Мобильная версия

Газета «Новости медицины и фармации» 7 (580) 2016

Современный терапевтический патоморфоз эндогенно-процессуальных психозов Актуальные вопросы нозологии, синдромологии, терапии

Авторы: Кутько И.И. - д.м.н., проф., заслуженный деятель науки и техники Украины, ГУ «Научно-практический медицинский реабилитационно-диагностический центр МЗ Украины», г. Константиновка, Украина; Панченко О.А. - д.м.н., проф., заслуженный врач Украины, ГУ «Научно-практический медицинский реабилитационно-диагностический центр МЗ Украины», г. Константиновка, Украина; Линев А.Н. - к.м.н., доцент, Харьковская областная психиатрическая больница № 1, г. Харьков, Украина

Рубрики: Психиатрия

Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати

Статья опубликована на с. 18-21 (Укр.)

Психотические расстройства класса F2 ICD-10 «Шизофрения, шизотипическое и шизоаффективное расстройство», имеющие высокую популяционную распространенность и недостаточно курабельные, составляют одну из основных проблем современной клинической психиатрии.

Современные алгоритмизированные, протокольные диагностика и терапия не дают возможности всесторонне оценить реабилитационный потенциал и позволяют получить достаточный лечебный эффект не более чем у 70 % пациентов.

Влияние стандартизованной психофармакологической терапии вызывает закономерные изменения процессуальной динамики психопатологических синдромов, известные как терапевтический патоморфоз.

Наряду с положительными сторонами этого феномена в виде снижения длительности психотических нарушений, активности и прогредиентности психоза имеют место негативные проявления в виде хронификации психотических эпизодов, появления стойких побочных эффектов терапии, формирования относительной терапевтической резистентности.

Анализируются особенности патоморфоза рубрик психотических расстройств класса F2 ICD-10, позитивных и негативных психопатологических синдромов в ходе лечения конвенциальными нейролептиками и атипичными антипсихотиками.

Рассмотрены возможные варианты гибкого применения комплексной индивидуально адекватной психофармакологической терапии для усиления позитивных сторон терапевтического патоморфоза и предотвращения негативных.

Анализируются перспективы применения электроконвульсивной, инсулинокоматозной, латеральной терапии, иммуномодуляторов, психотерапии и активной реабилитации для преодоления отрицательных проявлений терапевтического патоморфоза.

Статья рассчитана на врачей-психиатров, психотерапевтов, врачей общей практики — семейной медицины.

Актуальность проблемы связана с высокой распространенностью психозов класса F2 ICD-10, составляющей до 3 % популяции [5, 7, 16, 26–30].

Современные алгоритмы лечения этих состояний, включая стандарты Американской ассоциации психиатров и утвержденные МЗ Украины критерии лечения и клинические протоколы оказания специализированной медицинской помощи, позволяют получить достаточный эффект только у 60–70 % пациентов [11, 23, 24, 28, 33].

Одной из ведущих проблем современной клинической психиатрии остается тенденция к хронификации психотических состояний с частыми регоспитализациями этих больных, ведущими к известному феномену «вращающихся дверей психиатрического стационара». Это резко затрудняет социальную реадаптацию пациентов и ведет к значительной инвалидизации, составляющей до 20–25 % этой категории больных [3, 9, 16, 26, 27].

Определение понятий

К эндогенно-процессуальным психозам относится группа психотических состояний класса F2 ICD-10, включающая шизофрению, бредовые, шизоаффективные, острые и полиморфные психотические расстройства. Их ведущей клинической особенностью является закономерное течение с характерным синдромокинезом и синдромотаксисом позитивных и негативных синдромов [6, 7, 10, 14, 28, 34].

Промежуточное положение с эндогенными фазными аффективными психозами класса F3 ICD-10 занимают тяжелые депрессивный, маниакальный и смешанный эпизоды с психотической симптоматикой, не конгруэнтной ведущему аффекту (единичные и в рамках динамики рекуррентного депрессивного и биполярного аффективного расстройств) [6, 7, 10, 14, 27, 34].

Терапевтический патоморфоз определяется как известный феномен направленного изменения структуры и динамики психопатологических синдромов под влиянием биологической (главным образом психофармакологической) терапии [1, 3, 7, 8, 16, 18, 25–28, 30, 31].

При назначении психофармакологической терапии изменяется развитие текущего психотического состояния, а в дальнейшем при назначении длительной поддерживающей терапии видоизменяется структура и динамика ремиссий, обострений и рецидивов психотических расстройств [1, 3, 7, 16, 25, 27, 28, 30].

Внедрение в клиническую практику новых групп психотропных средств (в первую очередь атипичных антипсихотиков) внесло существенные изменения в особенности этого явления [3, 9, 13, 16, 24, 25, 30, 31, 33].

Целью статьи является анализ современных особенностей структурных компонентов терапевтического патоморфоза эндогенно-процессуальных психозов для обоснования принципов проведения вариативной комплексной индивидуально адекватной терапии, направленной на получение максимально возможного лечебно-реабилитационного эффекта.

Структурный анализ феномена терапевтического патоморфоза включает выделение двух сторон этого явления [1, 18–20, 25, 27, 30].

Положительными проявлениями патоморфоза являются: ускорение обратного развития психотической симптоматики, снижение активности и прогредиентности психоза с тенденцией к переходу от неблагоприятного непрерывного течения к более благоприятному, близкому к приступообразному [1, 3, 8, 30].

Отрицательными сторонами терапевтического патоморфоза являются: усиление приступообразования, хронификация приступов с формированием затяжных гипопсихотических состояний, развитие вторичных аффективных расстройств, в том числе признаков нажитой циклотимии в ремиссиях, хронификация ряда непсихотических расстройств (аффективных, ипохондрических, неврозоподобных, деперсонализационных), фиксация ряда психотических симптомокомплексов, длительная нейролепсия, возникновение стойких побочных явлений терапии, формирование относительной резистентности, частые регоспитализации [1, 3, 19, 27, 30].

Терапевтический патоморфоз психопатологических синдромов предполагает закономерную трансформацию как позитивных, так и негативных симптомокомплексов разных регистров тяжести [2, 7, 8, 27, 30].

Так, патоморфоз конечных состояний предполагает редукцию дискордантных нарушений речи и мышления с ослаблением шизофазии и разорванности, одновременно смягчаются атактические расстройства эмоционально-волевой сферы с редукцией амбивалентности и амбитендентности, ослабляются кататонические стереотипии. Формируется своеобразный регрессивный когнитивно-бихевиоральный симптомокомплекс, при котором в поведении и высказываниях пациента начинает проявляться своеобразная, словно детская наивность и непосредственность. Фрагментарные галлюцинаторные и бредовые расстройства с характерным бормотанием преобразуются в своеобразные грезоподобные фантазии, чаще примитивно-сказочного содержания, которыми пациент сравнительно охотно делится [2, 7, 8, 27, 30].

Онейроидный синдром утрачивает завершенный характер спутанности сознания. Редуцируются явления иллюзорно-фантастической дереализации и деперсонализации, исчезают нарушения апперцепции и двойная ориентировка. Иллюзорно-фантастический характер онейроида сменяется грезоподобным. В свою очередь, грезоподобный тип онейроидного симптомокомплекса преформируется в своеобразную структуру «острого грезоподобного бреда» по типу визуализации фантастических грез с бредом воображения Дюпре. При этом кататоническая симптоматика редуцируется, поведение пациента достаточно упорядочено [1, 7, 30].

Широкое внедрение психофармакологической терапии вызвало существенную трансформацию кататонического синдрома. Так, отмечается редукция тяжелых форм кататонического ступора с оцепенением, негативизмом, каталепсией до уровня субступорозных состояний, как правило сочетающихся с депрессией, которые приближаются к клинике своеобразного депрессивного субступора [1, 7, 27].

Симптомы восковой гибкости и воздушной подушки в развернутом виде встречаются редко и чаще сводятся к повышению тонуса мышц задней поверхности шеи и плечевого пояса [2, 7, 8, 25].

Импульсивное, разрушительное кататоническое возбуждение практически не встречается. Доминируют редуцированные формы растерянно-патетического кататонического возбуждения, которые ограничиваются суетливостью с нарочито-манерным демонстративным поведением. При этом моторные и мимические стереотипии утрачивают грубость и трансформируются в карикатурно-жеманные, вычурно-демонстративные, патетические жестикуляцию и гримасничанье [1, 2, 7, 8].

Гебефренный синдром с разорванностью речи и мышления, «холодным», пугающим возбуждением и хохотом наблюдается крайне редко. Как правило, имеет место его преформирование в состояния, близкие к атипичной мании с дурашливостью. В структуре симптомокомплекса имеют место феномены, близкие к подростковой гебоидности. При этом достаточно брутальные шутки пациента направлены на то, чтобы привлечь внимание, неприятно удивить, а порой даже рассмешить окружающих [1, 2, 8, 25].

Псевдогаллюцинации и психические автоматизмы утрачивают аффективную насыщенность и актуальность, формируется известный феномен «носительства голосов». Галлюцинаторное поведение исчезало, пациент переставал подчиняться галлюцинаторным приказам, игнорировал галлюцинаторную информацию. Больной сохранял обычную социальную активность, а галлюцинаторные феномены начинал оценивать как болезненные, жаловался на «голоса». Такие близкие к навязчивостям симптомокомплексы в психофармакотерапии определяют как обсессивно-параноидные [1, 2, 7, 8, 27, 30].

В ходе терапевтического патоморфоза имеет место закономерная трансформация бредовой симптоматики, которая утрачивает аффективную насыщенность и актуальность, исчезает бредовое поведение [1, 2, 27, 30].

Интерпретативные бредовые идеи утрачивают фантастический характер, их персекуторное содержание становится проще. Сложные бредовые системы редуцируются до уровня бреда малого масштаба c простой фабулой бытовых притеснений и материального ущерба [1, 2, 7, 8].

Чувственный бред трансформируется в состояния, близкие к навязчивостям, с появлением формальной критики к болезненным переживаниям. Больной предъявляет характерные жалобы на то, что за ним «словно следят», что о нем говорят, как будто на что-то намекают, что на него словно влияет какая-то магическая сила. Эти переживания пациент расценивает как проявления болезни и просит об оказании медицинской помощи. Такие психопатологические образования в психофармакотерапии определяют термином «параноидно-фобические» [1, 2, 7, 8].

Имеет место закономерная трансформация психотических аффективных расстройств в гипопсихотические циклотимоподобные, сложной структуры: аффективно-неврозоподобные и аффективно-психопатоподобные [1, 2, 7, 8, 25, 27].

Так, в структуре маниакального синдрома редуцировалось психомоторное возбуждение, исчезали экзальтация и экстаз. Психотическая мания преформировалась в своеобразное гипоманиакальное состояние с повышенной активностью, авантюрным поведением с расторможенностью влечений. Пациенты создавали финансовые проблемы, не прогнозируя последствий, вступали в беспорядочные интимные отношения. У больных имели место своеобразная тяга к асоциальным компаниям, делинквентное поведение, они легко вовлекались в правонарушения. Формировались своеобразные гипоманиакально-психопатоподобные состояния, близкие к подростковым аффективно-гебоидным с подчеркнуто асоциальными поступками, желанием шокировать окружающих. Отмечалось извращение влечений, включая жестокость и сексуальные перверсии. Появлялось влечение к бродяжничеству, алкоголю, наркотикам, азартным играм с возможностью развития зависимости от психоактивных веществ и игромании [1, 2, 7, 8, 25].

Патоморфоз депрессивного синдрома предполагал утрату его психотического характера. Исчезала растерянность, редуцировалась тревога. Уменьшалась заторможенность, а ажитация сменялась суетливостью. Чаще встречались тоскливо-апатические расстройства с ухудшением состояния по утрам. Циклотимоподобные депрессии часто сочетались с соматоформными сенестопатическими, ипохондрическими, алгическими и вегетативными нарушениями. Нередко в качестве фасада субдепрессий выступали истероформные конверсионные и диссоциативные расстройства [1, 2, 7, 8, 27].

Трансформация смешанных состояний предполагала редукцию психомоторного возбуждения и заторможенности. На фоне биполярных аффективных расстройств имели место фобии, характерными были вегетативные приступы с клиникой панических атак на фоне агорафобии [2, 7, 8, 25].

Особенностью терапевтического патоморфоза аффективных синдромов является становление затяжных субдепрессивных или гипоманиакальных состояний, которые непрерывно, по типу continua сменяют друг друга [1, 2, 7, 8, 17, 18].

В связи со снижением прогредиентности эндогенно-процессуальных психозов под влиянием длительной психофармакологической терапии патоморфоз негативных синдромов сводится к исчезновению тяжелых регистров этих расстройств. Так, в современной популяции этих пациентов становятся казуистически редкими случаи апатического слабоумия. Только в редких случаях развитие дефектных состояний достигает уровня регресса склада личности [2, 7, 8].

Нечасто клиницисты сталкиваются с состояниями редукции энергопотенциала. В то же время распространенной диагностической ошибкой является оценка в целом курабельных апатических субдепрессий как необратимого снижения энергопотенциала [1, 2, 7, 8, 18].

У большинства больных негативная симптоматика сохраняется на уровне сенситивной аутизации и стенической аутизации [2, 7, 8].

В структуре аутизации с эмоциональным оскудением значительная эмоциональная нивелировка встречается реже [2, 7, 8, 27].

Доминирующим регистром негативной симптоматики, ведущей к инвалидизации больных, являются изменения личности по типу фершробен. При этом они, как правило, носят характер не выхолощенной вычурности, а скорее наивной чудаковатости. Формирование этого регистра является результатом сочетания негрубого эмоционального снижения с амальгамированием со структурой личности позитивной субпсихотической симптоматики. Не случайно существует шутка об эпидемии регистра фершробен среди пациентов с эндогенно-процессуальными психозами, стойко утративших трудоспособность [2, 7, 8].

Патоморфоз течения эндогенно-процессуальных психозов предполагает наряду с уже отмеченным снижением прогредиентности снижение активности [1, 2, 7, 8, 30].

При этом в структуре текущего эпизода развитие позитивной симптоматики не достигает максимально возможного регистра тяжести [1, 2, 7, 8, 25, 27].

При продолжении психофармакотерапии в случае рецидивов тяжесть повторных эпизодов (по наибольшему регистру позитивной симптоматики) снижается [1, 2, 7, 8].

В клинике повторных эпизодов на отдаленных этапах заболевания все больше доминируют аффективные расстройства, чувственные и образные бредовые идеи [1, 2, 7, 8, 25, 27, 30].

Можно говорить о том, что рецидивирование эндогенно-процессуальных психозов приобретает своеобразные регредиентные тенденции. Как правило, кататоническая симптоматика имеет место в манифестных эпизодах, последующие рецидивы имеют галлюцинаторно-параноидную структуру, а на отдаленных этапах повторяются близкие к шизоаффективным затяжные редуцированные приступы аффективно-параноидного типа с биполярно-континуальными аффективными расстройствами [1, 2, 7, 8, 25].

Характеризуя нозологические аспекты терапевтического патоморфоза, следует прежде всего отметить наличие определенных изменений в соотношении концептуальных клинико-динамических типов эндогенно-процессуальных психозов [2, 7, 30].

Так, крайне редко встречается непрерывнотекущая злокачественная и даже шубообразная злокачественная шизофрения [1, 2, 7, 8, 30].

Несомненно реже встречается непрерывнотекущая прогредиентная шизофрения, в то же время чаще имеет место шубообразное прогредиентное течение [1, 2, 7, 8, 27, 30].

Из вариантов шубообразного течения чаще всего встречается шубообразное шизоаффективное [7, 30].

Чаще психотические эпизоды, даже на текущем этапе развития, имеют структуру шизоаффективного психоза [2, 7, 8, 30].

Соответственно, в популяции больных с эндогенно-процессуальными психозами изменилась частота констатации и структура различных рубрик ICD-10 [7, 25, 27].

Редко встречается рубрика «Гебефренная шизофрения». Сравнительно редко констатируется рубрика «Кататоническая шизофрения». Рубрика «Простая шизофрения» чаще включает относительно благоприятные состояния с малопрогредиентным течением и клиникой апатической субдепрессии. Недифференцированная шизофрения чаще включает полиморфные относительно завершенные синдромологически состояния с благоприятным течением, которые ближе к шизоаффективным расстройствам, чем к злокачественной шизофрении [5, 7, 16, 25].

Доминирует рубрика «Параноидная шизофрения». Соответственно, из типов течения по ICD-10 стало реже встречаться непрерывное течение, а чаще — эпизодическое с нарастающим дефектом и ремиттирующее течение [5–7, 10, 16].

Чаще встречается постшизофреническая депрессия как результат хронификации депрессивной симптоматики в структуре психотического эпизода и фармакогенного развития депрессии. Вследствие хронификации психотических эпизодов чаще констатируется резидуальная шизофрения [1, 2, 7, 8, 16–18, 25, 27, 30].

В связи с быстрой редукцией психотической симптоматики чаще диагностируются острые и полиморфные психотические расстройства [7, 8, 10, 12, 14].

В результате редукции чувственного, образного и острого интерпретативного бреда структура бредового психоза часто ограничивается паранойяльно-бредовой симптоматикой, что соответствует рубрике «Бредовое расстройство» [7, 8, 10, 14].

Как уже отмечалось, чаще встречаются состояния, соответствующие критериям шизоаффективного расстройства [7, 30].

В рамках класса F3 чаще встречаются эпизодические психозы, когда после приступа шизоаффективной структуры возникают аффективные эпизоды [7, 10, 14, 18, 25].

Часто после тяжелого аффективного эпизода с психотической симптоматикой, не конгруэнтной ведущему аффекту, развиваются тяжелые эпизоды с психотической симптоматикой, уже конгруэнтной аффекту, или тяжелые аффективные эпизоды без психотических симптомов [7, 10, 14, 17, 18, 25].

Таким образом, общей тенденцией патоморфоза нозологической структуры эндогенно-процессуальных психозов был своеобразный сдвиг от полюса гебефренной, кататонической и параноидной шизофрении с непрерывным течением к полюсу эпизодических психозов с шизоаффективной и аффективной симптоматикой, эпизодическим с нарастающим дефектом и ремиттирующим течением [1, 2, 6–8, 10, 14, 25, 27].

Негативным проявлением терапевтического патоморфоза было появление стойких побочных явлений психофармакологической терапии [1, 3, 7, 16, 18].

В первую очередь следует упомянуть экстрапирамидные побочные эффекты от пароксизмальных и острых экстрапирамидных синдромов в начале лечения до хронического экстрапирамидного симптомокомплекса по типу поздней дискинезии, являющейся уже осложнением, на отдаленных этапах терапии [1, 5, 7, 18, 24, 25].

Следует отметить, что экстрапирамидные расстройства чаще возникают при применении конвенциальных нейролептиков, однако отмечены и при назначении практически всех атипичных антипсихотиков [7, 18, 25].

Негативной стороной терапевтического патоморфоза является рост в популяции больных практически всех типов относительной резистентности к психофармакотерапии. При этом встречается как положительная резистентность с отсутствием эффекта терапии, так и отрицательная с невозможностью добиться терапевтического эффекта вследствие непереносимости терапии [7, 19, 20, 25, 27].

Резистентность, обусловленная клинической структурой, характерна для больных с буферными психопатоподобными и неврозоподобными синдромами в рамках гипопсихотических состояний [1, 20].

У больных с сопутствующим органическим поражением мозга вследствие злоупотребления алкоголем и психоактивными веществами и у пациентов с сопутствующей эндокринной патологией вследствие пролактиновых побочных эффектов антипсихотиков резистентность обусловлена осложняющими дополнительными факторами [7, 16, 20].

Резистентность, обусловленная как клиническими, так и терапевтическими факторами, имеет место у некоторых больных параноидной шизофренией с достижением предела возможностей биологической терапии и формированием стабилизированных состояний [7, 20].

К резистентности, обусловленной терапевтическими факторами, относится снижение психотропного действия препарата при длительном введении его в организм вследствие адаптации [7, 19, 20].

В случаях, когда предшествующая терапия была неадекватна или недостаточно интенсивна, следует говорить о псевдорезистентности [7, 20].

Наконец, у ряда пациентов с затяжными аффективными и аффективно-бредовыми состояниями можно констатировать идиопатическую резистентность, факторы которой выявить не удается [7, 19, 20, 25].

Характеризуя значение различных методов биологической терапии в развитии патоморфоза эндогенно-процессуальных психозов, нужно отметить следующее.

Конвенциальные нейролептики включают группы препаратов с наибольшей мощностью общеседативного, общего и избирательного антипсихотического действия [1, 7, 16, 25].

В благоприятных случаях их применение позволяет быстро купировать психомоторное возбуждение, злобность, агрессивность, тревогу. Дальнейшая редукция психотического симптомокомплекса может носить более быстрый характер (по типу обрыва, критической или гармонической редукции) или затягиваться (дисгармоническая литическая редукция с расслоением симптоматики паранойяльного, гипоманиакального или депрессивного типа) [1, 7, 18, 25].

Неблагоприятным вариантом трансформации психоза является его хронификация в виде затяжных подострых параноидных состояний. При этом симптоматика утрачивает аффективную насыщенность с трансформацией галлюцинаторно-бредовых симптомокомплексов в близкие к неврозоподобным обсессивно-параноидные и параноидно-фобические расстройства [1, 19].

На фоне сохранения экстрапирамидных побочных явлений происходит своеобразная фиксация бредовых расстройств в виде паранойяльных симптомокомплексов с идеями преследования малого масштаба, увлечением оккультными учениями, вовлечением в неформальные или асоциальные группировки, повышенной конфликтностью, склонностью к делинквентному поведению [1, 7, 19, 25].

В ряде случаев параноидный бред трансформируется в своеобразные гебоидно-психопатоподобные проявления с брутальным асоциальным поведением по типу бреда поступков [1, 7, 8, 19, 30].

Происходит фиксация биполярно-континуальных аффективных нарушений. Атипичные гипомании сочетаются с психопатоподобными расстройствами, расторможенностью и извращением влечений, бродяжничеством, сексуальными перверсиями, алкоголизацией и наркотизацией, диссоциальным поведением с повышенной агрессивностью [1, 2, 7, 8, 19, 25, 27, 30].

Депрессии носят тревожный и дисфорический характер, сопровождаются активным суицидальным поведением, вплоть до тяжелых случаев суицидомании [2, 7, 8, 18, 19, 27, 30].

Затяжные подострые параноидные состояния затягиваются на несколько лет, резко затрудняют реабилитационные мероприятия, резистентны к терапии и требуют специального лечения [1, 19].

Ремиссии, достигнутые в результате применения конвенциальных нейролептиков, в большинстве случаев носят тимопатический характер, сопровождаясь непсихотическими биполярно-континуальными аффективными расстройствами. При этом практически неизбежно существующие явления хронической нейролепсии в виде экстрапирамидных расстройств способствуют фиксации как этих нарушений настроения, так и сохраняющейся резидуальной психотической симптоматики. Сформировавшийся симптомокомплекс делает невозможным достижение биологической ремиссии и затрудняет проведение реабилитационных мероприятий [1, 2, 7, 8, 25, 30].

Длительное применение конвенциальных нейролептиков сопровождается феноменом адаптации с постепенным увеличением эффективной дозы. В то же время нарастающая экстрапирамидная недостаточность делает деонтологически малоприемлемым увеличение назначаемых пациенту дозировок [1, 7, 19].

Атипичные антипсихотики как фактор терапевтического патоморфоза уступают конвенциальным нейролептикам по силе как общеседативного, так и общего и избирательного антипсихотического действия [3, 7, 9, 12, 13, 16, 18, 25].

Однако несомненным преимуществом этих препаратов является лечебное действие на специфические для эндогенно-процессуальных психозов дискордантные когнитивные и эмоционально-бихевиоральные нарушения. Отличительной особенностью антипсихотиков этой группы является коррекция аффективных расстройств (как маниакальных, так и депрессивных) при слабой выраженности экстрапирамидных побочных явлений [7, 12, 13, 16, 18].

Соответственно, при лечении психотического симптомокомплекса редукция симптоматики хотя и носит более замедленный гармонический литический характер, не сопровождается нежелательными феноменами расслоения [3, 7, 12, 13, 18, 25].

В благоприятных случаях удается добиться полного исчезновения позитивной симптоматики. Однако зачастую лечебный эффект ограничивается трансформацией психотического эпизода в затяжное гипопсихотическое состояние. При этом преформирование галлюцинаторно-бредовых расстройств в обсессивно-параноидные и параноидно-фобические сопровождается появлением формальной критической оценки болезненных нарушений с нормализацией поведения, повышением социальной активности и продуктивности [3, 7, 12, 13, 25].

В отличие от вызываемых конвенциальными нейролептиками затяжных подострых параноидных расстройств такая трансформация психоза носит благоприятный характер с ростом эффективности реабилитации, восстановлением способности к самостоятельному функционированию в быту, а в дальнейшем — возможности продолжить работу и учебу [7, 12, 13, 18].

Назначение атипичных антипсихотиков в период ремиссии позволяет повысить ее качество, устранив аффективные нарушения и резидуальную психотическую симптоматику с ростом активности и креативности пациентов [3, 7, 12, 13, 18, 25].

Значимой положительной особенностью атипичных антипсихотиков является своеобразный кумулятивный феномен, когда при длительном назначении препарата этой группы его эффективная доза снижается, что позволяет уменьшить назначаемую дозировку [3, 7, 12, 24].

Ведущим побочным действием этих психофармакологических средств являются так называемые пролактиновые эффекты, ведущие к эндокринным и сексуальным нарушениям [3, 7, 12, 16, 18, 25].

Существенным и недостаточно изученным осложнением при длительном назначении этих антипсихотиков является возобновление симптоматики психотического эпизода до исходного уровня после отмены эффективно применяемого препарата. Этот феномен мог иметь место даже после длительной ремиссии высокого качества, которую уже оценивали как биологическую [7, 16, 18].

Такие драматические эффекты описаны при назначении атипичного нейролептика клозапина, но, по-видимому, они характерны и для других атипичных антипсихотиков [7, 13, 16, 18].

Индивидуальное планирование комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий должно быть направлено на усиление положительных сторон терапевтического патоморфоза с одновременным предупреждением или коррекцией его отрицательных проявлений. Это требует дополнения стандартов, алгоритмов и протокольных схем лечения вариативной индивидуально адекватной терапией [1, 3, 7, 16, 19, 25, 27].

Так, требование клинических протоколов оказания специализированной помощи начинать лечение с атипичных антипсихотиков с переходом на конвенциальные нейролептики только при неэффективности этих препаратов требует определенного уточнения [11, 23, 24, 31, 33].

В начале терапии для купирования психомоторного возбуждения в соответствии со стандартами качества в течение 48 часов в случае отсутствия немедленного эффекта от применения современных антипсихотиков седативного действия (клопиксол, зипразидон, кветиапин) целесообразно рассмотреть вопрос о назначении общеседативных традиционных нейролептиков (тизерцин, аминазин, хлорпротиксен) [1, 3, 7, 11, 18, 24].

На этапе купирования психотической симптоматики значимым общим критерием эффективности является необходимость купирования психоза в течение 2–3 недель. В случае отсутствия достаточного эффекта от применения атипичных антипсихотиков с наиболее сильным общим антипсихотическим действием (оланзапин, амисульприд, кветиапин) целесообразно назначение конвенциальных нейролептиков общего и избирательного антипсихотического действия (незаслуженно забываются мажептил и триседил; чаще всего используется ставший стандартом общего антипсихотического действия галоперидол) [1, 3, 7, 11, 18, 24, 25, 27].

В целом при лечении прогностически благоприятных полиморфных состояний шизоаффективной структуры критерием эффективности динамичной терапии должно быть ежедневное улучшение состояния пациента [1, 3, 7, 18, 25, 27].

Для терапии кататоно-гебефренных и кататоно-онейроидных симптомокомплексов практически безальтернативным по эффективности остается применение мажептила [1, 7, 16, 18, 25, 27].

В ходе лечения затяжных гипопсихотических состояний на фоне длительного приема атипичных антипсихотиков для коррекции обострений обсессивно-параноидной и параноидно-фобической симптоматики может быть рекомендовано применение кратких курсов конвенциальных нейролептиков с избирательным антипсихотическим действием на галлюцинации и бред (галоперидол и трифтазин) [3, 7, 16, 18, 25].

Назначение атипичных антипсихотиков оказывает положительный эффект у ряда больных с относительной резистентностью к конвенциальным нейролептикам, включая в первую очередь случаи негативной резистентности и псевдорезистентности [3, 7, 16, 19, 20].

При лечении затяжных подострых параноидных состояний на фоне длительного приема конвенциальных нейролептиков первым этапом лечебно-реабилитационной программы должно быть назначение атипичных антипсихотиков [3, 7, 18, 25, 27].

Следует подчеркнуть, что все же сохраняет практическое значение сложный комплекс традиционных антирезистентных мероприятий. Сюда входит парентеральное (в первую очередь внутривенное капельное) назначение конвенциальных нейролептиков [1, 18, 19, 20, 25].

Могут эффективно применяться методы альтернирующей терапии этими препаратами, включая различные варианты одномоментной отмены. Для ослабления вегетативных нарушений после прекращения приема нейролептиков назначается терапия прикрытия в виде сочетания антиконвульсантов, анксиолитиков и ноотропов [1, 18–20, 25].

Эти терапевтические подходы оправданны для лечения связанной с клиническими особенностями терапевтической резистентности и затяжных подострых параноидных состояний [1, 7, 18–20, 25].

Экстрапирамидные побочные явления оказывают отрицательное влияние на лечебное действие антипсихотиков. Необходима коррекция экстрапирамидной симптоматики, в первую очередь с использованием центральных холинолитиков (циклодол, паркопан) [1, 3, 7, 18, 25].

Доказательных данных о снижении антипсихотического действия при приеме этих корректоров экстрапирамидных расстройств приведено не было. Зависимость от центральных холинолитиков как от психоактивных веществ формируется при иных мотивах их применения и режимах дозирования [1, 7, 18, 24, 25, 27].

Поэтому следует признать оправданным профилактическое назначение корректоров в дозах, соответствующих дозированию антипсихотических средств (как конвенциальных нейролептиков, так и атипичных антипсихотиков) [1, 7, 18, 25].

В связи со склонностью к хронификации, фиксации и резистентности аффективных расстройств возникает необходимость в дополнительном применении других классов психотропных препаратов [3, 7, 16, 25, 27].

У большинства больных для лечения депрессии необходимо назначение антидепрессантов. В первую очередь следует рекомендовать препараты двойного действия — ингибиторы реаптейка как серотонина, так и норадреналина; эти средства не вызывают инверсии аффекта и обострения галлюцинаторно-бредовой симптоматики (венлафаксин и иксел, а при тяжелых депрессиях — амитриптилин) [7, 16–18, 25, 27].

Для лечения и вторичной профилактики гипоманиакальных и биполярно-континуальных смешанных расстройств целесообразно применение нормотимиков [1, 16, 18, 25, 27].

Вальпроаты обладают некоторым психогенным действием, однако высокоэффективны для лечения выраженных маний и приступов паники, коморбидных биполярным смешанным расстройствам [16, 18, 25, 27].

Топирамат может быть рекомендован при сочетании аффективных расстройств с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой, в том числе в рамках динамики эпизодов параноидной шизофрении [3, 24, 25, 33].

Ламотриджин обладает оптимальным профилем переносимости, наиболее эффективен при доминировании в структуре биполярно-континуальных аффективных расстройств депрессивной симптоматики, эффективен для вторичной профилактики психотических эпизодов шизоаффективной структуры [3, 7, 18, 24, 25, 33].

При шизоаффективных состояниях с явлениями идиопатической резистентности для купирования психомоторного возбуждения, тревоги и растерянности; для лечения обсессивно-параноидных и параноидно-фобических симптомокомплексов в рамках затяжных подострых параноидных и гипопсихотических состояний; для коррекции фиксированной деперсонализации и лечения гиперкинетических и дискинетических экстрапирамидных расстройств успешно применяются высокие дозы анксиолитиков: диазепама парентерально и феназепама [1, 3, 7, 16, 18, 25, 27].

Для преодоления резистентности, связанной с органическим поражением мозга, и коррекции экстрапирамидной симптоматики используют ноотропы [1, 7, 18–20, 25].

Для лечения относительной резистентности к психофармакологической терапии с возможностью снижения эффективных доз конвенциальных нейролептиков используются методы общебиологического воздействия, направленные на повышение неспецифической реактивности: назначение иммуномодуляторов и внутрисосудистое лазерное облучение крови. Отдельно следует упомянуть применение методов неспецифического дезинтоксикационного действия: энтеросорбентов, гемосорбции и плазмафереза [3, 4, 15, 16, 22, 29].

В условиях терапевтического патоморфоза сохраняют практическое значение шоково-коматозные методы лечения [1, 3, 25–27].

Электроконвульсивная терапия может применяться в начале лечения для скорейшего купирования психотической депрессивной симптоматики со ступором или ажитацией, отказом от еды и аутоагрессивным поведением. Метод эффективно применяется у больных с затяжными тяжелыми депрессиями и кататонической симптоматикой при наличии относительной резистентности к психофармакотерапии. Целесообразно назначение билатеральной электроконвульсивной терапии при резистентном к антипсихотикам тяжелом маниакальном возбуждении. Оправданно применение этого метода при хронифицированных биполярно-континуальных расстройствах с нарастающей в ходе психофармакологической терапии быстрой сменой циклов [1, 3, 15, 16, 21, 24, 25, 27].

Унилатеральная электроконвульсивная терапия на доминантном полушарии может использоваться для лечения резистентной галлюцинаторно-параноидной симптоматики в рамках динамики эпизода параноидной шизофрении [3, 16, 21, 24, 25, 27].

Унилатеральная электроконвульсивная терапия на недоминантном полушарии эффективна при затяжных шизоаффективных эпизодах с идиопатической резистентностью (включая бредовые ипохондрические депрессии по типу ипохондрического варианта синдрома Котара) [21, 32].

Инсулинокоматозная терапия в связи с мощным общим антипсихотическим действием инсулиновых ком в условиях терапевтического патоморфоза сохраняет свое практическое значение [1, 3, 7, 15, 25–27].

Как самостоятельный метод лечения она может использоваться в терапии психотических эпизодов шизоаффективной структуры и эпизодов параноидной шизофрении. Ее применение позволяет достичь биологических ремиссий значительного качества и длительности [1, 3, 15, 25–27, 30].

При параноидной непрерывнотекущей шизофрении применение инсулинокоматозной терапии в течение 5 лет после манифестации психоза позволяет достичь биологических ремиссий, вплоть до возможности перехода от непрерывного течения к эпизодическому с нарастающим дефектом [1, 7, 15, 25, 30].

Метод может эффективно использоваться для преодоления относительной резистентности, обусловленной клиническими особенностями при кататонических и кататоно-параноидных симптомокомплексах в рамках злокачественной шизофрении, при эпизодах параноидной шизофрении. Назначение инсулинокоматозной терапии позволяет преодолеть идиопатическую резистентность при шизоаффективных психотических эпизодах [1, 7, 15, 19, 20–27, 30].

Инсулинокоматозная терапия показана для преодоления резистентности, связанной с клиническим и терапевтическим факторами при затяжных подострых параноидных состояниях [1, 25].

Значимым показанием для применения инсулинокоматозной терапии является негативная резистентность, включая в первую очередь случаи полной непереносимости психофармакологической терапии [1, 15, 19, 20, 25–27, 30].

Для коррекции проявлений терапевтического патоморфоза используется ряд методов немедикаментозного лечения, основанных на модуляции индивидуального профиля межполушарного взаимодействия, известных как латеральная терапия [7, 16, 32].

Так, метод центральной латеральной электроаналгезии позволял добиться гармонической редукции симптоматики шизоаффективного психотического эпизода [32].

Метод зонально-латеральных электростимуляций применялся в лечении эпизодических эндогенно-процессуальных психозов. На этапе обратного развития психоза он использовался для потенцирования психофармакологической и инсулинокоматозной терапии. В период становления ремиссии этот метод применялся для лечения резидуальной психотической симптоматики и аффективных нарушений [16, 32].

Проведение курса зонально-латеральных электростимуляций позволяло снизить эффективные дозы конвенциальных нейролептиков, ускорить гармоническую редукцию психотической симптоматики, избежав ее расслоения. Достигнутые ремиссии имели более высокое качество и длительность. Возникавшие рецидивы были менее тяжелыми по регистру позитивных расстройств и менее длительными [7, 32].

Латеральная светотерапия использовалась для лечения тревожно-депрессивных циклотимоподобных расстройств в период тимопатических ремиссий при эпизодических психозах шизоаффективной структуры [32].

Ведущим принципом проведения лечебно-реабилитационной программы для преодоления отрицательных сторон терапевтического патоморфоза является сочетание интенсивной терапии (с быстрым достижением максимально возможного эффекта) и активной реабилитации (со скорейшим восстановлением уровня социальной активности и компетентности пациента) [1, 3, 5, 7, 9, 13, 16, 25, 27, 28, 30, 31, 33].

Заключение

Таким образом, применение антипсихотиков вызывает закономерное изменение динамики эндогенно-процессуальных психозов, определяемое как терапевтический патоморфоз.

Отмечается ускорение редукции психотической симптоматики, снижение активности и прогредиентности.

В то же время лечение вызывает трансформацию галлюцинаторно-параноидной симптоматики в обсессивно-параноидный и параноидно-фобический симптомокомплексы с неизбежной хронификацией эпизода.

Конвенциальные нейролептики позволяют добиться более быстрой и полной редукции психотической симптоматики, однако вызывают экстрапирамидные расстройства с фиксацией своеобразных аффективно-психопатоподобных состояний и формированием резистентности.

Атипичные антипсихотики уступают по силе общего и избирательного антипсихотического действия, однако способны корригировать специфические дискордантные и аффективные расстройства. Формирующиеся при их применении затяжные гипопсихотические состояния более благоприятны для реабилитации.

Представляется оправданным комбинирование конвенциальных нейролептиков, назначаемых для купирования симптоматики в начале лечения, с атипичными антипсихотиками, имеющими несомненные преимущества на последующих этапах терапии.

Коррекция проявлений терапевтического патоморфоза проводится с использованием широкого круга дополнительных лечебных мероприятий (назначение других классов психотропных препаратов, антирезистентные методы, латеральная терапия, методы общебиологического воздействия) в сочетании с активной реабилитацией.

Лечение в соответствии с клиническими протоколами оказания специализированной медицинской помощи должно быть дополнено вариативной индивидуально адекватной терапией с учетом особенностей терапевтической динамики симптоматики.

Список литературы