Журнал «Болезни и антибиотики» 1 (8) 2013

Вступ

Вираженою особливістю сучасної клініки внутрішніх хвороб є наявність в одного хворого двох і більше захворювань внутрішніх органів. Особливу актуальність коморбідна патологія набуває у випадках поєднання хвороб, які мають важливе медико-соціальне значення. Під такими розуміють поширені захворювання, що супроводжуються високими захворюваністю, інвалідизацією та смертністю, лікування і профілактика яких потребують високих економічних витрат. До таких захворювань належать, без сумніву, негоспітальна пневмонія (НП) і хронічна серцева недостатність (ХСН). Поширеність і небезпека цих хвороб диктують необхідність подальшого вивчення клініки та лікування як кожної з них окремо, так і сполучення їх у того ж самого пацієнта.

Захворюваність на НП дорівнює 3–11 випадків на 1000 дорослих осіб за рік [1–3] і є найвищою серед пацієнтів похилого та старечого віку [2–4]. Наявність таких захворювань, як ХСН, хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ), хронічна ниркова недостатність, хвороби печінки, імунодефіцитні стани, сприяє виникненню НП [5]. Наслідки захворювання гірші у хворих старечого віку і за наявності супутніх хвороб [2, 6].

Поширеність ХСН зросла за останні 40 років [7]. Дані о захворюваності на ХСН суперечливі і залежать від критеріїв діагностики цього синдрому, вивченої популяції пацієнтів і багатьох інших факторів. Захворюваність значно зростає з віком [8].

У 30–35 % хворих на ХСН налічується як мінімум 1 супутнє захворювання, у 30–33 % — 2, ще у 14–18 % — 3 і більше супутні хвороби [8]. Захворювання легень (інфекційні і неінфекційні) — головна причина некардіальної смертності у хворих на ХСН, як безпосеред­ньої, так і обумовленої супутніми захворюваннями [9].

Гостра декомпенсація ХСН за багатьма характеристиками відрізняється від стабільної ХСН і є частою причиною звертання по медичну допомогу та (в багатьох випадках) госпіталізації [10]. У клінічній практиці частими причинами декомпенсації ХСН виявляються пневмонія та інші запальні захворювання легень [11].

Наявність ХСН підвищує ризик несприятливих наслідків у хворих із НП [12]. Негативний вплив ХСН на прогноз у хворих із НП [9] знайшов відображення у багатьох прогностичних шкалах. Так, ХСН є одним із компонентів прогностичної шкали PSI (Pneumonia Severity Index) [13], що використовується як для вирішення питання про місце лікування хворого з НП, так і для оцінки ризику несприятливих наслідків [14].

Незважаючи на значні труднощі клінічної і рент­генологічної діагностики НП у хворих на ХСН, у літературі майже відсутні роботи, у яких під час проспективного дослідження порівнювались би вихідні особливості і перебіг поєднаної патології з такими ізольованих НП та ХСН.

Власні спостереження

Під наглядом знаходились 146 пацієнтів віком від 42 до 73 років, серед них 66 чоловіків (46,3 %) і 78 жінок (53,4 %). Хворих було розподілено на 3 групи порівняння залежно від наявності або відсутності ХСН та НП: пацієнти з НП та супутньою ХСН увійшли до складу основної групи (1-ша група), хворі на НП без супутніх захворювань і модифікуючих факторів — до 2-ї групи, хворі на ХСН без НП — до 3-ї групи. Обстеження проводилось на базі терапевтичного відділення Харківської міської клінічної багатопрофільної лікарні (МКБЛ) № 25 в умовах клініки кафедри терапії ХМАПО в період з 2007 до грудня 2011 року.

До 1-ї групи увійшли 77 осіб (серед них 33 чоловіки (42,9 %) і 44 жінки (57,1 %), середній вік (М ± m) — 56,9 ± 0,6 року), до 2-ї групи — 39 хворих (15 чоловіків (38,5 %) і 24 жінки (61,5 %), середній вік (М ± m) — 55,3 ± 1,0 року), до 3-ї групи — 30 пацієнтів (18 чоловіків (60 %) і 12 жінок (40 %), середній вік (М ± m) — 55,4 ± 1,1 року). Більша частина хворих були працездатного віку.

Діагноз НП встановлювався згідно з «Протоколом надання медичної допомоги хворим на НП та нозокоміальну (госпітальну) пневмонію у дорослих осіб», введеним у дію наказом МОЗ України № 128 від 19.03.2007 р. [1].

Згідно з протоколом (основні критерії постановки діагнозу НП) обов’язковими були: наявність вогнищевої інфільтрації легеневої тканини за даними рент­генологічного дослідження та не менше 2 із перерахованих ознак:

— гострий початок захворювання з температурою тіла ≥ 38 °С;

— кашель із виділенням мокротиння;

— притуплення звуку при перкусії, ослаблене, жорстке, бронхіальне дихання, дзвінкі дрібнопухирчасті хрипи і/або крепітація;

— лейкоцитоз (> 10 ± 10⁹/л) або підвищення паличкоядерних лейкоцитів (>10 %).

Тяжкість перебігу НП оцінювали за допомогою шкали CRB-65. Шкала CRB-65 складається із чоти­рьох параметрів, які необхідно оцінити: вік, порушення свідомості, частота дихання і рівень систолічного та діастолічного артеріального тиску (АТ). Мінімальна кількість балів, які хворий може отримати згідно з цією шкалою, становить 0, максимальна — 4 бали. Якщо кількість балів дорівнює 1 і більше, рекомендується лікування пацієнта в умовах стаціонару (за винятком випадків, коли цей єдиний бал обумовлений віком і 65 років).

Верифікацію ХСН проводили на підставі поглибленого клініко-анамнестичного (наявність перенесеного інфаркту міокарда та ін.) та лабораторно-інструментального досліджень із використанням критеріїв, рекомендованих Українським товариством кардіологів (2008–2011 рр.), «Протоколу надання медичної допомоги хворим з ХСН», який введено в дію наказом МОЗ України № 436 від 03.07.2006 р.

Функціональний клас (ФК) ХСН визначали згідно з класифікацією Нью-Йоркської асоціації серця (NYHA) (1964). Відповідно до цього II ФК був встановлений у 76 хворих (71,0 %), III ФК — у 31 (29,0 %).

У дослідження не включалися хворі з тяжкою НП, ХСН I та IV ФК віком менше 18 років. До інших критеріїв виключення належали: відмова від госпіталізації та участі в дослідженні, захворювання на госпітальну (нозокоміальною) пневмонію, наявність бронхоектазів, емпієми плеври, деструкції/абсцесу легень на рентгенограмі, туберкульозу, злоякісних новоутворень, дифузних захворювань сполучної тканини, тяжких захворювань нирок або печінки, анамнестичних вказівок на гостре порушення мозкового кровообігу або інфаркту міокарда в попередні 3 місяці, травматичного ушкодження центральної нервової системи, психічних захворювань, наркоманії, алкоголізму, синдрому набутого імунодефіциту.

Усі хворі були обстежені за загальноприйнятим планом із використанням обов’язкових діагностичних заходів: збір скарг, анамнезу захворювання, об’єктивне обстеження, лабораторні (клінічний аналіз крові, сечі, біохімічні аналізи) та інструментальні методи дослідження (рентгенографія органів грудної клітки (ОГК), електрокардіографія (ЕКГ), ехокардіографія (ЕхоКГ)).

Мікробіологічне дослідження мокротиння не є обов’язковим елементом обстеження хворих із нетяжкою НП і тому не проводилося, за винятком випадків, коли були обставини підозрювати специфічне ураження легень (туберкульоз) [1].

Рентгенологічне дослідження проводилося в передній прямій та бокових проекціях на початку госпіталізації і через 7 ± 1 день від початку лікування, за необхідності — через 12 ± 2 дні та 17 ± 2 дні від початку лікування. Оцінювали наявність змін, що притаманні для НП, локалізацію та об’єм ураження легень, динаміку рентгенологічних змін під впливом різних режимів АБТ.

Індекс маси тіла (ІМТ) обчислювали за формулою:

ІМТ = маса тіла, кг/зріст, м².

Розподіл хворих за статтю, віком та ІМТ викладено в табл. 1. У групах, що досліджувалися, вірогідних відмінностей за статтю і віком пацієнтів виявлено не було. ІМТ у хворих з НП і ХСН статистично значимо перевищував такий у хворих із НП.

Розподіл скарг обстежених пацієнтів на день включення до дослідження наведено в табл. 2.

Як і можна було очікувати, скарги, які специфічні для пневмонії, у хворих основної групи порівняно з пацієнтами з ізольованою ХСН зустрічалися частіше: кашель, виділення мокротиння, лихоманка, біль у грудній клітці, пітливість. Окрім того, у хворих основної групи встановлена тенденція до більш частого виявлення скарг на задишку (p < 0,1), у той час як пацієнти з ізольованою ХСН частіше скаржилися на біль у ділянці серця. У свою чергу, скарги, специфічні для ХСН, у пацієнтів основної групи зустрічалися частіше, ніж у хворих на ізольовану НП: біль у ділянці серця, пастозність і набряки гомілок. Слід підкреслити, що скарга на задишку також частіше реєструвалася серед хворих на НП із ХСН. Таким чином, одночасна наявність НП і ХСН призводить до підвищення частоти скарг на задишку порівняно з ізольованими НП або ХСН. Цей висновок підтверджується даними об’єктивного обстеження: число дихань за хвилину у хворих основної групи на початку лікування перевищувало даний показник у обох контрольних групах пацієнтів (табл. 3).

Результати клініко-лабораторного обстеження хворих на день включення в дослідження наведені в табл. 3. У хворих основної групи порівняно з обома контрольними групами зареєстровано підвищення не тільки частоти дихань (ЧД), а й частоти серцевих скорочень (ЧСС). Як і слід було очікувати, температура тіла у пацієнтів із НП і ХСН перевищувала таку у хворих з ізольованою ХСН і не відрізнялася від показників у хворих з ізольованою НП. Систолічний (САТ) і діастолічний артеріальний тиск (ДАТ) був найвищим у хворих з ізольованою ХСН, а найнижчим — у пацієнтів з ізольованою НП, що обумовлено різною поширеністю гіпертонічної хвороби (ГХ) серед обстежених груп хворих і різним станом контролю АТ. Виявлені відмінності в результатах аускультації легенів і серця цілком обумовлені наявністю або відсутністю легеневої (пневмонія) або серцево-судинної (ХСН, ГХ) патології. Відсоток паличкоядерних нейтрофілів і швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) у обстежених основної групи перевищував аналогічні показники у хворих з ізольованою ХСН і не відрізнявся від таких у хворих з ізольованою НП. У більшості хворих із ХСН для підтвердження діагнозу була виміряна концентрація мозкового натрійуретичного пептиду (NTpro-BNP). Вона не відрізнялася в пацієнтів першої і третьої групи.

Результати рентгенологічного дослідження легень наведені у табл. 4. Вони не відрізнялися у пацієнтів основної групи і групи хворих з НП. Інфільтрація легеневої тканини була відсутня в усіх хворих 3-ї групи.

Хворі 1-ї та 2-ї груп не розрізнялись за кількістю балів за шкалою CRB-65: відповідно 0,09 ± 0,04 та 0,03 ± 0,03. У жодного хворого в обох групах не було порушення свідомості, задишки з кількістю дихань 30 і більше за хвилину, гіпотензії (САТ < 90 мм рт.ст. або ДАТ Ј 60 мм рт.ст.). Таким чином, кількість балів у кожній із груп обумовлена поширеністю пацієнтів віком 65 років і старших. Невисокі показники за шкалою CRB-65 свідчать про тенденцію, що зберігається, до госпіталізації хворих із НП, які можуть безпечно лікуватися в амбулаторних умовах.

Згідно з даними ЕКГ-обстеження (табл. 5) хворі основної групи не відрізнялись від пацієнтів з ізольованою ХСН (3-тя група), за винятком меншої частоти виявлення блокади лівої ніжки пучка Гіса. Гіпертрофія лівого шлуночка й порушення ритму (фібриляція передсердь і екстрасистолія) статистично значимо частіше реєструвались у хворих з НП і ХСН, ніж у пацієнтів з ізольованою НП.

Розподіл хворих за стадією та ФК серцевої недостатності наведено в табл. 6. У групі пацієнтів з НП не було жодного хворого з ХСН.

Серед супутньої патології переважали хвороби серцево-судинної системи. Так, ішемічна хвороба серця (ІХС) зареєстрована в усіх хворих із ХСН і жодного — з ізольованою НП. Анамнестичні вказівки на гострий інфаркт міокарда статично значимо частіше зустрічались у пацієнтів з ізольованою ХСН порівняно з хворими основної групи. Навпаки, порушення ритму частіше реєструвались у пацієнтів основної групи. Захворювання серцево-судинної системи статистично значимо частіше зустрічались у хворих основної групи порівняно з пацієнтами з ізольованою НП. Поширення інших супутніх захворювань в обстежених хворих між групами не розрізнялось (табл. 7).

Стартова антибактеріальна терапія (АБТ) хворим на НП (тобто пацієнтам 1-ї та 2-ї груп) призначалася лікуючим лікарем на власний розсуд згідно з діючим протоколом [1], з урахуванням попереднього «антибіотичного анамнезу» (табл. 8). Статистично значима різниця між групами була відсутня.

Перелік неантибактеріальних засобів, які отримували обстежені пацієнти, наведено в табл. 9. Хворі основної групи порівняно з пацієнтами з ізольованою НП частіше отримували ацетилсаліцилову кислоту, b-адреноблокатори, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ)/блокатори рецепторів до ангіотензину II 1-го типу (БРА) та діуретики і рідше — бронхолітики. Натомість хворі з ізольованою ХСН частіше за пацієнтів основної групи приймали ацетилсаліцилову кислоту, статини та антиаритмічні засоби і рідше — протикашльові та відхаркуючи засоби, бронхолітики, нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ) на догоспітальному етапі, b-адреноблокатори.

Під час кореляційного аналізу в основній групі встановлено наявність позитивного зв’язку на початку лікування між температурою тіла та кількістю лейкоцитів у крові (r = 0,261) і ШОЕ (r = 0,303), між ЧД та ЧСС (r = 0,264), між лейкоцитозом та часткою паличкоядерних нейтрофілів (r = 0,370). У хворих 2-ї групи (з ізольованою НП) ЧД на початку лікування також була пов’язана з ЧСС (r = 0,351). Окрім цього, у даній групі в зазначений строк встановлені також зв’язки між температурою тіла та ЧСС (r = 0,366) між лейкоцитозом та часткою паличкоядерних нейтрофілів (r = 0,404). Жодного зв’язку між клініко-лабораторними показниками у хворих з ізольованою ХСН у цей термін виявлено не було.

Таким чином, для хворих із НП на початку лікування типові зв’язки між ЧД і ЧСС та між кількістю лейкоцитів і часткою паличкоядерних нейтрофілів. Температура тіла у пацієнтів із супутньою ХСН пов’язана з параметрами клінічного аналізу крові (кількістю лейкоцитів і ШОЕ), у той час як в осіб без ХСН — лише з ЧСС.

Стадія та ФК ХСН в основній групі на початку лікування корелювали з ЧД: ХСН I ст. або II ФК — негативно (r = –0,378 та r = –0,266 відповідно), а ХСН IIА ст. або III ФК — позитивно (r = 0,378 та r = 0,270 відповідно). Це доволі очікувані дані, оскільки задишка та її вираженість є одними з ключових ознак ХСН. Встановлено також кореляційний зв’язок між кашлем та ФК ХСН: прямий — із II ФК (r = 0,266) і зворотний — з III ФК (r = –0,332). Жодного кореляційного зв’язку в цей термін часу між стадією або ФК ХСН з клініко-лабораторними показниками у хворих з ізо­льованою ХСН виявлено не було.

Таким чином, наявність ХСН у хворих на НП призводить до підвищення частоти скарг на задишку, ЧД і ЧСС порівняно з ізольованою НП. У свою чергу, наявність НП у пацієнтів із ХСН асоціюється з підвищенням частоти скарг на задишку, ЧД, ЧСС, відсотка паличкоядерних нейтрофілів і ШОЕ порівняно з ізольованою ХСН. Інші розбіжності між групами обстежених хворих обумовлені наявністю або відсутністю пневмонії чи ХСН, а інколи — випадковістю (поширеність ГХ тощо). Для хворих із НП на початку лікування типові зв’язки між ЧД та ЧСС і між кількістю лейкоцитів та відсотком паличко­ядерних нейтрофілів. Температура тіла у пацієнтів із супутньою ХСН пов’язана з кількістю лейкоцитів і ШОЕ, у той час як в осіб без ХСН — лише з ЧСС. Стадія та ФК ХСН у хворих на НП на початку лікування пов’язані з ЧД.

У цілому у хворих із ХСН на початку захворювання на НП найбільш чутливими клінічними показниками є скарги на задишку, ЧД та ЧСС, частота яких підвищується порівняно як з пацієнтами з ізольованою НП, так і з ізольованою ХСН.

Динаміку скарг обстежених через 48–72 години, 7 ± 1 день і 12 ± 2 дні від початку лікування подано в табл. 10–12.

У зв’язку з тим що частина хворих завершила лікування й була виписана зі стаціонару між передостаннім і останнім термінами оцінки (тобто в проміжок часу між 7 ± 1 день і 12 ± 2 дні від початку лікування), дані через 12 ± 2 дні розраховані з урахуванням кількості пацієнтів, які перебували у клініці. Протягом усього періоду спостереження хворі основної групи статистично значимо частіше скаржилися на задишку порівняно з пацієнтами з ізольованою НП. З іншого боку, тенденція до більшої частоти скарг на задишку у хворих основної групи порівняно з пацієнтами з ізольованою ХСН, яка мала місце до початку лікування, зникає через 48–72 години і потім не відновлюється. Таким чином, наявність пневмонії асоціюється у хворих із ХСН із підвищенням скарг на задишку лише в перші дні захворювання, а в період реконвалесценції ця скарга обумовлена наявністю ХСН. Цей висновок добре відображається на рис. 1.

Різниця в еволюції скарг у хворих з НП (із ХСН та без неї) була відсутня, у той час як розбіжності в частоті скарг між пацієнтами основної групи і хворими з ізольованою ХСН обумовлені наявністю пневмонії. Єдине виключення — більш часті скарги на біль у ділянці серця у хворих 3-ї групи протягом першого тижня лікування — обумовлено випадковістю (більша частка хворих з інфарктом міокарда в анамнезі тощо).

Динаміку кількості хворих основної і 2-ї груп, які скаржились на кашель, наведено на рис. 2. В обох випадках кількість хворих з кашлем почала зменшуватися через 7 ± 1 день від початку лікування в порівнянні з днем включення до дослідження і суттєво зменшилася через 12 ± 2 дні. Статистично значима різниця в динаміці кількості хворих з кашлем в кожній із конт­рольних точок між обома групами була відсутня.

Кількість пацієнтів з мокротинням в основній і 2-й групах почала знижуватися через 48–72 год від початку лікування і досягла статистичної значимості (згідно з критерієм Вілкоксона) через 7 ± 1 день порівняно з днем включення до дослідження (рис. 3). В останній день спостереження лише 1 хворий основної групи продовжував скаржитися на виділення мокротиння.

Розподіл хворих основної групи залежно від характеру мокротиння в дні спостереження зображено на рис. 4. Частка пацієнтів зі слизово-гнійним мокротинням прогресивно зменшувалася від початку лікування: через 7 ± 1 день залишався лише 1 хворий із такою скаргою, а через 12 ± 2 дні — жодного. Частка хворих зі слизовим мокротинням через 48–72 год підвищилася порівняно зі станом до початку лікування — за рахунок пацієнтів, у яких слизово-гнійне мокротиння змінилося на слизове, а потім почала прогресивно і статистично значимо зменшуватися. Динаміка характеру мокротиння впродовж спостереження у 2-й групі (особи з ізольованою НП) не відрізнялась від такої в основній групі.

Випадковою особливістю хворих 3-ї групи (з ізо­льованою ХСН) була досить висока частка пацієнтів, які скаржилися на біль у ділянці серця. Їх частка почала зменшуватися після 48–72 год лікування, але досягла статистичної значимості лише через 12 ± 2 дні, коли залишився тільки 1 пацієнт із такою скаргою.

Дані фізикального та лабораторного обстеження пацієнтів через 48–72 год, 7 ± 1 день і 12 ± 2 дні від початку лікування подано в табл. 13–15. Температура тіла у хворих основної групи перевищувала таку в пацієнтів з ізольованою ХСН протягом усього періоду спостереження. Це свідчить про тривале порушення терморегуляції в осіб із ХСН за умов приєднання гострого інфекційного захворювання (пневмонії).

Через 48–72 год ЧД в основній групі залишалась вищою за обидві контрольні групи, через 7 ± 1 день перевищувала аналогічний показник лише в групі хворих з ізольованою НП, а через 12 ± 2 дні різниця між групами зникала. Отримані дані підтверджують зроблений раніше висновок про те, що наявність пневмонії асоціюється у хворих із ХСН із підвищенням скарг на задишку лише в перші дні захворювання, а в період реконвалесценції ця скарга обумовлена наявністю ХСН.

Виявлена до початку лікування різниця в ЧСС між групами зникала через 48–72 год, але відновлювалася через 7 ± 1 день і 12 ± 2 дні при порівнянні основної групи лише з пацієнтами з ізольованою НП. Це дозволяє зробити висновок, що початкове підвищення ЧСС у групі хворих із поєднаною патологією порівняно як з особами з ізольованою ХСН, так і з хворими на ізольовану НП, обумовлена саме гострим захворюванням (пневмонією). У періоді реконвалесценції ЧСС у хворих з ізольованою НП нормалізується, а у хворих основної групи — знижується до рівня, притаманного пацієнтам з ізольованою ХСН.

Дані аускультації легень в основній групі протягом усього періоду спостереження не відрізнялись від таких у пацієнтів з ізольованою НП. Динаміка аускультативних змін за цей час в основній групі зображена на рис. 5 і 6.

Частка паличкоядерних нейтрофілів і ШОЕ в основній групі перевищувала аналогічні показники у хворих з ізольованою ХСН через 48–72 год від початку лікування. Ця різниця зникала через 7 ± 1 день, що відображає позитивну динаміку лікування супутньої патології (НП).

Кількість хворих з інфільтрацією легеневої тканини через 7 ± 1 день статистично значимо знизилася в основній і контрольній групі хворих з ізольованою НП (табл. 16). Через 12 ± 2 дні від початку лікування інфільтрація легеневої тканини залишалася в 14,3 % пацієнтів основної групи і зникла в усіх хворих конт­рольної групи з НП, причому різниця між групами досягла статистичної значимості. Через 17 ± 2 дні від початку лікування в усіх обстежених основної групи інфільтрація легеневої тканини була відсутня. Отримані дані свідчать про більш повільну еволюцію рент­генологічних змін у хворих з НП і супутньою ХСН порівняно з особами з ізольованою НП.

Під час кореляційного аналізу в основній групі встановлено наявність позитивного зв’язку через 48–72 год від початку лікування між температурою тіла та кількістю лейкоцитів у крові (r = 0,228) і ШОЕ (r = 0,258), між часткою паличкоядерних нейтрофілів і ШОЕ (r = 0,253).

У хворих з ізольованою НП температура тіла через 48–72 год від початку лікування корелювала лише з відсотком паличкоядерних нейтрофілів (r = 0,374).

Через 7 ± 1 день від початку лікування в основній групі виявлено позитивний кореляційний зв’язок між температурою тіла і продукцією мокротиння (r = 0,267) та наявністю кашлю і зберіганням інфільтрації легеневої тканини (r = 0,314).

У контрольній групі хворих з НП без ХСН у цей термін встановлено зв’язок лише між температурою тіла та ЧД (r = 0,417).

Жодного кореляційного зв’язку в строки через 48–72 год та 7 ± 1 день від початку лікування між клініко-лабораторними показниками в контрольній групі хворих з ізольованою ХСН виявлено не було.

У хворих основної групи ФК, але не стадія ХСН, був пов’язаний із наявністю інфільтрації легеневої тканини (за даними рентгенологічного дослідження) через 7 ± 1 день від початку лікування: негативно — з II ФК (r = –0,295), позитивно — з III ФК (r = 0,303), що, можливо, відображує більш повільну динаміку рентгенологічних змін у пацієнтів із більш тяжкою ХСН.

Таким чином, перебіг НП у осіб із ХСН порівняно з хворими з ізольованою НП характеризується підвищеною частотою скарг на задишку протягом усього захворювання, підвищенням ЧД у перший тиждень лікування НП, підвищенням ЧСС у періоді реконвалесценції (за рахунок ХСН), уповільненою еволюцією рентгенологічних змін у легенях. Наявність НП у хворого на ХСН асоціюється з підвищенням температури тіла порівняно з пацієнтами з ізольованою ХСН протягом усього періоду спостереження (12 ± 2 дні від початку лікування), підвищенням ЧД, частки паличкоядерних нейтрофілів і ШОЕ протягом перших 48–72 год лікування.

Ефективність лікування НП оцінювалася через 12 ± 2 дні за такими критеріями:

— одужання: відсутність скарг, пов’язаних із пневмонією, відсутність фізикальних ознак захворювання, відхилень у лабораторних показниках і інфільтрації легеневої тканини за даними рентгенологічного обстеження;

— поліпшення: зберігання скарг, пов’язаних із пневмонією (наприклад, кашлю), наявність деяких фізикальних ознак захворювання (субфебрилітету, послабленого дихання або дрібнопухирцевих хрипів при аускультації легень) за відсутності відхилень у лабораторних показниках і інфільтрації легеневої тканини за даними рентгенологічного обстеження;

— клінічна невдача: зберігання інфільтрації легеневої тканини за даними рентгенологічного обстеження через 12 ± 2 дні від початку лікування, необхідність заміни призначених антибіотиків внаслідок побічної дії лікарських засобів або неефективності стартової АБТ, розвинення ускладнень (плевральний випіт);

— неможливо оцінити: відмова від АБТ (без пояснень або внаслідок виникнення алергічної реакції на антибіотик), госпіталізація в інший лікарський заклад у зв’язку з необхідністю виключити специфічне ураження легенів (туберкульоз).

Результати лікування обстежених хворих з НП наведено в табл. 17. Наявність ХСН призвела до статистично значимо меншої частки хворих, які одужали в вищезазначені терміни, і до більшої частки пацієнтів, лікування яких призвело до розвинення клінічної невдачі. Вибір стартової АБТ (монотерапія або комбінація антибіотиків) не впливав на наслідки лікування.

Тривалість АБТ не розрізнялась у хворих на НП із супутньою ХСН та без неї (табл. 18). З іншого боку, наявність ХСН асоціювалась з подовженим перебуванням хворих на НП у стаціонарі порівняно з пацієнтами з ізольованою НП, хоча строки стаціонарного лікування обстежених з НП і ХСН не відрізнялись від таких в осіб з ізольованою ХСН.

Жоден з клінічних параметрів в основній та 2-й групах на початку лікування не був пов’язаний із наслідками лікування. Через 48–72 год від початку лікування в основній групі встановлено наявність негативного зв’язку між температурою тіла та наслідками лікування: одужанням (r = –0,249) та позитивними результатами (тобто сумою одужання та поліпшення, r = –0,265). Наявність мокротиння в цей термін також була пов’язана з наслідками лікування: встановлено негативний кореляційний зв’язок з одужанням (r = –0,239) і позитивний — із поліпшенням (r = 0,226).

У хворих з ізольованою НП через 48–72 год від початку лікування з наслідками лікування була пов’язана лише наявність кашлю з мокротинням (зворотний зв’язок з одужанням, r = –0,346).

Через 7 ± 1 день від початку лікування в основній групі з наслідками лікування були пов’язані лише температура тіла, наявність кашлю та інфільтрації легеневої тканини. Температура тіла зворотно корелювала з одужанням (r = –0,244) та позитивними результатами лікування (r = –0,246) і прямо — з клінічними невдачами (r = 0,277). У свою чергу, наявність кашлю також зворотно корелювала з одужанням (r = –0,420) та позитивними результатами лікування (r = –0,252) і прямо — з клінічними невдачами (r = 0,231). Такий самий напрямок зв’язків встановлено між зберіганням інфільтрації легеневої тканини (за даними рентгенологічного дослідження) і одужанням (r = –0,359), позитивними результатами лікування (r = –0,369) та клінічними невдачами (r = 0,450).

У контрольній групі хворих з ізольованою НП у цей термін встановлено зворотний зв’язок між ЧД, кашлем з мокротинням і кількістю лейкоцитів та одужанням (відповідно r = –0,446, r = –0,337 і r = –0,680).

У хворих основної групи зв’язок між наслідками лікування і ФК або стадією ХСН встановлений лише за наявності II ФК (з позитивними результатами терапії, r = 0,234).

У хворих основної групи наявність інфільтрації легеневої тканини (за даними рентгенологічного дослідження) через 7 ± 1 день та 12 ± 2 дні від початку лікування була пов’язана як з тривалістю АБТ (відповідно r = 0,498 та r = 0,344), так і з тривалістю перебування в стаціонарі (r = 0,654 та r = 0,531 відповідно). Кореляційні зв’язки встановлені також між тривалістю АБТ та температурою тіла через 7 ± 1 день від початку лікування (r = 0,265) і часткою паличкоядерних нейтрофілів на день 0 (тобто на початку лікування, r = –0,247). Тривалість АБТ була пов’язана з температурою тіла і у хворих із НП без супутньої ХСН, але в більш ранні строки — через 48–72 год від початку лікування (r = 0,446). Ця своєрідна строкова дисоціація, на нашу думку, обумовлена більш повільним перебігом НП у пацієнтів із супутньою ХСН.

У свою чергу, тривалість перебування у стаціонарі у хворих основної групи корелювала з ЧД на початку лікування (r = 0,328), що відображує вихідну тяжкість поєднаної патології, і з тривалістю АБТ (r = 0,646). У хворих на ізольовану НП також було виявлено прямий кореляційний зв’язок між тривалістю перебування у стаціонарі і тривалістю АБТ (r = 0,365). Окрім того, тривалість перебування у стаціонарі в цієї групи хворих корелювала з наявністю інфільтрації легеневої тканини (за даними рентгенологічного дослідження) через 7 ± 1 день від початку лікування (r = 0,590).

У пацієнтів основної групи тривалість перебування в стаціонарі і тривалість АБТ корелювали з наслідками лікування: зворотно — з одужанням (відповідно r = –0,621 та r = –0,256) і позитивними наслідками лікування (відповідно r = –0,468 та r = –0,245), прямо — з клінічними невдачами (відповідно r = 0,605 і r = 0,375). У контрольній групі хворих з ізольованою НП із наслідками лікування (одужанням) була негативно пов’язана лише тривалість перебування у стаціонарі (r = –0,351).

Вибір стартової АБТ в основній групі корелював з ЧСС через 7 ± 1 день від початку лікування (r = 0,227 у випадку монотерапії та r = –0,227 за умов комбінованої АБТ). Ці дані досить складно інтерпретувати; можливо, вони є наслідком випадковості. В обох групах пацієнтів із НП (основній і без ХСН) не було виявлено зв’язку між стартовою АБТ (монотерапія чи комбінована АБТ) і тривалістю перебування хворих у стаціонарі, що збігається з даними літератури [15, 16].

Результати кореляційного аналізу свідчать, що однією з ключових ознак прогнозу наслідків лікування у хворих на НП з ХСН є температура тіла. Цей висновок підтверджується наявністю негативного зв’язку між температурою тіла та одужанням і сумою одужання й поліпшення через 48–72 год і 7 ± 1 день від початку лікування. Згідно з діючим «Протоколом надання медичної допомоги хворим на негоспітальну та нозокоміальну (госпітальну) пневмонію» [1], відповідь на лікування (тобто ефективність стартової АБТ) оцінюється через 48–72 год від початку лікування і однією з найважливіших ознак ефективної терапії є зниження температури тіла. Зберігання її на підвищеному рівні свідчить про неефективність стартової АБТ або про зниження захисних сил організму. При цьому негативний вплив даного фактора (підвищеної температури тіла) на наслідки лікування зберігається щонайменше ще декілька днів. Температура тіла пов’язана з тривалістю АБТ, причому у хворих на НП із ХСН у більш пізніші строки порівняно з пацієнтами з НП без ХСН, що відображує повільнішу еволюцію захворювання в осіб із супутньою патологією. Ця знахідка є своєрідним віддзеркаленням діючого «Протоколу…», згідно з яким тривалість АБТ дорівнює 3–5 дням після нормалізації температури тіла [1].

Другою важливішою клінічною ознакою у хворих із НП та ХСН є наявність кашлю. Кашель із виділенням мокротиння належить до 4 ключових клінічних ознак, що застосовуються для верифікації діагнозу НП [1]. Але, згідно з нашими даними, лише у хворих із супутньою ХСН зберігання кашлю з виділенням мокротиння через 48–72 год та кашлю через 7 ± 1 день від початку АБТ негативно пов’язано з одужанням і взагалі позитивними наслідками лікування.

Таким чином, перебіг НП в осіб із ХСН порівняно з хворими з ізольованою НП характеризується зменшеною часткою хворих, які одужали в строки 12 ± 2 дні від початку лікування, більшою часткою пацієнтів, лікування яких у зазначений термін призвело до розвинення клінічної невдачі, подовженим перебуванням у стаціонарі. Наявність НП у хворого на ХСН порівняно з пацієнтами з ізольованою ХСН не впливає на терміни перебування у стаціонарі. Серед клінічних ознак НП у хворих із ХСН найбільше значення для прогнозування наслідків лікування мають динаміка температури тіла і наявність кашлю протягом першого тижня перебування хворого у стаціонарі.

Висновки

1. Наявність ХСН у хворих на НП призводить до підвищення частоти скарг на задишку, ЧД і ЧСС порівняно з ізольованою НП. У свою чергу, наявність НП у пацієнтів із ХСН асоціюється з підвищенням частоти скарг на задишку, ЧД, ЧСС, відсотка паличкоядерних нейтрофілів і ШОЕ порівняно з ізольованою ХСН. На відміну від пацієнтів з ізольованою НП у хворих із НП і ХСН на початку лікування встановлені прямі кореляційні зв’язки між температурою тіла та кількістю лейкоцитів і ШОЕ. Стадія та ФК ХСН у хворих на НП на початку лікування пов’язані з ЧД: ХСН I ст. або II ФК — зворотно, а ХСН IIА ст. або III ФК — прямо.

2. Перебіг НП в осіб із ХСН порівняно з хворими з ізольованою НП характеризується підвищеною частотою скарг на задишку протягом усього захворювання, підвищенням ЧД у перший тиждень лікування НП, підвищенням ЧСС у періоді реконвалесценції, уповільненою еволюцією рентгенологічних змін у легенях. Наявність НП у хворого на ХСН порівняно з пацієнтами з ізольованою ХСН асоціюється з вищими рівнями температури тіла протягом 12 ± 2 дні від початку лікування, підвищенням ЧД, частки паличкоядерних нейтрофілів і ШОЕ протягом перших 48–72 год лікування, але не впливає на терміни перебування у стаціонарі.

3. У строки 12 ± 2 дні від початку лікування відсоток хворих із НП і ХСН, які одужали, значимо менший, а відсоток пацієнтів з клінічними невдачами — значимо більший порівняно з особами з НП без ХСН. Вибір стартової АБТ (монотерапія або комбінація антибіотиків) не впливає на наслідки лікування. Наявність ХСН асоціюється з подовженим перебуванням хворих із НП у стаціонарі порівняно з пацієнтами з ізольованою НП, хоча не впливає на тривалість АБТ.

4. Через 48–72 год та через 7 ± 1 день від початку лікування серед клінічних ознак НП у хворих із супутньою ХСН найбільше значення для прогнозування наслідків лікування мають динаміка температури тіла і наявність кашлю.