Журнал «Почки» 2 (08) 2014

Статья опубликована на с. 54-56

Thomas D.W., Hinchliffe R.F., Briggs C., Macdougall I.C., Littlewood Т., Cavill I., British Committee for Standards in Haematology. Guideline for the laboratory diagnosis of functional iron deficiency // Br. J. Haematol. — 2013 Jun. — 161(5). — 639-48 [76 references] PubMed

Основні рекомендації

Визначення для якості доказів (A–C) і сили рекомендації (сильні (клас 1), слабкі (клас 2)) наведені в кінці поля «Основні рекомендації».

Різновиди оцінки функціонального дефіциту заліза або залізодефіцитного еритропоезу

Змінні червоних клітин

— Значення середнього об’єму клітин (MCV) і середнього вмісту гемоглобіну в клітині (MCH) є корисними в установленні діагнозу й оцінці тенденцій протягом тижнів або місяців. Вони не використовуються в оцінці швидких змін вмісту заліза на тлі терапії еритропоез-стимулюючими агентами (ЕСА) (1B).

— Відсоток гіпохромних еритроцитів (%HRC) є найкращою змінною для ідентифікації функціонального дефіциту заліза (ФДЗ) і, отже, має найбільший рівень доказів. Уміст гемоглобіну ретикулоцитів (CHr) є наступним найбільш вагомим показником. Обидва тести мають обмеження з точки зору стабільності зразка або доступності обладнання. Інші параметри можуть також використовуватись, але немає жодних доказів того, що вони кращі, і взагалі менше доказів для нових параметрів еритроцитів і ретикулоцитів (1B).

— Значення CHr < 29 пг передує ФДЗ у пацієнтів, які отримують терапію ЕСА. Значення ретикулоцит-гемоглобінового еквіваленту (Ret-He) < 25 пг наводить на думку про класичний дефіцит заліза, а також передує ФДЗ у тих, хто отримує ЕСА-терапію (1В). Значення Ret-He < 30,6 пг, напевно, мають найкращу прогностичну цінність для ймовірної відповіді на внутрішньовенне лікування препаратами заліза при хронічному захворюванні нирок (ХХН) у пацієнтів на гемодіалізі (1B).

— Вимірювання концентрації цинку протопорфірину забезпечує чутливий індекс ФДЗ і може бути використане як альтернатива показникам гіпохромії еритроцитів або вмісту гемоглобіну ретикулоцитів, хоча і є менш чутливим в оцінці швидких змін наявності заліза. При їх використанні в оцінці ФДЗ у пацієнтів із ХХН важливо, щоб вимірювання були зроблені на промитих клітинах із використанням відповідного контролю (1B).

Оцінка запасів заліза

Цитологічна оцінка запасів заліза

— Дослідження кісткового мозку з єдиною метою оцінки запасів заліза рідко є виправданим. Це може бути корисно, якщо є занепокоєння, що високе значення феритину сироватки (> 1200 мкг/л) не є істинним відображенням пулу зберігання заліза кісткового мозку (1B).

Феритин у сироватці

— Визначення феритину в сироватці має важливе значення в оцінці та веденні пацієнтів з усіма формами залізодефіцитного еритропоезу (ЗДЕ), включаючи ФДЗ. Значення < 12 мкг/л вказують на відсутні запаси заліза (1A). Значення понад 1200 мкг/л у пацієнтів із ХХН не виключає можливості ФДЗ, і деякі такі пацієнти можуть відповідати на внутрішньовенне введення заліза. Жодних рекомендацій щодо межі високої концентрації феритину сироватки, за якої небезпечно проводити внутрішньовенну терапію препаратами заліза, немає. Концентрація феритину в сироватці < 100 мкг/л у пацієнтів у додіалізі або < 200 мкг/л у хронічних гемодіалізних хворих пов’язана з високою ймовірністю дефіциту заліза і потенційно доброю відповіддю на внутрішньовенне призначення заліза (1A). При значеннях понад запропоновану вище межу не слід використовувати терапію залізом. Значення феритину сироватки > 1200 мкг/л слід використовувати для встановлення потенційного перевантаження залізом (1B ).

— Концентрація феритину в сироватці не використовується для прогнозування відповіді на терапію ЕСА при анемії на тлі раку (1А).

Розчинний рецептор трансферину

— Визначення розчинного рецептора трансферину (sTfR) є відносно дорогим, не набуло широкої практики і в даний час не підлягає зовнішній оцінці якості у Великобританії. Міжнародний стандарт може поліпшити стандартизацію аналізу. Лікування ниркової анемії ЕСА, які збільшують sTfR, є ускладнюючим фактором. Аналіз може відігравати певну роль, окремо або у поєднанні з аналізом феритину, якщо автоматизоване визначення %HRC, CHr або RET-He недоступне (1В).

Сироваткове залізо, загальний об’єм залізозв’язувальної (TIBC) здатності сироватки крові і відсоток насиченості (%Sat) трансферину

— Сам по собі відсоток насичення трансферину не рекомендується як предиктор реакції на внутрішньовенну терапію залізом у пацієнтів із ХХН. Він може бути використаний для моніторингу відповіді на ЕСА та/або терапію препаратами заліза при ХХН. Для діагностики ФДЗ може бути корисним його застосування з одночасним визначенням концентрації сироваткового феритину або вимірювання, наприклад, %HRC і CHr (1A).

Еритропоетин

— Вимірювання концентрації еритропоетину в сироватці у визначенні анемії має обмежену цінність у діагностиці ФДЗ (1A).

Гепцидин

— Користь вимірювання гепцидину як діагностичного інструменту на даний час є невизначеною і залишається предметом подальшого дослідження.

Guideline for the laboratory diagnosis of functional iron deficiency

Major Recommendations

Definitions for the quality of the evidence (A–C) and strength of recommendation (strong (grade 1), weak (grade 2)) are given at the end of the «Major Recommendations» field.

Variables for the Assessment of Functional Iron Deficiency or Iron-Restricted Erythropoiesis

Red Cell Variables

— Mean cell volume (MCV) and mean cell haemoglobin (MCH) values are useful at diagnosis and in assessing trends over periods of weeks or months. They have no use in assessing acute changes in iron availability secondary to therapy with erythropoiesis-stimulating agents (ESAs) (1B).

— The percentage of hypochromic red cells (%HRC) is the best-established variable for the identification of functional iron deficiency (FID) and thus has the greatest level of evidence. Reticulocyte haemoglobin content (CHr) is the next most established option. Both tests have limitations in terms of sample stability or equipment availability. Other parameters may be as good but there is no evidence that they are any better, and generally there is less.

— A CHr value < 29 pg predicts FID in patients receiving ESA therapy. A reticulocyte haemoglobin equivalent (Ret-He) value < 25 pg is suggestive of classical iron deficiency and also predicts FID in those receiving ESA therapy (1B). A Ret-He value < 30.6 pg appears to have the best predictive value for likelihood of response to intravenous iron therapy in chronic kidney disease (CKD) patients on haemodialysis (1B).

— The measurement of red cell zinc protoporphyrin concentration provides a sensitive index of FID and may be used as an alternative to indices of red blood cell (RBC) hypochromia or reticulocyte haemoglobin content, although it is less sensitive than these to acute changes in iron availability. If used in the assessment of FID in CKD patients it is essential that measurements be made on washed cells, with the use of appropriate refe–rence limits (1B).

Assessment of Iron Stores

Cytological Assessment of Iron Stores

— Bone marrow examination for the sole purpose of assessing iron stores is rarely justifiable. It may be helpful if there are concerns that a high serum ferritin value (> 1200 µg/l) is not a true reflection of the bone marrow iron storage pool (1B).

Serum Ferritin

— The serum ferritin assay is essential in the assessment and management of patients with all forms of iron-restricted erythropoiesis (IRE) including FID. Values < 12 µg/l indicate absent iron stores (1A). Values as high as 1200 µg/l in CKD patients do not exclude the possibility of FID and some such patients may respond to intravenous iron therapy. No recommendation as to the highest serum ferritin concentration beyond which it is unsafe to give a trial of intravenous iron therapy can be given. A serum ferritin concentration < 100 µg/l in nondialysed patients or < 200 µg/l in chronic haemodialysis patients is associated with a high likelihood of iron deficiency and a potentially good response to intravenous iron therapy (1A). Values above the suggested cut-offs given above should therefore not be used to guide iron therapy. Serum ferritin values > 1200 µg/l should be used to ascertain whether investigation of potential iron overload should be undertaken (1B).

— The serum ferritin concentration is not useful in predicting ESA responsiveness in cancer-related anaemia (1A).

Soluble Transferrin Receptor

— The soluble transferrin receptor (sTfR) assay is relatively expensive, not widely available, and is not currently subject to external quality assessment (EQA) in the UK. An International Standard may improve assay standardization. The treatment of renal anaemia with ESAs, which increase sTfR, is a complicating factor. The assay may have a role, either alone or in combination with the ferritin assay, if automated measures such as %HRC, CHr or Ret-He are unavailable (1B).

Serum Iron, Total Iron-Binding Capacity (TIBC) and %Saturation (%Sat)

— In isolation the percentage saturation of transferrin is not recommended as a predictor of responsiveness to intravenous iron therapy in patients with CKD. It may be used to monitor response to ESA and/or iron therapy in CKD. It may be used to monitor response to ESA and/or iron in CKD. When used with either the serum ferritin concentration or measurement such as %HRC and CHr it may be useful in the diagnosis of FID (1A).

Erythropoietin

— The measurement of serum erythropoietin concentration in the setting of anaemia has limited value in the diagnosis of FID (1A).

Hepcidin

— The utility of hepcidin measurement as a diagnostic tool is currently uncertain and for the time being this technique remains a research investigation.

Переклад: проф. Д. Іванов, к.м.н. М. Іванова

Пройти тестовое задание к симпозиуму