Журнал "Гастроэнтерология" 3 (49) 2013

На сьогодні в усіх країнах світу відмічено тісний взаємозв’язок між розвитком вірусних гепатитів (ВГ) та цукровим діабетом (ЦД). Спостерігається більш висока (у 6–10 разів порівняно з загальною популяцією) частота інфікування вірусом гепатиту С (ВГС) хворих на ЦД як 1­го, так і 2­го типів [1, 2]. Основною причиною інвалідності й смертності хворих на ЦД є судинні ускладнення: мікроангіопатії (ретинопатія та нефропатія), макроангіопатії (інфаркт міокарда, інсульт, гангрена нижніх кінцівок) і нейропатія [3, 4]. Дослідження останніх десятиліть доводять, що HCV­інфекція є не лише причиною захворювання печінки, але й являє собою системний патологічний процес, генералізовану інфекцію, наслідки якої — ураження багатьох органів і систем [5, 6]. Важливою особливістю HCV­інфекції є надзвичайна здатність вірусу до тривалої персистенції в організмі хазяїна та безпосередня пошкоджувальна дія на клітинному рівні з утворенням циркулюючих імунних комплексів, активацією біологічних речовин (цитокінів та ін.) [7]. На сьогодні доведено роль HCV­інфекції як основного етіологічного чинника змішаної кріоглобулінемії, імунної тромбоцитопенії, синдрому Шегрена, автоімунного тиреоїдиту, цукрового діабету 2­го типу [8, 9].

Тому актуальним є вивчення ролі ВГС у формуванні мікро­ та макросудинних ускладнень ЦД, що дасть змогу надалі розробити патогенетично обґрунтовані алгоритми діагностики та оптимізувати схеми терапії цих хворих.

Мета роботи — вивчити частоту та характеристику пізніх діабетичних ускладнень у хворих на ЦД 2­го типу з HCV­інфекцією та неінфікованих.

Матеріали і методи

У дослідження включено 317 хворих на ЦД 2­го типу легкого або середнього ступеня тяжкості, стадії компенсації чи субкомпенсації, які проходили лікування в ендокринологічному чи гастроентерологічному відділеннях Закарпатської ОКЛ ім. А. Новака протягом 2010–2012 рр. Для встановлення інфікування ВГС у сироватці крові виявляли маркери вірусних гепатитів В і С методом ІФА з подальшим виділенням РНК HCV та визначенням вірусного навантаження методом ПЛР у режимі реального часу.

Оцінка ураження печінки оцінювалась за такими показниками: рівень у крові білірубіну, лужної фосфатази, активність аланінамінотрансферази, аспартаттрансамінази, гамма­глутамілтранспептидази, протромбіновий час, альбумін, гаммаглобуліни. Також проводили визначення вмісту загального холестерину, холестерину ліпопротеїдів низької щільності, холестерину ліпопротеїдів високої щільності, тригліцеридів, глюкози натщесерце, глікозильованого гемоглобіну.

Всім хворим проведена фіброгастродуоденоскопія та ультразвукове дослідження органів черевної порожнини. Для встановлення ступеня фіброзу та активності запального процесу використовували неінвазивні серологічні тести Фібротест, Актитест або метод непрямої еластометрії печінки за допомогою діагностичного приладу виробництва Франції Фіброскан 502 F01261 датчик М 770129 (Закарпатська обласна клінічна інфекційна лікарня).

Сформовано 2 групи хворих, серед яких досліджувану І групу становили 72 хворих на ЦД 2­го типу з HCV­інфекцією та ІІ групу порівняння — 245 хворих на ЦД 2­го типу без HCV­інфекції.

І група була розподілена: на 1а підгрупу (n = 29) — хворі з високим вірусним навантаженням РНК ВГС  4 • 10⁵ МО/мл та підвищеним рівнем транс­аміназ та 1б підгрупу (n = 43) — хворі з низьким вірусним навантаженням РНК ВГС  4 • 10⁵ МО/мл та нормальним рівнем трансаміназ. Групи були репрезентативні за статтю, віком та давністю ЦД.

Оцінка значимості вірогідності різниці відносних величин у незалежних вибірках проводилась шляхом перевірки нульової статистичної гіпотези про рівність відносних частот у двох вибірках та за двостороннім точним критерієм Фішера з використанням програми Statistica 8.0 for Windows.

Результати дослідження та обговорення

У всіх хворих на ЦД 2­го типу найбільш часто реєструвалася діабетична полінейропатія — 89,9 % хворих, діабетична ретинопатія — 37,5 %, діабетична нефропатія (ДН) — 30,6 %, синдром діабетичної стопи (ДС) — 7,9 %. У І групі хворих (інфіковані HCV) поширеність усіх діабетичних ускладнень була дещо вищою, ніж у ІІ групі (неінфіковані хворі). Але не в усіх діабетичних ускладненнях різниця сягала статистичної значимості (р > 0,05).

Діабетична полінейропатія у хворих І групи була діагностована в 97,2 % (70 з 72), а ІІ — у 87,7 % (215 із 245). Діабетична ретинопатія була виявлена у 34,7 % (у 25 із 72) осіб І групи та у 33,0 % (у 81 з 245) хворих ІІ групи. Вірогідної різниці в частоті виникнення цих двох ускладнень у хворих із НСV­інфекцією та без неї не виявлено. Також не виявлено статистично значимих відмінностей за частотою макроангіопатій — гострого порушення мозкового кровообігу та гострого інфаркту міокарда між хворими першої та другої груп. Цікавими є дані щодо частоти діабетичної ретинопатії у хворих на ЦД 2­го типу з різним ступенем вірусного навантаження. Вірогідно частіше це ускладнення спостерігалося у підгрупі хворих із високим вірусним навантаженням, ніж із низьким, а саме 55,2 проти 20,9 % (p < 0,01) (рис. 1).

Викликають інтерес дані про поширеність ДН та ДС у обстежуваних хворих. ДН зареєстрована у 30,6 % (у 97 з 317) усіх хворих на ЦД 2­го типу. У І групі це ускладнення спостерігалось у 52,8 % (у 38 з 72) хворих, з переважанням кількості таких хворих у 1а підгрупі (з високим вірусним навантаженням) 79,3 % (23 із 29) осіб на противагу хворим ІІ групи, де ДН виявлено у 29,4 % (72 із 245), p < 0,001.

Розподіл за стадіями ДН у І групі хворих був таким: 1­ша стадія відмічена в 11,1 % хворих, 2­га стадія — у 16,6 % та 3­тя стадія — у 25,0 % хворих. Не мали ДН 47,2 % хворих І групи. У хворих ІІ групи 1­ша стадія ДН реєструвалася в 15,1 %, 2­га стадія — у 10,6 % та 3­тя стадія — у 3,7 %. Не мали ДН 70,6 % хворих цієї групи.

Таким чином, у хворих на ЦД 2­го типу з HCV­інфекцією частіше реєструються 2­га та 3­тя стадії ДН, що характеризує більш глибокі судинні порушення. На наш погляд, це пояснюється тим, що антигени вірусу гепатиту С, а інколи і РНК HCV, можуть знаходитись в судинних структурах клубочків нирок, інтерстиціальній тканині та безпосередньо в ендотелії судин нирок [4, 7]. Важливою особливістю HCV­інфекції є надзвичайна здатність вірусу до тривалої персистенції в організмі хазяїна та безпосередня пошкоджуюча дія на клітинному рівні, що й обтяжує перебіг ДН. Таким чином, стан високого вірусного навантаження посилює ушкодження базальної мембрани ниркових клубочків унаслідок гіперглікемії, тим самим прискорює прогресування ДН та погіршує компенсацію ЦД.

Формування синдрому діабетичної стопи спостерігалося у 7,9 % (25 із 317) хворих на ЦД 2­го типу. Серед хворих першої групи діабетична стопа формувалася значно частіше — у 16,6 % (12 з 72), ніж у хворих другої групи, де цей синдром мав місце лише у 5,3 % (13 з 245) хворих. Вірогідно частіше (p < 0,01) спостерігалося це ускладнення у хворих із високим вірусним навантаженням, ніж із низьким — 31,0 % (9 із 29) проти 7,0 % (3 із 43) випадків.

За часом розвитку синдрому діабетичної стопи у HCV­інфікованих порівняно з неінфікованими хворими отримані такі результати. Так, при тривалості ЦД 2­го типу до 5 років у HCV­інфікованих частка хворих, які не мали синдрому діабетичної стопи, становила 94,4 %, у неінфікованих — 98 %, до 8 років — 90,3 і 95,9 %, до 12 років — 86,1 і 93,9 %, до 15 років — 72,2 і 91,4 %, до 20 років — 47,2 і 74,3 % відповідно.

Отже, у хворих на ЦД 2­го типу, інфікованих HCV, дане тяжке ускладнення формується значно раніше, ніж у неінфікованих.

Імовірно, негативна поєднана дія гіперглікемії з прямою пошкоджувальною дією вірусу на судинну стінку та можливе осідання імунних комплексів на стінку судин при активації системи комплементу у відповідь на персистенцію HCV в організмі хазяїна призводить до посилення запалення та прогресування синдрому діабетичної стопи.

З огляду на високу ймовірність невдач при проведенні противірусної терапії у хворих на HCV з ЦД отримані результати дають можливість обґрунтованого використання тієї чи іншої лікувальної тактики даної патології, що може призначатись залежно від рівня реплікативної активності.

На підставі аналізу отриманих даних хворим із низьким вірусним навантаженням HCV на тлі ЦД рекомендовано динамічне спостереження за рівнем віремії та періодичне призначення гепатопротекторної терапії, яка спрямована в першу чергу на стабілізацію процесів у печінці.

Висновки

1. У хворих на ЦД 2­го типу з HCV­інфекцією із пізніх діабетичних ускладнень найчастіше спостерігаються діабетична нефропатія та синдром діабетичної стопи з їх переважанням у хворих із високим вірусним навантаженням.

2. Інфікування HCV прискорює формування діабетичних ускладнень і тим самим погіршує перебіг цукрового діабету, що зумовлено властивістю вірусу гепатиту С розмножуватись поза печінкою з прямою пошкоджувальною дією на судинну стінку.