Журнал «Медицина неотложных состояний» 6 (53) 2013

Щорічно в світі близько 250 мільйонів чоловік переносять позасерцеві хірургічні втручання [1], з яких не менше чверті становлять великі абдомінальні, торакальні, нейрохірургічні або ортопедичні операції. Близько половини з оперованих пацієнтів належать до групи старшого віку, що збільшує ризик розвитку кардіальних ускладнень. Щороку від 500 000 до 900 000 чоловік переносять нефатальний інфаркт міокарда (ІМ), зупинку серця або вмирають від коронарної патології в інтра­ або ранньому післяопераційному періодах [2, 3]. Летальні ускладнення внаслідок серцево­судинних причин під час великих позасерцевих операцій становлять 0,5–1,5 %, а будь­які кардіальні ускладнення досягають 2–3,5 % [4]. Найбільш частим ускладненням є розвиток ІМ, що супроводжується летальністю до 15–25 %. Іншими ускладненнями є смерть від серцевих причин, тяжкі порушення ритму серця, декомпенсація хронічної серцевої недостатності (ХСН). Тільки у США вартість лікування подібних ускладнень оцінюється у 20 млрд доларів на рік [2].

Ризик ускладнень безпосередньо залежить від стану пацієнта до хірургічного втручання, а також від наявності супутніх захворювань та їх тяжкості. Крім цього, на прогноз впливають терміновість оперативного втручання, обсяг, складність, тривалість операції, а також зміни під час операції температури тіла, ступінь крововтрати, об’єм рідини, що вводиться.

Найбільш схильні до виникнення ускладнень пацієнти з явною або безсимптомною ішемічною хворобою серця (ІХС), дисфункцією лівого шлуночка (ЛШ), клапанною патологією, життєзагрожуючими порушеннями ритму серця, а також пацієнти, які мають фактори ризику їх розвитку.

Вибір оптимальної тактики ведення періопераційного періоду у пацієнтів дозволяє знизити частоту і тяжкість кардіальних ускладнень. У ряді випадків передопераційна оцінка вимагає мультидисциплінарного підходу, тобто проводиться за участі анестезіологів, кардіологов, пульмонологів, терапевтів, хірургів та лікарів інших спеціальностей. При цьому координатором усього процесу зазвичай є анестезіолог.

З цієї точки зору основна мета передопераційного обстеження пацієнта для анестезіолога — оцінити ризик розвитку кардіальних ускладнень у до­, інтра­ та ранньому післяопераційному періодах.

1. Передопераційне обстеження

Передопераційне обстеження включає збір анамнезу, огляд пацієнта, проведення інструментальних і лабораторних досліджень, необхідних для виявлення та оцінки тяжкості таких захворювань серцево­судинної системи:

— ішемічна хвороба серця (гострий коронарний синдром, перенесений ІМ, стенокардія, стан після оперативного втручання на серці);

— ХСН;

— життєзагрожуючі порушення серцевого ритму;

— наявність імплантованих пристроїв (ЕКС/ІКД/СРТ);

— значуща супутня патологія (цукровий діабет, хронічне обструктивне захворювання легень, хронічна ниркова недостатність, анемія, ураження магістральних судин голови та шиї та ін.).

Крім того, метою обстеження є оцінка ефективності проведеної терапії і необхідність її корекції перед оперативним втручанням. Пацієнтам, які палять, рекомендується припинити куріння не менше ніж за 3 тижні до оперативного втручання.

Експерти [5] National Institute for Clinical Excellence (Великобританія) рекомендують такий набір обов’язкових методів передопераційного обстеження пацієнтів:

— Загальний аналіз крові, включаючи кількість тромбоцитів.

— Загальний аналіз сечі.

— Рентгенографія (флюорографія) грудної клітки.

— Глюкоза крові.

— ЕКГ у спокої.

— Оцінка гемостазу (протромбіновий час, АЧТЧ, МНВ, фібриноген, кількість тромбоцитів).

— Оцінка функції нирок (швидкість клубочкової фільтрації, кліренс креатиніну, калій, натрій, креатинін, сечовина).

У дорослих для оцінки функції нирок найбільш широко використовується формула Кокрофта — Гаулта (Cockroft — Gault) [9]: 88 (140 – вік, роки) маса тіла, кг/72 креатинін сироватки, мкмоль/л, для жінок результат множать на 0,85.

— Оцінка газів крові та функції легенів (спірометрія) показана пацієнтам із супутніми захворюваннями бронхолегеневої системи.

Для пацієнтів із різним поєднанням супутніх захворювань можливий індивідуальний набір тестів для передопераційного обстеження.

— Ехокардіографія.

У пацієнтів із низькою фракцією викиду ЛШ (35 %) при виконанні великих судинних операцій імовірність серцево­судинних ускладнень, включаючи смерть і необхідність у повторній госпіталізації, є високою [10, 11].

До групи високого ризику періопераційних серцево­судинних ускладнень також належать:

­ пацієнти з клапанними пороками [12];

­ пацієнти з тяжкою (III–IV функціональний клас — ФК) або важкоконтрольованою ХСН будь­якої етіології.

— Навантажувальний і фармакологічний стрес­тести.

2. Стратифікація ризику розвитку кардіальних ускладнень при позасерцевих хірургічних втручаннях

2.1. Стратифікація ризику залежно від виду оперативного втручання

Усі позасерцеві операції залежно від частоти розвитку ІМ або смерті від серцевих причин поділяються на 3 ступеня ризику. До хірургічних втручань високого ризику належать такі, при яких прогнозована частота розвитку ІМ або смерті протягом 30 діб з моменту операції перевищує 5 %. Операціями проміжного ризику називають хірургічні втручання, при яких ІМ або смерть від серцевих причин розвивається у 1–5 % випадків. До операцій низького ризику зараховують хірургічні втручання з прогнозованою до 1 % частотою кардіальних ускладнень.

Лапароскопічні процедури супроводжуються меншою травмою тканин і менш вираженими порушеннями моторики кишечника, ніж відкриті втручання, що приводить до істотного зменшення больового синдрому та коливань ОЦК у подальшому [13]. З іншого боку, пневмоперитонеум, що використовується під час подібних втручань, підвищує внутрішньочеревний тиск, знижує венозне повернення, обумовлюючи зменшення серцевого викиду і підвищення системного периферичного опору. Згідно з Європейськими рекомендаціями, лапароскопічні процедури пов’язані з таким самим ризиком серцево­судинних ускладнень, як і відкриті, тому передопераційний обсяг досліджень повинен бути однаковим (клас рекомендацій I, рівень А).

2.2. Стратифікація ризику залежно від стану пацієнта

Функціональний статус є хорошим предиктором післяопераційних і віддалених серцевих подій [14–18]. Функціональний статус виражають у метаболічних еквівалентах (MET). Метаболічний еквівалент — це характеристика метаболічних потреб, що показує, у скільки разів фізичне навантаження збільшує базальний рівень споживання кисню. 1 МЕТ дорівнює споживанню 3,5 мл О₂/кг/хв. Функціональна здатність класифікується як відмінна (понад 10 МЕТ), добра (7–10 МЕТ), помірна (4–7 МЕТ), низька (менше за 4 МЕТ), невідома.

Крім цього, запропоновані різні інтегральні індекси прогнозування ризику: L. Goldman, D. Caldera (1978), K. Eagle et al. (1989), A. Detsky (1997), T. Lee (1999). Найбільш часто використовується [21–23] прогноз кардіального ризику за Lee Index.

3. Тактика періопераційного ведення пацієнтів різних груп

Спеціального передопераційного обстеження та лікування вимагають пацієнти з такими ста­нами:

1. ІХС.

2. Ангіопластика і стентування коронарних артерій в анамнезі.

3. Операція коронарного шунтування в анамнезі.

4. Порушення ритму серця і провідності, в тому числі наявність імплантованих пристроїв.

5. Пороки серця.

6. Гіпертонічна хвороба.

7. ХСН.

8. Пацієнти, які постійно приймають антагоністи вітаміну K.

9. Пацієнти, які не мають клінічних ознак захворювань серця, але мають чинники ризику розвитку ІХС.

3.1. Ішемічна хвороба серця

Періопераційне ведення пацієнтів із ішемічною хворобою серця рекомендується у вигляді покрокового підходу.

Крок 1. Встановити екстреність хірургічного втручання.

У разі невідкладної екстреної некардіальної операції пацієнта направляють в операційну без детального кардіологічного обстеження та/або лікування, що вимагає витрат часу. Основним завданням лікаря­консультанта є призначення заходів щодо періопераційного спостереження і ведення пацієнта. При цьому стратифікація ризику, як правило, проводиться після корекції крововтрати, тяжкого фізичного стану або інших чинників, що можуть впливати на результати неінвазивних тестів.

Крок 2. Виявити ознаки нестабільних клінічних станів. Якщо у пацієнта їх немає — перейти до кроку 3.

При встановленні нестабільного коронарного стану, тяжкої ХСН, виражених порушень ритму серця і провідності необхідно тимчасово відкласти планову позасерцеву хірургічну операцію до розв’язання або корекції цього стану.

Крок 3. Оцінити ризик запланованого хірургічного втручання.

Операції низького кардіального ризику (комбінована частота розвитку ІМ/серцево­судинної смерті менше за 1 %) можуть виконуватися без подальшого дообстеження на тлі збереження оптимальної медикаментозної терапії ІХС. Якщо планується виконання операції проміжного/високого кардіального ризику, перейти до кроку 4.

Крок 4. Визначити ступінь фізичної активності пацієнта.

При функціональній здатності понад 4 МЕТ подальше обстеження не потрібне. У періопераційному періоді за відсутності протипоказань рекомендовано продовження прийому або призначення медикаментозної терапії.

Крок 5. При неможливості виконати навантаження понад 4 MET, тобто при низькому функціональному статусі, у пацієнта вже початково наявний підвищений ризик серцево­судинних ускладнень [23]. Таким пацієнтам показане проведення неінвазивних навантажувальних тестів (тредміл/ВЕМ/фармакологічне навантаження), особливо за наявності таких факторів ризику:

1. Перенесений ІМ давністю понад 30 діб.

2. Компенсована ХСН.

3. ЦД, що вимагає інсулінотерапії.

4. ХНН (креатинін плазми крові понад 177 мкмоль/л та/або кліренс креатиніну, менший за 60 мл/хв).

5. Перенесений ішемічний інсульт або ТІА.

3.2. Артеріальна гіпертензія

Артеріальна гіпертензія (АГ) не розглядається як серйозний предиктор розвитку періопераційних кардіальних ускладнень. Передопераційне обстеження має бути направлене на оцінку ступеня АГ і виявлення субклінічного ураження органів­мішеней. Відсутні переконливі дані, які б доводили, що при встановленні АГ 1–2­го ступеня оптимизація медикаментозної терапії АГ для перенесення позасерцевого хірургічного втручання приведе до поліпшення результатів. Пацієнти з тяжкою АГ (3­го ступеня) і ураженням органів­мішеней мають вищий ризик розвитку ішемічних ускладнень. Для цієї групи хворих характерна велика лабільність артеріального тиску (АТ) під час операції, у них частіше спостерігаються аритмії, ІМ та післяопераційна АГ. Тому при виявленні пацієнтів з АТ понад 180/100 мм рт.ст. слід розглянути можливість відкладання хірургічного втручання, зваживши при цьому на потенційну користь від тимчасового скасування хірургічного втручання для оптимізації медикаментозної терапії та потенційну шкоду від затримки оперативного лікування. Тактика ведення таких пацієнтів полягає в стабілізації АТ на рівні, що дозволяє виконати оперативне втручання. Медикаментозна терапія проводиться згідно з існуючими рекомендаціями щодо лікування АГ [96].

У пацієнтів із поєднанням АГ та ІХС рекомендується призначення ­адреноблокаторів у передопераційному періоді. Діуретики зазвичай призначаються у низьких дозах для досягнення помірного гіпотензивного ефекту. Терапія антигіпертензивними препаратами повинна тривати до ранку хірургічного втручання і відновлюватися відразу ж, як тільки дозволить стан пацієнта [97]. Якщо стан пацієнта вимагає більш раннього відновлення терапії, можливе використання внутрішньовенних препаратів.

Під час операції дуже важливо контролювати рівень АТ і не допускати зниження систолічного АТ понад 20 % від початкового рівня, а діастолічного — нижче за 70 мм рт.ст., особливо у літніх пацієнтів.

3.3. Хронічна серцева недостатність

ХСН є одним із важливих факторів періопераційного ризику незалежно від причини її розвитку. За даними дослідження van Diepen, 30­денна летальність після виконання позасерцевих втручань становила 9,3 % у пацієнтів із ХСН неішемічного генезу і 9,2 %, якщо причиною розвитку ХСН була ІХС. Це більше ніж у три рази [98] перевищувало подібний ризик у хворих на ІХС — 2,9 %. Таким чином, якщо дисфункція ЛШ виявляється випадково на етапі передопераційного обстеження, планове хірургічне втручання краще тимчасово відкласти. Усі хворі на ХСН потребують ретельної передопераційної підготовки із застосуванням стандартної терапії, описаної у відповідних рекомендаціях [99].

ФВ, менша за 35 %, є серйозним предиктором розвитку кардіальних ускладнень у періопераційному періоді. При меншому зниженні ФВ більше значення мають клінічні прояви ХСН, а не систолічна функція ЛШ, хоча прогностичне значення ХСН із нормальною або незначно зниженою ФВ ЛШ вивчено недостатньо. У даний час рекомендації з періопераційного ведення таких пацієнтів не відрізняються від рекомендацій для пацієнтів, хворих на ХСН, із низькою ФВ ЛШ.

У пацієнтів із ХСН III–IV ФК (NYHA) планові операції повинні бути відкладені до стабілізації їхнього стану. По можливості слід оптимізувати лікування таким чином, щоб клінічні ознаки захворювання знаходилися у межах I–II ФК. Крім анамнезу, фізикального дослідження, проведення тесту з 6­хвилинною ходьбою і реєстрації стандартної ЕКГ, хворим на ХСН показано виконання ЕхоКГ, а при наявності ознак застою крові у малому колі кровообігу — рентгенографія органів грудної клітки.

3.4. Пацієнти, які не мають клінічних ознак захворювань серця

Пацієнти без доведеної ІХС, але які мають функціональний стан, менший за 4 МЕТ, при виконанні операцій проміжного або високого кардіального ризику вимагають обстеження та періопераційного лікування аналогічно хворим із доведеною ІХС.

4. Післяопераційний моніторинг

Усі пацієнти з підвищеним ризиком ускладнень потребують моніторування ЕКГ протягом 72 годин після операції. Як правило, зміни на ЕКГ випереджають клінічне погіршення.

Висновок

Успішний перебіг періоперативного періоду у хворих похилого віку із супутньою ІХС забезпечується шляхом виконання таких кроків: 1) прицільне передопераційне обстеження; 2) оцінка функціональних можливостей пацієнта і визначення ступеня кардіального ризику; 3) завчасна медикаментозна підготовка пацієнта.