Журнал «Почки» 1 (11) 2015

Статья опубликована на с. 55-67

2. Классификация и диагностика диабета

Diabetes Care 2015; 38 (Дополнение 1): S8-S16 | DOI: 10,2337/DC15-S005

КЛАССИФИКАЦИЯ

Диабет можно разделить на следующие основные категории:

1. Диабет типа 1 (результат разрушения β-клеток, что, как правило, приводит к абсолютному дефициту инсулина).

2. Диабет типа 2 (прогрессирующее снижение секреции инсулина на фоне инсулинорезистентности).

3. Гестационный сахарный диабет (ГСД) (сахарный диабет диагностирован во втором или третьем триместре беременности, не является (в строгом смысле) явным сахарным диабетом).

4. Специфические типы диабета вследствие других причин, в том числе моногенные синдромы диабета (например, диабет новорожденных и диабет взрослого типа у молодых, MODY-тип), болезней экзокринной части поджелудочной железы (такие как муковисцидоз), медикаментозно- или химически-индуцированный диабет (например, при лечении ВИЧ/СПИДа или после трансплантации органов).

Диабет 2-го типа

Рекомендации

Проведение теста для выявления сахарного диабета 2-го типа у бессимптомных людей следует считать целесообразным для взрослых любого возраста, имеющих избыточный вес или страдающих ожирением (ИМТ ≥ 25 кг/м² или ≥ 23 кг/м² для американцев азиатского происхождения) и имеющих один или более из дополнительных факторов риска сахарного диабета. Для всех пациентов, особенно имеющих повышенную массу или ожирение, тестирование должно начинаться в возрасте 45 лет. B

Если анализы в норме, повторное тестирование целесообразно по крайней мере 1 раз в 3 года. С

Для выявления диабета использование значений HbA_1c, ГПН или 2-часовой глюкозы плазмы крови в нагрузочном тесте с 75 г глюкозы является приемлемым. B

У пациентов с диабетом необходимо выявление и, при необходимости, лечение других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). B

Необходимость проведения тестов для выявления диабета 2-го типа должна рассматриваться у детей и подростков, имеющих избыточную массу тела или ожирение, а также для тех, у кого имеется 2 и более риск-факторов развития диабета. Е

Гестационный сахарный диабет

Рекомендации

Обследование для выявления недиагностированного сахарного диабета 2-го типа при первом пренатальном визите пациенток, имеющих факторы риска, с использованием стандартных диагностических критериев. B

Обследование на наличие гестационного диабета (ГСД) проводится на 24–28-й неделях гестации у беременных женщин, у которых не было ранее известно о наличии диабета. А

Обследование женщин с гестационным СД на наличие персистирующего диабета проводится в 6–12-недельном послеродовом периоде с использованием перорального теста толерантности к глюкозе и диагностических критериев, принятых для небеременных. E

Женщины с гестационным СД в анамнезе должны проходить пожизненный скрининг для выявления развития диабета или предиабета с периодичностью по крайней мере каждые 3 года. B

Женщины с гестационным СД в анамнезе и установленным предиабетом должны соблюдать соответствующий образ жизни или получать метформин, чтобы предотвратить развитие сахарного диабета. A

5. Профилактика/предотвращение сахарного диабета 2-го типа

Рекомендации

Пациенты с нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ) (A), нарушением гликемии натощак (НГН) (E) или HbA_1с 5,7–6,4 % (E) должны придерживаться интенсивной диеты и быть ориентированы на эффективное выполнение программы поддержки целевой потери веса 7 % от массы тела, а также увеличения физической активности по меньшей мере 150 мин/неделю умеренной активности, такой как, например, ходьба.

Последующее консультирование таких пациентов представляется важным для достижения успешных результатов. B

Терапия метформином для профилактики сахарного диабета 2-го типа может быть рекомендована для пациентов с НТГ (A), НГН (E) или HbA_1с 5,7–6,4 % (E) и особенно для тех, у кого ИМТ > 35 кг/м² , возраст < 60 лет, а также для женщин с имевшим место ранее гестационным СД. A

Предлагается по крайней мере ежегодно проводить мониторинг возможного развития диабета у пациентов с предиабетом. Е

Предлагается проведение скрининга и лечение модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. В

Обучение самоконтролю диабета и выполнение таких программ занимают соответствующее место в жизни людей с предиабетом и призваны давать образование и поддержку для развития и укрепления образа жизни, который может предотвратить или отсрочить развитие диабета. C

6. Целевые значения гликемии HbA_1с

Тестирование

Рекомендации

Проводите определение HbA_1c по крайней мере два раза в год пациентам, у которых достигнуты цели лечения (и тех, кто имеет стабильный контроль гликемии). Е

Проводите определение HbA_1c ежеквартально пациентам, чья терапия изменилась или у которых не достигнуты целевые значения гликемии. Е

Использование выборочного определения HbA_1c дает возможность более своевременного изменения лечения. Е

Рекомендации

Снижение уровня HbA_1c ниже или около 7 %, как известно, уменьшает частоту микрососудистых осложнений сахарного диабета, а в случае реализации такого подхода в ближайшие сроки от дебюта сахарного диабета демонстрирует долгосрочное снижение макрососудистых заболеваний. Таким образом, для многих небеременных взрослых HbA_1c < 7 % является разумным целевым значением. B

Было бы разумно предлагать более жесткие целевые значения HbA_1c (например, < 6,5 %) для отдельных пациентов, если эти значения могут быть достигнуты без выраженной гипогликемии или других побочных эффектов лечения. К таким пациентам могут быть отнесены люди, имеющие малую длительность диабета, получающие лечение только путем модификации стиля жизни или метформином, ожидаемую большую продолжительность жизни или не имеющие существенных сердечно-сосудистых заболеваний. C

Менее жесткие целевые значения HbA_1c (например, < 8 %) могут быть целесообразными для пациентов с тяжелой гипогликемией в анамнезе, ограниченной продолжительностью жизни, выраженными микрососудистыми или макрососудистыми осложнениями, наличием выраженных сопутствующих заболеваний и для тех, кто давно страдает сахарным диабетом, у кого трудно достичь целевого значения гликемии, несмотря на самоконтроль диабета, достаточный контроль глюкозы и эффективные дозы нескольких сахароснижающих препаратов, включая инсулин. B

 7. Подходы к лечению гликемии

Фармакологическая терапия для сахарного диабета 2-го типа

Рекомендации

Метформин, если не противопоказан и хорошо переносится, является предпочтительным начальным фармакологическим средством для лечения диабета 2-го типа. А

У пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом 2-го типа и наличием выраженных симптомов и/или значительно повышенным уровнем глюкозы в крови или HbA_1c рассмотрите вопрос о назначении инсулинотерапии (с дополнительными медикаментозными средствами или без них). E

Если при использовании инсулинонезависимой монотерапии в максимально переносимой дозе не удается достичь и поддерживать целевой уровень Hb A_1с в течение 3 месяцев, добавьте второй пероральный препарат, агонист рецептора GLP-1 или базальный инсулин. A

Пациентоориентированный подход должен быть использован для выбора фармакологического препарата. На принятие решения о выборе препарата влияют его эффективность, стоимость, возможные побочные эффекты, масса пациента, сопутствующие заболевания, риск гипогликемии и предпочтения пациентов. E

Ввиду прогрессирующий природы развития диабета 2-го типа инсулинотерапия в конечном счете становится показанной для многих пациентов с диабетом 2-го типа. B

8. Сердечно-сосудистые заболевания и управление рисками

ГИПЕРТЕНЗИЯ/КОНТРОЛЬ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Рекомендации

Скрининг и диагностика

Артериальное давление следует измерять при каждом рабочем визите. При выявлении у пациентов повышенного артериального давления его следует подтвердить на следующий день. B

Цели

Пациентов с диабетом и гипертензией следует лечить до достижения целевого систолического артериального давления (САД) < 140 мм рт.ст. B

Более низкое целевое систолическое АД, такое как < 130 мм рт.ст., может быть предложено для отдельных лиц, например, молодых пациентов, если его достижение не требует чрезмерных лечебных мероприятий. C

Пациентов с сахарным диабетом следует лечить до достижения целевого диастолического АД (ДАД) < 90 мм рт. B

Более низкое целевое ДАД, такое как < 80 мм рт.ст., может быть целесообразным для некоторых людей, например, молодых пациентов, если эти значения могут быть достигнуты без излишних объемов лечения. В

Лечение

Пациентам с АД > 120/80 мм рт.ст. следует рекомендовать изменение образа жизни для снижения артериального давления. B

Пациентам с подтвержденным АД > 140/90 мм рт.ст. в дополнение к изменению образа жизни следует незамедлительно начинать и своевременно в последующем титровать фармакологическую терапию для достижения целевого артериального давления. В

Коррекция образа жизни для пациентов с повышенным артериальным давлением включает снижение массы тела, если имеет место избыточный вес или ожирение; использование DASH-диеты (DASH — диетические подходы — стоп гипертензия) в структуре питания, в том числе снижение натрия и увеличение калия, умеренность в потреблении алкоголя и увеличение физической активности. B

Фармакологическая терапия для пациентов с сахарным диабетом и артериальной гипертензией должна включать в себя ингибитор АПФ или блокатор рецепторов к ангиотензину (БРА). Если один класс плохо переносится, то его заменяют другим. C

Комбинированная лекарственная терапия (включающая тиазидный диуретик и ИАПФ/БРА в максимальных дозах), как правило, необходима для достижения целевого артериального давления. B

Если используются ингибиторы АПФ, БРА или диуретики, следует мониторировать сывороточную концентрацию креатинина/скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) и сывороточный уровень калия. E

У беременных с сахарным диабетом и хронической гипертензией целевое артериальное давление составляет 110–129/65–79 мм рт.ст., что предлагается в интересах долгосрочного здоровья матери и сведения к минимуму нарушений в развитии плода. Ингибиторы АПФ и БРА противопоказаны во время беременности. E

ДИСЛИПИДЕМИЯ/КОНТРОЛЬ ЛИПИДОВ

Рекомендации

Скрининг

У взрослых пациентов проведение скрининга целесообразно в момент первичной постановки диагноза, начала терапии и/или при достижении возраста 40 лет, затем регулярно (например, каждые 1–2 года). Е

Цели

Улучшение липидного профиля пациентов с сахарным диабетом. Рекомендуется изменение образа жизни, фокусированное на снижении потребления насыщенных жиров, трансжиров и холестерина, увеличении омега-3 жирных кислот, вязких волокон и растительных станолов/стеролов; потере веса (если показано), а также повышении физической активности. A

Интенсифицируйте изменение образа жизни и оптимизируйте гликемический контроль у пациентов с повышенными уровнями триглицеридов (≥ 150 мг/дл (1,7 ммоль/л)) и/или низким ХС ЛПВП (< 40 мг/дл (1,0 ммоль/) для мужчин, < 50 мг/дл (1,3 ммоль/л) для женщин). С

Для пациентов с тощаковыми уровнями триглицеридов ≥ 500 мг/дл (5,7 ммоль/л) ищите вторичные причины этого состояния и рассмотрите необходимость медикаментозной терапии с целью снижения риска панкреатита. С

Для пациентов всех возрастных групп с диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями высокоинтенсивная терапия статинами должна дополнять изменение образа жизни. А

Для пациентов с диабетом в возрасте до 40 лет с имеющимися факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний рассматривайте возможность назначения статинотерапии умеренно-высокой интенсивности одновременно с изменением образа жизни. С

Пациентам с диабетом в возрасте 40–75 лет без дополнительных риск-факторов сердечно-сосудистых заболеваний рассматривайте возможность использования статинотерапии умеренной интенсивности и изменение образа жизни. А

 Пациентам с диабетом в возрасте 40–75 лет с дополнительными риск-факторами сердечно-сосудистых заболеваний рассматривайте возможность использования статинотерапии высокой интенсивности и изменение образа жизни. В

Пациентам с диабетом старше 75 лет без дополнительных сердечно-сосудистых риск-факторов рассматривайте возможность использования статинотерапии умеренной интенсивности и изменение образа жизни. В

Пациентам с диабетом старше 75 лет с дополнительными сердечно-сосудистыми риск-факторами рассматривайте возможность использования статинотерапии умеренной или высокой интенсивности и изменение образа жизни. В

В клинической практике может возникать необходимость проводить интенсивную терапию статинами, руководствуясь индивидуальным ответом пациента на назначение препарата (например, побочные эффекты, переносимость, уровень ХС ЛПНП). Е

Определение уровня холестерина может быть полезным в оценке переносимости лечения, и, напротив, такая необходимость может отсутствовать, если пациент себя хорошо чувствует при проведении терапии. Е

Комбинированная терапия (статин/фибрат и статин/ниацин) не продемонстрировала дополнительных сердечно-сосудистых преимуществ в сравнении с монотерапией статинами и в большинстве случаев не рекомендуется. A

Терапия статинами противопоказана при беременности. B

Антиагреганты

Рекомендации

Рассматривайте терапию аспирином (75–162 мг/сут) в качестве первичной профилактики у пациентов с диабетом 1-го или 2-го типа и повышенным сердечно-сосудистым риском (10-летний риск > 10 %). Это назначение включает большинство мужчин в возрасте старше 50 лет и женщин в возрасте > 60 лет, имеющих по крайней мере один из дополнительных основных факторов риска (семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний, гипертензия, курение, дислипидемия или альбуминурия). C

Аспирин не следует рекомендовать для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний для взрослых с сахарным диабетом и низким риском сердечно-сосудистых заболеваний (10-летний риск ССЗ < 5 %, например, у мужчин в возрасте < 50 лет и женщин в возрасте < 60 лет без серьезных дополнительных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний), так как потенциальные негативные последствия от кровотечения, вероятно, не могут компенсировать потенциальные преимущества. C

У пациентов в этих возрастных группах с несколькими другими факторами риска (например, 10-летний риск 5–10 %) требуется индивидуальный клинический подход. E

Используйте терапию аспирином (75–162 мг/сут) в качестве вторичной стратегии профилактики у пациентов, страдающих сахарным диабетом и имеющих анамнез сердечно-сосудистых заболеваний. A

Для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и документально подтвержденной аллергией на аспирин следует использовать клопидогрель (75 мг/сут). B

Комбинированная антитромбоцитарная терапия в течение года оправдана после перенесенного острого коронарного синдрома. B

Кардиоваскулярная болезнь

Рекомендации

Скрининг

У бессимптомных больных рутинный скрининг для выявления ишемической болезни сердца (ИБС) не рекомендуется, так как он не улучшает результаты лечения, при условии проводимой терапии факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. A

Лечение

У пациентов с известными сердечно-сосудистыми заболеваниями используйте терапию статином и аспирином (если нет противопоказаний) (А) и рассматривайте использование ингибиторов АПФ (C) с целью уменьшения риска сердечно-сосудистых событий.

У пациентов с ранее перенесенным инфарктом миокарда прием бета-блокаторов следует продолжать в течение не менее 2 лет после перенесенного события. B

Избегайте лечения тиазолидиндионом у пациентов с симптоматической сердечной недостаточностью. А

Метформин может быть использован у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) при нормальной функции почек, однако его назначения следует избегать у нестабильных или госпитализированных больных с ХСН. В

9. Микрососудистые осложнения и уход за ногами

НЕФРОПАТИЯ

Рекомендации

Для снижения риска или замедления прогрессирования нефропатии оптимизируйте контроль глюкозы. A

Для снижения риска или замедления прогрессирования нефропатии оптимизируйте контроль артериального давления. A

Скрининг

По крайней мере раз в год выполняйте анализ экскреции альбумина с мочой (например, отношение альбумин/креатинин мочи (А/К)) и проводите расчет скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) у пациентов с диабетом 1-го типа продолжительностью ≥ 5 лет и у всех пациентов с диабетом 2-го типа. B

Лечение

ИАПФ или БРА не рекомендуются для первичной профилактики диабетической болезни почек у пациентов с диабетом, нормальными артериальным давлением и А/К в моче (< 30 мг/г). В

Ингибиторы АПФ или БРА рассматриваются для лечения небеременных пациентов с умеренно повышенной альбуминурией (30–299 мг/24 ч) (С) и рекомендуются для пациентов, имеющих повышенный уровень (более 300 мг/24 ч) экскреции альбумина с мочой. А

При использовании ингибиторов АПФ, БРА или диуретиков следует контролировать уровень креатинина и калия сыворотки крови для установления повышения креатинина или изменения концентрации калия. E

Для установления прогрессирования диабетической болезни почек у пациентов с альбуминурией целесообразно проведение постоянного мониторинга А/К мочи. E

При рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м² оценивайте и корригируйте возможные осложнения ХБП. E

Рассматривайте необходимость направления к врачу, имеющему опыт в лечении заболеваний почек, при неопределенности в этиологии заболевания почек, сложных вопросах ведения таких пациентов или при прогрессирующем заболевании почек. B

Питание

Для людей с диабетической болезнью почек уменьшение количества диетического белка ниже обычной нормы в 0,8 г/кг/сутки (на основе идеальной массы тела) не рекомендуется, так как это не изменяет уровень гликемии, сердечно-сосудистые показатели риска и не влияет на снижение СКФ. А

11. Дети и подростки

Гликемический контроль

Рекомендация

Целевой Hb A_1с < 7,5 % рекомендуется для детей всех возрастных групп. E

Управление сердечно-сосудистыми факторами риска

Гипертензия

Рекомендации

Скрининг

Артериальное давление следует измерять при каждом очередном визите. Дети с установленным высоким нормальным артериальным давлением (САД или ДАД ≥ 90-го процентиля по возрасту, полу и росту) или гипертензией (САД или ДАД ≥ 95-го процентиля по возрасту, полу и росту) должны получить подтверждение этих значений артериального давления в течение трех отдельных дней. В

Лечение

Начальное лечение высокого нормального артериального давления (САД или ДАД постоянно ≥ 90-го процентиля для данного возраста, пола и роста) включает в себя диетические мероприятия и физические упражнения, направленные на контроль массы тела и увеличение двигательной активности, если это необходимо. Если целевое артериальное давление не достигнуто в течение 3–6 месяцев таких изменений в образе жизни, должно быть рассмотрено назначение медикаментозного лечения. E

Необходимость медикаментозного лечения гипертонии (САД или ДАД постоянно ≥ 95-го процентиля для данного возраста, пола и роста) следует рассматривать, как только гипертензия подтверждена. E

Ингибиторы АПФ или БРА следует рассматривать для начального медикаментозного лечения гипертензии после соответствующей репродуктивной консультации в связи с их возможным тератогенным действием. E

Цель лечения заключается в достижении артериального давления последовательно < 90-го процентиля по возрасту, полу и росту. E

Дислипидемия

Рекомендации

Тестирование

Исследуйте тощаковый липидный профиль у детей ≥ 2 лет после постановки диагноза (после установления контроля над глюкозой). E

Если липиды отличаются от нормы, целесообразно проводить ежегодный мониторинг их значений. Если значения холестерина ЛПНП в пределах уровней принимаемого риска (< 100 мг/дл (2,6 ммоль/л)), липидный профиль целесообразно повторять каждые 5 лет. E

Лечение

Начальная терапия может состоять из оптимизации контроля глюкозы и использования 2-го шага диеты Американской ассоциации сердца (AHA), направленной на уменьшение количества насыщенных жиров в рационе. В

Назначение статина целесообразно после 10-летнего возраста тем пациентам, которые, применяя диету и изменив образ жизни, имеют уровень холестерина ЛПНП > 160 мг/дл (4,1 ммоль/л) или холестерина ЛПНП > 130 мг/дл (3,4 ммоль/л) и один или более факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Е

Цель терапии состоит в достижении значения холестерина ЛПНП < 100 мг/дл (2,6 ммоль/л). E

Микрососудистые осложнения

Нефропатия

Рекомендации

Скрининг

У детей рассматривайте необходимость по крайней мере ежегодного обследования на альбуминурию случайно выбранного образца мочи для определения соотношения альбумин/креатинин (А/К) при длительности заболевания диабетом более 5 лет. В

Измеряйте клиренс креатинина/расчетную скорость клубочковой фильтрации при первичном осмотре, а затем в зависимости от возраста, длительности диабета и лечения. Е

Лечение

Лечение ингибитором АПФ, который титруют до нормализации экскреции альбумина, назначают при повышенном А/К (> 30 мг/г), подтвержденном, по меньшей мере, в двух из трех образцов мочи. Это лечение должно быть начато после 6-месячного периода мер по нормализации гликемии и артериального давления в соответствии с возрастом. В

Переход из педиатрической во взрослую службу

Рекомендации

При переходе подростков во взрослую службу медицинские работники и их семьи должны осознавать многочисленные сложности (B) и готовить развивающихся подростков начиная с начала до середины подросткового возраста и по крайней мере за 1 год до этого перехода. E

Как педиатры, так и работники взрослой медицинской службы должны оказывать содействие в обеспечении всесторонней поддержки и обращения к соответствующим ресурсам подростковой и взрослой помощи. В

Перевод: проф. Д. Иванов, к.м.н. М. Иванова

Научный консультант д.м.н. Л. Соколова

Пройти тестовое задание к симпозиуму