Журнал «Болезни и антибиотики» 1 (8) 2013

Ежегодно в США 18–22 миллиона человек обращаются за медицинской помощью по поводу хронического риносинусита (ХРС), из них 545 000 обращений — за экстренной помощью. По данным исследований, у больных с ХРС отмечается более выраженный болевой синдром и ухудшается социальное функционирование по сравнению с пациентами, имеющими другие хронические заболевания, такие как застойная сердечная недостаточность или боль в спине. Негативное влияние ХРС на качество жизни больных сравнимо по выраженности с влиянием других хронических заболеваний. Как и при других хронических болезнях, требуется активное лечение.

Определение и диагностика

Положение 1. ХРС диагностируется на основании клинических признаков, но должен быть подтвержден хотя бы одной объективной находкой по результатам эндоскопии или компьютерной томографии (КТ) (качество доказательств низкое, значимость рекомендации выраженная).

Наличия одних только клинических проявлений недостаточно для диагностики ХРС, поскольку они могут быть неспецифическими и встречаться при других болезнях.

Для подтверждения заболевания носовых пазух требуются данные объективного обследования. При отсутствии клинических симптомов диагностика ХРС, основанная только на результатах рентгенологического исследования, недостоверна из-за высокой частоты радиологических аномалий (по данным КТ) у здоровых людей. Поэтому необходимо сочетание клинических симптомов и объективных данных.

Под ХРС понимают воспалительное заболевание, поражающее слизистую носа и околоносовых пазух. ХРС — диагноз, основанный на наличии клинических симптомов, подтвержденный физикальными данными и визуализирующими исследованиями или эндоскопией носа и околоносовых пазух.

Ключевые положения, характеризующие влияние ХРС на пациента:

— выраженный болевой синдром в организме и нарушение социального функционирования;

— качество жизни сопоставимо с таковым при других хронических заболеваниях;

— как хроническое заболевание, ХРС должен активно лечиться.

Характерные особенности ХРС:

— симптомы обычно менее выражены по сравнению с острым бактериальным риносинуситом (ОБРС);

— продолжительность симптоматики составляет 8–12 недель.

Симптомы

Выраженность симптоматики обычно менее интенсивная, чем при ОБРС, однако длительность превышает 4 недели — верхняя временная граница, установленная для диагностики ОБРС. Диагноз ХРС возможен при наличии двух или более основных симптомов в течение 8–12 недель и документально подтвержденного воспаления слизистой носа или околоносовых пазух.

Большие критерии ХРС:

— отечность или припухлость лица;

— боль или ощущение сдавливания в лицевой части;

— заложенность или закупорка носа;

— гнойное отделяемое из ноздрей и хоан (возможно и негнойное необесцвеченное отделяемое);

— гипосмия/аносмия.

Примечание: для постановки диагноза ХРС необходимо наличие не менее 2 из 5 вышеприведенных симптомов плюс доказательства воспаления околоносовых пазух или слизистой носа. ХРС диагностируется по клиническим признакам, но должен быть подтвержден хотя бы одной объективной находкой при эндоскопии или КТ (предпочтительно в корональной проекции).

ХРС можно разделить на ХРС с наличием полипов в носу или ХРС без полипов. Хотя при обеих формах имеют место слизисто-гнойного отделяемое и заложенность носа, ХРС без полипов чаще ассоциируется с болью, ощущением сдавливания, тяжестью, а для ХРС с наличием полипов более характерна гипосмия.

Диагноз ХРС без полипов устанавливается:

— при наличии не менее 2 симптомов и

— эндоскопически подтвержденного воспаления (бесцветная слизь, отек среднего носового хода или решетчатой области), и

— отсутствии полипов в среднем носовом проходе (по данным эндоскопии), и/или

— наличии гнойного отделяемого из остиомеатального комплекса по данным эндоскопии или риносинусита, подтвержденного КТ.

Диагноз ХРС с полипами устанавливается при наличии:

— не менее 2 симптомов, и

— билатеральных полипов в среднем носовом ходе, и

— билатерального поражения слизистой, подтвержденного КТ.

Дальнейшее подразделение синоназального полипоза включает подтипы, связанные с наличием чувствительности к ацетилсалициловой кислоте или эозинофильной слизи, с документально подтвержденной иммуноглобулин Е (IgE)-опосредованной гиперчувствительностью к грибам или без нее. Оба подтипа трудно поддаются лечению.

Физикальное исследование

Положение 2. Оценка данных визуальной риноскопии полезна для распознавания клинических симптомов и признаков ХРС (качество доказательств умеренное, значимость рекомендации умеренная).

Диагностика пациентов с симптомами хронического заболевания носа включает физикальное исследование полости носа. Физикальное исследование рекомендуется проводить с использованием оборудования, обеспечивающего хорошее освещение. Хотя наличие головного осветителя и носового зеркала является оптимальным, можно использовать и отоскоп.

Следует систематически обследовать, оценивать и анализировать состояние носовой перегородки, нижних носовых раковин, среднего носового хода. На носовой перегородке устанавливают наличие сухих корочек, изъязвлений, кровянистых изъязвлений, перфорации. Необходимо обращать внимание на анатомические обструкции, отклонения во внешнем виде слизистой носа, гипертрофию раковин и/или наличие полипов. Следует отмечать выраженные аномалии носовой перегородки, цвет слизистой полости носа и наличие сухости или гиперсекреции. В норме слизистая носа розовато-оранжевая, немного увлажненная. Наличие неровной поверхности, корочек, участков с диффузными геморрагиями, сосудистых изменений или эктазий либо кровотечения в ответ на минимальную травму является патологическим и должно быть охарактеризовано специалистом.

Следует обследовать раковины. В нижних раковинах необходимо оценить наличие гипертрофии. Область средней раковины и примыкающего к ней среднего носового хода, располагающиеся между перегородкой и боковой стенкой носа, должны быть обследованы на наличие полипов носа. Эта область иногда трудно визуализируется, в таких случаях применяются деконгестанты.

Для лучшей визуализации области среднего носового хода, задней части носа и носоглотки используется синоназальная эндоскопия, которая позволяет также выявить полипоз на ранних стадиях. Синоназальная эндоскопия требует наличия специализированного оборудования и соответствующих навыков. Она позволяет выявлять отечность или обструкцию средних носовых ходов. Благодаря визуализации полости носа и соустий синусов назальная эндоскопия дает возможность обнаруживать девиацию перегородки в задней ее части, полипы и отделяемое в заднем отделе полости носа, среднем носовом ходе, сфеноэтмоидальной области, а также провести аспирацию секрета для анализа и культурального исследования.

Методы обнаружения бактерий

Положение 3. В некоторых ситуациях, когда это необходимо, следует провести культуральное исследование образца из среднего носового хода, полученного под эндоскопическим контролем, или при пункции верхнечелюстного синуса. Исследование обычных мазков из носоглотки не рекомендуется (качество доказательств — опция, значимость рекомендации существенная).

Получение образца для культурального исследования из среднего носового хода под эндоскопическим контролем менее инвазивно, чем пункция верхнечелюстной пазухи. Для выполнения эндоскопического исследования и отбора проб необходимы квалифицированные специалисты, чтобы избежать контаминации нормальной флорой носоглотки и прилегающих тканей. Исследование мазков из носа имеет низкое предсказательное значение. Нужно отметить, что при обнаружении гнойного отделяемого следует взять пробу непосредственно из скопления гноя, поскольку результаты культуральных исследований скоплений гноя и прилегающих областей могут различаться. Так как все образцы потенциально контаминированы в различной степени, важными являются правильный сбор, транспортировка, хранение и обработка материала.

Аспирация верхнечелюстного синуса (АВС) является золотым стандартом для обнаружения бактерий при острых и хронических синуситах, однако остаются нерешенные вопросы. Поскольку эта процедура инвазивная, ее обычно выполняют специалисты, а не семейные врачи, да и они производят ее достаточно редко. АВС рекомендуется при возникновении тяжелых осложнений, таких как внутриглазничная инфекция, интракраниальное распространение инфекции, а также при нозокомиальных синуситах. Образцы аспирата для микробиологического исследования обычно получают при пункции через собачью ямку или нижний носовой ход; они могут быть контаминированы флорой полости носа или рта. Результаты микробиологического исследования отражают флору гайморовой пазухи; возбудители инфекций других околоносовых пазух могут быть иными. Широкое использование АВС ограничивают также неготовность пациента, дискомфорт, кровотечение, вторичная инфекция и (редко) повреждение подглазничного нерва или глаза.

В большинстве работ выявлена низкая корреляция между результатами микробиологического исследования аспирата из гайморовой пазухи и образцов, полученных из носа или горла, поэтому последние обычно не рекомендуются пациентам с острым или хроническим синуситом.

Получение материала для культурального исследования путем эндоскопии из среднего носового хода (ЭСНХ) требует специальных знаний и опыта, процедура безопасная и обычно безболезненная. В этой области (средний носовой ход) находится остиомеатальный комплекс, обеспечивающий общий дренаж для верхнечелюстного, этмоидального и фронтального синусов. Поэтому результаты культурального исследования материала, полученного при ЭСНХ, отражают флору фронтального, этмоидального и верхнечелюстного синусов. Однако, как и в случае с АВС, материал, полученный при ЭСНХ, загрязняется флорой носовой полости (включая анаэробы), что затрудняет клиническую интерпретацию данных. К тому же такие патогенные бактерии, как S.pneumoniae, H.influenzae, S.aureus, могут быть выделены у бессимптомных пациентов и у носителей. При отсутствии признаков заболевания лечение назначается редко.

При подозрении на инвазивный грибковый синусит необходимо быстро подтвердить диагноз и назначить лечение. Культуральное исследование должно быть произведено как можно скорее, поскольку такие инфекции являются жизнеугрожающими, больные нуждаются в экстренной хирургической помощи. Однако результаты культурального исследования редко бывают доступными во время установления диагноза.

Бактериология

Положение 4. Бактериология ХРС отличается от таковой при остром бактериальном риносинусите (ОБРС) (качество доказательств умеренное, значимость рекомендации выраженная).

Бактериология ХРС не настолько понятна, как при ОБРС. Частое отсутствие роста бактерий на питательных средах, высокая распространенность S.aureus и коагулазонегативных стафилококков, сомнительная роль анаэробов осложняют картину ХРС. Долгое время полагали, что обнаружение S.aureus и коагулазонегативных стафилококков (КНС) означает контаминацию. Однако было показано, что вырабатываемый S.aureus энтеротоксин принимает участие в развитии ХРС, что наводит на мысль о важности этого возбудителя при ХРС. Наличие связи между способностью вырабатывать биопленки in vitro и неблагоприятными исходами после эндоскопических операций на синусах также указывает на роль этой бактерии в патогенезе заболевания.

В норме преддверие носа колонизировано флорой кожных покровов и часто содержит S.aureus. У здоровых людей в среднем носовом ходе обнаруживают смешанную флору кожных покровов и слизистых оболочек: КНС, дифтероидов, зеленящих стрептококков, Propionibacterium acnes и других анаэробов, а также некоторые бактерии, способные становиться возбудителями болезней, — S.aureus, H.influenzae, S.pneumoniae.

Чаще других при ХРС обнаруживают S.aureus, Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp., реже S.pneumoniae, H.influenzae, b-гемолитические стрептококки. Принято считать, что в больших количествах, а также в случаях, когда его обнаруживают вместе с нейтрофилами при окраске по Граму или гистопатологическом исследовании, КНС может быть патогенным.

Роль бактерий при ХРС трудно интерпретировать, поскольку они выделяются только у 50 % пациентов после первичных эндоскопических хирургических вмешательств на синусах. Кроме того, флора отличается от таковой при ОБРС — часто обнаруживают S.aureus и Pseudomonas aeruginosa. Механизм реализации эффектов возбудителей только начинают изучать. Хотя S.aureus обнаруживают при микробиологическом исследовании материала из полости носа или синуса у 20–30 % здоровых лиц европеоидной расы, эти бактерии рассматривают в качестве патогенов при ХРС с полипозом либо посредством механизма активации суперантигенов, тканевых металлопротеиназ, либо вследствие индукции низкоаффинных глюкокортикоидных рецепторов b. P.aeruginosa часто колонизируют респираторный тракт при заболеваниях дыхательной системы и почти всегда обнаруживаются у взрослых больных с муковисцидозом. Действие синегнойных палочек обусловлено влиянием токсинов и протеаз. H.influenzae — респираторный патоген, который раньше считался возбудителем преимущественно острых инфекций, встречается также и при ХРС.

Лечение ХРС

Положение 5. Если диагноз ХРС установлен, для лечения должны использоваться пероральные или местные стероиды — вместе с антибиотиками или без них (качество доказательств умеренное, значимость рекомендации умеренная).

Как только на основании клинических симптомов диагноз установлен и подтвержден данными визуализирующих методов или эндоскопией, следует выяснить, имеются ли какие-либо провоцирующие и предрасполагающие факторы, и принять соответствующие меры по их коррекции или устранению.

В отсутствие осложнений, выраженной патологии окружающих тканей и существенного ухудшения общего самочувствия начальное лечение больных с ХРС проводится медикаментозно. ХРС без полипов лечится с помощью назальных или пероральных кортикостероидов и пероральных антибиотиков. При ХРС с полипами основой медикаментозной терапии являются местные интраназальные кортикостероиды и короткие курсы пероральных стероидов. Антибиотики назначаются одновременно со стероидами только при наличии симптомов, указывающих на инфекцию (например, боль или повторные эпизоды синусита, наличие гноя, подтвержденное при риноскопии или эндоскопии).

Выбор антибактериальной терапии (АБТ) отличается от таковой при ОБРС, поскольку микробная этиология заболеваний различается и требуются препараты более широкого спектра действия. Длительность терапии четко не определена, но отмечается тенденция к более длительному лечению по сравнению с ОБРС.

Общая стратегия лечения ХРС

1. Выявление и устранение способствующих или предрасполагающих факторов.

2. Применение пероральных или местных стероидов в сочетании с антибиотиками или без них:

а) используются антибиотики более широкого спектра действия, чем при ОБРС:

— эмпирическая терапия должна быть активной в отношении таких возбудителей, как кишечные грамнегативные микроорганизмы, S.aureus, анаэробы, а также в отношении наиболее распространенных инкапсулированных микроорганизмов, ассоциирующихся с ОБРС (S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis);

— используют антибиотики широкого спектра действия (амоксициллин/клавулановая кислота, фторхинолоны, такие как моксифлоксацин);

б) продолжительность лечения антибиотиками несколько больше, чем при ОБРС.

При отсутствии осложнений или нетяжелом течении заболевания начальное лечение медикаментозное.

3. ХРС без полипов: интраназальные или пероральные кортикостероиды и антибиотики внутрь.

4. ХРС с наличием полипов: местные интраназальные кортикостероиды и короткие курсы пероральных стероидов; одновременное назначение антибиотиков показано только при наличии симптомов инфекции.

Адаптация лечения к патофизиологическим особенностям заболевания

ХРС без полипов. Бактериальная инфекция играет важную роль у пациентов с ХРС без полипов. Когда есть такая возможность, следует получить образцы материала для культурального исследования на бактерии и грибы с помощью методов, при которых вероятность контаминации назальной флорой минимальна.

Несмотря на частые положительные результаты микробиологических исследований при ХРС, польза от применения интраназальных кортикостероидов несомненна и их следует назначать всем больным с подтвержденным объективными методами диагнозом. С самого начала назначают максимальную медикаментозную терапию, включающую антибиотики в сочетании с коротким курсом пероральных стероидов, либо без них. Могут оказаться полезными такие вспомогательные меры, как ирригация поваренной соли. При более тяжелых симптомах или персистировании заболевания, в зависимости от мнения врача, можно провести короткий курс кортикостероидов для приема внутрь.

ХРС с полипами. Интраназальные кортикостероиды остаются основой терапии. При наличии симптомов дополнительно можно назначить кортикостероиды внутрь коротким курсом. У больных с повышенной чувствительностью к ацетилсалициловой кислоте может потребоваться применение антагонистов лейко­триеновых рецепторов. При ХРС с полипами наличие симптомов, указывающих на инфекцию (например, боль, повторные эпизоды синуситов, наличие гнойного процесса по данным эндоскопии), требует проведения комбинированной терапии с добавлением антибиотиков, которые назначаются либо эмпирически, либо в соответствии с результатами микробиологического исследования (целенаправленная антибиотикотерапия).

Медикаментозная терапия

Антиинфекционные препараты

Антибактериальная терапия является важным компонентом в лечении обострения ХРС, но должна сочетаться с противовоспалительной терапией для воздействия и на воспалительный, и на инфекционный процесс, способствующие возникновению и персистированию ХРС с полипами.

В клинических исследованиях продемонстрирована польза от использования антибиотиков для лечения ОБРС. Применение антибиотиков при ХРС основано на распространении подобных принципов на ХРС.

Выбор антибиотика должен быть разумным, однако рекомендации относительно выбора оптимального средства до сих пор четко не разработаны и в настоящее время должны опираться на предположения о бактериальных возбудителях. Эмпирическая АБТ должна быть шире, чем при ОБРС, — из-за большей вероятности таких инфекционных агентов, как S.аureus, грамотрицательные энтеробактерии, анаэробные микроорганизмы. Если невозможно получить адекватные образцы для бактериологического исследования и требуется эмпирическая терапия, что имеет место в большинстве случаев, выбранные антибиотики должны проявлять активность в отношении S.аureus, грамотрицательных энтеробактерий, анаэробных микроорганизмов в дополнение к большинству инкапсулированных бактерий, ассоциированных с ОБРС (S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis). Таким образом, следует назначить амоксициллин/клавулановую кислоту или фторхинолоны (например, мокси­флоксацин).

 В настоящее время нет высококачественных, крупномасштабных плацебо-контролируемых исследований антибиотиков при ХРС. Поэтому качество доказательств в пользу использования антибиотиков при ХРС невысокое. В двух исследованиях краткосрочного применения антибиотиков при ХРС сравнивали амоксициллин/клавуланат с ципрофлоксацином и цефуроксима аксетилом. В первом исследовании частота клинического излечения составила 51 % в группе больных, получавших амоксициллин/клавуланат, и 50 % в группе лечения ципрофлоксацином. Во втором исследовании соответствующие показатели оказались равными — 95 % в группе пациентов, получавших амоксициллин/клавуланат, и 88 % — в группе лечения цефуроксимом. Различия в исходах могут отражать разные критерии диагностики заболевания и оценки эффективности лечения, которые использовались в обоих исследованиях.

В нескольких исследованиях показано, что долгосрочное (например, на протяжении 3 месяцев) лечение низкими дозами макролидов (рокситромицин, кларитромицин) эффективно в лечении ХРС у взрослых. Однако эти исследования были небольшими и, за исключением одного исследования, не были плацебо-контролируемыми. Кроме того, механизм данного действия не совсем понятен, но может быть связан со способностью макролидов ингибировать местный иммунный ответ организма и ослаблять вирулентность бактерии, а не являться следствием эрадикации бактерий. Несмотря на возможный интерес к такому походу к медикаментозной терапии, лечение макролидами в его нынешнем состоянии имеет значительные ограничения и не рекомендуется в качестве стандартной терапии. Особый интерес представляют результаты анализа по подгруппам, по крайней мере в одном исследовании, где было показано, что такая терапия эффективна только у пациентов с низким уровнем IgE. Это наводит на мысль, что лечебный эффект длительного приема макролидов может ограничиваться больными с «нейтрофильным» хроническим синуситом в отличие от «эозинофильного» заболевания. Однако оптимальный для данного вида терапии фенотип пациентов еще предстоит установить.

Результаты работ по местному применению антибиотиков колебались от небольшой пользы до ее полного отсутствия. Однако эти исследования проводились после эндоскопических хирургических вмешательств на синусах, когда устья синусов широко открыты и лекарства способны непосредственно попадать в хирургически расширенные устья синусов. Необходимо провести крупные, хорошо спланированные исследования для выяснения роли такого подхода к лечению больных с ХРС, которые не подвергались хирургическому лечению, поскольку пенетрация антибиотиков в синус в таком случае не будет оптимальной.

Интраназальные кортикостероиды (ИНКС). Польза от ИНКС при ХРС связана с противовоспалительными свойствами и эффектами по уменьшению выраженности заложенности носа и размеров полипов носа. В более ранних исследованиях ИНКС у пациентов с ХРС с наличием полипов носа отмечали пользу в отношении уменьшения размеров полипа и улучшения назальной симптоматики. Недавние крупномасштабные рандомизированные исследования подтвердили эффективность ИНКС у пациентов с полипами. В одном из исследований сообщалось, что при сравнении с плацебо прием мометазона фуроата один или два раза в день приводит к значительному уменьшению размеров полипа и улучшает симптомы заложенности и обструкции, снижает количество выделений из носа, выраженность снижения обоняния. В других крупных двойных слепых исследованиях показано значительное уменьшение заложенности и обструкции носа, уменьшение размеров полипов при использовании мометазона по сравнению с плацебо. В исследованиях будесонида также продемонстрировано значительное уменьшение размеров полипов и улучшение симптоматики по сравнению с плацебо. Лечение ИНКС хорошо переносится.

Противоречивые результаты получены у пациентов с ХРС без полипов. Исследования ИНКС у этих пациентов включают меньшее число пациентов, в них недостаточно четко определены критерии включения и дизайн исследования, что затрудняет сравнение полученных данных. В исследовании у пациентов, у которых АБТ оказалась неэффективной, после 20-недельного курса лечения будесонидом в виде назального спрея значительно уменьшились явления заложенности, уменьшилось количество выделений и улучшилось обоняние по сравнению с плацебо. Однако в другом небольшом исследовании, в котором тестировался флутиказона пропионат у больных с ХРС, ИНКС не превосходил плацебо. Необходимы крупные, хорошо спланированные исследования по оценке эффективности ИНКС у пациентов с ХРС без полипов. Заслуживает быть отмеченным тот факт, что безопасность длительной терапии хорошо документирована. Длительное лечение ИНКС может осложняться незначительными носовыми кровотечениями, но не вызывает неблагоприятных структурных изменений или истончения эпителия.

Несмотря на отсутствие убедительных доказательств, учитывая выраженный воспалительный компонент в обоих случаях (при ХРС как с наличием полипов, так и без них), эксперты придерживаются мнения, что применение ИНКС является важной частью лечения ХРС и они должны назначаться всем пациентам с ХРС, вне зависимости от наличия полипов.

В исследованиях при тяжелом полипозе, не отвечающем на назначение ИНКС, показано, что короткий курс (2 недели) терапии преднизоном эффективен для уменьшения размеров полипов, для сохранения эффекта проводится последующее длительное применение ИНКС. Короткий курс системных стероидов также полезен перед эндоскопическим хирургическим вмешательством. Для минимизации потенциально тяжелых побочных эффектов должна использоваться минимальная эффективная доза системных кортикостероидов.

Основные положения данных рекомендаций можно суммировать следующим образом.

ХРС без полипов:

— ИНКС назначаются всем пациентам, польза заключается в воздействии на воспалительный компонент ХРС;

— антибиотики в сочетании с коротким курсом стероидов для приема внутрь или самостоятельно следует назначать с самого начала лечения;

— могут оказаться полезными такие вспомогательные меры, как ирригация поваренной соли;

— короткий курс кортикостероидов для приема внутрь может потребоваться при более тяжелых симптомах или персистировании болезни.

ХРС с полипами:

— ИНКС являются основой терапии (польза заключается в воздействии на воспалительный компонент ХРС, устранении или уменьшении заложенности носа, уменьшении размеров полипов);

— при наличии симптомов можно провести короткий курс лечения кортикостероидами для приема внутрь (2-недельный курс преднизона может привести к уменьшению размера полипа у больных, не отвечающих на терапию ИНКС);

— может потребоваться применение антагонистов лейкотриеновых рецепторов, в особенности у больных с повышенной чувствительностью к ацетилсалициловой кислоте;

— комбинированная терапия с использованием эмпирической или целенаправленной АБТ показана при наличии симптомов инфекции (например, боль или повторные эпизоды синусита или подтвержденное наличие гноя по данным эндоскопии).

Дополнительная терапия

Положение 6. Доказательная база в пользу использования многих дополнительных методов лечения, которые обычно назначаются при ХРС, скудная. Четкие доказательства позитивного воздействия на симптомы ХРС получены только в отношении ирригаций поваренной соли (качество доказательств умеренное, значимость рекомендации умеренная).

Положение 7. Применение муколитиков может улучшать симптоматику ХРС (качество доказательств — опция, значимость рекомендации умеренная).

Положение 8. Использование антигистаминных препаратов может улучшать симптоматику ХРС (качество доказательств — опция, значимость рекомендации низкая).

Положение 9. Применение деконгестантов (противоотечных средств) может улучшать симптоматику ХРС (качество доказательств — опция, значимость рекомендации низкая).

Положение 10. Применение модуляторов лейкотриенов может улучшать симптоматику ХРС (качество доказательств низкое, значимость рекомендации низкая).

Обоснование. Ирригации поваренной соли способствуют механическому удалению слизи, уменьшению корок и, как полагают, облегчают удаление инфекционных агентов и медиаторов воспаления, а также способствуют увеличению движений ресничек. Таким образом, это — ценная дополнительная терапия, которая используется при различных заболеваниях носа и околоносовых пазух, начиная от ХРС и ринита до состояний после оперативных вмешательств. Несмотря на нехватку хорошо спланированных исследований при ХРС, авторы недавнего Кокрейновского обзора пришли к выводу, что ирригации полости носа раствором поваренной соли эффективны для облегчения симптомов ХРС.

Муколитики. Гвайфенезин представляет собой эффективное отхаркивающее средство и теоретически должен быть полезным для удаления вязкой слизи из синуса. В небольшом исследовании у инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), страдавших заболеванием придаточных пазух носа, продемонстрировано уменьшение заложенности и выделений из носа на фоне лечения гвайфенезином по сравнению с плацебо. Однако никаких клинических исследований по оценке использования муколитических средств у пациентов с ХРС до сих пор не проведено, поэтому их использование остается эмпирическим. Рекомендуются высокие дозы муколитиков (например, гвайфенезин 2400 мг/сут), которые в таких концентрациях в Канаде недоступны.

Антигистаминные средства. Ни в одном клиническом исследовании не было показано, что антигистаминные средства улучшают симптомы у пациентов с ХРС, однако эти препараты приносят пользу больным с подтвержденной ингаляционной аллергией.

Деконгестанты. Из-за опасений возникновения медикаментозного ринита, отягчающего ХРС, в результате длительного использования местных противоотечных средств следует избегать продолжительного приема этих препаратов. Пероральные деконгестанты при ХРС должным образом не изучены, однако сохраняются опасения о возможном развитии системных эффектов в случае их длительного приема. Эти препараты могут оказаться полезны при кратковременных обострениях, вызванных, предположительно, вирусами.

Модуляторы лейкотриенов. В небольших исследованиях модуляторов лейкотриенов зилеутона и зафирлукаста продемонстрирована возможность использования этих средств для облегчения симптомов у больных с заболеваниями околоносовых пазух и полипами носа. В исследованиях с использованием монтелукаста продемонстрировано симптоматическое улучшение у пациентов с астмой и полипами носа, а также возможность предупреждать рецидивы полипов у больных с повышенной чувствительностью к аспирину. Тем не менее необходимы крупные рандомизированные исследования для изучения подтипов пациентов, которые получат наибольшую пользу от такой терапии. В настоящее время модуляторы лейкотриенов не рекомендуются для лечения ХРС.

Противогрибковые средства. Несмотря на то, что антимикотические средства использовались при лечении инвазивных грибковых риносинуситов и аллергических грибковых риносинуситов, они не эффективны в терапии больных с ХРС с полипами или без полипов. В недавнем крупном рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании у пациентов с ХРС без полипов не выявлено различий с точки зрения улучшения симптоматики между интраназальным введением амфотерицина В и ирригациями полости носа растворами поваренной соли.

Противовоспалительные средства. Отсутствуют доказательства эффективности ингибиторов циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1) и ЦОГ-2 при ХРС, за исключением позитивного влияния на болевой синдром. Макролиды проявляют противовоспалительное действие при других респираторных заболеваниях; некоторые данные свидетельствуют о том, что они могут быть полезными при ХРС. Необходимы дальнейшие исследования.

Иммуномодуляторы. В медицинской печати опубликовано мало работ по использованию таких средств, как интерферон-b. В настоящее время отсутствуют данные в пользу использования любого цитокина или антицитокина при ХРС.

Десенсибилизация к аспирину. В случаях повышенной чувствительности пациента к аспирину лечение включает десенсибилизацию. В исследованиях продемонстрирована эффективность 3-дневной десенсибилизации, после чего назначались высокие дозы ацетилсалициловой кислоты (обычно 650 мг 2 раза в день) при лечении тяжелых полипов носа у пациентов с аспирин-индуцированным заболеванием респираторного тракта (АИЗРТ). Определенное улучшение у больных с АИЗРТ продемонстрировано при назначении антилейкотриеновой терапии, однако необходимы дополнительные исследования. Следует отметить важность соблюдения предписанного режима лечения, поскольку возможен рецидив при пропуске более 2 доз. Лишь немногие центры располагают опытом использования данной терапии, и ни один из них в настоящее время не применяет этот метод терапии в Канаде, поэтому на данном этапе он не рекомендуется.

Положение 11. При отсутствии эффекта от лечения следует пересмотреть диагноз, например, дифференцировать с мигренью или дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава (качество доказательств — опция, значимость рекомендации умеренная).

Обоснование. ХРС следует дифференцировать от аллергического ринита, неаллергического ринита, вазомоторного ринита, аллергического грибкового ринита, инвазивного грибкового риносинусита, деформации носовой перегородки, атипичных болей в лицевой области, мигрени или другой головной боли, дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, невралгии тройничного нерва.

Суммируя изложенное, можно сделать заключение, что дополнительная терапия способна приносить пользу при ХРС. К числу средств, чье позитивное влияние на симптомы заболевания доказано, относятся ирригации растворов поваренной соли. Ограниченные доказательства по улучшению симптомов ХРС получены при использовании муколитиков, антигистаминных средств, модуляторов лейкотриенов. При недостаточной эффективности терапии следует рассмотреть другие возможные диагнозы:

— аллергический ринит;

— неаллергический ринит;

— вазомоторный ринит;

— аллергический грибковый ринит;

— инвазивный грибковый риносинусит;

— деформация носовой перегородки;

— атипичные лицевые боли;

— мигрень или другой диагноз головной боли;

— дисфункция височно-нижнечелюстного сустава;

— невралгия тройничного нерва.

Положение 12. Хирургическое лечение показано и приносит пользу пациентам при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии (качество доказательств низкое, значимость рекомендации умеренная).

Обоснование. Хирургическое лечение резервируется для больных, которые не ответили на медикаментозную терапию. Эффективность хирургического лечения не изучена настолько широко, как медикаментозного, однако в проспективных исследованиях документирована частота ответа от 50 до 90 %. Исследования по влиянию постэндоскопических хирургических вмешательств на околоносовых пазухах (ПЭХВ) на качество жизни больных свидетельствуют о значительном его улучшении после хирургического лечения.

Доказательства эффективности ПЭХВ, полученные в ходе клинических исследований, остаются мизерными. Возможно, это обусловлено дизайном исследований. ПЭХВ остается жизненно важным инструментом в арсенале врача для очистки пораженной слизистой, уменьшения обструкции, восстановления вентиляции, но этот метод должен резервироваться для тех пациентов, которые не ответили на максимальную медикаментозную терапию. Необходимо стандартизировать объем максимальной медикаментозной терапии. Теоретические риски хирургического лечения следует соотнести с не менее важными рисками длительных курсов лечения антибиотиками и пероральными стероидами.

Неэффективность медикаментозного лечения отмечается у большинства пациентов с сочетанием патофизиологических и анатомических факторов, предрас­полагающих к хроническому воспалению и наличию бактерий. Большинство таких больных должны направляться к отоларингологу для оценки заболевания и проведения максимальной медикаментозной терапии, если ее еще не использовали. У части таких пациентов можно обойтись и без хирургического вмешательства, однако большинству из них для успешного исхода потребуется медикаментозное лечение в сочетании с хирургическим.

При ХРС целью хирургического вмешательства является восстановление дренирования синуса путем удаления избытков ткани, приводящей к обструкции, и костной ткани в узких областях. Объем операции зависит от степени вовлечения синуса. В настоящее время применяются минимально инвазивные ПЭХВ-технологии. В метаанализах исследований ПЭХВ у взрослых с ХРС продемонстрировано улучшение симптоматики и качества жизни, однако в тех же самых анализах указывается на отсутствие высококачественных доказательств.

Положение 13. Продолжение медикаментозной терапии после операции является ключом к успеху и необходимо всем пациентам. Доказательства остаются ограниченными (качество доказательств умеренное, значимость рекомендации умеренная).

Обоснование. Медикаментозная терапия в раннем послеоперационном периоде варьирует у отдельных хирургов, но обычно включает в себя антибиотики, местные или пероральные кортикостероиды, ирригации растворов поваренной соли. Послеоперационный болевой синдром и дисфункция должны быть минимальными; пациенты с выраженной болевой симптоматикой, высокой температурой или вновь возникшим изменением цвета выделений должны быть немедленно направлены в операционную.

Применение ИНКС после ПЭХВ сопровождается различными результатами. В одном из исследований лечение пациентов после ПЭХВ 3-недельным курсом будесонида привело к улучшению симптомов и снижению медиаторов воспаления у больных ХРС с аллергическими реакциями. В 5-летнем исследовании пациентов после ПЭХВ использование флутиказона пропионата в виде назального спрея дважды в день значительно улучшало симптоматику и уменьшало размеры полипов. Однако в другом исследовании при назначении флутиказона по сравнению с плацебо отмечались аналогичные показатели частоты рецидивов полипов и ХРС в течение первого года после ПЭХВ. В исследовании у больных ХРС с полипами и без них, перенесших ПЭХВ, показано, что 6-месячный курс мометазона фуроата улучшает такие эндоскопические показатели, как воспаление, отек, полипы, по сравнению с плацебо, особенно у пациентов с ХРС с наличием полипов. Улучшение других эндоскопических параметров не достигло статистической значимости. Авторы исследования сообщили, что мометазона фуроат улучшает заживление ран после ПЭХВ. В другом исследовании мометазона фуроата изучалось время наступления рецидива полипа после ПЭХВ. В этом исследовании у больных, получавших по 200 мг мометазона фуроата дважды в день, рецидивы по сравнению с плацебо отмечались значительно реже.

Применение системных стероидов до операции приводит к положительным результатам в после­операционном периоде. Рекомендуется использовать ирригации носа растворами поваренной соли, хотя надежные доказательства, полученные в клинических исследованиях, отсутствуют. Поскольку ХРС рецидивирует у пациентов с астмой и с высоким содержанием эозинофилов в периферической крови, таких больных следует тщательно наблюдать; им может потребоваться длительное лечение противовоспалительными препаратами (стероидами).

Таким образом, эндоскопические хирургические вмешательства на синусах показаны пациентам при отсутствии эффекта после назначения максимальной медикаментозной терапии с целью:

— очистить слизистую;

— уменьшить обструкцию;

— восстановить вентиляцию.

Необходимо обеспечить специализированную помощь. Следует организовать наблюдение в послеоперационном периоде:

— раннее послеоперационное назначение антибиотиков, местных/пероральных кортикостероидов, ирригаций растворов поваренной соли;

— выявление больных с выраженным болевым синдромом, лихорадкой, появлением новых цветных выделений (в случае их обнаружения — немедленное направление в операционную);

— назначение ирригаций полости носа растворами поваренной соли и ИНКС на длительный срок, хотя доказательства пользы ограниченные;

— тщательное наблюдение за больными ХРС с высокой эозинофилией, астмой, эозинофильным ХРС, которым может потребоваться длительная терапия противовоспалительными средствами (стероидами).

Положение 14. Часть 1. Лечащий врач должен направить больного к специалистам в случаях неэффективности одного или более курса максимальной медикаментозной терапии или при трех и более эпизодах инфекции синусов в год (качество доказательств низкое, значимость рекомендации умеренная).

Обоснование. Если симптоматика не реагирует на начальную терапию, требуется подтверждение диагноза с помощью эндоскопии или КТ. Культуральное исследование материала, полученного при эндоскопии, может помочь в изменении терапии.

Положение 14. Часть 2. Срочная консультация отоларинголога показана пациентам с выраженным болевым синдромом или отеком синуса, а также больным с иммунодефицитом (качество доказательств низкое, значимость рекомендации высокая).

Обоснование. Тяжелые симптомы могут свидетельствовать о присоединении осложнений. В таких случаях могут потребоваться ургентное вмешательство, антибактериальная терапия и, возможно, хирургический дренаж для предотвращения развития осложнений.

При отсутствии улучшения симптоматики после 4 недель максимальной медикаментозной терапии (противоаллергические средства, кортикостероиды местно, ирригации полости носа, системные антибиотики) или при подозрении на орбитальные или неврологические осложнения (как отмечалось выше) требуется направление к отоларингологу.

Аллергологические тесты

Положение 15. Аллергологические тесты рекомендуются пациентам с ХРС, так как потенциальные аллергены могут находиться в окружающей среде (качество доказательств — опция, значимость рекомендации умеренная).

Обоснование. Значимость аллергии при ХРС не совсем ясна. Тем не менее сообщается о ее наличии у 60 % пациентов с ХРС, рефрактерным к медикаментозной терапии. В одном из исследований показано, что около половины пациентов с ХРС и предшествующим хирургическим вмешательством на околоносовых пазухах нуждались в иммунотерапии для разрешения симптомов. Таким образом, аллергологические тесты полезны для идентификации больных с аллергическими компонентами риносинусита, которые реагируют на лечение аллергии (избежание триггеров в окружающей среде, получение соответствующей фармакотерапии или иммунотерапии).

Иммунитет

Положение 16. Оценка состояния иммунитета не требуется в случаях неосложненного ХРС (качество доказательств низкое, значимость рекомендации высокая).

Обоснование. Оценка состояния иммунитета излишня в случаях неосложненного ХРС. Тем не менее при резистентном ХРС это целесообразно. В разных исследованиях сообщается, что у пациентов с рефрактерным ХРС (от 22 до 55 %) имеет место нарушение иммунного ответа, чаще всего дефицит иммуноглобулина G.

Таким образом, направление к специалисту оправданно:

— при недостаточно эффективной максимальной медикаментозной терапии; или

— в случаях более 3 эпизодов инфекции синусов в год.

Ургентная консультация отоларинголога требу­ется:

— при тяжелом болевом синдроме или отеке области синуса;

— при наличии иммуносупрессии.

Аллергологическое тестирование рекомендуется для идентификации аллергических компонентов, которые могут реагировать на лечение аллергии (предотвращение загрязнения окружающей среды, применение соответствующей фармакотерапии, иммунотерапии).

Изучение состояния иммунитета:

— не требуется в неосложненных случаях;

— может потребоваться у больных с резистентным ХРС

Профилактика

Положение 17. Следует обсудить с пациентом профилактические мероприятия, которых необходимо придерживаться (качество доказательств низкое, значимость рекомендации высокая).

Обоснование. Рекомендация избегать воздействия аллергических факторов является оправданной, несмотря на отсутствие проспективных исследований при ХРС. Пациентам следует соблюдать правила гигиены, мыть руки, чтобы минимизировать возможность вирусного риносинусита, избегать курения, производить назальные ирригации растворов поваренной соли.