Газета «Новости медицины и фармации» 11-12 (462-463) 2013

Лихтенштейн Исанна Ефремовна, кандидат медицинских наук, киевлянка, из семьи врачей. Отец — профессор Киевского мед­института, мать — врач. Окончила Киевский медицинский институт. Работала научным сотрудником в Украинском НИИ клинической медицины имени акад. Н.Д. Стражеско, перепрофилированном впоследствии в Украинский НИИ кардиологии. Автор свыше 120 научных статей по проблемам кардиологии и литературно-медицинской тематике.
С 1991 года живет в Израиле. Работала по специальности в хайфской больнице «Бней Цион». Публикуется в периодической печати Израиля, Америки и Германии.

Медицина — особая наука, не сравнимая ни с одной другой, равно как и профессия врача не похожа на другие. В подсознании медика должна неизменно присутствовать мысль о качественном отличии его профессии от других специальностей. Отличительным является объект изучения и исследования — человек, что накладывает огромную, не сопоставимую ни с чем ответственность.

Для успешного врачевания кроме профессиональных знаний необходимы добрая душа, терпение, способность сопереживания. Когда-то для врача желательным было и гуманитарное образование. В современном мире только в 70–80-е годы прошлого века вновь задумались о введении преподавания литературы в медицинских институтах. Тогда же возникли и первые литературно-медицинские журналы. Между тем известный русский психиатр В.М. Бехтерев (1857–1927) подчеркивал на примере творчества Достоевского огромную роль литературы в медицине: «Писатель сделал душевные болезни понятнее для широкой публики». Об этом же писал профессор Н.Н. Баженов (1857–1923): ­«Достоевский рисовал картины различных видов душевных и нервных болезней с таким совершенством, с таким отсутствием всяких условностей в изображении безумия, с такой жизненной правдою… что можно прямо взять его описания и его типы и иллюстрировать ими любое современное руководство по психиатрии». В литературе XIX века отразился гуманистический подход, еще не внедренный в практику клинической психиатрии (Сироткина, 2005).

С античных времен обсуждался вопрос, к чему отнести медицину — к науке или искусству? Школа великого Гиппократа (косская) считала медицину искусством. И это не праздные размышления. Известно огромное значение для успешного врачевания тонкого диф­ференцированного подхода к больному человеку, установления душевного контакта.

Стремительное развитие медицины, выразившееся не только в углублении биологических знаний, но и в широчайшем введении точных математических и биофизических методов, само по себе определило качественно иной уровень древней науки.

Медицина претерпела настолько глубокие качественные сдвиги, что практически из чисто гуманитарной науки превратилась в технико­гуманитарную дисциплину. В современных условиях реальное расширение медицинских возможностей происходит только на стыке точных наук и биологии. Кардинально изменилась диагностическая и лечебная концепция, что не могло не отразиться на враче и больном.

Сложилась парадоксальная ситуация, когда возросшие возможности нередко становятся тормозом в успехе лечения.

А происходит следующее: активное внедрение техники нарушает личное общение. «Медицина сегодня — это инъекции, таблетки, операции и счета. Как часто вы, будучи пациентом, слышите от врача, что вам полезно смеяться, слушать побольше хорошей музыки, спать, отдыхать, заниматься сексом, использовать виагру, если она помогает?» — писал выдающийся хирург­новатор Кристиан Барнард. Известный врач­исследователь профессор И.А. Кассирский еще в 1970 году с тревогой писал о «политике лекарственной индустрии», когда сотни фармацевтических фирм заняты стремлением к получению фантастических прибылей, не заботясь о больных. Этой же проблеме посвящены очень популярные в прошлом романы Артура Хейли.

Между тем с древности известно большое значение доверительных отношений между врачом и пациентом, позволяющих выявить то, что и сейчас не доступно прибору, роботу, что обнаруживается лишь в неспешной беседе, — выяснение структуры личности, психологических особенностей и, что очень важно, знание наследственной «карты». Все это трудно переоценить. Жестоко ошибаются те, кто полагают решить проблему диагностики и лечения с помощью только приборов, даже самых совершенных.

Внедрение компьютерной аппаратуры, методов электромагнитного резонанса, сканирование, ультразвук позволяют наблюдать деятельность органов, их изменения in situ (на целостном организме), что еще недавно являлось темой научной фантастики. Но при всем этом нередко внимательный осмотр врача, выяснение жалоб, их характер позволят предположить ту или иную патологию и назначить, что очень важно, целенаправленное обследование. Во время общения с больным становится понятным психологический фон, позволяющий дифференцировать истинные жалобы от эмоциональных реакций, навеянных неосторожным словом. Больной хочет общаться с врачом, а не видеть его ­уткнувшимся в экран компьютера и получать без объяснений черпаемые из прибора листочки с неизвестными пациенту цифрами и аббревиатурами.

Врач является в чем­то своеобразным исповедником. Ему приходится выслушивать откровения пациента, реагировать на них, и это нередко помогает установлению диагноза. И в принципиально новых условиях никто не отменял личного общения врача с больным.

В недавней истории известен трагический случай, произошедший с великим актером Евгением Евстигнеевым. Накануне аортокоронарного шунтирования больного навестил хирург, дабы объяснить ему ход предстоящей операции. Неточность перевода этого объяснения, из которого следовало примерно «пей, не пей — все равно умрешь», привела к трагедии. Через несколько минут после беседы у ошеломленного Евстигнеева наступила непрогнозируемая остановка сердца. Очевидно, развился нейрогенный спазм склерозированных коронарных сосудов, вызвавший остановку сердца.

Модель Гиппократа: в основе принцип «не навреди».

Модель Парацельса — «делай добро».

Выдающийся врач Средневековья Парацельс придерживался патерналистской модели, то есть в основе опека пациента, отношения «отец — ребенок».

Еще в начале ХХ века писатель и врач Викентий Викентьевич Вересаев, автор широко известной книги «Записки врача», с горечью писал, что медицина до сих пор не выработала этику. Необходима, по его мнению, этика в широком, философском смысле, и она прежде всего должна охватить во всей полноте вопрос о взаимо­отношениях между врачебной наукой и живой личностью. Вересаев, что очень важно, видел главную задачу этики во всестороннем выяснении вопроса о границах, за которыми интересы отдельного человека могут быть принесены в жертву интересам науки.

Термин «деонтология» (должное, соответствие долгу) введен в научную литературу английским ученым Бентамом в 1834 году. Деонтология — понятие общее, относящееся к разным дисциплинам, везде следует выполнять должное.

В 1969 году В. Поттер предложил термин «биоэтика» (биологическая этика) в качестве междисциплинарного, включающего в себя и медицинскую деонтологию.

Истоки того, что сейчас именуется деонтологией, уходят в прошлое. Не подлежит сомнению, что обращение за медицинской помощью возникло одновременно с появлением человека и было на протяжении истории человечества всегда сопряжено с тревогами страждущего. От того, как помощь была оказана, многое зависело.

В современном обществе превалирует биологическая этика, в основе которой уважение прав и достоинств человека.

Исторические модели медицинской этики

Известны модели технического, сакрального, коллегиального и контрактного типов. Принцип информированного согласия.

За всем этим стоят непростые проблемы эвтаназии, пересадки органов, использования тканей зародышей в лечебной практике и многое другое, требующее осмысления.

Очень важен вопрос о соблюдении врачебной тайны. Когда­то нарушение врачебной тайны считалось тягчайшим преступлением и влекло за собой запрет на врачебную деятельность. Но уже в 1925 году нарком здравоохранения СССР Семашко назвал врачебную тайну «пережитком старой врачебной кастовости». У этого постулата есть страстные сторонники и противники. В произведениях писателя­врача Кронина, да и у многих других, существует убеждение, что порой у пациента есть личные дела, требующие решения, и он имеет право знать, что его ожидает. Это может касаться наследственных проблем, упорядочения сложных запутанных личных отношений, завершения рабочих и иных дел. Нельзя сохранять тайну, если общение с больным опасно для окружающих. Вопрос этот крайне сложный, и нет на него однозначного ответа.

Каждый человек сознает временность своего земного пути как дальнюю и весьма туманную перспективу. Таков образ жизни и мышления нормального здорового человека. И поэтому возникшая здоровью и жизни угроза вызывает душевный переполох. В США, в Израиле и других странах от больного ничего не скрывают, руководствуясь, возможно, юридическими положениями.

Отдаление неизбежной смерти не всегда благодетельно, если сопряжено со страданиями. В книге Томаса Мо­ора «Утопия» (1516 г.) автор рассуждает о возможности добровольного ухода из жизни вместо продолжения бессмысленных страданий. Несмотря на длительность дискуссий, проблема остается. В ряде стран, и в том числе в Израиле, принят закон о допустимости эвтаназии. Но можно ли быть уверенным в строгом соблюдении закона? А если вмешаются деньги? Тема эвтаназии требует отдельного обсуждения и несуетной полемики.

Медицина во многом стала технической профессией. Лучше это или хуже? Вопрос риторический, нельзя возражать против данности. Если прежде инструментом служили человеческое ухо и руки, то ныне инструментальное, не всегда безопасное обследование нередко предшествует осмотру. Если вдуматься в возможность увидеть на экране пульсирующее сердце, заглянуть глазом в желудок и кишечник, увидеть позу ребенка в матке, то многие изменения становятся объяснимыми. И тем не менее даже открывшиеся фантастические диагностические возможности не спасают от ошибок. Во главе всего остается человек, личность, врач. Он, и только он должен синтезировать полученную информацию, а не бездумно прочитывать заключения приборов. Постоянно возникает человеческий фактор, приводящий к авариям самолетов, к сбоям различных жизнеобеспечивающих систем и многого другого. То же самое, естественно, происходит и в лечебном процессе.

Модель контрактного типа

Прочно вошла в жизнь пересадка органов, о ней рассуждают привычно, как о чем­то устоявшемся. А тому всего около пятидесяти лет. Много жизней удалось спасти, а мы еще только­только прикоснулись к этому не до конца ­ясному и не полностью освоенному ­методу.

К сожалению, на этом пути возникают моральные проблемы, сложности и преступления. Где взять органы? Какова их стоимость, кто в состоянии оплачивать? Недавно прочитала в израильской газете о мошеннической сделке по продаже органов за границу: органы изымались, а обещанного вознаграждения не было. Вдумайтесь: только жестокая нужда заставляет торговать своими органами, идти на сложную, небезопасную операцию. Этот опасный, бесчеловечный бизнес нередко еще и сопряжен с обманом.

В мире немало известно о злоупотреблениях, об убийствах для получения денег, и необходимо каким­то путем остановить растущий вал преступлений. Как это сделать, какие заслоны поставить?

Около шести лет тому назад в одной из больниц Тель­Авива умирал от цирроза атлет двухметрового роста, смелый, отважный человек, спасти которого могла только пересадка печени. Жизнь измерялась часами. В этот для него счастливый, а для других трагический день в автомобильной катастрофе погибла молодая красивая женщина­мать. Ее органы родные разрешили использовать для пересадки. На очереди были двое больных и тот, кому они не достались по медицинским показаниям, пожелал выздоровления своему невольному сопернику. В этой правдивой истории все важно и необыкновенно значимо. Психологические проблемы: знание о наличии органа погибшей в твоем теле, продление жизни ценой трагической смерти другого человека, наличие еще одного реципиента. В данном конкретном случае пересадка удалась, один человек спасен, погибшего так или иначе не вернуть.

Как рассуждать об этике и где она? А жизнь продолжается, и человечество вырабатывает механизмы защиты, вырабатывает с трудом, с ошибками, разочарованиями и величием духа.

Каждая эпоха характеризуется лишь ей присущими особенностями. Наша эпоха отличается от предшествующих ей эпох гигантским техническим прогрессом, когда эволюционно развивающееся сознание не поспевает за возникшими реалиями. Еще сохраняется старое, ­активно теснимое новыми веяниями. Еще не устоялись, не созданы препоны преступлениям в связи с принципиальными изменениями техники и практики медицины.

Нередко родные и близкие, если позволяют медицинские критерии, делятся своими органами для спасения дорогой жизни. Это то новое, что властно вошло в нашу повседневность и не имеет ничего общего с меркантильными расчетами, а отражает безграничную любовь к родным и стремление помочь продлению их жизни.

Сердце, считавшееся с незапамятных времен вместилищем души, переходит от молодого человека к старому, от женщины к мужчине и наоборот. Необходима выработка новой этики, позволяющей жить по новым правилам, чтобы не было еще существующих в наше время пре­ступлений, нужно ограничить нашествие денег в обмен на жизнь.

Страховая медицина также нередко служит источником недобросовестности, когда назначают излишние обследования и вмешательства с целью наживы. Таких примеров множество: известный американский художник, выходец из Украины, обратился к врачу с определенными жалобами, не предусматривающими предложенное ему шунтирование, которое не было показано, но покрывалось страховкой. В конкретном случае преступление не состоялось, а сколько других вариантов?

Перечисленные проблемы весьма остро стоят перед современным миром и требуют строгого бескомпромиссного контроля.

С давних пор атеисты и клерикалы ведут споры об искусственном прерывании беременности — возможно ли оно, не является ли это санкционированным убийством. Кстати, использование контрацепции, по мнению некоторых ревностных клерикалов, также преступно. Борьба вокруг права на аборты далеко не закончена. Спорен и неоднозначен подход к этому явлению.

Реальным является и право женщины оставаться человеком, а не только «воспроизводителем».

В условиях стремительного изменения жизни не могут создаваться столь несопоставимые соединения старых представлений с новыми реалиями.

В последние годы установлено, что стволовые клетки, выделенные из эмбриональной ткани, способны стать незаменимым средством излечения тысяч больных от разных заболеваний. Возникает очередная проблема: как получать эмбриональную ткань, что допустимо, как спасать жизни, какой ценой. Где мера риска и ответственности?

Новая реальность требует иных нравственных подходов. Необходимо не выплеснуть человеческую мораль вместе с «ребенком». Сведение к минимуму контакта между врачом и пациентом, пытающимся уловить мысли углубленного в компьютер медика, крайне негативно сказывается на состоянии больного, а отрывистые фразы усугубляют нервозность и неуверенность (В. Розенберг, 2009).

Техника не должна заменять человека, по­прежнему в основе всего врач и больной, и только вместе они могут разрешать самые сложные задачи.

Между тем вопросы врачебной этики волновали мыслителей и философов с глубокой древности.

Основные правила поведения врача отражены в знаменитой клятве Гиппократа, к которой за тысячелетия прибавлена одна фраза — «обязуюсь учиться всю жизнь». У Гиппократа имеется меткое сравнение врачебной практики с битвой, в которой принимают участие три действующих лица: больной, врач и болезнь.

Франсуа Рабле, доктор медицины и выдающийся писатель, в своем знаменитом романе «Гаргантюа и Пантагрюэль» неоднократно обращается к волнующим темам врачевания. Он пишет, ссылаясь и на врачей предшествующих поколений, как должен выглядеть лекарь, как важны его осанка, одежда, манеры. Все поведение врача служит одной цели — радовать больного. Не об этом ли намного позднее писал Антон Чехов?

Герофил резко осуждал врача Каллинакса за то, что на вопрос: «Умру ли я?», тот ответил: «Сам Патрокл со смертью пал в борьбе, а был мужчина не чета тебе». Немецкий профессор Б. Наунин в прошлом веке подчеркнул одну из важнейших особенностей медицины: «…Не думайте, что в медицине все старое плохо, как в военном деле, где с изобретением нового оружия старое становится ненужным хламом: нет, для нас старое дорого потому, что оно испытано и проверено».

Медицина и литература с древности обладают взаимным притяжением. И нередко врачи становятся писателями, причем обогащенными знанием жизни и, главное, лучше разбирающимися в психологических зигзагах личности. Как правило, приобретя определенный опыт профессионального общения и ощутив потребность изложить на бумаге свои мысли, врач становится писателем.

Медицина обладает удивительным свойством, ее невозможно оставить. И став профессиональным писателем, автор по своему мироощущению остается врачом, отражая это качество в том или ином виде в литературном творчестве. У Китса, непрактикующего медика, не встретишь стихов на медицинские темы, но его предсмертная «Ода к Фани» начинается словами: «Природа­врач! Пусти мне кровь души». Поэт сам говорил, что с удовольствием просматривает медицинские книги и не хочет их отдавать. Наконец, сюжет китсовской поэмы «Ламия» почерпнут из старого трактата «Анатомия меланхолии»...

Гуманные принципы медицины, трудности профессии находят четкое отражение в произведениях писателей­врачей, а «их переживания полезно продумать каждому врачу, они дополняют сухое изложение учебников» (В.Х. Василенко, 1985).

Темы болезни и смерти, отраженные в художественной литературе, нередко поражают верностью изложения клинической картины болезней, тонким психологизмом описания взаимоотношений врача и больного. Великолепные строки сочувствия к человеку, углубленному в свои беды и невзгоды, находим в произведениях искусства. Неслучайно поэтому работы, посвященные моральным принципам медицины, ее этики, базируются нередко на изучении произведений литературы и искусства.

Так, фундаментальные исследования психологии художественного творчества, приведшие к интересным выводам, получены профессором А. Ноймайром при изучении полотен Гойи и Ван Гога, произведений Шумана и других. Этим проблемам посвящены интересные работы В. Чижа (1901–1902), Н. Баженова (1901), И.М. Сегалина (1926). Последний издавал несколько лет журнал «Клинический архив гениальности и одаренности», на страницах которого обсуждались истории болезни писателей, художников с попыткой установления связи творчества и психического состояния. Эти неординарные публикации по сей день имеют сторонников и противников. В более позднее время профессиональным, врачебным анализом литературных произведений, творчества живописцев занимались профессора А.Л. Мясников (1956), И.А. Кассирский (1967), Е.И. Лихтенштейн (1974, 1976).

Проблема остается актуальной и с учетом современного уровня знаний позволяет искать иное прочтение.

Утешить больного, помочь найти силы для сопротивления болезни — это нелегкая, но неотъемлемая обязанность врача. «…От начала всякого врачевания страждущее человечество исцелялось благодаря внушению гораздо чаще, чем мы предполагаем. Мировая история доказывает, что не было еще столь бессмысленного метода, который бы на некоторое время не принес облегчения больному, уверовавшему в него, в этот метод. Ибо внушению… принадлежит огромная трудновообразимая роль», — писал Стефан Цвейг. В этой мысли таится глубокий смысл и в то же время — немалая опасность. Именно этим пользуются многочисленные «целители» в своей опасной для здоровья, но успешной для личного обогащения работе. Нередко после их вмешательства уже никакой самый лучший врач ничего не может сделать. Существует очень тонкая грань, которую нельзя переходить.

Человечество стоит на пороге (а может быть, и за порогом) тревожных изменений в этических проблемах современной медицины. Долг врачей, психологов, историков медицины — удержать общество от скатывания в мир преступлений: торговли органами, расширительного подхода к эвтаназии и многого другого.

Известно, что в переходные, сложные периоды растерянные, лишенные привычных ориентиров люди бросаются к знахарям всей мастей, что, в частности, описал Эмиль Золя в романе «Лурд».

Так происходило на рубеже эпох, в начале ХХ века, нечто подобное наблюдаем и мы, современники значительных миграций, изменений привычного образа жизни, социального статуса и много другого. Эти веяния находят почву и потому, что существует много непознанного и интригующего.

Залог успеха врача в современном мире тот же, что и всегда, — профессионализм и душевность.