Журнал «Почки» 1 (07) 2014

Статья опубликована на с. 46-56

Артеріальна гіпертензія (АГ) залишається одним з найважливіших чинників, що призводять до розвитку захворювання або смерті, але разом з тим можуть підлягати контролю. Численні доказові дані рандомізованих контрольованих клінічних досліджень (РКД) продемонстрували перевагу застосування антигіпертензивного медикаментозного лікування з метою зменшення важливих наслідків для здоров’я (ред. — ускладнень) у хворих на АГ [1–3]. Клінічні рекомендації є схрещенням наукових досліджень і клінічних дій, що направлені на покращення результатів лікування пацієнтів. У представленій Інститутом медицини доповіді «Клінічні практичні рекомендації, яким можна довіряти» викладено принцип розробки рекомендацій, тобто окреслено науковий підхід, який наша група експертів прагнула застосувати при створенні даного звіту [4].

При розробці доказових тверджень та рекомендацій з корекції артеріального тиску (АТ), що базуються на даних систематичного огляду літературних джерел, для відповідності потребам користувачів, насамперед клініцистів первинної ланки надання медичної допомоги, члени експертної групи, обрані до складу Восьмого об’єднаного національного комітету США (JNC 8), використовували достовірні доказово обґрунтовані методи. Поданий звіт являє собою стислий виклад доказових даних і призначений для забезпечення всіх клініцистів чіткими рекомендаціями. Основні відмінності від попереднього звіту JNC наведені в табл. 1.

Повний виклад доказових даних та детальний опис огляду доказових даних доступні онлайн (див. Додаток).

Перелік скорочень:

ІАПФ — інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту

БРА — блокатори рецепторів ангіотензину

АТ — артеріальний тиск

БКК — блокатори кальцієвих каналів

ХХН — хронічна хвороба нирок

ССЗ — серцево­-судинні захворювання

ТСНН — термінальна стадія ниркової недостатності

ШКФ — швидкість клубочкової фільтрації

СН — серцева недостатність

Робочий процес

Члени робочої групи, обрані до складу JNC 8, були відібрані з більш ніж 400 претендентів залежно від досвіду роботи в таких галузях, як лікування АГ (n = 14) та невідкладна медична допомога (n = 6), включаючи спеціалістів з геріатрії (n = 2), кардіології (n = 2), нефрології (n = 3), сестринської справи (n = 1), фармакології (n = 2), клінічних досліджень (n = 6), доказової медицини (n = 3), епідеміології (n = 1), інформатики (n = 4), а також із розробки клінічних рекомендацій та їх впровадження в систему охорони здоров’я (n = 4). До складу робочої групи також були включені старший науковий співробітник Національного інституту діабету, шлунково­-кишкових та ниркових захворювань (National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, NIDDK), старший медичний адміністратор Національного інституту захворювань серця, легень та крові (National Heart, Lung, and Blood Institute, NHLBI) і старший науковий співробітник NHLBI, які вийшли з авторського складу до моменту публікації. Двоє членів залишили склад робочої групи на початку виробничого процесу до здійснення огляду доказових даних через отримання нових трудових зобов’язань, що не дозволяли вищевказаним співробітникам продовжувати роботу над звітом. Членами робочої групи були розкриті будь-­які можливі конфлікти інтересів, у тому числі стосовно клінічних досліджень, що розглядалися в даному звіті, а також стосовно відносин із виробниками медичної продукції. Співробітники, що мали конфлікти інтересів, до моменту оприлюднення ними їхніх договірних відносин були допущені до участі в обговоренні, проте вказані члени колегії добровільно відмовилися від участі в голосуваннях із приводу доказових тверджень та рекомендацій, що стосувалися договірних відносин або конфліктів даних співробітників. Четверо членів робочої групи (24 %) мали відносини з медичною промисловістю або можливі конфлікти, що були розкриті ними на початковому етапі виробничого процесу.

У січні 2013 року дані рекомендації були представлені NHLBI для незалежної експертної оцінки 20 рецензентам, кожен із яких мав досвід роботи в лікуванні АГ, і 16 федеральним установам. Рецензенти також мали досвід роботи в таких галузях, як кардіологія, нефрологія, невідкладна медична допомога, фармакологія, науково­-дослідницька робота (включаючи клінічні дослідження), біостатистика, а також в інших важливих суміжних галузях. На запит відповіли шістнадцять окремих рецензентів і п’ять федеральних установ. Коментарі рецензентів були зібрані, узагальнені із забезпеченням принципу анонімності. Коментарі були розглянуті та обговорені членами робочої групи в період із березня по червень 2013 року і включені до переглянутого документу. (Коментарі та пропозиції рецензентів, а також відповіді та розпорядження колегії надаються авторами за запитом.)

Провідні питання для огляду доказових даних

Дані рекомендації з лікування АГ, що базуються на принципах доказової медицини, зосереджені навколо вирішення 3 першочергових питань, сформульованих робочою групою, що пов’язані з принципами корекції високого АТ та визначені за допомогою дельфійського методу [5] (ред. — спеціально розроблена технологія співпраці групи експертів, заснована на тому принципі, що прогнози або рішення від структурованої групи осіб є більш точними, ніж від неструктурованих груп). Відповіді на вказані нижче питання відображені в дев’яти поданих рекомендаціях. Зазначені питання визначають терапевтичні порогові значення, терапевтичні цілі медикаментозного лікування АГ, а також визначають, чи призводить застосування певних антигіпертензивних препаратів або груп препаратів до покращення важливих для здоров’я результатів порівняно з іншими класами лікарських засобів.

1. Чи можливо в осіб дорослого віку, хворих на АГ, покращити результати лікування, якщо розпочинати медикаментозну терапію, керуючись відповідними пороговими рівнями АТ?

2. Чи дійсно досягнення відповідних цільових рівнів АТ за допомогою антигіпертензивної терапії в осіб дорослого віку, хворих на АГ, може покращити результати?

3. Чи дійсно в осіб дорослого віку, хворих на АГ, антигіпертензивні препарати різних класів відрізняються між собою за ступенем корисного або негативного впливу на специфічні кінцеві точки?

Огляд доказових даних

Огляд доказових даних був зосереджений навколо інформації щодо дорослих осіб, хворих на АГ, тобто віком 18 і більше років, і включає клінічні дослідження, що були проведені в наступних визначених заздалегідь підгрупах: хворі на цукровий діабет, хворі на ішемічну хворобу серця, особи із захворюваннями периферичних артерій, особи із серцевою недостатністю, особи з інсультом в анамнезі, особи з хронічною хворобою нирок (ХХН), особи з протеїнурією, особи літнього віку, особи чоловічої та жіночої статі, расові та етнічні групи, а також курці. Клінічні дослідження з вибіркою менше 100 піддослідних осіб були виключені, так само як і клінічні дослідження з періодом подальшого спостереження хворих, меншим за 1 рік, оскільки вірогідність отримання інформації щодо результатів лікування, що б дозволила здійснити інтерпретацію ефектів лікування, у дрібних короткострокових клінічних дослідженнях невелика. Клінічні дослідження включались до огляду доказових даних лише за умови отримання в даних дослідженнях інформації відносно впливу досліджуваних втручань на будь­-які з наступних важливих ускладнень захворювання:

— загальна смертність, смертність внаслідок серцево­-судинних захворювань (ССЗ), смертність внаслідок ХХН;

— інфаркт міокарда, серцева недостатність, госпіталізація з приводу серцевої недостатності, інсульт;

— реваскуляризація коронарних артерій (включаючи аортокоронарне шунтування, коронарну ангіопластику та встановлення коронарного стента), реваскуляризація інших артерій (включаючи реваскуляризацію каротидних артерій, ренальних артерій та реваскуляризацію артерій нижніх кінцівок);

— термінальна стадія ниркової недостатності (ТСНН) (тобто ниркова недостатність із необхідністю здійснення діалізу або трансплантації), подвоєння рівня креатиніну, зменшення вдвічі швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ).

Робоча група обмежила свій огляд доказових даних інформацією, отриманою в рандомізованих клінічних дослідженнях (РКД), оскільки вказані дослідження менш схильні до упередженості порівняно з дослідженнями інших дизайнів і є золотим стандартом у визначенні ефективності та результативності лікування [6]. Подані в огляді доказових даних клінічні дослідження були відібрані з оригінальних публікацій, що відповідали стандартам РКД. Відібрані клінічні дослідження були застосовані для створення таблиць доказових даних та зведених таблиць, що робоча група використовувала у своїй роботі (див. Додаток). Оскільки робочою групою був проведений власний систематичний огляд з використанням оригінальних клінічних досліджень, систематичні огляди та метааналізи РКД, виконані та опубліковані іншими науковими групами, не були включені до офіційного огляду доказових даних.

Попередньо визначеним пошуковим періодом для здійснення огляду літератури був період із 1 січня 1966 року по 31 грудня 2009 року. Інформація щодо пошукової стратегії та діаграми, побудовані за допомогою системи PRISMA (Primary Imaging Systems for Multiple Applications, Система побудови первинних зображень для комплексних прикладних програм), для кожного питання розміщені в онлайн­додатку. Для того щоб переконатися, що ніякі значимі клінічні дослідження, які відповідають вимогам, опубліковані після 31 грудня 2009 року, не були виключені з розгляду, у період з грудня 2009 року по серпень 2013 року було здійснено незалежний пошук у 2 базах даних, PubMed і CINAHL (ред. — англомовні текстові бази даних медичних і біологічних публікацій), за тими ж пошуковими запитами MeSH (Medical Subject Headings, медичні предметні рубрики), що застосовувалися для оригінального пошуку. Трьома членами робочої групи був виконаний огляд результатів. Робоча група обмежила критерії включення для вищевказаного вторинного пошуку наступними вимогами. (1) Дослідження мало бути масштабним клінічним дослідженням із вивчення АГ (наприклад, ACCORD­BP, SPS3; однак дослідження SPS3 не повною мірою відповідало критеріям включення, оскільки участь у ньому брали не лише хворі на АГ. Включення SPS3 не вплинуло б на висновки/рекомендації робочої групи, тому що єдиний значимий висновок, що свідчив на користь дотримання нижчого цільового показника АТ, був зроблений на підставі вторинної кінцевої точки, що спостерігалася не часто) [7, 8]. (2) У дослідженні мали брати участь щонайменше 2000 піддослідних. (3) Дослідження мало бути багатоцентровим. (4) Дослідження мало відповідати решті критеріїв включення/виключення. Через помітно нижчу частоту випадків, що спостерігалась в останніх РКД, наприклад у дослідженні ACCORD, було встановлене відносно високе порогове значення для кількості учасників дослідження, а саме 2000, оскільки передбачалося, що для отримання результатів, які були б придатними для інтерпретації, необхідні клінічні дослідження з більш чисельними популяціями. Крім того, всім членам робочої групи було запропоновано визначити та висунути на розгляд дані найсвіжіших опублікованих клінічних досліджень, якщо ці дослідження відповідали зазначеним вище критеріям. Жодне з додатково запропонованих клінічних випробувань не відповідало викладеним вище критеріям включення. За допомогою запропонованого NHLBI стандартизованого методу оцінки якості були визначені показники якості відібраних досліджень (див. Додаток), і дані дослідження були включені до огляду лише в тому випадку, якщо їх якість була визнана доброю або задовільною.

Незалежною методичною групою спеціалістів був здійснений огляд літератури, дані вибраних джерел були узагальнені в таблицях доказових даних та подані в сумарному викладі наявних доказів. Спираючись на вказаний огляд доказових даних, робоча група сформулювала доказові твердження, і шляхом голосування кожне з тверджень було прийняте або відхилене. Для кожного з прийнятих доказових тверджень шляхом голосування була визначена якість доказових даних (табл. 2).

Після визначення всіх доказових тверджень для кожного з критичних питань робоча група виконала огляд доказових даних для того, щоб сформулювати клінічні рекомендації, проводячи голосування з приводу обґрунтованості та рівня доказовості кожної рекомендації (табл. 3).

Як для доказових тверджень, так і для рекомендацій було встановлено певний порядок підрахунку голосів при голосуванні (за, проти, утримання).

Голосування було анонімним. Робоча група намагалася досягнути 100% консенсусу в усіх випадках, коли він був можливим, проте вирішальною кількістю голосів вважалися дві третини, за винятком рекомендацій, створених на підставі переконань експертів, для затвердження яких необхідна кількість голосів становила 75 %.

Результати (рекомендації)

Наступні рекомендації були сформульовані на підставі систематичного огляду доказових даних, що був описаний вище (вставка).

Рекомендації з 1 по 5 стосуються питань 1 і 2 — щодо порогових значень та терапевтичних цілей при корекції АТ. Рекомендації 6, 7 і 8 є відповідями на питання 3, що стосується вибору антигіпертензивних препаратів. Рекомендація 9 являє собою короткий виклад стратегій початку та посилення терапії антигіпертензивними препаратами, сформульований на підставі переконань експертів. Доказові твердження, що обґрунтовують вказані рекомендації, розміщені в онлайн­-додатку.

Рекомендації з лікування артеріальної гіпертензії

Рекомендація 1

У загальній популяції хворих віком ≥ 60 років медикаментозне лікування з метою зниження АТ слід розпочинати в тих випадках, коли показник систолічного артеріального тиску (САТ) становить ≥ 150 мм рт.ст. або показник діастолічного артеріального тиску (ДАТ) становить ≥ 90 мм рт.ст., при цьому терапевтичною метою є досягнення рівня САТ < 150 мм рт.ст. і досягнення рівня ДАТ < 90 мм рт.ст. (рекомендація має високий (сильний) рівень доказовості — клас A).

Наслідок (доповнення) рекомендації

У загальній популяції хворих віком ≥ 60 років у випадках, коли в результаті медикаментозного лікування високого АТ досягнуто більш низький рівень САТ (наприклад, < 140 мм рт.ст.) і лікування добре переноситься, не пов’язане з несприятливими наслідками для здоров’я або для якості життя, необхідності в корекції лікування немає (думка експертів — клас E).

Рекомендація 2

У загальній популяції хворих віком молодше 60 років медикаментозне лікування з метою зниження АТ слід розпочинати у тих випадках, коли рівень ДАТ становить 90 мм рт.ст. і вище, при цьому терапевтичною метою є досягнення рівня ДАТ, нижчого за 90 мм рт.ст. (для осіб віком від 30 до 59 років рекомендація має високий рівень доказовості — клас A; для осіб віком від 18 до 29 років рекомендація є переконанням експертів — клас E).

Рекомендація 3

У загальній популяції хворих віком < 60 років медикаментозне лікування з метою зниження АТ слід розпочинати в тих випадках, коли рівень САТ становить ≥ 140 мм рт.ст., при цьому терапевтичною метою є досягнення рівня САТ < 140 мм рт.ст. (думка експертів — клас E).

Рекомендація 4

У популяції хворих віком ≥ 18 років із хронічною хворобою нирок (ХХН) медикаментозне лікування з метою зниження АТ слід розпочинати у випадках, коли рівень САТ становить ≥ 140 мм рт.ст. або рівень ДАТ становить ≥ 90 мм рт.ст., при цьому терапевтичною метою є досягнення рівня САТ < 140 мм рт.ст. і досягнення рівня ДАТ < 90 мм рт.ст. (думка експертів — клас E).

Рекомендація 5

У популяції пацієнтів віком ≥ 18 років, хворих на цукровий діабет, медикаментозне лікування з метою зниження АТ слід розпочинати у випадках, коли рівень САТ становить ≥ 140 мм рт.ст. або рівень ДАТ становить ≥ 90 мм рт.ст., при цьому терапевтичною метою є досягнення рівня САТ < 140 мм рт.ст. і досягнення рівня ДАТ < 90 мм рт.ст. (думка експертів — клас E).

Рекомендація 6

У загальній популяції пацієнтів неафроамериканського походження, включаючи хворих на цукровий діабет, антигіпертензивну терапію слід розпочинати з призначення тіазидоподібних діуретиків, блокаторів кальцієвих каналів (БКК), інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ) або блокаторів рецепторів ангіотензину (БРА) (рекомендація середнього рівня доказовості — клас B).

Рекомендація 7

У загальній популяції пацієнтів афроамериканського походження, включаючи осіб, хворих на цукровий діабет, антигіпертензивну терапію слід розпочинати з призначення тіазидоподібних діуретиків або БКК (для загальної популяції хворих афроамериканського походження рекомендація має середній рівень доказовості — клас B; для хворих на цукровий діабет рекомендація має (слабий) низький рівень доказовості — клас C).

Рекомендація 8

Для популяції пацієнтів віком ≥ 18 років із ХХН антигіпертензивну терапію слід розпочинати (або доповнювати) ІАПФ або БРА з метою зниження ризику розвитку ниркових ускладнень. Це стосується всіх пацієнтів із ХХН та АГ незалежно від расової належності та наявності цукрового діабету (рекомендація середнього рівня доказовості — клас B).

Рекомендація 9

Основною метою лікування АГ є досягнення і підтримка цільового рівня АТ. Якщо цільового рівня АТ не вдалося досягнути протягом одного місяця лікування, слід підвищити дозу обраного для первинної терапії препарату або додатково призначити другий препарат одного з класів, перерахованих у рекомендації 6 (тіазидоподібні діуретики, БКК, ІАПФ або БРА). Лікар повинен продовжувати оцінку АТ і коригувати схему лікування до досягнення цільового рівня АТ. За умови, що цільового рівня АТ не вдалося досягнути за допомогою двох препаратів, слід додатково призначити та титрувати третій препарат із запропонованого списку. Не слід одночасно призначати ІАПФ та БРА одному й тому ж пацієнту. Якщо за допомогою препаратів, вказаних в рекомендації 6, через протипоказання або необхідність призначення більш ніж 3 препаратів не вдалося досягнути цільового рівня АТ, допускається призначення антигіпертензивних препаратів інших класів. Для пацієнтів, у яких не вдається досягнути цільового рівня АТ за допомогою вищевказаної тактики лікування або з метою визначення стратегії допомоги пацієнтам зі складними випадками захворювання, яким необхідні додаткові клінічні консультації, показано направлення до фахівця з лікування АГ (думка експертів — клас E).