Газета «Новости медицины и фармации» 1-2 (485-486) 2014

Статья опубликована на с. 26 (Укр.)

Химиорезистентный туберкулез (ХРТБ) — это форма туберкулеза, при которой пациент выделяет микобактерии, устойчивые к одному или более противотуберкулезному препарату, что подтверждено лабораторным методом с использованием теста медикаментозной чувствительности. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), устойчивый к лекарствам туберкулез ежегодно поражает более 500 тысяч человек, при этом из всего массива больных выявляется и получает лечение не более 16 % пациентов. ХРТБ распространен повсеместно, к тому же он характеризуется очень высокими показателями летальности. ВОЗ указывает, что «лечение и помощь при МЛУ­ТБ (ХРТБ. — Прим. авторов) являются тяжелыми, сравнительно сложными и дорогими», при этом четко выявлена роль неэффективных моделей организации медико­санитарной помощи. Несмотря на целый ряд научных исследований, многие вопросы, касающиеся разработки и реализации конкретных клинико­управленческих мероприятий, направленных на повышение управляемости медицинской помощью пациентам с ХРТБ, остаются нерешенными.

В специальных документах ВОЗ (совещание на уровне министров стран с высоким бременем заболеваемости МЛУ/ШЛУ­ТБ, 1–3 апреля 2009) содержится информация о позитивном влиянии отдельных инструментов электронного здравоохранения на процессы и результаты лечения больных резистентным к лекарствам туберкулезом. Например, в Китае, в том числе благодаря единой базе данных и интернет­системе оповещений, достигнуто снижение показателей распространенности ХРТБ на 50 %, смертности — на 80 %, а заболеваемость при этом снижалась на 3,4 % ежегодно.

Согласно положениям законов и отраслевых нормативов Украины, а также принятой в мире методологии, центральное звено организации помощи пациентам с ХРТБ — специальная врачебная комиссия (МЛУ или ХРТБ­консилиум), основными задачами которой являются: подтверждение диагноза, принятие решений о схеме и порядке лечения, выдаче медикаментов, переводе пациента в различные категории, мониторинг побочных реакций, отрывов от лечения, общий контроль и управление. Легко понять, что любые задержки в работе подобных консилиумов значительно усиливают негативное влияние ХРТБ на социально­экономические показатели, потенцируют плохие исходы лечения, ослабляют инфекционный контроль. Потенциально для улучшения системы организации помощи пациентам с ХРТБ в Украине может быть использована телемедицина. Однако прежде всего необходимо четко определить цели и методику ее использования.

Научное обоснование методологии телефтизиатрической сети, направленной на борьбу с химиорезистентным туберкулезом, было проведено в Донецком национальном медицинском университете им. М. Горького.

Для обоснованного внедрения телемедицины было выполнено специальное научное исследование, включающее причинно­следственный анализ результатов работы, математическое моделирование и изучение производственных процессов ХРТБ­консилиума, обоснование и разработку принципов электронного менеджмента медико­санитарной помощью пациентам с мультирезистентным туберкулезом. Подробно эти аспекты были освещены в наших предыдущих публикациях.

В результате научного анализа были определены проблемные точки для внедрения телемедицины:

- задержки в принятии управленческих и клинических решений;

- задержки и помехи, связанные с бумажным документооборотом;

- небезопасный медицинский документооборот;

- неэффективность или отсутствие средств мониторинга и контроля;

- организационные проблемы вследствие нарушений со стороны пациента.

На основе вышеизложенного сформулированы конкретные цели для внедрения телемедицины:

- оптимизация производственных процессов ХРТБ­консилиума;

- внедрение быстрого и безопасного медицинского документооборота;

- эффективная коммуникация противотуберкулезных учреждений;

- ликвидация временных задержек.

Именно наличие четких целей позволило обоснованно сформировать набор телемедицинских инструментов для их достижения:

- закрытые каналы связи;

- система электронного медицинского документооборота с формализированным процессом телемедицинской консультации;

- программная система видеоконфе­ренцсвязи.

Благодаря программе «Остановим туберкулез» благотворительного фонда Рината Ахметова «Развитие Украины» (www.fdu.org.ua),на протяжении нескольких месяцев в Донецкой области создавалась первая в Украине телефтизиатрическая сеть, ее официальное открытие состоялось 4 октября 2013 года. Отдельно подчеркнем, что именно благодаря стратегическому решению и поддержке фонда построена защищенная корпоративная сеть между профильными медицинскими учреждениями; физические же каналы связи, которые теперь есть в наличии, обеспечивают больницам и скоростной доступ в Интернет.

На момент открытия сеть охватывала 5 учреждений: КЛПУ «Областная клиническая туберкулезная больница» г. Донецка, КЛПУ «Городской противотуберкулезный диспансер» г. Краматорска, КЛПУ «Городской противотуберкулезный диспансер» г. Горловки, КЛПУ «Городской противотуберкулезный диспансер» г. Шахтерска, КЛПУ «Городской противотуберкулезный диспансер» г. Мариуполя. Общая медико­организационная эффективность телефтизиатрической сети оказалось такой, что самостоятельно (вне бюджета основного проекта) подключение к сети проводят лечебно­профилактические учреждения Володарска, Енакиева и Дзержинска, участвующие в оказании медико­санитарной помощи пациентам с мультирезистентным туберкулезом.

Перед официальным стартом сети под эгидой Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького были проведены специальные образовательные мероприятия для обучения руководителей и врачей противотуберкулезных учреждений телемедицинским навыкам и регламенту работы телефтизиатрической сети. В частности, были проведены лекции по общей методологии функционирования сети, тренинги по использованию системы электронного медицинского документооборота на основе платформы «а2» и программной системы видеоконференцсвязи «eWorks», отдельно изучались принципы и практические аспекты телерадиологии.

Инструменты телефтизиатрической сети

Цель — проведение заседаний ХРТБ­консилиума в форме телемедицинских консультаций

Данная телефтизиатрическая система представляет собой защищенную корпоративную сеть со скоростью синхронной передачи данных до 4 Mbit/s, физически построенную на специально проложенных оптоволоконных линиях.

Медицинский электронный документо­оборот

Задачи:

- автоматизация производственного процесса под общим названием «Направление на консилиум»;

- реализация защищенного электрон­ного документооборота между противо­туберкулезными учреждениями;

- контроль документов;

- мониторинг работы;

- поддержка телерадиологического компонента.

Реализация: платформа «а2» (www.a2.dn.ua).

Инновационность:

- формализированы и объединены процессы типовой телемедицинской консультации и направления/заседания ХРТБ­консилиума;

- совершен переход от телемедицинских веб­платформ, построенных по принципу файлообменников, к интеллектуальным системам телемедицинских консультаций, основанных на автоматизации производственных процессов и принципах электронного менеджмента.

Подчеркнем, что сам факт создания этой системы является отдельным научно­практическим достижением, поскольку она ­основывается на принципах автоматизации бизнес­процессов. То есть, в отличие от типичных телемедицинских веб­платформ, она является не статичным хранилищем файлов, а динамичным, контролируемым, автоматизированным процессом телемедицинского взаимодействия.

Система видеоконференцсвязи

Задачи:

- быстрая и эффективная коммуникация между противотуберкулезными учреждениями;

- проведение заседаний ХРТБ­консилиума в форме интерактивных телемостов;

- обеспечение участия пациента при строгом соблюдении норм инфекционного контроля;

- высокая продуктивность (сочетание технической простоты эксплуатации, возможности работы на любых скоростях «от мобильного Интернета до HD­качества», мультиточечности, помехоустойчивости, низкой стоимости).

Реализация: система «eWorks» (www.ntel.ru).

Инновационность:

- реализация функций телерадио­логии (в том числе работы с DICOM­изображениями) в программной системе видеоконференцсвязи,

- методологическое объединение с системой электронного медицинского документооборота.

Функционально и логически все компоненты телемедицинской системы объединены в виде портала телефтизиатрической сети — itub.dn.ua.

Эффективность работы телефтизиатрической сети

В период 04.10 — 20.11.2013 в телефтизиатрической сети Донецкой области, созданной благодаря поддержке фонда Рината Ахметова «Развитие Украины», проведено 135 заседаний ХРТБ­консилиума в формате синхронной телемедицинской консультации. Характерной чертой такой формы работы является ее автоматизация: направление электронной медицинской документации для предварительного ознакомления, телерадио­логический компонент, видеоконференция во время заседания, заключительный обмен документами, контроль данных и процессов.

Для статистического анализа использована когорта пациентов n = 135, из которых 72,6 % (98) — мужчины (в возрасте от 22 до 67 лет, в среднем 39,5 ± 8,9), а 27,4 % (37) женщины (в возрасте от 19 до 54 лет, в среднем 33,8 ± ± 8,6). 48,9 % пациентов имели сопутствующую патологию, причем у 27,4 % это ВИЧ/СПИД. Социальный статус: 53,0 % пациентов не работают, 24,0 % — находятся на инвалидности, 18,0 % — имеют рабочие специальности, 3,0 % — учатся, работают в сфере услуг или здравоохранения, 2,0 % — лица без определенного места жительства. 83,0 % пациентов являются жителями городов, а 17,0 % — проживают в сельской местности. Причинами для направления на телемедицинский ХРТБ­консилиум являются: первичное подтверждение резистентности — 22,0 %, мониторинг лечения в интенсивной фазе — 50,0 %, мониторинг лечения в поддерживающей фазе –24,0 %, заключительный контроль результатов лечения — 2,0 %, отрыв от лечения, побочные реакции на медикаменты и осложнения — 2,0 % случаев. Благодаря телемедицинскому взаимодействию откорректировано 6,7 % диагнозов и 16,3 % радиологических описаний, что дало возможность профилактировать негативные результаты лечения. При использовании телемедицинской формы консилиума для каждого пациента без временных задержек назначены адекватные организационно­лечебные мероприятия (в частности, без каких­либо пролонгаций стали получать надлежащее лечение 22,0 % пациентов после быстрого первичного подтверждения диагноза ХРТБ). Техническая эффективность телефтизиатрической сети достаточно высока, о чем свидетельствуют показатели продуктивности по критичным (G­PAR) и некритичным (N­PAR) сбоям: 0,99 и 0,84 соответственно. Диагностическое качество системы (с позиций телерадиологии) составляет 0,91. Все указанные показатели фиксируются нами каждые 2 недели, при этом четко отмечается положительная динамика. Таким образом, телефтизиатрическая сеть, направленная на решение проблемы химиорезистентного туберкулеза, функционирует стабильно и высококачественно.

Выводы

На основе научных разработок Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького, благодаря всесторонней поддержке благотворительного фонда Рината Ахметова «Развитие Украины» создана инновационная телефтизиатрическая сеть, которая осуществляет качественный электронный менеджмент медико­санитарной помощью пациентам с химиорезистентным туберкулезом.

Научное изучение и обоснование целей и методов комплексного применения телемедицины обеспечило высокую эффективность телефтизиатрической сети. Показатели эффективности сети: 135 телеконсультаций за первых 1,5 месяца работы, G­PAR — 0,99, N­PAR — 0,84, Ac — 0,91, откорректировано 6,7 % диагнозов и 16,3 % радиологических описаний.

В дальнейшем планируется географическое расширение сети, создание модели лучшей практики для внедрения телемедицинских ХРТБ­консилиумов в других областях Украины, углубленное изучение эффективности.