Журнал «Внутренняя медицина» 3(3) 2007

Якість життя — порівняно нове для медицини поняття , запозичене з соціології , де під ним розуміють здатність індивідуума функціонувати в суспільстві відповідно до свого положення і отримувати задоволення від цього . Ще у 1948 році ВООЗ визначила здоров'я не лише як відсутність хвороби, але й як наявність фізичного, психологічного та соціального благополуччя. З цього часу в медичній практиці все частіше почали звертати увагу на якість життя. При цьому пацієнт розглядається не тільки як суб'єкт лікування, але й як особистість, що під впливом хвороби змінюється і повертається до соціуму в іншому статусі — статусі хворої людини.

Перша друкована праця, що містила термін «якість життя», була опублікована у 1947 році і стосувалась аспектів лікування раку. У ній вперше при дослідженні хіміотерапевтичних методів лікування злоякісних новоутворень звернули увагу на особистість, що страждає від тяжкого хронічного захворювання. З того часу зацікавленість проблемою якості життя у медицині невпинно зростає.

На сьогодні вважається, що якість життя є характеристикою фізичного, психологічного, емоційного і соціального функціонування, що має в основі суб'єктивне сприйняття. У медицині якість життя стосується передувсім станом здоров'я, тому в даному випадку коректно застосовувати поняття «якість життя, пов'язана зі здоров'ям» (в англомовній літературі «health-related quality of life»). Вважається, що це — рівень благополуччя і задоволення тими сторонами життя, на які впливає хвороба чи її лікування, нещасні випадки. Хоча цей термін більш точно відображає суть питання, у медичній літературі все-таки частіше зустрічається загальний термін «якість життя», який ми теж будемо використовувати в даній статті. Зрозуміло, що насамперед ідеться про якість життя, пов'язану зі здоров'ям.

Якість життя хворої людини у сучасній медицині розглядається як інтегральна характеристика її стану, що складається з фізичного, психологічного, соціального компонентів. Кожен із компонентів у свою чергу включає цілий ряд складових, наприклад фізичний — симптоми захворювання, можливість виконання фізичної роботи, здатність до самообслуговування; психологічний — тривогу, депресію, ворожу поведінку; соціальний — соціальну підтримку, роботу, громадські зв'язки тощо. Їх всебічне вивчення дозволяє визначити рівень якості життя як окремої особи, так і цілих груп, і встановити, за рахунок якого складника він підвищується чи знижується та на що необхідно вплинути, щоб покращити якість життя (скоригувати лікування, надати соціальну підтримку та ін.).

Очевидно, що хвороба може істотно впливати на фізичний стан, психологію, поведінку людини, емоційні реакції, а також змінювати її місце і роль в суспільному житті. Зазвичай лікар, оцінюючи стан здоров'я пацієнта, аналізує фізикальні, лабораторні та інструментальні дані, а інформація щодо психологічних чи емоційних проблем, які виникають у зв'язку з хворобою, як правило, залишається поза його увагою. Разом з тим не завжди об'єктивне зменшення патологічних змін супроводжується покращенням самопочуття пацієнта. Виникає замкнуте коло, що створює передумови для появи зневіри у можливості отримати адекватну медичну допомогу, відмови від лікування тощо. Безпосередня участь пацієнта в оцінці свого стану та активне його залучення до співпраці – це важливо, оскільки тільки хворий може надати адекватну інформацію про ступінь задоволення аспектами свого життя, пов'язаними безпосередньо з симптомами захворювання та його психологічними, соціальними та іншими наслідками.

Оцінка якості життя важлива не лише для визначення стану пацієнта на даний момент. Вона може впливати і на вибір тактики лікування. Покращення прогнозу у багатьох випадках є основною метою лікування. Разом з тим оптимальним вважається лікування, яке не лише збільшує тривалість життя, але і покращує його якість. З іншого боку, багато методів лікування не впливають на прогноз, однак можуть істотно покращити якість життя, зменшуючи прояви захворювання, частоту ускладнень, частоту госпіталізацій тощо. Наприклад, у кардіології — це застосування серцевих глікозидів при серцевій недостатності, нітратів у хворих на стенокардію.

Взаємозалежність якості лікування та якості життя досить складна. Логічно припустити, що чим ефективніше лікування, тим вищою є якість життя. Однак така закономірність спостерігається не завжди. Так, наприклад, у хворих на артеріальну гіпертензію зниження артеріального тиску не обов'язково супроводжується покращенням якості життя. Ймовірно, це пов'язано з тим фактом, що підвищення артеріального тиску часто не супроводжується симптомами і пацієнт може загалом почуватися задовільно і без лікування. При оцінці впливу лікування на якість життя необхідно враховувати і можливість розвитку побічних ефектів препаратів, які можуть призвести до появи нових симптомів, інколи навіть погіршуючи якість життя. Крім того, часто сам факт необхідності прийому медикаментів негативно сприймається пацієнтом і відповідно створює психологічні проблеми. У деяких дослідженнях встановлено, що якість життя є чинником, що визначає схильність хворого до лікування (комплаєнс). Отже, лікування може спричиняти як позитивні, так і негативні зміни в якості життя. Тому останнім часом у ряді досліджень, крім впливу лікування на перебіг захворювання та його прогноз, оцінюють зміни якості життя як один із критеріїв ефективності.

Оцінка якості життя може застосовуватись у комплексі з іншими параметрами, як чинник, що впливає на розвиток захворювання, визначає його прогноз. Дані, отримані у скандинавському дослідженні APSIS (Angina Progress Study in Stockholm), продемонстрували вплив психосоціальних особливостей та загального задоволення життям (overall life satisfaction) на наслідки захворювання пацієнтів зі стабільною стенокардією. Погіршення загального задоволення життям, особливо внаслідок проблем з алкоголем, фінансових негараздів, порушення сну чи почуття загальної втоми супроводжувалось збільшенням ризику основних кінцевих точок дослідження (смерть, нестабільна стенокардія, тромбоемболія легеневої артерії, інсульт, інфаркт міокарда). Негативна асоціація низької якості життя з несприятливим прогнозом виявлена і у хворих, які перенесли інфаркт міокарда.

Поняття «якість життя» широко використовується і в фармакоекономічних дослідженнях, зокрема для аналізу вартості / користі (cost useful analysis), стаючи в даному випадку основним критерієм ефективності терапії. Це дає можливість об'єднати очікувану тривалість життя та його якість, а також порівняти вартість витрат на методи лікування зовсім різних захворювань, перебіг яких оцінюють за допомогою різних клінічних показників. Для цього використовується одиниця QALY (Quality-Adjusted Life-Years). Таким чином, можна отримати важливу інформацію для порівняння ефективності різних методик лікування, розробки нових підходів та планування фінансування різних галузей охорони здоров'я на національному рівні.

Отже, вивчення якості життя застосовується:

— для всеохоплюючого обстеження пацієнта з урахуванням власного, суб'єктивного визначення свого стану;

— оцінки ефективності препаратів та методів лікування в клінічній практиці і наукових дослі­дженнях, визначення рівня довіри та прихильності хворого до призначеного лікування;

— встановлення психологічних проблем та соціального статусу у хворих у системі загальної практики;

— визначення прогнозу захворювання та профілактичної корекції факторів ризику, підбору реабілітаційних заходів та при проведенні медико-соціальної експертизи;

— аналізу співвідношення витрат і ефективності медичної допомоги, в медичному аудиті.

Методи оцінки якості життя

Основним інструментом для «кількісного» визначення якості життя є опитувальник. Найпримітивніший опитувальник міг би включати лише одне запитання і виглядати таким чином: «Визначте якість Вашого життя, обравши цифру з ряду від 0 до 10, де 0 визначає її як найнижчу, а 10 — як найвищу». Така шкала дозволила б максимально швидко оцінити сприйняття пацієнтом якості власного життя, але, звісно, вона має багато недоліків, оскільки не враховує різноманітності чинників, що визначають якість життя. Крім того, сам термін «якість життя» кожен трактує по-своєму. Тому для реальної оцінки застосовуються опитувальники, що містять цілу низку запитань, відповідаючи на які людина максимально вичерпно подає інформацію про різні сторони свого життя чи стан здоров'я. Це робить оцінку якості життя досить точною. В США та Європі працюють спеціальні центри, що займаються розробкою та апробацією таких опитувальників. Наприклад, у Франції основним координатором досліджень в області галузі життя є MAPI Research Institute.

Загалом, усі існуючі на сьогодні опитувальники можна розподілити за певними ознаками: за специфічністю, об'ємом, побудовою та способом аналізу результатів, за респондентом, способом отримання інформації (табл. 1).

Таблиця 1. Розподіл опитувальників з якості життя за основними характеристиками

За специфічністю опитувальники поділяють на загальні та специфічні. Загальні опитувальники застосовують для оцінки якості життя як у здорових людей, так і в людей з різними захворюваннями. Цей вид опитувальників охоплює велику кількість спільних для багатьох захворювань ознак, наприклад, обмеження у виконанні фізичних навантажень, наявність та ступінь больового синдрому та ін. За їх допомогою часто порівнюють якість життя при тому чи іншому захворюванні з якістю життя у популяції здорових осіб.

До загальних опитувальників , які найчастіше застосовуються для оцінки якості життя , належать Sickness Impact Profile, McMaster Health Index Questionnaire, Nottingham Health Profile, General Health Rating Index, Quality of Life Index, Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Status (SF-36), EuroQoL-5D. Коротко опишемо опитувальник Nottingham Health Profile — типовий приклад загального опитувальника. Він складається з шести основних розділів, які відображають такі аспекти: больові відчуття, фізичні можливості, сон, емоційні реакції, енергійність, соціальну ізоляцію, крім того, до опитувальника включено шість додаткових розділів, що показують вплив стану здоров'я на трудову діяльність, ведення домашнього господарства, взаємини з іншими людьми, особисте життя, статеве життя, улюблене заняття, активний відпочинок. Опитувальник заповнюється самим пацієнтом. Для цього потрібно приблизно 10 хвилин.

Недоліком загальних опитувальників є неможливість врахування симптомів та зміни у якості життя, притаманних окремим захворюванням. Тому вони недостатньо чутливі при застосуванні до конкретної нозологічної одиниці. Крім того, результати дослідження можуть змінюватись під впливом факторів, не пов'язаних із хворобою, що досліджується.

Саме тому для вивчення якості життя при конкретних нозологічних одиницях використовують специфічні опитувальники . Вони можуть містити характерні для певного захворювання чи групи захворювань запитання або ж оцінюють якусь одну категорію якості життя. Для хворих специфічні опитувальники більш зрозумілі, вони зазвичай коротші, надійність їх результатів вища, що доведено низкою досліджень. Специфічні опитувальники більш прийнятні для оцінки впливу лікування на якість життя.

На даний час розроблено стандартні опитувальники для більшості захворювань. Кожен із опитувальників відрізняється об'ємом дослідження, часом, що необхідний для заповнення, способами заповнення і кількісною оцінкою показників якості життя та іншими особливостями. Наприклад, при серцево-судинних захворюваннях найефективнішим для вивчення якості життя при стенокардії вважається Seattle Angina Questionnaire (SAQ), при інфаркті міокарда — MacNew HD Questionnaire та MIDAS, при аритміях — Aquarel. Найбільше опитувальників розроблено для оцінки якості життя хворих із серцевою недостатністю. Найінформативнішими вважаються : Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire, Kansas City Questionnaire, Chronic Heart Failure Questionnaire, Severe Heart Failure Questionnaire.

Крім того, як зазначено вище, є ряд спеціальних опитувальників, що прицільно вивчають окремі компоненти якості життя, пов'язаної зі здоров'ям: психологічний статус — Psychological General Well Being Index, Profile of Mood State, когнітивну функцію — Digit Span Test, Trail Making Test тощо.

Велика кількість опитувальників, розроблених для оцінки якості життя, з одного боку, свідчить про актуальність проблеми, а з іншого — про відсутність єдиного підходу до її вирішення. Як продемонстровано вище, у кардіології відсутній єдиний опитувальник для оцінки якості життя у хворих на ІХС, що міг би виконувати роль «золотого» стандарту. Це зумовлює незручності як у практичному розумінні, так і в науковому використанні даних. Сьогодні у світі започатковані міжнародні проекти, що займаються розробкою універсальних методик на базі існуючих.

Для підвищення достовірності результатів використовують загальні та специфічні опитувальники одночасно. При цьому іноді можуть застосовуватись навіть декілька специфічних опитувальників. Такий комплексний підхід, як правило, є об'єктивнішим, але потребує більших затрат часу пацієнта та дослідника, тому завжди існує можливість того, що втомлений респондент може надавати неадекватні відповіді. У зв'язку з цим допускається застосування загального опитувальника з самостійним додаванням окремих пунктів, що необхідні для досліджуваної групи, при цьому щоразу повинна проводитись оцінка валідності опитувальника і відтворюваності результатів (див. нижче).

За об'ємом розрізняють повні та скорочені форми опитувальників. Повні форми дозволяють детально з'ясувати всі аспекти якості життя, з максимальною оцінкою всіх її компонентів. За допомогою повних форм вдається врахувати вплив багатьох чинників, пов'язаних як зі здоров'ям, так і з іншими аспектами життя. Крім того, вони дозволяють повніше та точніше оцінити динаміку показників якості життя у кожному індивідуальному випадку. Втім, переваги досягаються за рахунок збільшення об'єму через велику кількість запитань, що вимагає терпіння та уваги як від пацієнта під час заповнення, так і від дослідника під час обробки отриманих результатів.

Скорочені форми є похідними від повних. До їх переваг належать суттєве скорочення часу заповнення і, як правило, більш легке сприйняття та розуміння пацієнтами. Такі форми часто використовуються у великих епідеміологічних до­слідженнях, де проводиться узагальнююча оцінка параметрів якості життя без індивідуального підходу.

За технічною побудовою і способом підрахунку результатів розрізняють індекси (дозволяють відобразити стан якості життя в числовому еквіваленті), шкали (кожна окрема складова якості життя оцінюється переважно за допомогою візуальної аналогії) та профілі (оцінка кожного компоненту якості життя проводиться окремо, застосовується диференційований підхід до всіх параметрів, у підсумку отримуються кілька числових характеристик).

Технологічно оцінка якості життя відрізняється за способом отримання інформації. Опитувальники можуть заповнюватись або шляхом інтерв'ю при безпосередньому контакті з пацієнтом чи телефоном, або шляхом самостійної відповіді пацієнта після отримання інструкцій. Останнім часом в оцінці якості життя все більшої популярності набувають інтернет-технології. Пошук респондентів за допомогою інтернету, заповнення анкет на спеціалізованих веб-сайтах, відправка та отримання опитувальників за допомогою електронної пошти набувають все більшої популярності, незважаючи на певні недоліки та обмеження.

І нарешті, відповіді на запитання опитувальника може давати не лише пацієнт. В окремих випадках застосовується опитування лікаря, родичів або опікунів. Очевидно, що сам пацієнт, його лікар та/або рідні можуть по-різному оцінювати рівень якості життя. Такий підхід дозволяє оцінити проблему комплексно, поглянувши на неї з різних боків і таким чином зменшити суб'єктивізм оцінювання. Іноді вказаний спосіб отримання інформації є припустимим у ситуації, коли хворий не здатен з певних причин дати відповіді самостійно.

Для того щоб опитувальник був придатним для практичного застосування, він повинен характеризуватися такими ознаками:

1. Охоплення (coverage). Передбачає висвітлення даних про всі основні, важливі для будь-якої особи, сфери життєдіяльності — фізичної, психологічної, соціальної, духовної, фінансової тощо.

2. Надійність (reliability) — здатність опитувальника давати стабільно точні виміри. Оцінюється за відтворенням результатів при повторних дослідженнях.

3. Валідність (validity) — поняття, близьке до понять достовірності та придатності, але не зовсім тотожне їм. Воно визначає, наскільки ефективно певний тест або методика вимірюють ту чи іншу властивість. Надзвичайно важлива характеристика для опитувальників, яка відображає здатність достовірно оцінювати основну характеристику, яка ним визначається. Чим опитувальник валідніший, тим точніше дозволяє вивчати властивість, заради якої він створювався. Кількісно валідність може виражатись шляхом кореляції результатів даної методики з апробованими раніше методиками, які визначають таку ж або подібну властивість.

4. Відповідність, реактивність (responsiveness) — здатність опитувальника чутливо реагувати на будь-які зміни в якості життя і відображати динаміку цих зрушень. Передбачає побудову опитувальника таким чином, щоб ступінь досліджуваних змін у якості життя під впливом тих чи інших чинників дійсно відповідав ступеню змін у стані здоров'я. Наприклад, якщо знеболення призводить до незначного зменшення болю. Реагувати на ці незначні зміни та відображати їх саме і повинен відповідний опитувальник, що оцінює рівень якості життя залежно від вираженості больового синдрому.

5. Чутливість (sensitivity) — здатність методу вловлювати найменші відхилення досліджуваних показників від певної норми чи стандарту.

Одним із найважливіших практичних питань, які виникають при використанні таких інструментів, як опитувальники (не лише для оцінки якості життя), чи дасть їх застосування однаковий результат у різних суспільних середовищах. Однозначної відповіді на це запитання немає. Проблема ця досить важлива, особливо якщо йдеться про порівняння ситуації в різних країнах чи навіть на різних континентах, а також при проведенні багатоцентрових досліджень. Багато залежить від того, як побудований опитувальник. Передусім, які компоненти він включає і яку частку складає той чи інший компонент. Наприклад, якщо соціальний чи психологічний компоненти переважають, то ймовірність того, що результати можуть відрізнятись у різних країнах, досить велика. Це цілком закономірно через соціально-економічні, освітні, релігійні, культурні та інші відмінності між окремими суспільствами.

Досить важливою є якість перекладу. Необхідно зауважити, що переклад не стільки повинен бути дослівним, скільки має відображати суть запитання. Більше того, деякі з запитань недоцільно перекладати дослівно — необхідно адаптувати до конкретних реалій. Типовим прикладом може бути запитання з опитувальника SF-36 щодо реакції на такі навантаження, як гра у гольф чи боулінг. Для більшості населення України дати відповідь на це запитання буде дуже важко. Для того щоб опитувальник міг використовуватись у тій чи іншій країні, він повинен після перекладу пройти процедуру валідизації, яка дозволить оцінити його відповідність оригіналові.

Отже, якість життя визнана невід'ємною частиною комплексного аналізу нових методів діагностики, лікування, профілактики, якості лікування та надання медичної допомоги. Покращення стану здоров'я пацієнтів, регрес клінічних проявів захворювання, підвищення функціональних показників, максимальне наближення якості життя хворого до рівня здорової людини є основними завданнями в процесі лікування. Необхідно створити передумови для практичного застосування оцінки якості життя у вітчизняних реаліях, що б розширило і полегшило прогнозування лікарями розвитку хвороби і ускладнень, виявлення пацієнтів, які потребують активного спостереження.

У підсумку можна стверджувати, що оцінка якості життя повинна стати одним із основних критеріїв ефективності надання медичної допомоги, а також самостійним показником стану пацієнтів при проведенні медико-соціальної експертизи, визначення прогнозу, тактики лікування, розробці реабілітаційних програм, оскільки насамперед лікуємо не хворобу, а пацієнта, що страждає від неї.