Газета «Новости медицины и фармации» 13 (464) 2013

Менее чем через половину столетия аллергия, первоначально воспринятая как редкое заболевание, стала главной угрозой для здравоохранения, нарушая сегодня жизнь более чем 60 миллионам человек в Европе и, вероятно, около одному миллиарду во всем мире, таким образом значительно воздействуя на бюджеты систем здравоохранения. Более волнующим является то, что ее распространенность и воздействие повышаются, что связано с экологическими факторами и изменениями образа жизни, сопровождающими непрерывный процесс урбанизации и глобализации. Именно поэтому имеется насущная необходимость расположить по приоритетам и организовать научно­исследовательские работы в области аллергии, чтобы достигнуть значимых результатов в вопросах профилактики, диагностики и лечения этой самой распространенной хронической болезни XXI столетия.

Из официальной позиции Европейской академии аллергии и клинической иммунологии(EAACI), 2012 год

Cначала, как истину, нам нужно принять следующие положения.

1. В нашей стране аллергическими заболеваниями (АЗ) болеет от 20 до 30 % населения, или около 10 млн человек. Это — не данные официальной статистики (в сфере аллергологии она несостоятельна), а экстраполяция результатов научных исследований и ситуация, типичная для Европы (а Украина — ее часть).

2. АЗ (а к ним относится большая часть бронхиальной астмы, аллергический ринит, поллиноз, лекарственная, пищевая аллергии, часть крапивниц и пр.), исходя из уровня современных знаний, являются неизлечимыми заболеваниями.

3. С помощью фармакологических средств можно взять под контроль течение АЗ (то есть устранять или минимизировать их симптоматику), с помощью же аллерговакцинации или специфической иммунотерапии препаратами аллергенов (СИТ) можно оборвать их течение и вызвать ремиссию (от 1–3 до 10–15 и более лет).

4. Выявлять АЗ обязаны любые специалисты (аллергологов в Украине крайне мало), а консультировать и лечить АЗ методом специфической иммунотерапии (СИТ) может и должен только врач­аллерголог.

Теперь о причинах, которые, на мой взгляд, могут привести к исчезновению аллергологической службы в Украине.

Внешние причины

1.1. Отсутствие реальной статистики АЗ (реально регистрируется, в лучшем случае, у каждого 20­го, болеющего АЗ) и стремления ее изменить.

1.2. Низкая обеспеченность штатами и кадрами врачей­аллергологов. Мы неоднократно приводили расчеты, показывающие, что существующие в стране аллергологи могут проконсультировать каждого больного АЗ недопустимо редко: педиатр­аллерголог — 1 раз в 3 года, терапевт­аллерголог — 1 раз в 7 лет.

1.3. Низкая обеспеченность соответствующей инфраструктурой: аллергологическими кабинетами (из 300 работающих в стране аллергологов не имеют кабинетов 12–14 % врачей). 3/4 (если не 9/10) аллергологов не обеспечиваются за счет медучреждений ни диагностическими, ни лечебными аллергенами. Практически полностью отсутствует лабораторная поддержка аллергологических кабинетов (при СССР к каждому аллергологическому кабинету прикреплялась четверь или половина ставки врача­лаборанта для лабораторной диагностики аллергии с обеспечением соответствующими аксессуарами), а если она и есть, то в большинстве случаев — на платной основе.

1.4. За годы независимости Минздрав ни разу не посвятил аллергологии ни одного совещания, коллегии, оперативки и т.п.

1.5. В конце 2012 года были зарегистрированы препараты аллергенов чешской фирмы «Севафарма» по чрезвычайно упрощенной и малозатратной схеме, то есть такой, которая никогда не позволялась отечественному производителю аллергенов. К этому нелишне добавить, что этот производитель — винницкое ТОВ «Иммунолог» за 20 лет существования никогда не имело никаких преференций со стороны МЗ (бюджетных закупок, кредитов, любой иной поддержки), а ценовая политика Экспертного центра МЗ в последние годы привела практически к удвоению цен на отечественные аллергены. Все изложенное ведет не только к ослаблению конкурентных позиций ­отечественного производителя, но, что более важно, к уменьшению прослойки больных, которые могут себе позволить лечиться аллергенами.

С 2013 года упразднена должность главного внештатного специалиста по аллергологии МЗ.

Национальная академия медицинских наук не имеет в своем составе ни одного аллерголога и ни разу, на памяти автора, по ее инициативе не проводилось никаких сколь­нибудь значимых научных исследований (диссертационные работы, естественно, не в счет).

Внутренние причины

Примерно 120 из 300 аллергологов, работающих в Украине по своей квалификации, могли бы украсить любое аллергологическое учреждение мира. Остальные аллергологи, строго говоря, аллергологами не являются. Они — врачи, которые лечат больных с АЗ, то есть те же терапевты и педиатры. Хотя они могут иметь высшие категории по аллергологии, однако это именно так. В соответствии с этим (поскольку администраторы от здравоохранения устранились от решения этих вопросов) в каждом регионе все зависит от квалификации и взглядов на аллергологию главных аллергологов регионов.

В связи с этим в ряде регионов Украины больные не могут быть полноценно ни обследованы, ни пролечены с использованием специфических методов, то есть так, как требуют головные аллергологические институции Европы (EAACI) и мира (WAO). В этих регионах за 10 лет так и не удалось перевести кожную диагностику АЗ на общепринятый в мире прик­тест (хотя для этого созданы отечественные ланцеты, удобные капельницы для флаконов аллергенов), лечение — на пероральный метод с помощью драже (более эффективный и безопасный, нежели парентеральный метод), внедрить скрининг АЗ и раннюю диагностику лекарственной аллергии (хотя есть соответствующий приказ МЗ и НАМНУ, созданы отечественные наборы и пр.).

Естественно, разные позиции аллергологов, которые работают в Украине, подрывают единство службы, а ее разношерстность и малоуправляемость создают угрозу поглощения аллерго­логической службы иными службами (такие устремления постоянно существуют).

В то же время в 2011 году EAACI приняла декларацию, с которой обратилась к руководителям стран Европы (ввиду важности, даже не к руководителям здравоохранения!). Ее лейтмотивом стала рекомендация отдать приоритет при лечении АЗ не фармакотерапии, а СИТ, то есть лечению препаратами аллергенов.

Вышеуказанные проблемы существенно обостряют реформирование здраво­охранения Украины. По мнению Ассоциации аллергологов Украины (и это было изложено в резолюции 3­го съезда аллергологов Украины, последующей научно­практической конференции), в связи с вышеуказанным следовало бы:

- пересмотреть организацию выявления и лечения больных АЗ в Украине;

- поддержать отечественного производителя препаратов аллергенов, ибо только с помощью региональных аллергенов (то есть препаратов, изготовленных из окружающего человека сырья — пыльцы, пыли, пищевых продуктов, шерсти животных, эпидермиса насекомых и пр., а не завезенных из стран с другим климатом, флорой и фауной, характером питания, труда, традициями и привычками населения) можно правильно диагностировать и успешно лечить АЗ с помощью СИТ;

- создать если не профильный институт, то хотя бы какую­то штатную структуру для руководства службой, проведения организационно­методической и консультативной работы (3­й уровень оказания специализированной медицинской помощи).

Автор неоднократно обращался в соответствующий Департамент МЗ и к руководителю отрасли с просьбой определить место аллергологов и аллергологической службы в реформируемом здравоохранении Украины и указывал, что сегодня аллергология представлена только на втором уровне медицинской помощи (в областных и крупных городских больницах, которые превращаются в центры госпитальных округов). Третьего уровня, то есть профильного института аллергологии, в стране не было и нет, хотя, скажем, в России их три. Но самая большая проблема с первым уровнем, то есть с семейными врачами, которые должны как можно раньше выявлять больных АЗ и, учитывая приоритетную роль СИТ в лечении АЗ, безотлагательно направлять их к аллергологам.

Почему этот вопрос архиважен? Да потому, что выявление АЗ в Украине организовано крайне плохо и учреждениям здравоохранения неизвестны 80–90 % ­болеющих АЗ, а прочие больные выяв­ляются, как правило, несвоевременно.

Таким образом, в зависимости от того, как будет организована работа первичного звена нашего здравоохранения, от того, насколько семейные врачи будут компетентны в сфере аллергологии, как они будут оснащены, и зависит, по существу, судьба «наших» больных и аллергологической службы. Таким образом, поддерживая в принципе акцент на институт врачей общей практики или семейных, мы ожидаем следующих результатов (табл. 1).

Однако к нам неоднократно поступали сигналы от аллергологов так называемых пилотных областей, где уже несколько лет активно внедряется семейная медицина, что администраторы официально и неофициально запрещают врачам общей практики направлять больных АЗ куда­либо на консультации без крайней нужды. В аллергологии такой подход означает дальнейшее ухудшение раннего выявления АЗ и невозможность применять СИТ.

Как уже говорилось, численность больных АЗ в Украине составляет около 10 млн человек, ежегодно появляется свыше полумиллиона новых больных, но аллергодиагностику проходят лишь примерно 150 тыс., а получают СИТ не более 20 тыс. больных. Безусловно, обследоваться в год должно было бы хотя бы в 20 раз, а получать СИТ — в 10 раз больше. Таким образом, выявляем плохо и лечим далеко не так, как требует EAACI.

Однако если сугубо медицинские факты не убеждают, приведу экономические. Опуская промежуточные расчеты, укажем, что только лечение АЗ органов дыхания (полиноза, круглогодичного аллергического ринита, аллергической бронхиальной астмы) потенциально существующих в Украине больных по оте­чественным протоколам с применением наименее дорогих препаратов обойдется в год 18 млрд 360 млн грн. И это без прочих АЗ (пищевая, лекарственная, инсектная аллергии и пр.), которые отечественной статистикой вообще не учитываются. Цифры достаточно реальны, поскольку, к примеру, в США только на лечение поллиноза в год тратится более 1,5 млрд долларов. Можно, конечно, и не тратить (так и происходит), но тогда наши сооте­чественники будут расплачиваться за это качеством и продолжительностью жизни, невозможностью полноценно работать и отдыхать. Таким образом, нельзя считать неактуальной проблему, которая (если учесть только расходы не лечение) способна съесть годовой бюджет Минздрава.

С другой стороны, если прислушаться к мнению специалистов и представить, что благодаря их рекомендациям хотя бы 10 % от этого числа больных будут выявлены своевременно и станут получать СИТ, то через 3 года это выльется в экономию 876 млн грн. Эта сумма превышает затраты на всю аллергологическую службу лет на 10 или больше. Есть, правда, нюанс: в Украине лечение АЗ оплачивают сами больные, то есть эта экономия коснется в основном жителей Украины, а не государственного здравоохранения.

Тут уместно остановиться на вопросах отечественного производителя препаратов аллергенов. Не буду говорить о патриотизме, хотя этот «недостаток», во всяком случае, применительно к закупкам в здравоохранении, мы давно изжили. Вспоминаю в связи с этим, как представители австрийской фирмы «Берингер Ингельхайм», которая первой зашла на фармрынок Украины, покупая билет на самолет, искали только «Австрийские авиалинии». Не хочется обобщать, но тем, кто постоянно твердит о нашей независимости, нужно бы помнить о том, откуда завозится почти все, что нас окружает. Применительно к украинской медицине это не менее печально, хотя в недалеком прошлом мы не настолько зависели от импорта: гораздо больше было не только простыней и кроватей, но и отечественного оборудования, инструментария и т.п. Да, были вопросы к качеству, однако многое, при желании, можно было воспроизвести на современном уровне. Говоря об аллергологии, нужно понимать, что дело тут не только в поддержке своего производителя, хотя свыше 180 наименований препаратов аллергенов и аксесуаров к ним (а также технологические регламенты, инструкции и прочая документация) созданы самостоятельно, исключительно инновационным путем. Еще раз подчерк­нем, что только аллергены, изготовленные из максимально близкого к человеку сырья, могут обеспечить правильность диагностики и эффективность СИТ. ­Каждая территориально большая страна (а в Украине 7 климато­географических зон) должна иметь собственные препараты аллергенов, или, если в эту страну хочет зайти импортер, он должен изготавливать аллергены исключительно из сырья этой страны.

Та «байка», которую рассказывают транснациональные производители препаратов аллергенов и лабораторных аллергологических тест­систем, что важны только «мажорные», то есть главные аллергены из всего спектра аллергенов, которыми обладает объект (пыль, пыльца, пищевой продукт и пр.), рассчитана на недостаточно компетентных специалистов. Можете сравнить звук камертона, извлекающего точно заданную ноту, и голос певца, вторящего ему. Что, на ваш взгляд, полноценнее? Вот так и здесь: отсутствие минорных аллергенов, образно говоря, соответствует, отсутствию обертонов, которые, суммируясь, создают настоящий голос и прекрасный звук. Мы неоднократно в этом убеждались и знаем, что даже аллергены, изготовленные из винницкого сырья (центрально расположенной в Украине области), будут работать несколько хуже в Полтаве или Чернигове. Что уж говорить об аллергенах, сырье для которых было заготовлено в Германии, Голландии, Франции или США?

Сегодня страну заполонили зарубежные лабораторные сети, предлагая среди прочего аллергодиагностику. Наш опыт свидетельствует о многочисленных ошибках подобных исследований, не говоря уже о том, что стоимость их в десятки раз превышает тестирование аллергенами отечественного производства. Два месяца тому назад мы написали во все штаб­квартиры и местные представительства этих лабораторных сетей, выкачивающих огромные деньги из наших небогатых больных, с предложением поучаствовать в параллельных сравнительных аллергологических исследованиях. Пока ни одна из этих лабораторий не согласилась, включая и вышеуказанную чешскую «Севафарма», которая вошла в украинский рынок «под фанфары». А ведь, казалось бы, как раз и появилась возможность доказать, что чешские аллергены лучше украинских! Однако нет, представители фирмы избегают встреч с украинскими производителями, устраивают собственные рекламные акции, объезд всех аллергологических кабинетов страны, охаивая украинские аллергены, рассказывая о собственных мифических результатах и предлагая аллергены, значительно превышающие по цене украинские.

Хотя, по большому счету, мы ни в чем не обвиняем «Севафарму». Это — их бизнес, и они достигают цели любыми путями, пусть и очерняя конкурентов, «прикармливая» наших ученых и чиновников. Причем хвалу импортным аллергенам воздают исключительно те, кто с аллергенами никогда не работал! А вот тем, кто зарегистрировал эти препараты аллергенов в Украине «по льготной схеме», неплохо бы ознакомиться с работами российских аллергологов, которые уже имеют препараты и французских, и чешских, и итальянских производителей. Они бьют тревогу из­за того, что россияне не в состоянии пользоваться этими препаратами вследствие их дороговизны. Для отечест­венных производителей аллергенов экономическая эффективность (не только в сравнении с зарубежными аллергенами, но и с фармакопрепаратами) всегда была одним из козырей. Однако теперь, когда для отечественного производителя аллергенов созданы неравные конкурентные условия, и в дополнение к этому Экспертный центр МЗ установил для предприятия­лаборатории, производящего, по­сути, штучный товар, те же цены на экспертизу качества продукции, что и для огромных заводов — производителей миллионов ампул и таблеток фармпрепаратов, пострадал не только и не столько производитель, сколько больные аллергией в Украине.

Говоря о кардинальном методе в аллергологии — аллерген­спе­цифической иммунотерапии (СИТ), нужно подчеркнуть, что украинские аллергологи благодаря нашим «аллергологическим» предкам, усилиям нынешнего поколения врачей и ученых имеют достаточно давние и хорошие традиции в применении СИТ. Однако широкое внедрение метода СИТ в отечественную аллергологию может произойти только тогда, когда:

а) аллергологи будут заниматься сугубо аллергологией, то есть деятельностью, которая отдает приоритет работе с аллергенами;

б) врачи общей практики будут «поставлять» им своевременно выявленных больных (об этом говорилось выше);

в) МЗ будет проводить протекционистскую политику в этом направлении (пока — все наоборот).

Сегодня, поскольку должность главного аллерголога пристегнута к должности главного иммунолога (хотя педиатрия по этому пути не пошла!), нужно понимать, что МЗ хочет объединить эти специальности. Да, действительно, во многих странах эти специальности идут вместе, есть и специалисты иммунологи­аллергологи. Но согласятся ли наши больные подождать, пока:

а) в Украине создадут институт им­мунологии­аллергологии (в России их три);

б) подготовят кадры, компетентные в этих двух очень непростых специальностях (сегодня в Украине таких врачей нет);

в) увеличат обеспеченность этими специалистами хотя бы до такого уровня, какой есть в той же России?

А если нет, то зачем было повторять ту же ошибку, которая уже дважды делалась в Украине (мне лично, будучи назначенным иммунологом­аллергологом, в прошлом удалось убедить МЗ в нецелесо­образности такого решения)? Обе службы обделены вниманием, финансированием, кадрами, и их слияние только ухудшит ситуацию. Выплывут ли двое тонущих, если возьмутся за руки?

Таким образом, подводя итог написанному, хочется подчеркнуть, что аллергология Украины, имея большой потенциал и хорошие традиции, однако обделенная вниманием государства, в последнее время сделала крен явно не в сторону развития. Магистральное ее направление, избранное в мире и связанное с высокоспецифической диагностикой и лечением препаратами аллергенов, пострадает, если во главе отрасли будет неаллерголог, если мы будем отказываться от применения аллергенов или использовать неспеци­фические препараты. Потихоньку (АР Крым, Винницкая область) должности главных аллергологов также стали замещаться неспециалистами. И не исключено, что в Украине расширится число регионов, где больной АЗ не сможет получить специализированной помощи такого уровня, как, скажем, в г. Киеве, Днепропетровской, Львовской, Киевской, Полтавской, Запорожской и некоторых других областях, где пока у руля находятся очень грамотные аллергологи. Неужели нам не стыдно, когда через СМИ просят деньги не только на лечение в Германии, Израиле, но уже и в России, Белоруссии. Мы хотим прийти к такой ситуации и в аллергологии? А ведь уже сегодня, по­сути, для сельского населения Украины аллергологическая помощь практически недоступна! Шансы на высокие стандарты лечения АЗ традиционно низки в 7–8 регионах Украины, где главные аллергологи не являются профессионалами. К сожалению, качество аллергологической службы на местах давно зависит не от руководителей здравоохранения, а от инициативы и профессионализма отдельных аллергологов. И в определенной мере — от отечественного производителя аллергенов, которого можно считать «службообразующим предприятием» (здесь базируется «штаб» Ассоциации аллергологов, с его помощью постоянно проводятся съезды, кон­ференции, издаются монографии и методическая литература, внедряется практический опыт).

Закончить хочется на мажорной ноте: указом президента за создание препаратов аллергенов и высоко­эффективную работу с ними группа ученых и производственников Украины получила Государственную премию в области науки и техники. ­Возможно, это послужит прологом к лучшему будущему отечественной аллергологии?