровождаются миоклониями, тонической флексией или экстензией, комплексными движениями и автоматизмами: облизыванием губ, жеванием);

-  визуальные (затуманивание зрения, цветные пятна, слепящий свет или более сложные картины) и слуховые галлюцинации (шум, машинные звуки, крики, голоса людей, но никогда осмысленная речь) наблюдаются у 60 % конвульсивных и неконвульсивных синкопе;

-  положение в пространстве (редко возникают из положения лежа);

-  абдоминальная боль (обмороку могут предшествовать эпигастральные, визуальные, соматосенсорные симптомы);

-  открытые глаза во время приступа (в большинстве случаев открыты при обмороке, иногда наблюдается латеральная девиация).

Нейронально опосредованные синкопе включают вазовагальные, ситуационные обмороки; ортостатические синкопе могут быть при автономной дисфункции, лекарственноиндуцированные; кардиогенные ассоциированы с усилием; утрата сознания без ауры, с аритмией, может быть кластерное течение; могут возникать из горизонтального положения.

Далее в докладе была дана харак­теристика психогенных неэпилептических припадков (ПНЭП). ПНЭП — это приступы, похожие на эпилептические припадки, в основе которых лежат психологические факторы. Точная распространенность ПНЭП неизвестна, но 20 % госпитализированных пациентов с диагнозом «эпилепсия» и 5 % амбула­торных пациентов имеют ПНЭП. Некоторые из этих лиц длительное время имеют диагноз «эпилепсия» и получают многочисленные комбинации противоэпилептических препаратов.

ПНЭП возникают в любом возрасте, но наиболее уязвимы подростки и молодые взрослые, преимущественно женщины. Это приступы, похожие на эпилептические припадки, в основе которых лежат психологические факторы. Длительность ПНЭП более 5–10 минут, характерны асимметричные, несинхронные клонические подергивания, маятникообразные движения головой из стороны в сторону, толчкообразные движения тазом. Периодически моторные феномены прерываются периодами относительного покоя. Для генерализованного тонико­клонического приступа (ГТКП) характерны симметричные, синхронные клонические подергивания, смена тонической фазы клонической, унилатеральный поворот головы, длительность менее 5–10 мин.

В докладе были приведены диагностические ключи ПНЭП:

-  ПНЭП часто является последствием стрессогенных обстоятельств;

-  может быть индуцирован суггес­тией;

-  возникает при бодрствовании и в присутствии свидетелей;

-  у одного и того же пациента при­ступы различаются (отсутствует стереотипность).

ПНЭП не купируется противоэпилептическими препаратами. Характеризуется «прекрасным равнодушием» — парадоксально безразличным отношением к припадку, контрастирующим с эмоциональным дистрессом, демонстративным поведением во время атаки. Однако при дифференциальной диагностике следует учитывать, что как минимум один из симптомов, считающихся патогномоничными для ГТКП (прикус языка, падение, недержание мочи), отмечается у трети пациентов с ПНЭП. Если во время судорожного припадка с потерей сознания глаза пациента закрыты, то с большой долей вероятности это ПНЭП. Большинство эпилептических припадков протекают при открытых глазах.

Были приведены общие принципы лечения судорог. Судорожные припадки сами по себе не приводят к повреждению головного мозга и не опасны для жизни, экстренная помощь при судорожных припадках требуется редко, т.к. в подавляющем большинстве случаев они спонтанно завершаются в течение нескольких минут. Если эпилептический припадок продолжается более 10 минут или возобновляется, необходимо прибегнуть к медикаментозной терапии и экстренно госпитализировать больного. Наиболее эффективное средство для купирования судорог любой природы — диазепам. Его назначают в дозе от 5 до 10 мг в/в каждые 4–12 часов.

С докладом на тему «Панические атаки» выступила профессор кафедры нервных болезней первого МГМУ им. И.М. Сеченова Г.М. Дюкова

Паническая атака (ПА) — очерченный период выраженного страха или дискомфорта, в котором присутствуют 4 или более из следующих внезапно развивающихся симптомов: пульсация, сердцебиение, тахикардия, повышенное потоотделение, дрожь или покачивание, ощущение удушья или нехватки воздуха, одышка (диспноэ), боль или дискомфорт в груди, тошнота или неприятные ощущения в животе, головокружение, слабость, липотимии, дереализация или деперсонализация, страх потерять контроль или сойти с ума, страх смерти, парестезии, чувство (волны) жары или холода. Различают следующие подтипы панической атаки: ночная паника, нестраховая (алекситимическая), когнитивная (эмоционально­аффективные проявления), дыхательная (гипервентиляционная), вестибулярная паника.

Основными проявлениями ПА являются вегетативные и эмоциональные расстройства. Вегетативные симптомы касаются различных систем организма; это дыхательные, кардиальные, сосудистые реакции (центральные и периферические), изменения терморегуляции, потоотделения, желудочно­кишечных и вестибулярных функций. При объективном исследовании в момент ПА, как правило, обнаруживают подъемы артериального давления (иногда до высоких цифр и чаще в первых приступах), выраженную тахикардию, нередко учащение экстрасистол, могут быть подъемы температуры до субфебрильных или фебрильных цифр.

25 % больных, направленных по поводу болей в сердце в отделение экстренной помощи, страдают паническими расстройствами. 50 % пациентов оценивают первую ПА как сердечно­сосудистое страдание, 29 % — как гипертонический криз.

Были приведены критерии панической атаки, позволяющие отличить ее от приступа артериальной гипертензии:

-  полисистемность вегетативных расстройств;

-  наличие приступов без подъема АД;

-  присутствие эмоциональных расстройств во время приступа;

-  агорафобия и ограничительное поведение вне приступа;

-  неэффективность гипотензивной терапии;

-  эффективность психофармакотерапии и психотерапии.

Отмечены следующие критерии панических расстройств (ПР): внезапное, иногда неожиданное появление 4 и более симптомов, вегетативных (ССС, дыхательных, вазомоторных и др.), отоневрологических и функционально­неврологических, эмоционально­аффективных (паника, страх, агрессия и др.), диссоциативных (дереализация, деперсонализация). Характерно ожидание и повторение этих эпизодов, постоянное беспокойство по поводу последствий приступов, изменение поведения в связи с приступами паники.

Отмечено, в каких случаях необходима консультация психиатра:

-  высокий риск суицида;

-  тяжелая депрессия как самостоятельное заболевание, биполярное расстройство;

-  наличие психотических симптомов;

-  трудности в подборе адекватной ­терапии;

-  отсутствие эффекта при терапии антидепрессантами.

Была представлена стратегия ведения больных с паническими расстройствами:

-  полное обследование для исключения органической причины симптомов;

-  убеждение больного в безопасности тревожащих его симптомов;

-  разъяснение механизмов симп­томов;

-  обсуждение «нервной почвы»;

-  совместный выбор тактики ле­чения.

Принципы лечения больных паническими расстройствами

Патогенетическое лечение включает психотерапию и социальную реабилитацию, психофармакотерапию, симптоматическое — фармакотерапию и физиотерапию.

К фармакотерапевтическим средствам относятся противотревожные препараты (транквилизаторы), антидепрессанты, «малые» нейролептики. Были отмечены преимущества и недостатки антидепрессантов, побочные эффекты СИОЗС, преимущества отдельных антидепрессантов.

Правила назначения антидепрессантов: дополнительные клинические эффекты антидепрессанта, индивидуальный подбор дозы, терапевтические дозы, отставленность клинического эффекта, достаточная длительность терапии.

Еще один доклад профессора Г.М. Дюковой был посвящен астении в клинической практике.

Астения — универсальная реакция организма на любое состояние, реально или предположительно угрожающее истощением энергетических ресурсов.

Основные принципы сохранения энергетических ресурсов:

-  снижение активности — снижение потребности в энергетических запасах;

-  саморегуляция (принцип предохранителя);

-  реакция на реальную, потенциальную и воображаемую угрозу;

-  механизм реализации — изменения в мотивационной сфере;

-  церебральный уровень реализации — структуры лимбико­ретикулярного комплекса, обеспечивающие адаптивное поведение при стрессе.

Распространенность астении в общей популяции составляет 12–18 %, на приеме у врачей общей практики — 20–25 %, при соматических заболеваниях — от 50 до 100 %.

Нет четких определений феномена астении, общепринятой классификации, единой концепции патогенеза, общепризнанных терапевтических рекомендаций.

Астенический синдром — определение, встречающееся в отечественной научной литературе, клинической практике. В англоязычной научной литературе принят термин chronic fatigue syndrome — синдром хронической усталости.

Астенический синдром характеризуется постоянным ощущением и/или жалобами на чувство общей слабости, повышенную утомляемость (при любом виде нагрузки), снижение работоспособности, которые сочетаются со следующими симптомами: эмоциональными, болевыми, вегетативными, когнитивными, мотивационными и обменно­эндокринными, гиперестезиями. Была приведена классификация астенических расстройств.

По определению K. Fukuda et al., 1994, синдром хронической усталости — постоянная слабость, значительно редуцирующая уровень активности, продолжающаяся не менее 6 месяцев, не являющаяся следствием инфекционного, соматического или психического заболевания, сопровождающаяся 4 или более из 8 нижеперечисленных симптомов.

Синдром хронической усталости включает следующие симптомы: нарушение памяти и концентрации внимания, боли в горле, болезненность при пальпации лимфатических узлов, боли или напряженность мышц, боли в суставах (без покраснения или отечности), головные боли, невосстанавливающий сон, слабость (усталость) после нагрузок, продолжающаяся более 24 ч.

Выделяют следующие клинические формы астении: реактивную, первичную (функциональную и ядерную) и вторичную (симптоматическую, органическую и соматогенную).

Астения возникает у практически здоровых людей при воздействии условно­патогенных физических и психофизиологических факторов. Характерны четкая связь с провоцирующим фактором, неспецифичность провоцирующего фактора, преходящий характер астенических расстройств. Были выделены следующие причины реактивной астении:

-  физиологические: беременность, лактация, сезонный авитаминоз, десинхронизация (авиаперелеты, сменная работа), монотония;

-  психофизиологические (недостаточность адаптационных механизмов при эмоциональном напряжении): экзамены, соревнования, синхронные переводы, работа авиадиспетчеров, синдромы «менеджера» и «загнанной лошади»;

-  период восстановления после операций, травм, инфекций, соматических заболеваний (инфаркт, инсульт), крово­течений, тяжелых стрессов и др.

Клинические и параклинические исследования включают: лабораторные методы — общий и б/х анализы крови, иммунограмма, уровни гормонов, электролитов, лекарственных средств, инфекционных агентов, онкомаркеры и др.; инструментальные — УЗИ, R­графия, КТ, МРТ и др.; консультации специалистов — психиатра, онколога, эндокринолога и др.

Было уделено внимание методам объективной и субъективной диагностики и рассмотрены методы лечения астении.

Этиопатогенетическая терапия астении включает лечение основного заболевания, коррекцию факторов, приведших к астении (изменение жизненного стереотипа, смена деятельности, нормализация режима труда и отдыха, ритма сна и бодрствования), психотерапию, психофармакологическая терапия — антидепрессанты (производные лекарственных трав — зверобоя); трициклические (амитриптилин, анафранил), четырехциклические (леривон), избирательные блокаторы и стимуляторы обратного захвата серотонина. Необходима дозированная физическая нагрузка, а также неспе­цифическая общеукрепляющая терапия.

С докладом «Боль в нижней части спины: диагностика и лечение» выступил председатель Украинской ассоциации по изучению боли профессор, д.м.н. И.В. Романенко (ГУ «Луганский государственный медицинский университет», кафедра неврологии и нейрохирургии)

Проблема очень актуальна, т.к. 20 % взрослого населения страдает от периодически повторяющихся болей в нижней части спины (БНЧС) длительностью от 3 дней и более. У 80 % под воздействием лечения боли проходят в течение месяца. 4 % страдают хроническими болями в спине. Боль в нижней части спины — вторая по частоте причина обращения к врачу (после респираторных заболеваний) и третья — по частоте госпитализации. БНЧС — одна из наиболее частых причин потери трудоспособности. По данным США, БНЧС является самой распространенной причиной болевого синдрома.

Вертеброгенные причины БНЧС

Грыжа диска, спондилез, остеофиты, сакрализация, люмбализация, изменения в межпозвоночных (фасеточных) суставах, анкилозирующий спондилит, спинальный стеноз, нестабильность ПДС с формированием спондилолистеза, переломы позвонков, остеопороз, опухоли позвонков, болезнь Бехтерева, функциональные вертеброгенные нарушения.

К вертеброгенным причинам БНЧС относят также остеохондроз — дегенеративно­дистрофическое заболевание, затрагивающее межпозвоночный диск, связки, тела позвонков, мелкие суставы, мышцы.

Радикулопатия, или корешковый синдром, как осложнение остеохондроза встречается только в 5–8 % случаев и наблюдается при грыжах дисков и суставной патологии.

Невертеброгенные причины БНЧС

Невертеброгенными причинами БНЧС могут являться миофасциальный болевой синдром, психогенные боли, отраженные боли при заболеваниях внутренних органов, опухоли интраспинальные, экстраспинальные (невриномы, менингиомы), метастатические опухоли (при раке молочной железы, легкого, предстательной железы, почек и надпочечников, меланоме, лимфоме), эпидуральный абсцесс, сирингомиелия, ретроперитонеальные опухоли, остеоартриты.

Выделены следующие болевые синдромы: ноцицептивные — при травме, воспалении, ишемии, растяжении тканей; нейропатические — при повреждении структур периферической или ЦНС и дисфункциональные — при наличии психологических факторов, которые инициируют боль при отсутствии каких­либо серьезных соматических расстройств.

Основные компоненты боли

Перцептуальный — позволяет определить место повреждения; эмоционально­аффективный — отражает психо­эмоциональную реакцию на повреждение, вегетативный — связан с рефлекторным изменением тонуса симпатоадреналовой системы, двигательный — направлен на устранение действия повреждающих стимулов, когнитивный — участвует в формировании субъективного отношения к испытываемой в данной момент боли на основе накопленного опыта.

В докладе было уделено внимание актуальным проблемам диагностики. Отмечено, что существует гипердиагностика остеохондроза позвоночника как основной причины болей в спине. Необоснованно редко диагностируются функциональные нарушения с формированием блоков в мелких суставах позвоночника и рефлекторными болевыми мышечно­скелетными синдромами, недооценивается роль миофасциальных болевых синдромов, при которых мышца страдает первично.

Успешность диагностики при болях в спине зависит прежде всего от грамотного клинического анализа жалоб, тщательности сбора анамнеза и детального клинического осмотра пациента. При анализе болевого синдрома следует уделить особое внимание интенсивности боли, ее локализации и иррадиации, времени возникновения (в период сна или бодрствования), уменьшению или нарастанию в зависимости от положения тела, характеру боли (острая, стреляющая, рвущая — радикулярная или глубокая, ноющая, тупая, разлитая — мышечная), симметричности или асимметричности.

Необходимо детально проанализировать сопутствующие жалобы, которые могут носить как локальный (онемение, жжение, снижение чувствительности, слабость в отдельных мышцах, похудание мышц, изменения кожных покровов), так и общий характер (температура, общая слабость, изменения в эмоциональной сфере, нарушения сна и аппетита, снижение веса).

Специфика опроса женщин заключается в обнаружении связи болей в спине с особенностями гормонального статуса. Выясняют, имеет ли место предменструальный синдром, сопровождается ли болями овуляция, наблюдались ли боли в пояснице в период менструации, беременности, родов. Если боли усиливаются или дебютируют в период климакса, необходимо исключить возрастной, гормонально обусловленный остеопороз.

К важнейшему анамнестическому фактору надо отнести возраст пациента. Первое появление болей в спине в пожилом возрасте у мужчин требует исключения онкологических заболеваний, а у женщин — остеопороза и коксартроза.

Было подчеркнуто, что данные дополнительных методов обследования играют важную роль в постановке диагноза, однако первое место в диагностике принадлежит по праву клинической симптоматике. Недооценка клинических проявлений и переоценка рентгенографических методов исследования — частая причина гипердиагностики остеохондроза позвоночника. Признаки остеохондроза на рентгенограммах после 25­летнего возраста обнаруживаются почти всегда, но это не означает, что имеющиеся у пациента боли во всех случаях связаны с этими находками. Только сопоставление клинических проявлений с результатами специальных методов диагностики и их логическое соответствие друг другу способствуют постановке правильного диагноза.

К профилактическим методам относят правильную осанку, постоянные занятия физкультурой, особенно плаванием, своевременное лечение соматических и эндокринных заболеваний, владение методами психической и мышечной релаксации, сохранение хорошей физической формы с отсутствием лишнего веса, правильно организованный режим дня.

Лечение БНЧС

Лечение БНЧС разделяют на три периода: терапия острого, подострого периода и ремиссии. Первое необходимое условие лечения БНЧС в острый период — создание покоя пораженным мышцам с исключением перенапряжений. При БНЧС с радикулопатией рекомендуется иммобилизация позвоночника специальными поясами, корсетами.

Фармакологическое лечение БНЧС весьма многообразно. Применяют НПВС, миорелаксанты, антидепрессанты, антиконвульсанты, витамины группы В. Важную роль в лечении БНЧС играет местное лечение болевого миофасциального синдрома и нефармакологические средства: мануальная терапия с элементами постизометрической релаксации, тракционные методы, кинезотерапия, физиотерапия, ЛФК, массаж и другие методы.

С докладом «Кинезотерапия после люмбарной дискэктомии» выступил заведующий кафедрой нейрохирургии и неврологии Одесского национального медицинского университета д.м.н., профессор А.С. Сон

Профессор отметил, что в 2007 г. группой экспертов, приглашенных Американской коллегией врачей и Американским обществом боли, были опубликованы основанные на доказательствах клинические рекомендации по диагностике и лечению боли в пояснице (Ann. Intern. Med. 2007;147:478­491). Эти рекомендации были составлены на основании систематического обзора литературы о лечении пациентов с болью в пояснице. В рекомендациях указано на то, что клиницисты должны предоставить пациентам информацию о боли в пояснице в плане ее предполагаемого течения, посоветовать пациентам продолжать вести активный образ жизни, а также предоставить информацию об эффективных способах самостоятельного лечения (Chou R., Qaseem A., Snow V. et al. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society //Ann. Intern. Med. 2007. 147. 478­491).

Перед началом лечения клиницисты должны оценить выраженность первоначальной боли и функционального дефицита, а также потенциальные преимущества, риски и относительное отсутствие данных об отдаленной эффективности и безопасности.

Для большинства пациентов препаратами первой линии являются ацетаминофен и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Для пациентов, у которых не отмечается улучшение при самостоятельном лечении, клиницисты должны рассмотреть возможность применения дополнительных нефармакологических способов лечения с доказанной эффективностью.

Лечение с помощью традиционных НПВС или коксибов в основном должно продолжаться до улучшения физической активности пациента и возобновления веры в успех лечения. Это лечение прекращается, когда пациент возвращается на работу и возобновляет другую повседневную активность.

Некоторым пациентам с хронической болью в пояснице может потребоваться продолжительное лечение с помощью НПВС или коксибов.

У пациентов с хронической болью в пояснице может не достигаться полное исчезновение боли, однако их нужно убеждать в необходимости сохранять физическую активность, насколько это возможно. При хронической боли в пояснице лечение направлено на устранение причин и может включать снижение веса, физические нагрузки для улучшения мышечного тонуса и силы, а также для улучшения осанки. Инъекция стероидных препаратов и местных анестетиков в мягкие ткани может обеспечить снижение хронической боли в пояснице, связанной с миофасциальным синдромом или фибромиалгией. Иногда может потребоваться операция для устранения стойкой боли или боли, вызванной структурными нарушениями. Приказом Министерства здравоохранения Украины № 317 от 13.06.2008 утвержден клинический протокол по оказанию медицинской помощи больным с дискогенными нейрокомпрессионными синдромами поясничного отдела позвоночника (шифр по МКБ­10: G55.1, М51.1, M55.0, M55.1, M55.2).

При наличии показаний выполняется микродискэктомия. Цель операции — декомпрессия нервных структур. Профессор напомнил присутствующим, что функции пояснично­крестцового отдела позвоночника обеспечивают: костные элементы, связочный аппарат и мышечный аппарат. При микродискэктомии сохраняется задний опорный комплекс, минимально травмируются связки и мышечная ткань. Поэтому такие операции позволяют начинать реабилитацию в наиболее ранние (кратчайшие) сроки восстановительного периода, еще лежа в постели, в тот же день или максимум на следующий день после операции.

Далее профессор остановился на целях и задачах кинезотерапии. Основная цель — восстановление функций опорно­двигательного аппарата, и в частности пояснично­крестцовой области. Нагрузка при кинезотерапии зависит от возраста пациента, диагноза до операции (есть или нет сопутствующие заболевания и осложнения). Были указаны основные принципы кинезотерапии: от простого к сложному; от периферии к центру; цикличность упражнений; систематичность; постепенное увеличение нагрузки; дозирование нагрузки.

Обязательное условие — все движения должны быть безболезненны. Было подчеркнуто, что начинать упражнения нужно с первого дня. Длительность нагрузок 15–20 мин, 4 раза в день, с учетом сопутствующей патологии не используются упражнения с инвентарем, на каждую группу мышц дается 3–4 упражнения по 3 подхода, 10–15 повторений в одном подходе. Упражнения выполняются без отрыва поясницы от постели (динамические упражнения для ног, которые укрепляют и тонизируют мышцы бедра и тазовой области), со 2–3­го дня, когда пациент уже встает с постели, расширяется программа для ног, без наклонов корпуса. В течение 7–10 дней не даются динамические упражнения на пояснично­крестцовую область, а только статические упражнения. Все динамические упражнения направлены на мышцы таза и ног.

Процесс реабилитации занимает 3 месяца и полностью заканчивается через 6 месяцев после операции. На этапе выздоровления необходимо выполнять физические упражнения. Они снимают усталость, позволяют восстановить полноценную физическую активность и избежать рецидива.

Были даны общие рекомендации: вначале делать от 1 до 5 повторений упражнения 2 раза в день, доведя до 10 повторов каждого упражнения 2 раза в день. Выполнять упражнения плавно и медленно, без резких движений. Если при выполнении появился дискомфорт или болезненные ощущения, то некоторое время не делать это упражнение. Интенсивность нагрузок зависит от самочувствия. Как только появляется боль, необходимо снизить интенсивность упражнений. Были рассмотрены правила поведения больного в течение 3 месяцев после операции.

Один из докладов профессора  Е.Г. Филатовой  (кафедра нервных болезней ФППОВ Первого МГМУ им И.М. Сеченова)

был посвящен опоясывающему герпесу (ОГ) в практике невролога. В докладе была рассмотрена история изучения вируса герпеса, его свойства и строение, классификация герпесвирусов, клическая картина острой герпетической инфекции.

При острой герпетической невралгии боль возникает в продромальную фазу и может сопровождаться общими воспалительными проявлениями. Интервал между началом продромального периода и появлением высыпаний — это время, необходимое для репликации реактивированного ВЗВ в ганглии и переноса по кожному нерву в нервные окончания. Причиной боли в острой стадии является ганглионит с последующей деструкцией нервных клеток и чувствительных волокон. В местах репликации ВЗВ повышается концентрация нейропептида Y в нервной ткани, являющегося маркером нейропатической боли. У большинства иммунокомпетентных пациентов (60–90 %) сильная, острая боль сопровождает появление кожной сыпи. Выраженность острого болевого синдрома увеличивается с возрастом. Сильная боль отмечается чаще у женщин и при наличии продрома. Характерной особенностью острой герпетической невралгии является аллодиния, которая в остром периоде является предиктором возникновения постгерпетической невралгии

Дифференциальная диагностика при постгерпетической невралгии проводится с радикулопатией, мононейропатией, а также с такими терапевтическими проблемами, как стенокардия/инфаркт миокарда, плеврит, холецистит, аппендицит.

Подострая постгерпетическоя невралгия (ПГН) может длиться более 30 дней от начала продрома и заканчивается не позднее 120 дней и может переходить в постгерпетическую невралгию. К факторам, предрасполагающим к продолжению боли, относят: более старший возраст, женский пол, наличие продрома, массивные кожные высыпания, локализацию высыпаний в области иннервации тройничного нерва (особенно области глаза) или плечевого сплетения, сильную острую боль, наличие иммунодефицита.

Начинать противовирусную терапию необходимо в первые 72 часа. Доказана эффективность валавира и фармавира в отношении болевого синдрома, применяются кортикостероиды (в сочетании с противовирусной терапией 3 недели). Необходимо эффективное купирование болевого синдрома.

Было подчеркнуто, что эффективное купирование острого болевого синдрома при ОГ является важнейшим этапом профилактики ПГН:

-  1­й этап: аспирин, парацетамол, НПВС;

-  2­й этап: опиоидные анальгетики, включая трамадол;

-  3­й этап: препараты с центральным анальгетическим действием (трехциклические атидепрессанты, антиконвуль­санты).

В 10–20 % случаев после разрешения сыпи опоясывающий герпес осложняется постгерпетической невралгией. К факторам риска ПГН относят пожилой и более старший возраст, область герпетической сыпи (меньший риск — нижняя челюсть, шея, крестец, поясница, умеренный риск — область груди, максимальный риск — область иннервации тройничного нерва (особенно при поражении области глаза)), плечевое сплетение, а также выраженную боль в продроме острого герпеса, выраженную сыпь, иммунодефицит.

У большинства пациентов боль, связанная с ПГН, уменьшается в течение первого года. Однако у части больных она может сохраняться годами и даже в течение всей оставшейся жизни, причиняя немалые страдания

ПГН оказывает значительное отрицательное влияние на качество жизни и функциональный статус пациентов, у которых могут развиваться тревога и ­депрессия.

Риск развития ПГН можно уменьшить при раннем (в течение 72 часов от появления высыпаний) начале этиотропной терапии и адекватном обезболивании в острой стадии. Этиотропная противовирусная терапия должна назначаться пациентам даже со слабым болевым синдромом в течение 72 часов после появления сыпи. При нормальном иммунитете и боли средней/высокой интенсивности в течение 7 дней 3 раза в день назначается валацикловир 1000 мг, или фамцикловир 500 мг, или ацикловир 800 мг 5 раз в день внутрь. При иммунодефиците и диссеминированных проявлениях назначается в течение 7–10 дней каждые 8 часов в/в ацикловир 10 мг/кг.

Препараты, используемые для лечения ПГН, с доказанной эффективностью

Терапия первой линии (класс А):

-  габапентин 1200–3600 мг/день, прегабалин 150–600 мг/день. Более эффективна комбинация габапентина и морфина, чем их раздельное приме­нение;

-  трициклические антидепрессанты — индивидуальные дозы 10–250 мг/день под контролем их концентрации в плазме крови;

-  лидокаин 5% местно — до трех пластырей в день (особенно для пожилых).

Терапия второй линии (класс В):

-  опиоиды (оксикодон, морфин, метадон), трамадол;

-  капсаицин.

Не получено доказательств в отношении применения карбамазепина, топирамата и окскарбазепина. Установлен негативный результат применения декстрометорфана и мемантина (антагонистов NMDA). Имеются противоречивые данные в отношении: селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина; антиаритмических средств (мексилетин); антидепрессантов. Терапия ПГН должна осуществляться поэтапно. Целесообразно направление пациента с ПГН в специализированную клинику боли.

Программа конференции включала пленарные заседания, симпозиумы и мастер­классы. Мастер­класс «Боль в плече» провел президент Украинской ассоциации остеопороза, руководитель клинического отдела клинической физиологии и патологии опорно­двигательного аппарата Института геронтологии АМН Украины д.м.н., профессор В.В. Поворознюк. Мастер­класс «Алгоритм диагностики патогенетически значимого региона при болевых миофасциальных и туннельных синдромах» провел к.м.н. Т.А. Шитиков (Днепропетровск). Проведенные симпозиумы были посвящены основным подходам к диагностике, профилактике и лечению болевого синдрома у людей различного возраста при патологии опорно-­двигательного аппарата, пароксизмального мозга, болевого синдрома в клинике нервных болезней.

В рамках конференции состоялся первый тур Всеукраинского конкурса среди студентов, молодых специалистов и ученых на получение премии УАИБ «Молодой ученый 2013» за лучшую научную работу по проблеме боли. В нем приняли участие 6 молодых специалистов, которые представили вниманию слушателей и членов жюри 7 научных работ. Все работы были хорошо представлены и вызвали большой интерес у присутствующих, поэтому сопровождались оживленной дискуссией, которая иногда переходила в дебаты. Четыре победителя первого тура конкурса получили возможность бесплатно принять участие в недкльных школах по боли в Австрии (Клагенфурт) и Италии (Монтескано).

В целом на конференции присутствовал дух академичности, доклады были интересны с практической точки зрения, а теплая атмосфера способствовала дружескому общению.

Более детальная информация о конференции «Вейновские чтения в Украине» доступны на официальном сайте www.vein.in.ua

Подготовила Т. Брандис