Газета «Новости медицины и фармации» 17(224) 2007

Проблема диагностики и последующего лечения воспалительных заболеваний глаз имеет большое значение для врачей общей практики, которые постоянно сталкиваются с необходимостью постановки диагноза и определения дальнейшей тактики ведения и лечения этих пациентов.

Воспалительные заболевания глаз на сегодняшний день остаются серьезной социальной проблемой практической офтальмологии как причина временной нетрудоспособности (80 %) и слепоты (10–30 %) [17, 18, 25]. Больные с воспалительными заболеваниями глаз занимают первое место среди пациентов, обращающихся на амбулаторный прием (40,2 %), что составляет по Украине около 2 млн пациентов в год.

К самым распространенным воспалительным заболеваниям глаз относятся конъюнктивиты (более 60 %). Лечение конъюнктивитов представляет большие трудности в связи с разнообразием причин заболеваний, длительным, упорным и рецидивирующим течением, опасностью поражения роговицы и необратимой потери зрения. Особые трудности в лечении представляют бактериальные кератиты, обычно протекающие как язва роговицы, почти всегда заканчивающиеся помутнением роговицы и потерей зрения в той или иной степени, и хламидийные конъюнктивиты, нередко начинающиеся в острой драматической форме [25]. Подбор лекарственного средства для лечения нередко представляет трудности для врача и требует внимания пациента из-за возможности лекарственной аллергии. Существует огромное число лекарственных средств, применяемых в лечении конъюнктивитов в зависимости от многих условий: возбудителя заболевания, тяжести течения, клинической формы, склонности к лекарственной аллергии, наличия осложнений и др. Появление в последние годы новых антибактериальных средств открывает широкие возможности в эффективной терапии и предупреждении тяжелых осложнений.

Наблюдения последних лет свидетельствуют о серьезных сдвигах в эпидемиологии инфекционных поражений глаз. Распространенность хламидийного конъюнктивита в развитых странах составляет от 3 до 30 % и с каждым годом неуклонно растет [11, 13, 19, 21]. По данным многолетних исследований в Украине и России, хламидийный конъюнктивит составляет от 10 до 14 % в структуре всех конъюнктивитов, поражает преимущественно молодых людей и, как следствие, ведет к экономическим потерям в связи с временной нетрудоспособностью [19, 21]. Наряду с проблемами эпидемиологии, диагностики и профилактики хламидийного конъюнктивита крайне важна разработка новых эффективных методов его лечения.

Хламидийный конъюнктивит взрослых (паратрахома, офтальмохламидиоз) тесно связан с урогенитальной хламидийной инфекцией и развивается при попадании на слизистую оболочку глаза инфицированного отделяемого из пораженного хламидиями урогенитального тракта больного или его полового партнера. Заболевание начинается остро, поражением, как правило, одного глаза, выраженным отеком век и гнойным отделяемым, гиперемией и инфильтрацией конъюнктивы век и глазного яблока. Характерными являются крупные рыхлые фолликулы, расположенные правильными рядами в нижнем своде, поражение верхнего лимба по типу микропаннуса и эпителиальный мелкоточечный кератит. Часто отмечается безболезненное увеличение предушных лимфоузлов, иногда — заложенность и шум в ухе на стороне пораженного глаза. Практически в 60 % случаев удается выявить урогенитальную хламидийную инфекцию у самого пациента или его полового партнера.

Для подтверждения клинического диагноза используется цитологическое исследование соскобов с конъюнктивы, иммуноферментный анализ и метод флюоресцирующих антител с использованием моноклональных антител. Однако необходимо помнить, что при постановке диагноза любая лабораторная диагностика должна опираться в первую очередь на клинические данные во избежание гипердиагностики.

Всем больным хламидийным конъюнктивитом рекомендуется проводить комплексное системное и местное лечение, при необходимости — лечение у гинеколога или уролога, так как используемых в офтальмологии коротких курсов системных антибиотиков, как правило, недостаточно для излечения урогенитальной инфекции.

Местная терапия в лечении хламидийных конъюнктивитов усиливает антибактериальное и противовоспалительное действие системного препарата, ускоряет восстановление нормального биоценоза, нормализует функции местного иммунитета, стимулирует регенерацию поврежденных тканей.

Для местного лечения хламидийного конъюнктивита наиболее целесообразно назначать инстилляции 0,3% глазных капель Окацин 4–5 раз в день и колбиоцин в виде глазных капель 4–5 раз в день или мази 3–4 раза в день [21].

Окацин (Okacin) — глазные капли мощной антибактериальной терапии, содержащие 0,3 % ломефлоксацина (Lomefloxacin). Ломефлоксацин относится к группе антимикробных препаратов широкого спектра действия — дифторхинолонов. Высокочувствительными к ломефлоксацину являются грамположительные бактерии (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermitis, Streptococcus pneumoniae), грамотрицательные микроорганизмы (Citrobacter diversus, Enterobacter cloace, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Neisseria sp.), а также Chlamydia trachomatis. Препарат обладает необычным механизмом антибактериального действия, оптимальными фармакокинетическими свойствами и хорошей переносимостью. Не имеет аналогов в естественной среде, что обеспечивает наиболее низкий уровень устойчивости к нему микроорганизмов и наиболее редкое развитие резистентности, которая не является перекрестной с другими антибактериальными средствами [16, 20, 21, 23].

При наличии токсико-аллергических реакций в течение первой недели к антибиотикотерапии целесообразно добавить местные противоаллергические препараты (глазные капли задитен, лекролин, аломид 2 раза в день) и антигистаминные препараты внутрь (1 таблетка кларитина в день). При выраженных роговичных нарушениях и эпителиопатии рекомендуется добавить глазные капли тауфон или квинакс, глазной гель корнерегель. Нередко бурное течение хламидийного конъюнктивита и длительная медикаментозная терапия вызывают угнетение выработки слезы, что может вызывать ощущения дискомфорта и раздражения глаз в течение длительного времени после излечения хламидийного конъюнктивита. В этом случае целесообразно добавить слезозаместительную терапию: офтагель или систейн 1–2 раза в день при необходимости [24–26].

Очень тревожными являются данные о резком повышении роли контактных линз в возникновении язвенных поражений роговицы. Считается, что в США от 27 до 33 % всех бактериальных кератитов связано с ношением контактных линз [15]. По мнению ряда авторов, вероятность риска развития бактериального кератита при ношении контактных линз составляет 0,21 % в год, увеличиваясь в 10–15 раз у тех пациентов, которые оставляют линзы на ночь [14]. По данным других авторов, из 1500 носивших контактные линзы язва роговицы возникала у 0,8 % [4]. Практически все больные, обращающиеся с тяжелой язвой роговицы, вызванной синегнойной палочкой, пользовались контактными линзами, нарушая рекомендации по их ношению или хранению. Длительное ношение контактных линз (более суток) приводит к повышению десквамации роговичного эпителия, и возникающая при этом эпителиопатия (микроэрозия) способствует адгезии синегнойной палочки. Доказано, что чем хуже транспорт кислорода через линзу, тем сильнее десквамация эпителия и тем больше вероятность адгезии синегнойной палочки [6]. В ряде исследований было также показано, что ношение контактных линз является фактором риска развития грибковых кератитов; но особого внимания заслуживают сведения о том, что с линзами связано до 85–86 % акантамебных кератитов [5, 17].

Медленное развитие акантамебных кератитов, недостаточные возможности диагностики и трудности химиотерапии приводят к тому, что распознаются они обычно в далекозашедших случаях или после проведения кератопластики [1, 2]. Заслуживают внимания исследования, выявившие вторичную бактериальную инфекцию при акантамебном кератите у 10–58 % больных [4, 5, 9]. Это позволяет предположить, что вторичная микрофлора играет важную патогенетическую роль в развитии акантамебного кератита, поскольку бактерии служат источником питания для амеб до тех пор, пока некроз стромы не сделает доступным для питания продукты разрушения роговицы [11–13].

Лечение инфекционных заболеваний глаз представляет большие трудности и всегда должно быть комплексным, включающим средства как специфической (антибактериальные, противовирусные, антигрибковые, антипаразитарные), так и патогенетической (противовоспалительные и антиаллергические, метаболического воздействия, иммунотерапии) терапии [16, 25].

В практическом плане заслуживают внимания исследования, доказывающие выраженный терапевтический эффект в лечении тяжелых язв роговицы, в том числе вызванных синегнойной палочкой и гонококком, посредством инстилляций Окацина 6–8 раз в сутки; в лечении стафилококковых, стрептококковых и других бактериальных язв роговицы благодаря инстилляциям Окацина 6 раз в день; в лечении бактериальных конъюнктивитов и блефаритов, а также в профилактике инфекции при травме роговицы (после ношения контактных линз) и хирургических вмешательствах на роговице (после кератопластических операций) путем инстилляции Окацина 4–6 раз в сутки [20–26].

Необходимо отметить еще одну важную особенность бактериальных язв роговицы — большое число штаммов возбудителей устойчивы к аминогликозидам. Так, по некоторым данным, отмечалась устойчивость 63,6 % возбудителей к гентамицину [2, 7, 8]. Тревожны сведения о нарастании устойчивости к новым антибиотикам хинолоновой группы. По результатам исследований в США, число штаммов стафилококка, устойчивых к ципрофлоксацину, возросло с 5,8 % в 1993 г. до 35 % в 1997 г., а к офлоксацину — с 4,7 до 35 % соответственно [2, 7, 8]. В Индии были выделены 22 штамма синегнойной палочки, устойчивые к ципрофлоксацину [7, 8]. Считается, что широкое применение внутрь ципрофлоксацина в общей медицинской практике привело к скачку числа устойчивых возбудителей до 76–82 % [7].

Лабораторное выделение возбудителя и определение чувствительности способствует правильному подбору антибиотиков, но занимает много времени. В случаях тяжелых язвенных поражений роговицы необходим ургентный выбор препарата, так как тяжелое течение может уже через 1–2 дня привести к перфорации роговицы и потере глаза. Следует учитывать, что монотерапия ципрофлоксацином гарантирует до 70 % положительных результатов [8, 10], а применявшаяся в США с 1978 г. как стандартная методика сочетания гентамицина и цефазолина — максимум 96 % [3]. Видимо, на сегодняшний день следует считать наиболее перспективной комплексную терапию, включающую два антибиотика — Окацин и Офтаквикс. В особо тяжелых случаях необходима дополнительная антибактериальная терапия: парабульбарное введение тобрамицина и системное применение одного из хинолоновых антибиотиков.

В настоящее время офтальмологи располагают достаточно большим арсеналом лекарственных средств для лечения пациентов с заболеваниями глаз инфекционного происхождения. Правильный подбор препаратов и мер лечебного воздействия позволит достичь высокой эффективности терапии и сохранить пациенту высокое качество зрения.