Статья опубликована на с. 81-83
Эффективность и безопасность хирургического лечения во многом зависят от безболезненности проводимых вмешательств. Наиболее удобным и безопасным методом контроля над болью является местная анестезия (МА), позволяющая снять боль без выключения сознания и сохранить контакт врача с пациентом.
Препараты для местной анестезии в настоящее время находят достаточно широкое применение в различных областях медицины: кардиологии, стоматологии, хирургии, травматологии, анестезиологии и реаниматологии.
Несмотря на то, что МА упоминается в древних манускриптах, прошло уже более 100 лет с того момента, как Август Бир впервые сообщил об интратекальном применении местных анестетиков. После этого произошел быстрый рост создания новых местных анестетиков, и сейчас получены изомерно чистые препараты с подходящим клиническим профилем, такие как бупивакаин, ультракаин, ропивакаин и левобупивакаин.
Среди местных анестетиков для регионарной анестезии (центральных и периферических блокад) наибольшую популярность приобрел лидокаин, однако в последние годы зафиксированы значительные осложнения, связанные с применением лидокаина, он обладает токсическим влиянием на нервные волокна и вызывает транзиторные неврологические нарушения после использования его для регионарной анестезии [2, 3].
Одним из самых популярных местных анестетиков амидного типа является бупивакаин, который был синтезирован в 1957 году. По сравнению с применявшимся ранее лидокаином он обладает продолжительным действием и способен сохранять качественную аналгезию при уменьшении концентрации.
Необходимо указать, что бупивакаин применялся у большого количества беременных и женщин детородного возраста, однако не отмечено влияния препарата на репродуктивную функцию или повышение частоты мальформаций. Он проникает в грудное молоко в количестве, не представляющем опасности для ребенка [1, 5].
Целью исследования стало изучение электрофизиологической характеристики Лонгокаина (бупивакаина) при эпидуральной аналгезии в родах.
Материал и методы исследования
Наш опыт работы с Лонгокаином 0,25% 200 мл (бупивакаин) фирмы «Юрия-Фарм», Украина — более 100 обезболиваний родов — показал, что его использование в качестве местного анестетика для эпидуральной аналгезии в акушерстве, у пациентов с высоким риском осложнений безопасен при соблюдении рекомендуемых доз. Сенсометрию выполняли с помощью гальванизатора «Поток-1», ГЭ-50-2; она основана на воздействии постоянного тока, позволяющем объективно оценить степень блокады болевой чувствительности. Определяли тактильный и болевой пороги (ТП, БП), порог выносливости (ПВ). Исследование проводили в восемь этапов; I — за 2–3 дня до предполагаемого срока родов; II — на фоне установившейся регулярной родовой деятельности; через 5, 10, 15, 30, 45 и 60 мин после эпидурального введения используемых препаратов.
Электрофизиологические исследования выполнены у 63 беременных женщин и рожениц в возрасте 18–40 лет. Первородящих было 41 (65,1 %), повторнородящих — 22 (34,9 %). Анемия различной степени тяжести имела место у 58 (92,1 %) женщин, инфекция мочевого тракта — у 25 (39,6 %), у 18 (28,6 %) рожениц диагностировано морбидное ожирение II–III ст., хронический необструктивный бронхит — у 9 (14,2 %).
По варианту длительной эпидуральной аналгезии (ДЭАн) все беременные были разделены на две группы: в I (31) ДЭАн выполняли 1,5% раствором лидокаина (1 мг/кг), во II (32) — 0,25% Лонгокаином (0,25–0,3 мг/кг).
Степень и продолжительность сегментарной аналгезии, вызванной эпидуральным введением препаратов, оценивали по результатам комплексного исследования: субъективные методы (жалобы больных), метод стандартизации болевых ощущений по шкале Н.Н. Расстригина, Б.В. Шнайдера (1980) и метод сенсометрии [4], с определением ТП, БП и ПВ.
Результаты исследования и их обсуждение
Исходные величины, характеризующие интенсивность и структуру боли в дородовом периоде у рожениц исследуемых групп, достоверно не отличались друг от друга.
На фоне регулярной родовой деятельности (II этап исследования) в обеих группах отмечали достоверное снижение ТП, БП и ПВ по сравнению с исходными величинами, что указывает на обострение сенсорных восприятий и повышение реакции организма на болевые ощущения во время родового акта.
Через 5 минут после эпидурального введения препаратов (III этап) болевые ощущения снижались: незначительно — в I группе и более выраженно — во II. При этом все три показателя достоверно увеличивались по сравнению с исходными: ТП — на 120 и 388 % соответственно в I и II группах, БП — на 122 и 171 %, ПВ — на 112 и 143 %, что указывало на умеренную блокаду афферентной болевой импульсации у рожениц I группы, в то время как во II отмечали значительное снижение болевых ощущений в зоне сегментарной блокады.
Через 10 минут угнетение болевой чувствительности нарастало. Изучаемые показатели полностью соответствовали клинической картине ДЭАн и подтверждали ее высокую эффективность. Во II группе ТП, БП и ПВ увеличивались на 933, 509 и 280 % соответственно (Р < 0,05). В I группе угнетение болевой чувствительности было не столь значительно, ТП, БП и ПВ повышались на 175, 170 и 150 % относительно исходных величин (Р < 0,05).
Через 15 минут после эпидурального введения МАП сенсорные пороги достоверно повышались по сравнению с дородовыми величинами во всех группах. ТП увеличивался на 237 и 1777 %, БП — на 275 и 738 %, ПВ — на 122 и 415 % соответственно в I и II группах.
Через 30 минут (VI этап) роженицы жалоб на болевые ощущения во всех группах не предъявляли, сенсорные пороги увеличивались, более выраженно во II группе; ТП значительно увеличивался до 1244 %, БП — до 833 % и ПВ — до 475 % (Р < 0,05). В I же группе только до 450, 295 и 185 % (Р < 0,05).
Через 45 мин после обезболивания (VII этап) изучаемые показатели полностью соответствовали клинической картине ДЭАн. Наибольшие изменения болевой чувствительности были зарегистрированы у пациенток II группы, что указывало на высокую эффективность ДЭАн.
На VIII этапе исследования у женщин II группы сегментарная блокада афферентной болевой импульсации была еще достаточно выраженной, сенсорные пороги значительно и достоверно превышали исходные величины и оставались на достаточно высоком уровне. В I же группе сенсорные пороги были значительно ниже, но, тем не менее, превышали дородовые величины.
Сравнительная оценка показателей сенсометрического исследования между I и II группой на всех этапах исследования после начала аналгезии показала значительное снижение болевой афферентной импульсации в зоне сегментарной блокады без выраженной моторной блокады во II группе по сравнению с 1,5% лидокаином.
Таким образом, проведенные нами сенсометрические исследования полностью подтверждают данные клинических наблюдений. Эпидуральное введение Лонгокаина 0,25% уже через 5 мин вызывало выраженную блокаду болевой чувствительности. Это было обусловлено быстротой начала его действия и высокой степенью связывания с белками нервных волокон. В I же группе только на 15–30-й мин отмечали значительное повышение сенсорных порогов, которые снижались к 60–70-й мин. В то время как через 60 мин во II группе по-прежнему отмечали значительное увеличение блокады болевой чувствительности.
Моторная блокада по Bromage в первой группе на высоте хирургической стадии аналгезии составляла 2,70 ± 0,12 балла, в то время как во второй группе 1,60 ± 0,12 балла.
Осложнений, связанных с использованием Лонгокаина в родах и в послеродовом периоде, у рожениц не выявили. В группе, в которой применяли 1,5% лидокаин, в 3 случаях отмечали транзиторную неврологическую симптоматику (в виде парестезий н/к), которая купировалась самостоятельно на 5-е сутки после родов.
Отрицательного влияния на новорожденных в раннем периоде адаптации не выявлено. По шкале Апгар в первой группе на 1-й и 5-й минуте они соответствовали 7,4 ± 0,2 балла и 8,70 ± 0,15 балла, во II — 7,90 ± 0,16 балла и 9,40 ± 0,12 балла.
Таким образом, 0,25% Лонгокаин значительно блокирует болевую афферентную импульсацию в зоне сегментарной блокады без выраженной моторной блокады по сравнению с 1,5% лидокаином и полностью избавляет рожениц от болевых ощущений в течение всего родового акта. Он безопасен для матери, плода и новорожденного в раннем периоде адаптации.
