Газета «Новости медицины и фармации» 19 (517) 2014

Статья опубликована на с. 14 (Укр.)

Щитовидная железа (ЩЖ) — это один из важнейших органов внутренней секреции. Гормоны ЩЖ оказывают действие практически на все виды обмена веществ, органы и системы в организме, в особенности на сердечно-сосудистую систему, что способствует развитию различных заболеваний, в частности нарушений ритма сердца.

В ЩЖ синтезируется два гормона (Т₃, Т₄), которые связаны с белком тиреоглобулином, являющимся матрицей для их синтеза и последующего хранения в ЩЖ. Биологически активным является Т₃, который образуется из Т₄ под действием ферментов, отщепляющих йод (дейодиназ). Биологическая активность Т₃ в 5 раз выше, чем Т₄. Более 99 % циркулирующих в крови Т₄ и Т₃ находятся в связанной с белками форме и по мере необходимости быстро переходят в гормонально-активную свободную форму (св.Т₄ и св.Т₃), которая и проникает в клетки-мишени [18]. Продукция гормонов ЩЖ контролируется тиреотропным гормоном (ТТГ) гипофиза, который, в свою очередь, контролируется гипоталамусом, вырабатывающим тиреолиберин. Регуляция секреции ТТГ и тиреолиберина осуществляется при помощи механизма отрицательной обратной связи и тесно связана с уровнем Т₄ и Т₃ в крови. При снижении уровня Т₄ и Т₃ секреция ТТГ и тиреолиберина быстро возрастает и концентрация тиреоидных гормонов восстанавливается [19].

Процесс перехода гормонов в активную форму происходит при участии металлофермента — селензависимой монодейодиназы. При дефиците микроэлемента селена развивается недостаточность ЩЖ, несмотря на нормальный уровень T₄ в плазме крови, так называемая субклиническая тиреоидная дисфункция.

Фибрилляция предсердий (ФП) — разновидность наджелудочковой тахиаритмии, характеризующаяся нескоординированной электрической активностью предсердий, с последующим ухудшением их сократительной функции [13]. ФП встречается в общей популяции в 0,4–1 % случаев и имеет тенденцию к учащению с увеличением возраста [34]. Таким образом, распространенность ФП составляет менее 1 % у больных до 60 лет и более 6 % у пациентов старше 80 лет [17].

ФП является наиболее частой причиной госпитализации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в том числе более трети госпитализаций по поводу нарушений ритма сердечной деятельности [22].

В рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC, 2010, 2012) лиц, страдающих заболеваниями ЩЖ, выделяют в отдельную категорию [16], что подчеркивает важность проблемы. ФП у таких больных регистрируется в 9–23 % случаев [7].

Как правило, пациентов с заболеваниями ЩЖ в зависимости от изменений ее функции разделяют на группы лиц с гипертиреозом (ТТГ < 0,45 мЕд/л, св. Т₄ > 23 пмоль/л, св. Т₃ > 12,3 пмоль/л), эутиреозом (ТТГ 0,45–4,5 мЕд/л, св. Т₄ 10–23 пмоль/л, св. Т₃ 5,4–12,3 пмоль/л) и гипо–тиреозом (ТТГ > 4,5 мЕд/л, св. Т₄ < 10 пмоль/л, св. Т₃ < 5,4 пмоль/л) [29].

Традиционно наибольшее внимание кардиологи уделяют больным с гиперфункцией ЩЖ [25]. И действительно, гипертиреоз связан с высоким риском возникновения ФП [26]. Это вызвано тем, что при гипертиреозе возникает функциональная неоднородность различных участков миокарда и любое дополнительное воздействие, увеличивающее эту неоднородность, может вызвать полную дискоординацию деятельности различных участков сердечной мышцы, что приводит к развитию ФП [1]. Кроме того, установлено, что тиреоидные гормоны оказывают непосредственное влияние на кардиомиоциты, изменяют транспорт аминокислот, глюкозы, ионов Са²⁺ и Na⁺ через клеточную мембрану [6], увеличивают темпы аэробного окисления, утилизации пирувата и жирных кислот, повышают проницаемость митохондриальной мембраны кардиомиоцита, что приводит к разобщению процессов окислительного фосфорилирования, снижению эффективности тканевого обмена, усилению процессов метаболизма, увеличению потребности тканей в кислороде и усилению основного обмена [25]. Непосредственное и обменно-опосредованное действие тиреоидных гормонов на миокард вызывает положительный инотропный, хронотропный, дромотропный и батмотропный эффект [32], что ведет к усилению и учащению сердечных сокращений (ЧСС), улучшению проведения возбуждения по миокарду и повышению возбудимости сердечной мышцы, а также к снижению системного периферического сопротивления [37].

В настоящее время разработаны общепринятые алгоритмизированные подходы к лечению ФП при гипертиреозе ESC (2010, 2012) [25], которые включают:

1) антитромботическую терапию, которая назначается в соответствии с другими факторами риска (CHADS2 или CHA2DS2-VASc);

2) β-адреноблокаторы для контроля ЧСС;

3) недигидропиридиновые антагонисты кальция (дилтиазем/верапамил) при невозможности/неэффективности контроля ЧСС.

Лечение гипертиреоза бывает консервативным и хирургическим. Выбор тактики лечения индивидуален для каждого пациента и определяется с учетом показаний и противопоказаний [4]. Для достижения эутиреоидного состояния применяются:

1. Тиреостатические препараты: тиамазол (назначают по 20–50 мг); дозу снижают постепенно, в течение 3–4 недель, до поддерживающей (5–10 мг/сут). Для предотвращения рецидива данную дозу рекомендуют принимать длительное время — около 1–1,5 года.

2. Комбинированная терапия — у больных с высоким риском рецидивов тиреотоксикоза, включает в себя тиамазол 5–15 мг/сут и левотироксин 50 мг/сут.

3. Карбонат лития (суточная доза 900–1800 мг) — при легкой форме гипертиреоза или предоперационной подготовке при непереносимости тиреостатиков.

4. Бета-адреноблокаторы используются как симптоматическая терапия (пропранолол 40–120 мг или метопролол 100–150 мг) [4, 5].

Однако, по данным ESC (2012), несмотря на всю важность проблемы гипертиреоза, к повышению риска сердечно-сосудистой смерти у больных с ФП ведет не гипертиреоз [16], а гипотиреоз.

По данным Американской ассоциации клинических эндокринологов (2010), риск сердечно-сосудистой смерти у больных с ФП и гипофункцией ЩЖ увеличивается в 1,5–2,6 раза [9, 18]. В то же время проблема сочетания гипотиреоза и ФП изучена недостаточно и кардиологи не уделяют ей должного внимания, либо не замечая вообще, либо просто «переправляя» больных к эндокринологу.

При гипотиреозе в сердечно-сосудистой системе, так же как и при гипертиреозе, происходят изменения метаболизма в организме в целом и миокарде в частности [33].

Изменения, происходящие в организме при гипотиреозе, весьма разнообразны [14]:

1. Нарушение процессов обмена веществ: ожирение, понижение температуры тела, снижение аппетита, нарушение синтеза и деградации липидов, повышение уровня триглицеридов и липопротеинов низкой плотности, т.е. создаются предпосылки к развитию и прогрессированию атеросклероза.

2. Дермопатия и синдром эктодермальных нарушений: микседематозный и периорбитальный отек, желтушность кожных покровов, ломкость и выпадение волос на латеральных частях бровей, голове, вплоть до гнездной плешивости и алопеции.

3. Синдром нарушений органов чувств: затруднение носового дыхания, нарушение слуха, охрипший голос.

4. Поражение центральной и периферической нервной системы: сонливость, заторможенность, снижение памяти, боли в мышцах, парестезии, снижение сухожильных рефлексов, полинейропатия, депрессии.

5. Поражение пищеварительной системы: гепатомегалия, дискинезия желчевыводящих путей, дискинезия толстой кишки, склонность к запорам, снижение аппетита, атрофия слизистой оболочки желудка.

6. Анемический синдром: нормохромная нормоцитарная, гипохромная железодефицитная, макроцитарная, В₁₂-дефицитная анемии. Снижение агрегации тромбоцитов, факторов VIII и IX.

7. Обструктивно-гипоксемический синдром: синдром апноэ во сне, нарушение хемочувствительности дыхательного центра. Микседематозное поражение дыхательной мускулатуры с уменьшением дыхательных объемов и альвеолярной гиповентиляцией [8].

Следует отметить, что при гипотиреозе установленным фактом является значительное увеличение сердечно-сосудистого риска в связи с прогрессированием атеросклеротической болезни сосудов, развитию которой способствует нарушение липидного обмена и поражение эндотелия сосудов, что приводит к образованию атеросклеротической бляшки [24].

При гипотиреозе в кардиомиоцитах прежде всего происходят изменения на клеточном уровне [23].

В ходе международных исследований оказалось, что при гипотиреозе воздействие на сердце происходит не столько за счет общего влияния на метаболизм, как при гипертиреозе, сколько за счет синхронной работы проводящей системы сердца и ЩЖ [30]. В настоящее время установлено, что К⁺-каналы (KCNQ1, KCNE2) существуют не только в сердце, но и в тиреоцитах и одновременно регулируют не только процессы реполяризации, но и биосинтез тиреоидных гормонов [21]. Мутации соответствующих генов (врожденные гипотиреоидные состояния) или недостаточное их функционирование вследствие приобретенного гипотиреоза приводят к укорочению предсердного рефрактерного периода и предрасполагают к возникновению ФП, усилению электрической активности желудочков — экстрасистолии и часто к летальной фибрилляции желудочков [31]. При этом также наблюдается пролапс митрального клапана I–II степени, удлинение интервала QT, увеличение длительности систолы и диастолы и скорости кровотока через митральное отверстие, усиление системного сосудистого сопротивления — ригидность сосудистой стенки [38].

Как уже отмечалось выше, при гипотиреозе происходит нарушение липидного метаболизма с увеличением уровня холестерина, развитие эндотелиальной дисфункции [21] и повышение риска инфаркта миокарда и сердечно-сосудистых заболеваний в целом [29]. Также усиливаются метаболизм и клиренс витамина D, что приводит к гипокоагуляции, снижается выживаемость при сердечной недостаточности в зависимости от уровня Т₃.

Наличие у больного установленных заболеваний ЩЖ без нарушения функции — эутиреоза — также не позволяет успокоиться и забыть об этой проблеме. Во-первых, эутиреоз при заболеваниях ЩЖ — это временное динамическое равновесие, которое в любой момент может сместиться в ту или иную сторону. А во-вторых, это очень часто наличие субклинической тиреоидной дисфункции.

Субклиническая тиреоидная дисфункция определяется как состояние, при котором нормальные уровни свободного тироксина и/или трийодтиронина сочетаются с ненормальным уровнем ТТГ. При низком (неопределяемом) показателе ТТГ диагностируется субклинический гипертиреоз, при повышенном — гипотиреоз [10].

Лечение гипотиреоза при ФП основано на заместительной терапии левотироксином (эутирокс, L-тироксин). У пожилых пациентов, больных c ИБС и нарушением ритма в анамнезе начальная доза составляет ≤ 25 мкг/сут. Дозу повышают каждые 4–6 недель на 25–50 мкг осторожно, под контролем ЭКГ и ТТГ, Т4. Второй составляющей является метаболическая терапия [4, 5].

В последние десятилетия появилось понятие об амиодарон-индуцированных нарушениях функции ЩЖ. Амиодарон приводит к развитию как гипертиреоза у 2–10 % больных, так и гипотиреоза у 5–25 % [12]. Его постоянный прием сопровождается устойчивыми изменениями результатов стандартных тиреоидных функциональных лабораторных тестов [15]. Такие больные должны периодически проверять уровень тиреоидных гормонов [5].

Нет единого подхода к лечению амиодарон-индуцированных нарушений функции ЩЖ, но разработаны рекомендации по тактике ведения таких больных. Если у данной категории пациентов наблюдается изменение уровня тиреоидных гормонов, то необходимо прекратить прием амиодарона, период полувыведения которого составляет 30–150 дней. При гиперфункции лечение проводится как при гипертиреозе, при гипофункции — как при гипотиреозе [12].

Таким образом, действие тиреоидных гормонов на сердечно-сосудистую систему разнообразно, однако механизмы развития нарушения проведения импульса как при гипер-, так и при гипотиреозе недостаточно изучены. ФП в сочетании с нарушениями функции ЩЖ является очень актуальной проблемой современной медицины. В большинстве зарубежных руководств указывается, что лечение данных больных должно проводиться преимущественно эндокринологом. Однако не только у кардиологов, но и у эндокринологов нет единой тактики их ведения. В результате пациент оказывается между двумя специалистами, действия которых зачастую несогласованны.