Газета «Новости медицины и фармации» 13 (464) 2013

Размышляя над итогами первых шагов медицинской реформы в Украине, следует отметить одну из ее характерных особенностей — ускорение осознанности заложенного в ней исторического и профессионального процесса. Основная причина этого ускорения заключается в задействовании сотен и тысяч новых медицинских работников. Именно это влечет за собой качественные изменения в характере, темпах и масштабах профессионального кругозора, так как это время реорганизации является временем учебы, повышения квалификации, без чего невозможно движение вперед.

Известно, что история ставит перед собой только разрешимые задачи. Это означает, что орудием истории является тот, кто понимает, какие задачи в данный момент исторически разрешимы, и борется не за желаемое, а за возможное. Также необходимо понимать, что никакая созданная вчера система здравоохранения не должна сегодня мешать видеть изменяющуюся действительность.

Первая медицинская система Россий­ской (Романовской) империи в виде больничных касс возникла в конце XIX ве­ка. В 1912 году законом Государственной думы было введено обязательное страхование рабочих. Больничные кассы были узаконены декретом от 16 ноября 1917 года, в их распоряжение передавались все лечебные учреждения (больницы, дома для умалишенных, богадельни). Расходы по их содержанию брали на себя предприниматели, а рабочие и члены их семей пользовались медицинской помощью бесплатно. Больничные кассы имели право наказать руководителей денежным начетом, если рабочий заболевал в результате их халатных действий. Тем не менее эта форма существовала недолго — до февраля 1919 года. После образования Народного комиссариата здравоохранения (министерства) его руководители пришли к выводу «о принципиальной недопустимости и практической нецелесообразности параллельного существования при диктатуре пролетариата двух медицин — страховой и государственной». Появилась система Н.А. Семашко, которая отличалась колоссальными затратами. Зато ее результат был не просто хорошим, а масштабно эффективным. Единственным ее недостатком было то, что она (система) хронически недофинансировалась. Главным экономическим показателем оставалось количество больничных коек. В Советской Украине накануне распада СССР этот показатель превышал 600 тысяч коек — больше, чем в таких странах, как ФРГ или Франция. Количество врачей в Украине того периода также впечатляло — порядка 170 тысяч.

Н.А. Семашко положил в основу предложенной им системы несколько идей: единые принципы организации и централизация системы здравоохранения; равная доступность здравоохранения для всех граждан; первоочередное внимание к детству и материнству; единство профилактики и лечения; ликвидация социальных основ болезней; привлечение общественности к делу здравоохранения. Была выстроена стройная система медицинских учреждений, которая обеспечивала единые принципы здравоохранения для всего населения, от далеких аулов до столичных городов: фельдшерско­акушерский пункт — сельские участковые больницы — участковая поликлиника — районная больница — городская больница — областная больница — специализированные институты. Однако, несмотря на все усилия Николая Семашко, включить всю медицину в единую систему не удалось. Свои медицинские учреждения сохранили армия, железнодорожники, шахтеры и многие другие ведомства. И конечно, номенклатура. Доступность здравоохранения обеспечивалась тем, что медицинское обслуживание было бесплатным, все граждане прикреплялись к участковым поликлиникам по месту жительства и в зависимости от сложности заболевания могли направляться на лечение все выше и выше по ступеням пирамиды здравоохранения.

Другая система государственного (бюджетного) здравоохранения (система Уильяма Бевериджа) (Англия, Франция и др.) включает: централизованное планирование; прямое налогообложение для финансирования; профессиональный менеджмент (руководство); контроль качества — частично государством, а частично — профессиональными органами; региональное планирование; существенный экономический ресурс; низкая оплата труда профессиональных работников; низкие административные расходы. Основ­ной принцип, который лег в основу английской страховой системы, предусматривал, что деньги следуют за больным, который обладает правом выбора врача, что частично может регулировать спрос по законам свободного рынка. В 1948 г. парламент Великобритании принял закон о реформе под лозунгом From cradle to grave («С пеленок до могилы»): больницы национализированы, семейные врачи сохранили независимость, граждане — право выбора врача.

Американская система частного страхования здоровья, то есть платная (рыночная) медицина, имеет следующие характеристики: наличие широкого диапазона медицинских учреждений для удовлетворения индивидуальных потребностей; прямой доступ к врачам­специалистам; особое внимание, уделяемое конфиденциальности лечения, вежливости обслуживания и качеству услуг. Финансирование характеризуется на основе занятости: 70–90 % платят работодатели, но это чрезмерное страхование, которое лишает прав безработных. 50 млн граждан США не имеют страховки. Еще для 30 % медицинская помощь оказывается не в полном объеме. Тем не менее по расходам на медицину США занимают первое место в мире — как в абсолютных цифрах (2,26 триллиона долларов, или 7439 долларов на одного человека), так и в процентах к ВВП (16 %). Причем, согласно прогнозам, к 2015 г. расходы вырастут до 4 триллионов долларов, или 12 000 долларов на каждого жителя. Нуждающимся гражданам США правительство предоставляет две специальные программы — Medicaid (помощь людям с низким доходом) и Medicare (помощь лицам старше 65 лет, а также гражданам предпенсионного возраста). В 1990 г. расходы на эти две программы составили приблизительно 300 млрд долл. Американская система основывается на добровольном медицинском страховании. Реформа, которая проводится в настоящее время президентом США Бараком Обамой, преду­сматривает переход на обязательное страхование, и если она будет успешной, то американская система в чем­то окажется близка системе Бисмарка.

Еще одна система государственного (регулируемого) страхования здоровья — страховая медицина Отто фон Бисмарка. В 1883 году правительство Бисмарка ввело систему обязательного страхования по болезни, в 1884­м — от несчастных случаев на производстве, в 1885­м — по инвалидности и старости. Для этой системы характерны: децентрализованное финансирование; возможность выбора фондов медицинского страхования населением и работодателями; наличие конкуренции между фондами и службами; большое внимание со стороны фондов по контролю за качеством и расходами; разделение государственных, финансирующих органов и поставщиков служб; широкие разновидности обеспечения мер по привлечению клиентов. Обязательное медицинское страхование по системе Бисмарка основано на взносах работников и работодателей, в то время как системы У. Бевериджа и Н. Семашко базируются на бюджетном финансировании здравоохранения, хотя и существенно отличаются своим внутренним строением. При этом Беверидж, который выдвинул свои предложения во время Второй мировой войны, во многом опирался на советский опыт. Система бюджетного финансирования здравоохранения, созданная в Советском Союзе (система Семашко), реализована в Великобритании, Дании, Швеции, Италии и Ирландии.

Итак, на сегодняшний день в мире сложились три основные формы финансирования системы здравоохранения: преимущественно частная, бюджетная (государственная) и страховая. Есть также и смешанные варианты. Частное финансирование, формируемое из средств отдельных лиц или группы основателей­акционеров, регулируется соответствующим законодательством. В Украине такая система доступна очень ограниченной категории населения. Более того, в чистом виде частное здравоохранение сейчас не приветствуется, так как во многих развитых странах стараются не допустить или существенно ограничить непосредственную оплату медицинской помощи пациентами. 

Бюджетные схемы финансируются прежде всего из общих налоговых отчислений в государственный бюджет и охватывают все слои населения. Такие модели получили развитие в Канаде, Великобритании, Швеции, Италии, Германии. Из бюджета Швеции покрывается 91 % затрат на здравоохранение, Италии — 87 %, Канады — 76 %, Германии — 78 %, Великобритании — 86 %. Здравоохранение Украины на 98 % финансируется за счет государственных затрат. Но бюджеты в каждой стране разные. Возможно, поэтому отечественного бюджета на здравоохранение остается по существу недостаточно для поддержания оптимально существующей инфраструктуры. Серия социальных проблем, связанных с получением качественного медицинского обслуживания населения, напряжена до предела, необходимость реформирования украинского здравоохранения уже давно назрела. Более того, экономика Украины ориентирована на рынок в течение длительного времени (21 год), но здравоохранение остается в советском правовом поле.

Тем не менее в Украине Верховная Рада приняла Основы законодательства и проект Закона «Об общеобязательном государственном социальном медицинском страховании», который существует и нуждается в доработке. Создание страховых фондов предусматривала и Программа деятельности правительства Украины на 2000–2004 годы, но, к сожалению, и это осталось только программой.

В то же время система страхования здоровья приобрела наибольшее развитие в Германии, Франции, Австрии, Японии, Бельгии, Канаде. Различают либеральную и социально­ориентированную модели медицинского страхования. Для первой характерно доминирование частной собственности в здравоохранении, так как работающий человек полностью оплачивает медпомощь своей семье, а государственную защиту получают лишь социально незащищенные. Вторая модель характеризуется весомым влиянием государства относительно цен на медицинские услуги, правила страхования, обеспечение гарантий определенного уровня медпомощи для всех граждан. Например, большинство жителей Германии получают страховку по болезни благодаря членству в одном из уставных фондов страхования (всего их 1241), которые созданы по географическим или профессиональным принципам. Ставка составляет 13,4 % от фонда оплаты труда предприятий и организаций­страховщиков.

Безусловно, финансирование за счет страховых взносов обеспечивает более весомые позиции здравоохранения в системе общественных приоритетов. Децентрализованный характер финансирования (не национальные фонды, а денежные доходы и накопления самих предприятий и населения) создает объективные экономические предпосылки для улучшения здоровья работника, которому удобно не болеть, чтобы получить сэкономленные средства в виде разных льгот.

Исключительная обстановка создается при нарастании индивидуальных платных видов медпомощи, так как нагрузка на государственный бюджет увеличивается в связи с увеличением количества запущенных случаев заболеваний, с чем мы уже сталкиваемся, и это обходится, в лучшем случае, более дорогим лечением. Поэтому данная деятельность нуждается в упорядочении, суровом соблюдении прав пациентов.

Итак, каждая из перечисленных выше систем имеет преимущества и недостатки, общими из которых являются: дороговизна, конкуренция, пренебрежительное отношение к больным, относящимся к группе повышенного риска и требующим длительного пребывания в больнице, низкий охват медицинской помощью неимущего населения, ограниченность материальных стимулов для клинической эффективности, судебные тяжбы по поводу качества медицинских услуг, недостаточное внимание к помощи на дому и профилактике (в США и других странах вызовов на дом практически не существует), высокие административные расходы, особенно в ведении бухгалтерского учета, и многие другие неотъемлемые характеристики для страхового (обязательного, добровольного, регулируемого), частного и бюджетного (государственного) здравоохранения.

Да, бюджетное здравоохранение является важной, но не производственной сферой народного хозяйства, потребляющей значительную долю валового внутреннего продукта (ВВП). Поэтому объем и качество медицинской помощи зависят прежде всего от происходящих в стране социально­экономических изменений. И если эти процессы не развиваются, то общественное здоровье населения не улучшается. Такая стагнация сегодняшнего дня связана и с теми проблемами, которые накопились в системе отечественного здравоохранения за многие предыдущие десятилетия. Из них ведущими являются следующие аспекты: государственные гарантии бесплатной медицинской помощи населению носят декларативный характер и не сбалансированы с финансовыми ресурсами (1); четко не определен механизм реализации прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи (2); нет условий для реализации страховых принципов финансирования здравоохранения (3); отсутствует эффективная система оплаты труда сотрудников здравоохранения (4); медицинская услуга бюджетных лечебно­профилактических учреждений (ЛПУ) не является товаром, доход от которого позволял бы развиваться (5); высокая стоимость современных медицинских технологий увеличивает затраты на здравоохранение (6); недостаточно сформирована законодательная и нормативно­методическая база здравоохранения (7); отсутствует институт ухода за больными (8) и т.д.

Также следует указать различные стартовые условия ЛПУ (как финансовые, так и материально­технические), снижение ответственности муниципальных органов исполнительной власти по содержанию здравоохранения (проведение капитального и текущего ремонта зданий, оснащение оборудованием, автотранспортом), появление кредиторских задолженностей по расходам, связанных с содержанием ЛПУ (коммунальные услуги, обязательные уплаты налогов и др.), несоответствие подушевых нормативов фактическим расходам лечебного учреждения.

Но это как бы внешняя сторона затронутой проблемы. В действительности, исключая борьбу компетенций, медицинская реформа в Украине является мощным стимулом для определения путей их достижения, поиска новых организационных форм и способов их внедрения. В материалах 95­й сессии Исполнительного комитета ВОЗ описываются основные факторы, воздействующие на здоровье, и тенденции на период после 2000 года, где говорится об их специфичном характере. Для того, чтобы страны были готовы к вышеупомянутым изменениям, «...им необходим потенциал для реагирования на меняющиеся медико­санитарные ситуации и потребности различных групп населения. Такой потенциал подразумевает не только наличие основных экономических, людских ресурсов и инфраструктуры, но также и готовность предпринять эффективные действия».

Нетрудно понять, что готовить эффективные действия на завтра необходимо, утверждая и укрепляя сегодняшний день. И эта точка зрения должна быть перенесена с языка теоретиков на язык исполнителей, что, несомненно, привлечет их в лагерь сторонников реформы. Судьба не избавит нас от этого испытания, так как уже приготовила горшее. Поэтому кто может возразить, что необходимы более широкое внедрение экономических методов в управление здравоохранения (1), обес­печение этапности и преемственности в организации медицинской помощи (2), рациональная централизация некоторых служб (3), проведение реформы не должно быть слишком быстрым (4), необходима тщательно проработанная нормативно­правовая база, адекватная прежде всего на местах (5), что неподготовленность и слишком быстрое реформирование могут привести к критическим промахам, частой смене политики, что способствует первоначальному скептицизму и недоверию к системе (6)? Не менее важными являются и развитие частного сектора, расширение объема платных услуг и добровольное медицинское страхование (ДМС), усиление контроля за качеством медицинской помощи с использованием стандартов диагностики и лечения, что невозможно без оснащения ЛПУ.

Таким образом, нынешняя медицинская реформа и реорганизация численности врачей не являются простым механическим отсечением, прибавлением или переставлением, потому что цель реформы — сложное изъятие активных частей для сохранения известной внутренней оптимизации и пропорциональности. Да, пришло время для дела, теперь необходимо системно на всех уровнях здраво­охранения вовлекать врачей первой линии в специальные программы, повышать их образовательный уровень, улучшать их производственные условия и разжигать их профессиональное самолюбие. При таком «выращивании» специалистов отечественное здравоохранение как в зеркале может увидеть лучшие стороны своего профессионального «я».

Автор абсолютно согласен с тем, что основное действующее лицо медицинской реформы — больной человек, но реформа формирует и новую структуру. Во главе ее находится семейный врач с его современным уровнем деятельности, который не есть сухой и абстрактный «профессиональный материал». Ведь мы разучились эту массу различного рода специалистов оценивать как сплочение лучшего, стремящегося ввысь человечества, состоящего из бесчисленных отдельных личностей. К сожалению, врачи представлялись серыми и безразличными, рыхлой глыбой, которую лепят по своему желанию, но только не в клиническом направлении. Разрушены и забыты неотъемлемые компоненты клинических школ, особенно в поликлиниках, — ежедневные клинические планерки, регулярные реферативные конференции, клинические разборы, клинико­патологоанатомические параллели, наличие библиотек и т.д.

Правда, как бы мы ни называли врача — семейный, приватный, бюджетный, страховой, участковый терапевт и т.д., то есть в какой бы экономической системе ни работал этот врач, как часто и долго ни направляли бы его на курсы повышения квалификации или как часто ни участвовали бы врачи в различных конференциях, главенствующее значение в практической деятельности имеют производственные условия, позволяющие соблюдать стандарты диагностики и лечения. А технологическое внедрение остается трудно решаемой проблемой для большинства ЛПУ. В то же время только в 2012 году медицинскую номенклатуру пополнили 45 нозологий. Такая динамика уже сегодня требует реформирования медицинского здравоохранения и формирования соответствующего профес­сионального уровня.

Однако люди не рождаются профессионалами (субъектами труда) и автоматически ими не становятся. Необходимы образование, культура (гуманизм, профессиональная совесть), условия труда, а в целом — усилия общества. Необходимо исключать догматическое навязывание чисто временных решений и подходов, внедрять дифференцирование труда (например, помощник врача и медицинской сестры, уменьшение количества больных на одного врача и медицинскую сестру, сокращение крупных отделений — с 60 до 30 коек, то есть изменение штатного расписания, повышающего уровень обслуживания больного). Хронический отказ от системного и научно­практического анализа функционирования практического деятеля создает препятствие поиску путей, методов и форм осуществления преобразования, закладывает отход от клинической медицины и предопределяет неразвитую профессиональную судьбу даже тех, кого высшая медицинская школа выдвинула в качестве лидеров. Не является ли в этом плане примером тот факт, что многие молодые способные врачи уходят работать медицинскими представителями в фармакологический бизнес, в то время как в странах Запада такого оттока нет, так как этот вид деятельности не является престижным и экономически выгодным для врача.

Автору известно изречение Карла Маркса о том, что «политикой может заниматься человек экономически независимый». Я позволю себе перефразировать Маркса и сказать, что наукой или врачебной деятельностью также может заниматься человек экономически независимый. Возможно, в этом один из ключей к пониманию социальной и профессиональной отсталости рядового врача.

Ведь профессиональная деятельность никогда не бывает анонимной. Практическая деятельность врача не сводится к борьбе только программ, различных проектов, философских доктрин или теорий. Она всегда персонифицирована. Если уровень практического здравоохранения оценивается, например, по возможности начать лечение пневмонии в течение 4 часов от ее диагностики, то в наших поликлинических условиях это практически невозможно. Если, не дай бог, флюорография органов грудной клетки произведена больному в пятницу, то ответ можно получить только в понедельник или вторник, а потом следует найти больного, у которого оказался пневмоторакс, пневмония или другая патология, требующая неотложного вмешательства еще несколько дней тому.

Нечего греха таить, но первые шаги в реформировании здравоохранения Украины обнажили проблемные вопросы, которые необходимо преодолевать руководству здравоохранением, например, нехватку врачей первой линии и среднего медицинского персонала. Так, в Украине 37 врачей на 10 000 населения. Цифры соответствуют европейским, но в это количество врачей включены преподаватели, управленцы, научные сотрудники, что исключено при подобном подсчете в других странах. Соотношение в Украине «врач — медицинская сестра» составляет 1 : 1, в то время как в других странах это соотношение равно 1 : 3–6. В каждом пилотном регионе отмечается нехватка примерно 8,5 тысячи врачей. Традиционно сложилось так, что более высокая врачебная квалификация отмечается у сотрудников кафедральных стационаров и научно­исследовательских институтов. Да это и понятно, так как клинический опыт можно получить именно в этих учреждениях.

Многое, конечно, зависит от того, в чем видеть характерную особенность медицинской реформы. В частности, министр здравоохранения Р.В. Богатырева заверила, что «будет проходить реорганизация коек, которые используются неэффективно. На их месте будут открываться койки дневного стационара, амбулатории, пункты базирования скорой, где это возможно — социально­медицинские учреждения. Словом, «неэффективные» койки будут заменяться на такие, где будет оказываться качественная помощь. Речь о закрытии больниц не идет и идти не может, речь идет о новом качестве и содержании их работы» (13 мая 2013 г.). И дело не только в авторитетном заявлении, так как уже сегодня медицинская «армия» мечтает больше всего о том, чтобы процесс реформирования был стабилен, устойчив, чтобы были разработаны прочные штаты и созданы условия для работы на современном уровне.

Так почему отечественная система здравоохранения не обрастает приверженцами? Почему многие идеологически не в состоянии реформироваться при явно отсталых производственных отношениях, массовом невыполнении оперативной активности, неэффективном функционировании коечного фонда, при единственном и уже не состоявшемся экономическом критерии, таком как план выполнения койко­дня, и др.? По­видимому, и это естественно, не все ставят перед собой задачи преобразования всех уровней системы здравоохранения, и поэтому теряется понимание философии современного здравоохранения и его менеджмента, что и тормозит стремление к такому преобразованию.

Да, «если хочешь пожелать человеку несчастий, пожелай ему жить в период перемен». Возможно, и поэтому необходимость назревшей реорганизации не всегда встречает понимание со стороны некоторых врачей и организаторов здравоохранения. Но «держать под ружьем» невозможно. Поэтому руководители, которые будут работать со сторонниками перемен, должны понимать, что ясная информация и четкая формулировка особенностей и преимуществ реформ дадут возможность врачам сделать собственную оценку, что в конечном счете внесет свой вклад в процесс перемен. Такой пример эволюционного развития ярко показывает Норвегия в процессе внедрения общественного медицинского страхования (Public health insurance): 1909 г. — начало разработки первых необходимых законодательных актов, 1911 г. — начало практической реализации, к 1956 г. — формирование системы. Но лишь за последние 4 года медицинское страхование стало охватывать все население страны. Реформирование эволюционным путем, по мнению многих организаторов здравоохранения, возможно в рамках определенного компромисса между старой командной экономикой, которая основывается на жестком администрировании, и рыночной экономикой, основывающейся на спросе и предложении, нуждах и потребностях, запросах и договорных отношениях. При этом важнейшим вопросом состояния охраны здоровья в рыночных условиях считается установление баланса интересов всех субъектов рыночных отношений в сфере здраво­охранения: гражданина — ЛПУ — общества — государства. Такой баланс интересов должен быть обеспечен и на любых уровнях организации системы здравоохранения в регионах Украины, муниципальных образованиях, ответственных за оказание специализированной и первичной медико­санитарной помощи.

В условиях развивающегося капитализма, то есть объективно­эволюционного возникновения рыночной экономики, одной из важнейших задач повышения эффективности функционирования ЛПУ является совершенствование системы оплаты труда. Не вызывает никакого сомнения, что оплата труда чрезвычайно актуальна, так как любой человек вступает в трудовые отношения, а заработная плата, которая составляет основную долю его доходов, может предопределить его место работы, вид деятельности, а также существенно повлиять на производительность труда, на уровень спроса и сбережений человека и на процветание экономики в общем. К числу актуальных проблем относится и то, что современная экономическая ситуация в Украине, связанная с переходом к рыночным отношениям, требует совершенствования в сфере оплаты труда. Так, Кабинетом Министров Украины от 27 марта 2013 г. издано постановление № 199 «Деякі питання оплати праці медичних працівників системи екстреної медичної допомоги». По словам президента Украины, зарплата вра­чей увеличилась до 3 тысяч гривен, медсестер — до 2,5 тысячи гривен. Зарплата медработников в 2013 году увеличится на 10 %. Прогнозируется, что семейный врач будет получать 5 тысяч гривен в месяц, а медицинская сестра — 4 тысячи гривен (http://www.bagnet.org/news/economics/213709).

То есть «перо дипломатов не портит работу солдатских сабель», а «слава и деньги не могут погубить врачей», но вопрос нахождения модели финансового обеспечения, которая гарантировала бы экономическую стабильность оте­чественного здравоохранения, остается актуальным. Государства с относительно небольшими доходами тратят на нужды здраво­охранения не менее 2,5 % ВВП; в Германии — 10,6 %, во Франции — 9,6 %, в Украине — 4,5 %, что является самым высоким уровнем финансирования за годы независимости (в 2012 г. этот показатель составлял 3,8 %). В абсолютных цифрах речь идет о сумме 40 млрд грн. При вчерашней структуре здравоохранения 85 % этого бюджета уходит на оплату труда, а 15 % — на закупку медикаментов, обслуживание и модернизацию технической базы. Подушное финансирование в 2012 г. составляло 467 грн 35 коп на человека, что в десятки раз ниже, чем в европейских странах. Однако пилотные регионы в Украине в 2012 г. получили дополнительно по 327 млн грн на внедрение медицинской реформы.

Итак, реформирование системы финансирования украинского здраво­охранения необходимо связывать с разработкой программы обязательного медицинского страхования всех работающих, что будет находиться под нормативно­правовым контролем государства.

Внедрение всеобщей доступности медицинской помощи путем покрытия затрат на здравоохранение незащищенных слоев населения, а именно детей, студентов, пенсионеров, безработных, инвалидов, лиц на действительной срочной службе, должно взять на себя государство.

Реальная деятельность сегодняшних ЛПУ (платные услуги, благотворительные взносы и т.п.) подсказывает, что необходимо перевести эту форму с деятельности отдельных сотрудников на деятельность системы, юридически узаконенной.

Неукоснительно создавать и осуществлять простые моменты процесса труда: целесообразность (образовательная подготовка к врачебной и другой медицинской деятельности), предмет труда (условия и предметы обслуживания больного) и, безусловно, средства современного выполнения труда.