Журнал «Болезни и антибиотики» 1 (8) 2013

Введение

Отличительной особенностью современной клиники внутренних болезней является наличие у одного и того же больного двух и более заболеваний внутренних органов. Наибольшую актуальность коморбидная патология приобретает в случаях сочетания заболеваний, имеющих важное медико-социальное значение. Под таковыми понимают распространенные болезни, сопровождающиеся высокой заболеваемостью, инвалидизацией и смертностью, лечение и профилактика которых требуют значительных экономических затрат. К таким заболеваниям, без сомнения, относятся внебольничная пневмония (ВП) и хроническая сердечная недостаточность (ХСН).

Заболеваемость ВП составляет 3–11 случаев на 1000 взрослых людей в год [1–3] и наибольших значений достигает у лиц пожилого и старческого возраста [2–4]. Наличие таких заболеваний, как ХСН, хроническое обструктивное заболевание легких, хроническая почечная недостаточность, болезни печени, иммунодефицитные состояния, способствует возникновению ВП [5]. Исходы ВП хуже у лиц старческого возраста и при наличии сопутствующих заболеваний [2, 6].

Заболеваемость ХСН возросла в последние 40 лет [7]. Данные о распространенности ХСН противоречивы и зависят от критериев диагностики этого синдрома, изученной популяции больных и многих других факторов. Заболеваемость значительно увеличивается с возрастом [8].

У 30–35 % больных с ХСН имеется как минимум 1 сопутствующее заболевание, у 30–33 % — 2, еще у 14–18 % — 3 и более сопутствующих болезни [8]. Заболевания легких (инфекционные и неинфекционные) — основная причина некардиальной смертности у больных с ХСН, как непосредственной, так и обусловленной сопутствующими заболеваниями [9].

Острая декомпенсация ХСН по многим характеристикам отличается от стабильной ХСН и является частой причиной обращения за медицинской помощью и во многих случаях госпитализации [10]. В клинической практике частыми причинами декомпенсации ХСН оказываются пневмонии и другие воспалительные заболевания легких [11].

Наличие ХСН повышает риск неблагоприятных исходов у больных с ВП [12]. Негативное влияние ХСН на прогноз у больных с ВП [9] нашло отображение во многих прогностических шкалах. Так, ХСН является одним из компонентов прогностической шкалы PSI (Pneumonia Severity Index) [13], которая используется как для решения вопроса о месте лечения больных с ВП (амбулаторно или в стационаре), так для оценки риска неблагоприятного исхода [14].

Одним из способов сокращения длительности пребывания больного в стационаре и расходов на оказание медицинской помощи при сохранении высокой клинической эффективности терапии является перевод пациента с парентерального на непарентеральный путь введения медикаментов (ступенчатая терапия). В современной клинической практике ступенчатая терапия используется в гастроэнтерологии, кардиологии, неврологии, эндокринологии, но наибольшее распространение получила при лечении инфекций.

Согласно классическому определению, «ступенчатая терапия — двухэтапное применение антиинфекционных препаратов с переходом с парентерального на непарентеральный (как правило, пероральный) путь введения в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния пациента» [15].

Результаты клинических исследований и данные метаанализов свидетельствуют о безопасности раннего перевода пациентов со среднетяжелой и тяжелой ВП на пероральный прием антибиотиков и о сокращении длительности пребывания больных в стационаре [16–19].

Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности и безопасности ступенчатой терапии у госпитализированных больных с нетяжелой ВП и сопутствующей ХСН.

Материал и методы

Под наблюдением находились 99 больных с нетяжелой ВП в возрасте от 42 до 73 лет, которые были распределены в 3 группы. В 1-ю (основную) группу вошли 40 пациентов с ВП и ХСН, получавших ступенчатую антибактериальную терапию (АБТ) по поводу ВП. 2-ю группу составили 37 больных с ВП и ХСН, которым антибиотики для лечения ВП назначали парентерально на протяжении всего курса АБТ. В 3-ю группу вошли 22 пациента с изолированной ВП, получавших ступенчатую АБТ.

Диагноз ВП устанавливали в соответствии с Протоколом оказания помощи больным с внебольничной и нозокомиальной пневмонией у взрослых, введенным в действие приказом Министерства здравоохранения Украины № 128 от 19.03.2007 г. Основными критериями диагноза ВП являются наличие очаговой инфильтрации легочной ткани по данным рентгенологического исследования и не менее 2 из нижеперечисленных признаков:

— острое начало заболевания с температурой тела і 38 °С;

— кашель с отхождением мокроты;

— притупление перкуторного звука, ослабленное, жесткое, бронхиальное дыхание, фокус звонких мелкопузырчатых хрипов и/или крепитация;

— лейкоцитоз (более 10 Ч 10⁹/л) или повышение доли палочкоядерных нейтрофилов > 10 %.

Верификацию ХСН производили на основании клинико-анамнестического (инфаркт миокарда в анамнезе и т.д.) и лабораторно-инструментальных исследований, рекомендованных Украинским обществом кардиологов (2008–2011 гг.), Протоколом оказания помощи больным с ХСН, введенным в действие приказом Министерства здравоохранения Украины № 436 от 03.07.2006 г.

Функциональный класс (ФК) ХСН определяли в соответствии с классификацией Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA, 1964 г.). В исследование не включали больных с тяжелой ВП, ХСН I и IV ФК, в возрасте менее 18 лет. К другим критериям исключения относились отказ от госпитализации и участия в исследовании, заболевание нозокомиальной пневмонией, наличие бронхоэктазов, эмпиемы плевры, деструкции/абсцесса легких на рентгенограмме, туберкулеза, злокачественных новообразований, диффузных болезней соединительной ткани, тяжелых заболеваний печени и почек, анамнестических указаний на острое нарушение мозгового кровообращения или инфаркт миокарда в предшествующие 3 мес., травматического поражения центральной нервной системы, психических заболеваний, наркомании, алкоголизма, синдрома приобретенного иммунодефицита.

Все больные обследованы в соответствии с общепринятым планом: сбор жалоб, анамнеза, объективное исследование, лабораторные (клинические анализы крови и мочи, биохимические исследования крови) и инструментальные исследования (рентгенография органов грудной клетки (ОГК), электро- (ЭКГ) и эхокардиография (ЭхоКГ). Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали по формуле: ИМТ = масса тела/рост² (кг/м²).

Поскольку микробиологическое исследование мокроты не относится к обязательным элементам обследования больных с нетяжелой ВП, оно не производилось, за исключением случаев, когда имелись основания подозревать специфическое поражение легких (туберкулез).

Рентгенологическое исследование ОГК проводилось в прямой и боковой проекциях в день госпитализации (день 0) и через 7 ± 1 сут. от начала терапии, при необходимости — через 12 ± 2 и 17 ± 2 сут. от начала терапии. Оценивали наличие изменений, характерных для ВП, локализацию и объем поражения легких, динамику изменений под влиянием АБТ.

Концентрации провоспалительных (интерлейкин (ИЛ)-1b, ИЛ-8, фактор некроза опухоли a (ФНО-a)), противовоспалительных (ИЛ-10) цитокинов и маркеров воспаления (С-реактивный белок (СРБ)) у больных с ВП с сопутствующей ХСН или без нее определяли до начала лечения и через 48–72 ч после начала АБТ с помощью анализатора иммуноферментных реакций АИФР-01 «Униплан», используя твердофазный иммуноферментный анализ (ИФА) методом «сэндвич».

Динамику симптомов ВП оценивали с помощью опросников Cap-Sym-12 и «Шкала оценки внебольничной пневмонии» (ШОВП), динамику показателей качества жизни (КЖ) во время пребывания в стационаре — с помощью шкалы самочувствия опросника ШОВП. Больных опрашивали в день 0, через 48–72 ч и через 7 ± 1 день после начала АБТ. Пациенты отвечали на вопросы самостоятельно или с помощью лечащего врача.

Опросник Cap-Sym-12 был разработан на английском языке с использованием золотых стандартов, затем переведен на 12 языков, включая русский, валидизирован и протестирован в международном многоцентровом исследовании [20]. Он позволяет измерять 12 связанных с ВП симптомов: кашель, боль в груди, одышку, потливость, озноб, головную боль, тошноту, боли в животе, отсутствие аппетита, способность сосредоточиваться, бессонницу, усталость. Больных просили самостоятельно или с помощью врача оценить, насколько в течение последних 24 ч их беспокоил каждый из симптомов, с помощью 6-уровневой шкалы Likert (0 — симптом отсутствовал, 1 — симптом не беспокоил, 2 — беспокоил незначительно, 3 — беспокоил умеренно, 4 — действительно беспокоил, 5 — беспокоил очень сильно). Все 12 пунктов оцениваются по шкале Cap-Sym-12 (ранжирование от 0 до 80), где высокие значения указывают на худшие проявления заболевания.

Опросник ШОВП переведен и валидизирован на русском языке сотрудниками кафедры терапии Харьковской медицинской академии последипломного образования (ХМАПО) [21]. Он позволяет оценить 8 связанных с ВП симптомов (наличие и выраженность одышки, наличие и выраженность кашля, наличие и характер мокроты, легкость ее отхаркивания) и 2 симптома КЖ пациента (считает ли он себя здоровым и общее состояние здоровья), ранжированных с помощью шкалы Likert. Ответы больных рассчитывались с помощью шкал опросника ШОВП: индекс ВП, респираторная шкала и шкала самочувствия. Опросник ШОВП был разработан для оценки динамики связанных с ВП симптомов у госпитализированных больных с нетяжелыми ВП. Низкие показатели шкалы указывают на более тяжелую симптоматику.

Результаты исследования

Группы обследованных были сопоставимы по полу, возрасту и ИМТ (табл. 1).

Пациенты основной группы по сравнению с больными 3-й группы чаще предъявляли жалобы на одышку и отечность нижних конечностей, реже — на выделение слизисто-гнойной мокроты (табл. 2). Больные 2-й группы по сравнению с основной чаще жаловались на боли в области сердца, что, по-видимому, случайно.

На момент включения в исследование у больных основной группы частота сердечных сокращений (ЧСС) была выше, а крепитация регистрировалась реже, чем в 3-й группе (табл. 3). Другие различия в результатах объективного исследования между группами обусловлены разной распространенностью сопутствующих заболеваний, прежде всего сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь и др.). У большинства больных с ХСН (основная и 2-я группы) для верификации диагноза определяли концентрацию мозгового натрийуретического пептида (NTpro-BNP); различия между группами отсутство­вали.

При проведении корреляционного анализа в группах лиц с сопутствующей ХСН до начала лечения установлено наличие положительной связи между температурой тела и показателями крови: в основной группе — с количеством лейкоцитов (r = 0,326), во 2-й — с долей палочкоядерных нейтрофилов (r = 0,505).

Больные основной и 2-й групп были сопоставимы по тяжести ХСН (табл. 4). У всех пациентов 3-й группы ХСН отсутствовала.

Очаговая инфильтрация легочной ткани по данным рентгенологического исследования органов грудной клетки (ОГК) имела место у всех обследованных (табл. 5). Случайной особенностью данной выборки пациентов была преимущественная локализация рентгенологических изменений в нижних долях в основной группе, тогда как во 2-й и 3-й группах статистически значимо чаще отмечались изменения в верхних долях легких.

Распределение больных по особенностям антибактериальной терапии (АБТ) представлено в табл. 6. Большинство пациентов основной и контрольных групп получали стартовую комбинированную АБТ, преимущественно b-лактамом и макролидом. Если сначала назначалась монотерапия, она также чаще всего проводилась b-лактамным антибиотиком. В основной группе по сравнению со 2-й чаще назначалась стартовая комбинированная АБТ, в то время как во 2-й — монотерапия, однако в обоих случаях различия не достигли статистической значимости (p < 0,1). При этом монотерапия фторхинолонами во 2-й группе проводилась статистически значимо чаще, чем в основной (p < 0,05). АБТ больных основной группы не отличалась от таковой у пациентов 3-й группы.

Концентрации биомаркеров в плазме крови до начала АБТ (день 0) в основной группе не отличались от таковых в обеих контрольных группах (табл. 7).

Плазменные концентрации биомаркеров через 48–72 ч от начала лечения представлены в табл. 8. Концентрация СРБ в крови больных основной группы в этот период превышала таковую у пациентов 3-й группы. Остальные изученные показатели у лиц с ВП и сопутствующей ХСН не отличались от аналогичных в обеих контрольных группах.

Плазменные концентрации всех провоспалительных цитокинов (ИЛ-1b, ИЛ-8 и ФНО-a) во всех группах через 48–72 ч от начала лечения не отличались от исходных, концентрация СРБ статистически значимо снизилась только в группе больных с изолированной ВП (p < 0,01), а содержание противовоспалительного цитокина ИЛ-10 возросло во всех группах (во всех случаях p < 0,01).

Изучение динамики симптомов ВП (индекс ВП и респираторная шкала опросника ШОВП) и КЖ (шкала самочувствия опросника ШОВП) позволило сделать вывод об отсутствии различий у больных основной и 2-й групп (табл. 9). При сравнении показателей опросника ШОВП у пациентов с ВП, получавших ступенчатую терапию, установлены следующие различия. До начала АБТ индекс ВП и показатели респираторной шкалы у лиц без ХСН превышали таковые у больных основной группы. С другой стороны, различия в показателях шкалы самочувствия на этом этапе отсутствовали. Через 48–72 ч от начала АБТ показатели всех трех шкал у больных с изолированной ВП превышали таковые у пациентов с сопутствующей ХСН. Через 7 ± 1 день от начала АБТ у лиц с изолированной ВП показатели индекса ВП и шкалы самочувствия были выше таковых в основной группе, в то время как различия в показателях респираторной шкалы исчезали (p < 0,1). Таким образом, возникновение острого заболевания (пневмония) оказывает выраженное негативное влияние на КЖ больных, на что указывает отсутствие различий в показателях шкалы самочувствия у больных с сопутствующей ХСН и без нее. При этом симптоматика ВП тяжелее у пациентов с сопутствующей ХСН, о чем свидетельствуют более низкие показатели респираторной шкалы и за ее счет индекса ВП в основной группе. Отчасти это можно объяснить большей распространенностью и выраженностью одышки у больных с сопутствующей ХСН (табл. 2) — симптома, который анализируется в опроснике ШОВП и характерен как для пневмонии, так и для ХСН.

Эффективность стартовой АБТ оценивают через 48–72 ч от ее начала по снижению температуры тела, уменьшению признаков интоксикации, улучшению других клинических и лабораторных показателей. В эти сроки самочувствие и состояние большинства больных с ВП существенно улучшаются. Это нашло отражение в динамике показателей всех шкал во всех обследованных группах: они статистически значимо превышали аналогичные показатели в день 0 (p < 0,01 по критерию Вилкоксона). При этом показатели и респираторной шкалы, и шкалы самочувствия у больных 3-й группы превышали таковые в основной группе. Появление различий в показателях шкалы самочувствия можно объяснить снижением негативного влияния острого заболевания (пневмонии) на КЖ пациентов в результате эффективной АБТ, в то время как на первый план в основной группе выходит долго­срочное негативное влияние на КЖ сопутствующей ХСН. Заслуживает быть отмеченной и высокая статистическая значимость выявленных различий, наибольшая именно в данный промежуток времени. В результате индекс ВП, интегрирующий в себе параметры обеих шкал, у больных 3-й группы существенно превышал таковой в основной группе.

Длительность АБТ нетяжелых ВП составляет обычно 7–10 дней. Завершение АБТ не является синонимом выздоровления (которое, по сути, представляет собой клиническое суждение), но, как правило, происходит после наступления существенного клинического улучшения. Это также нашло отражение в динамике показателей всех шкал во всех обследованных группах: они статистически значимо превышали аналогичные показатели не только в день 0, но и через 48–72 ч от начала АБТ (p < 0,01 по критерию Вилкоксона). Полученные нами данные свидетельствуют об исчезновении различий в показателях респираторной шкалы между пациентами основной и 3-й групп (хотя отмечается отчетливая тенденция к лучшему со стороны больных с изолированной ВП, p = 0,056). В то же время между этими группами сохраняются статистически значимые различия в показателях шкалы самочувствия (опять-таки в силу негативного воздействия сопутствующей ХСН на КЖ), и на этот раз различия в индексе ВП обусловлены именно этой шкалой.

Динамика симптомов ВП изучена также с помощью другого опросника — CAP-Sym-12. Полученные результаты (табл. 10) совпадают с представленными выше. Различия в динамике респираторных симптомов у больных с ВП и сопутствующей ХСН отсутствовали на протяжении всего периода наблюдения вне зависимости от того, получали они по поводу ВП ступенчатую терапию (основная группа) или антибиотики парентерально в течение всего курса АБТ (2-я группа). Показатель опросника CAP-Sym-12 в 3-й группе был ниже, чем в основной, как в день 0, так и через 48–72 ч от начала АБТ, что свидетельствует о меньшей выраженности респираторной симптоматики у лиц без сопутствующей ХСН; через 7 ± 1 день от начала АБТ эти различия исчезали.

Эффективность лечения оценивали через 12 ± 2 дня от его начала в соответствии со следующими критериями:

— выздоровление: отсутствие жалоб, связанных с пневмонией, отсутствие физикальных признаков заболевания, отклонений в результатах лабораторных исследований и инфильтрации легочной ткани по данным рент­генологического исследования;

— улучшение: сохранение жалоб, связанных с пневмонией (например, кашля), наличие некоторых физикальных признаков заболевания (субфебрилитета, ослабленного дыхания либо мелкопузырчатых хрипов при аускультации легких) при отсутствии отклонений в результатах лабораторных исследований и инфильтрации легочной ткани по данным рентгенологического исследования;

— клиническая неудача: сохранение инфильтрации легочной ткани по данным рентгенологического исследования через 12 ± 2 дня от начала АБТ, необходимость замены назначенных антибиотиков из-за развития побочных эффектов лекарственной терапии или неэффективности стартовой АБТ, возникновения осложнений (плевральный выпот);

— невозможно оценить: отказ от АБТ (без объяснений или вследствие развития аллергической реакции на антибиотик), госпитализация в другое лечебное учреждение в связи с необходимостью исключить специфическое поражение легких (туберкулез).

В обеих группах больных с сопутствующей ХСН (основная и 2-я) установлена сопоставимая эффективность терапии. В группе больных с пневмонией без ХСН доля выздоровевших пациентов спустя 10–14 дней от начала АБТ была выше, чем в основной группе (табл. 11). Напротив, частота клинических неудач была выше в основной группе, однако различия не достигли статистической значимости (p < 0,1).

Длительность АБТ в основной группе не отличалась от таковой в обеих контрольных группах (табл. 12). Не выявлено различий между группами в длительности АБТ и в случае назначения стартовой монотерапии, и в случае начала лечения с комбинации антибиотиков. Продолжительность пребывания больных основной группы в стационаре не отличалась от таковой у пациентов обеих контрольных групп.

Обсуждение

ХСН является одним из независимых факторов риска возникновения ВП у людей старшей возрастной группы [22, 23]. С другой стороны, прием статинов и прежде всего ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), которые входят в стандарты лечения ХСН, снижает риск возникновения ВП [24]. Однако эти факторы не изучались в группе лиц старшего возраста.

В свою очередь, возникновение ВП приводит к возникновению или усугублению ХСН примерно у каждого седьмого пациента в течение ближайшего месяца (размах колебаний, по данным многочисленных исследований, составляет от 7 до 33 %) [25, 26].

В нашем исследовании большинство пациентов были людьми зрелого или пожилого возраста. Отличительной клинической особенностью ВП у лиц с сопутствующей ХСН по сравнению с больными без ХСН была высокая распространенность жалоб на одышку. В известной мере результаты наших исследований подтверждают данные литературы о том, что одышка (учащенное дыхание без его углубления) остается чувствительным индикатором инфекции нижних дыхательных путей у лиц старшей возрастной группы [27].

Отличительной особенностью нашей работы был системный подход к изучению плазменных концентраций биомаркеров в динамике у больных с ВП и сопутствующей ХСН либо без нее. Под биомаркерами понимают любой поддающийся измерению биологический параметр, который используется для определения физиологических или патологических процессов [28]. В качестве биомаркеров рассматриваются цитокины, острофазовые реагенты, молекулы адгезии и другие соединения.

Цитокины представляют собой большое семейство фармакологически активных белков с низким молекулярным весом. Эти медиаторы вырабатываются клетками разных типов для изменения собственных функций или же функций соседних клеток.

Воспаление и повреждение тканей индуцируют специфическую реакцию организма, известную как острофазовая реакция. Под острофазовыми реагентами понимают белки, концентрация которых возрастает (или снижается) не менее чем на 25 % во время воспалительных процессов [29]. Размах колебаний концентрации этих белков варьирует в широких пределах — от примерно 50 % в случае церулоплазмина до 1000 и более раз в случае СРБ или плазменного амилоида А [30].

В нашем исследовании тестировались четыре цитокина (три провоспалительных (ИЛ-1b, ИЛ-8 и ФНО-a) и один противовоспалительный (ИЛ-10)) и маркер воспаления (СРБ). Выбор именно этих биомаркеров был продиктован следующими соображениями. Во-первых, каждый из них изучался и при ВП, и при ХСН, но не при их сочетании. Во-вторых, лабораторная идентификация именно этих цитокинов хорошо отлажена в отличие, например, от наборов для определения концентраций ИЛ-6. В-третьих, некоторые из изученных нами цитокинов, а именно ФНО-a и ИЛ-1, обычно рассматриваются в качестве цитокинов-прототипов [31].

Статистически значимые различия в концентрациях цитокинов установлены только в отношении СРБ, содержание которого через 48–72 ч от начала АБТ у больных основной группы превышало таковое у лиц с ВП без ХСН. Ни в одной из групп при корреляционном анализе не найдено связей между концентрациями биомаркеров и исходами ВП. Однако эти данные следует интерпретировать с осторожностью. Воспалительная реакция — это эволюционный процесс, который протекает в определенных временных рамках. Важнейшим фактором, влияющим на последующую эволюцию ВП, является промежуток времени от начала симптомов заболевания до госпитализации пациента и начала АБТ — наиболее благоприятный период для размножения бактерий. На выраженность изменений плазменных концентраций биомаркеров влияют этиология ВП, исходная тяжесть симптоматики, прежний опыт пациента и его индивидуальные особенности, прием антибиотиков на догоспитальном этапе (включая то, к какому классу относится антибактериальный препарат) и т.д. Стандартизовать эти исходные различия не удается даже в крупных международных исследованиях, в связи с чем литературные данные о связи между плазменными концентрациями биомаркеров и исходами ВП противоречивы [32, 33].

Изучение динамики симптомов ВП с помощью опросников — сравнительно новый и нетрудоемкий подход к решению непростой клинической задачи [21]. В нашем исследовании подтверждена целесообразность использования таких опросников для отслеживания эволюции симптомов ВП как у отдельно взятого пациента, так и в группах больных.

Ступенчатая терапия представляет собой одну из технологий разумного использования антибиотиков. Она выгодна и для стационаров, и для пациентов. Выгода для стационаров заключается в том, что своевременный перевод с внутривенного введения на пероральный прием антибиотиков у больных с ВП позволяет снизить стоимость лечения не только вследствие ранней выписки из больницы, но и за счет различных цен на парентеральные и таблетированные препараты, уменьшения расхода шприцев, капельниц, стерильных растворов и др. [15, 34, 35]. Не столь очевидная польза от ступенчатой терапии заключается в уменьшении частоты внутрисосудистых катетерных инфекций [36]. Ступенчатая терапия может также использоваться как составная часть программы по снижению селективного давления антибиотиков, в особенности цефалоспоринов, на эндемичные госпитальные возбудители, например Clostridium difficile и грам­отрицательных продуцентов b-лактамаз расширенного спектра действия (БЛРС).

Преимущества же для пациента заключаются в уменьшении количества инъекций и, следовательно, более комфортном лечении; уменьшении риска постинъекционных осложнений (абсцессов, флебитов, катетер-ассоциированных инфекций); ранней выписке и продолжении лечения в более привычных и удобных домашних условиях со снижением риска нозокомиальных инфекций [15].

Согласно данным метаанализа ранней ступенчатой терапии, у госпитализированных больных со среднетяжелой и тяжелой ВП, под которой понимали перевод больных на прием антибиотиков внутрь спустя 2–4 сут. от начала АБТ, она не уступала постоянной внутривенной терапии ни по клинической эффективности, ни по влиянию на смертность или частоту рецидивов (рис. 1), но при этом ассоциировалась с меньшей длительностью пребывания больных в стационаре (рис. 2) и сопровождалась лучшей переносимостью (рис. 3) [19].

Тем не менее существует немало барьеров на пути внедрения ступенчатой терапии у больных с ВП. В недавнем исследовании, посвященном данной проблеме, эти препятствия были разделены на связанные с пациентом и связанные с врачами [37]. К первым авторы отнесли высокий показатель по шкале CURB-65/CRB-65 при поступлении (т.е. исходную тяжесть заболевания) и кислородотерапию, высокую лихорадку и высокую частоту дыханий в день 3 (т.е. отсутствие клинической стабильности пациента в день предполагаемого перевода на прием антибиотиков внутрь). Факторы, связанные с врачами, авторы разделили на 3 группы: ошибочные представления (например, незнание рекомендаций, забывчивость); практические суждения (когда, например, день 3 приходится на субботу или воскресенье); организационные факторы (например, случаи, когда мнение заведующего отделением расходится с мнением лечащего врача о целесообразности перевода больного на прием антибиотиков внутрь).

В нашем исследовании при сравнении эффективности ступенчатой терапии и парентерального введения антибиотиков на протяжении всего периода АБТ у больных с нетяжелой ВП и сопутствующей ХСН различий выявлено не было. Длительность самой АБТ, как и продолжительность пребывания больных в стационаре, также не различалась. Переносимость обоих режимов лечения оказалась сопоставимой. Таким образом, мы установили, что ступенчатая терапия нетяжелых ВП у больных с тяжелой соматической патологией (ХСН) не уступает по эффективности традиционному парентеральному введению антибиотиков.

Одновременно мы провели сравнение эффективности ступенчатой терапии у двух разных групп больных с ВП — с сопутствующей ХСН и без нее. Доля выздоровевших пациентов через 10–14 дней от начала АБТ в контрольной группе оказалась выше, однако доли больных с позитивным результатом лечения (выздоровление + улучшение) в обеих группах не различались. При этом и длительность АБТ, и продолжительность пребывания в стационаре больных с сопутствующей ХСН и без нее не различались.

Для интерпретации полученных данных важны два обстоятельства. Во-первых, в большинстве клинических исследований у больных с ВП исходы заболевания оцениваются спустя 28–42 дня от начала терапии — в существенно более поздние сроки, чем это сделано в нашем исследовании. Во-вторых, обратное развитие симптомов ВП у больных с сопутствующей ХСН протекает медленнее, чем у больных без ХСН [38]. Поэтому ко времени подведения итогов вмешательства, установленному в нашем исследовании, многие больные с ВП и сопутствующей ХСН просто не успевали выздороветь. Отсутствие же различий в частоте позитивных результатов вмешательства указывает на то, что через некоторое время различия в долях выздоровевших, скорее всего, исчезнут. Таким образом, ступенчатая терапия эффективна как у больных с изолированной ВП, так и у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, например с ХСН.

Выводы

1. У больных с нетяжелой ВП и сопутствующей ХСН ступенчатая антибактериальная терапия не уступает по эффективности парентеральному введению антибиотиков на протяжении всего периода АБТ и не влияет ни на длительность самой АБТ, ни на продолжительность пребывания больных в стационаре.

2. Частота позитивных результатов вмешательства у больных с ВП, получавших ступенчатую терапию, сопоставима у лиц с сопутствующей ХСН и без нее.

3. Через 10–14 дней от начала ступенчатой терапии доля выздоровевших больных с ВП выше в группе лиц без сопутствующей ХСН, что обусловлено замедленным обратным развитием симптомов пневмонии у больных с сопутствующей ХСН.