Газета «Новости медицины и фармации» Неврология. Нейрохирургия. Психиатрия (579) 2016 (тематический номер)
Вернуться к номеру
Посттравматичний стресовий розлад. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах, 2016
Рубрики: Неврология, Хирургия, Психиатрия
Разделы: Официальная информация
Версия для печати
Статтю опубліковано на с. 35-85
Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України
Асоціація психіатрів України
Всеукраїнське громадське об’єднання родин загиблих та безвісти зниклих,
учасників антитерористичної операції, ветеранів війни
та активістів волонтерського руху «Крила 8 сотні»
(Закінчення. Початок у попередньому номері)
Розділ 5. Огляд доказів і рекомендації з лікування
Метою цього розділу є представити огляд процесу систематичного огляду з подальшим коротким викладом ключових наукових доказів в кожній області разом з Рекомендаціями щодо клінічної практики (що позначаються як «Р», класи A-D), Рекомендаціями з досліджень (RR), Пунктами консенсусу (CP) і Рекомендаціями з належної практики (GPP). Критерії, використовувані для позначення типу рекомендації та класу, детально описані в розділі «Оцінка доказів і підготовка рекомендацій» нижче. Повні деталі огляду доказів можна знайти в Додатку 3.
Підхід до систематичного огляду
Систематичні огляди літератури використовують чіткі систематичні методи, щоб обмежити відхилення і зменшити вплив випадковості в огляді, тим самим забезпечуючи найбільш надійні та стабільні результати, на яких можна робити висновки і розробити настанову клінічної практики. Національна рада з охорони здоров’я та медичних досліджень (NHMRC) опублікувала процедури та вимоги для задоволення стандарту NHMRC 2011 для клінічних настанов, щоб допомогти розробникам з процесом розробки і поширення настанови в клінічній практиці1. Документ містить обов’язкові й бажані вимоги до компоненту огляду доказів при розробці настанови. NHMRC також випустила інші ресурси для розробників настанов, які були використані в систематичному огляді, в тому числі Посібник з розробки, оцінки та імплементації клінічних настанов2, довідники, такі як «Як розглядати докази: систематичне виявлення і огляд наукової літератури»3.
Настанови, засновані на доказах, повинні включати:
— розробку і затвердження певного досліджуваного питання або гіпотези;
— прозорий методичний процес визначається апріорі (тобто протокол огляду);
— вичерпний пошук відповідних первинних (і вторинних) досліджень з теми;
— застосування критеріїв включення і критичної оцінки досліджень;
— спробу відповісти на питання дослідження і вирішити конфлікти в літературі;
— виявлення центральних питань у майбутніх дослідженнях з цієї теми і практичне застосування результатів;
— розробку настанови і рекомендацій, які засновані на цих доказах (дослідженнях) і застосовні до цільової популяції або групи пацієнтів2–8.
Питання досліджень
Питання досліджень для систематичного огляду літератури були розроблені робочою групою і пройшли доопрацювання під час обговорень з мультидисциплінарною радою. При вивченні результатів систематичного огляду були визначені прогалини у доказовій базі, де на питання не можна дати (або можна тільки частково дати) відповідь існуючими дослідженнями. У таких випадках були отримані пропозиції щодо подальших досліджень і представлені у всьому документі настанови.
З кожного з цих питань дослідження докази були зібрані окремо для дітей віком до 6 років, дітей від 7 до 13 років, підлітків від 14 до 18 років і дорослих.
Питаннями досліджень, які систематичний огляд доручив досліджувати, були:
1. Чи навчання попередньо інциденту дає якісь переваги порівняно з іншими у людей, які перенесли травми?
2. Чи раннє психологічне втручання поліпшує результати порівняно з відсутністю втручання у людей, які перенесли травми?
3. Чи раннє психологічне втручання поліпшує результати порівняно з іншими ранніми психологічними втручаннями у людей, які перенесли травми?
4. Чи раннє психологічне втручання дає якісь переваги над іншими ранніми психологічними втручаннями у людей, які перенесли травми?
5. Чи раннє фармакологічне втручання поліпшує результати у людей, які перенесли травми?
6. Чи раннє фармакологічне втручання дає якісь переваги над іншими ранніми фармакологічними втручаннями у людей, які перенесли травми?
7. Чи раннє втручання більш ефективне, ніж множинні ранні втручання у людей, які перенесли травми?
8. Чи будь-яке втручання, проведене в школі, поліпшує результати у дитини порівняно з відсутністю втручання у дітей, які зазнали впливу травми?
9. Чи будь-яке втручання, проведене в школі, поліпшує результати у дитини порівняно з будь-яким іншим втручанням, проведеним у школі, у дітей, які зазнали впливу травми?
10. Чи психологічні втручання поліпшують результати порівняно з відсутністю втручання у людей з ПТСР?
11. Чи будь-яке психологічне втручання дає якусь перевагу над іншими психологічними втручаннями у людей з ПТСР?
12. Чи індивідуальна терапія більш ефективна, ніж групова терапія у людей з ПТСР?
13. Чи поєднання індивідуальної терапії з груповою терапією більш ефективне, ніж поодинці у людей з ПТСР?
14. Чи встановлені втручання для ПТСР ефективні при самостійному проведенні чи самостійному проведенні з підтримкою практикуючого лікаря порівняно з втручанням, проведеним практикуючим лікарем, або відсутністю втручання?
15. Чи фармакологічні втручання поліпшують результати порівняно з плацебо у людей з ПТСР?
16. Чи фармакологічні втручання дають якусь перевагу над іншими фармакологічними втручаннями у людей з ПТСР?
17. Чи психосоціальна реабілітація поліпшує результати порівняно з відсутністю втручання у людей з ПТСР?
18. Чи фізичні вправи поліпшують результати порівняно з відсутністю втручання у людей з ГСР або ПТСР?
19. Чи фізичні вправи дають перевагу над психологічними чи фармакологічними втручаннями у людей з ГСР або ПТСР?
20. Чи одне втручання більш ефективне, ніж декілька втручань, у людей з ПТСР?
21. Чи будь-яке втручання (фармакотерапія, психотерапія або психосоціальна реабілітація) більш ефективне, ніж будь-яке інше втручання (фармакотерапія, психотерапія або психосоціальна реабілітація), у людей з ПТСР?
22. У контексті ПТСР та супутньої патології чи є послідовні втручання на діагнози більш ефективними, ніж одночасні втручання з приводу обох діагнозів?
23. Чи включення батьків/осіб, які здійснюють догляд, поліпшує результати порівняно з відсутністю батьків/осіб, які здійснюють догляд, у дітей з ПТСР?
24. Чи будь-які психологічні втручання, які включають батьків/осіб, які здійснюють догляд, поліпшують результати порівняно з будь-яким іншим психологічним втручанням, яке включає батьків/осіб, які здійснюють догляд, у дітей з ПТСР?
Огляд методології
Цей систематичний огляд був розроблений, щоб оновити систематичний огляд, проведений для Австралійської настанови з лікування дорослих з ГСР і ПТСР 2007 року. Цей і нинішній огляд були проведені Adelaide Health Technology Assessment (AHTA). Огляд за 2007 рік включав дослідження, визначені у настановах Національного інституту охорони здоров’я та клінічної досконалості (NICE)9 та у настановах Veterans Affairs/Department of Defense (VA/DoD)10. Даний огляд також включив дослідження, виявлені в попередньому систематичному огляді, де науково-дослідні питання були такими ж за умови, що вони відповідали критеріям включення. Нинішній огляд також розглянув дослідження з більш широкого кола питань і вперше включав дітей і підлітків.
Критерії включення
Критерії для включення досліджень в оновленому систематичному огляді літератури наведені у вставках 1–190 Додатка 3. З метою забезпечення того, аби у відборі досліджень, щоб відповісти на конкретні питання, не було відхилень, ці критерії були позначені до зіставлення літератури. Тип популяції пацієнтів, втручання (лікування), компаратор (проти якого вимірюється ефективність лікування) та результати інтересу були чіткі — це, як відомо, критерії PICO, і вони безпосередньо пов’язані з питанням дослідження, які розглядаються. Додаткові обмеження на пошук літератури були також чіткими, наприклад обмеження пошуку в дослідженнях певного дизайну (наприклад, швидше за все, для забезпечення неупереджених і більш надійних результатів) певним періодом пошуку або певною мовою.
Дослідження були виключені, якщо вони:
— не відповідали критеріям включення;
— не могли забезпечити адекватні дані про результати (наприклад, дані, що надаються тільки в графічному форматі, відсутню інформацію, формат або тип даних не можуть бути використані);
— були оновлені тією ж дослідницькою групою того ж питання дослідження у тих же пацієнтів, без іншої наданої інформації;
— не можуть бути розміщені;
— використовують аналог для травматичної події (наприклад, випадкові вибірки студентів).
Дослідження, що оцінюють переваги втручань у дорослих, були включені, якщо:
— були виміряні симптоми ПТСР;
— головна мета була лікування ГСР або ПТСР або запобігання розвитку цих захворювань;
— з питань, що належать до ПТСР, принаймні 70 % учасників мають ПТСР, а інші учасники мають симптоми ПТСР після травматичної події;
— безперервні дані принаймні 50 % вибірки наміру лікувати були оцінені у відповідній точці часу.
Критерії включення для дітей і підлітків були такими ж, як і для дорослих, за винятком критеріїв включення, що 70 % учасників у дослідженні вимагають, щоб ПТСР не застосовувався як діагностичні критерії, оскільки діагностичні критерії ПТСР у дітей і підлітків все ще розробляються і відносно недостатньо розроблені9. Всі дослідження, проте, були зобов’язані включати виміри симптомів ПТСР дитини.
Літературні джерела
Щоб відповідати заснованим на доказах настановам, у тому числі попереднім настановам NICE і VA/DoD і попереднім австралійським настановам, пошук проводили в наступних базах даних: Medline, Exerpta Medica Database (EMBASE), PsychINFO, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), the Dartmouth College Published International Literature on Traumatic Stress (PILOTS) catalogue та Cochrane Library (Див. таблицю 200 в Додатку 3). Щоб відповідати Мінімальним вимогам стандартів (NHMRC), провели пошук в Clinical Evidence та Інтернеті (Google Scholar і веб-сайтах організацій за спеціальністю) (Див. таблицю 201 та Додаток Е в Додатку 3), і були відскановані бібліографічні списки всіх включених потенційно актуальних досліджень. В січні 2012 року провели пошук в австралійських і новозеландських реєстрах клінічних випробувань і, якщо відповідне дослідження було визначено як завершене, зв’язувалися з відповідними дослідницькими групами, щоб дізнатися, чи були вони недавно опубліковані в пресі, щоб забезпечити, щоб рекомендації засновувалися на найостанніх наявних доказах.
Крім того, щоб відповідати попереднім заснованим на доказах настановам, пошук літератури був обмежений англійською мовою або систематичними оглядами/метааналізами РКД (рівень І доказів), або РКД (рівень II доказів), якщо було виявлено менше двох РКД, які відповідають на конкретне питання, в цьому випадку більш низькі рівні доказів були оцінені для включення.
Стратегії пошуку
Була проведена серія з шести окремих пошуків, щоб витягти порівняльні дослідження, що стосуються психологічних втручань, фармакологічних втручань, психосоціальної реабілітації, фізіотерапії і фізичних вправ і супутніх захворювань, з яких відповідні документи були визначені з кожного питання дослідження. Якщо питання залишилося таким же, як у настанові 2007 року, а нові рівні доказів не були областю пошуку, то докази, отримані з попереднього пошуку 1996–2004 років, були збережені й окремий пошук провели з 2005 по жовтень 2011 року. Проте окремий пошук щодо дітей і підлітків провели з 1996 по жовтень 2011 року, оскільки вони не були включені в попередній пошук. Використовувана термінологія пошуку перерахована в таблиці 202 Додатку 3. Терміни пошуку були розроблені на платформі PubMed. Аналогічні стратегії пошуку були використані для різних бібліографічних баз даних, з тим же текстом слів, використовуваних разом з відповідними альтернативними MeSH заголовками.
Оцінка валідності
Всі дослідження, визначені за допомогою нових пошуків, і ті, що визначені за попередніми оглядами (AHTA, NICE та VA/DoD), були критично оцінені з точки зору внутрішньої і зовнішньої валідності, і була визначена статистична та клінічна значимість і застосовність результатів з використанням параметрів доказів NHMRC (2000a; 2000b) і недавно розроблених NHMRC проміжних рівнів і класів доказів (табл. 205 в Додатку 3). Критична оцінка визначених досліджень проводилась з використанням якісного контрольного переліку3 NHMRC (див. Додаток B в Додатку 3). Контрольний перелік для оцінки якості інтервенційних досліджень був розроблений, щоб оцінити особливості рандомізованих випробувань. Тільки ті випробування, які повідомляли правильний засліплений метод рандомізації і мали високі показники спостереження з проведенням аналізу наміру до лікування, вважалися такими, що мають низький рівень відхилень. Цей показник був застосовний до дуже небагатьох досліджень, виявлених у систематичному огляді, в результаті чого більшість досліджень розглядаються як такі, що мають помірний або високий ризик відхилень. Для когортних досліджень був прийнятий протокол змін та був використаний перелік Downs and Black (див. Додаток B у Додатку 3).
Відхилення публікацій були оцінені за допомогою графіків (funnel plots). Порівняння в рамках огляду з трьома або більше дослідженнями оцінювали на відхилення публікації за первинними результатами (діагноз ПТСР і тяжкість).
Таблиці доказів NHMRC (таблиця 204 в Додатку 3) розглядають три основні аспекти, які мають вирішальне значення для оцінки доказів: силу доказів, розмір ефекту та актуальність доказів. Перший домен виводиться безпосередньо з літератури, яка інформує про конкретне втручання. Останні два вимагають експертного клінічного внеску як частини їх визначення.
Отримання та аналіз даних
Процес відбору досліджень пройшов шість етапів, і була зареєстрована низка отриманих та збережених на кожному етапі посилань на літературу (табл. 203 у Додатку 3).
Таблиці доказів були використані як керівництва для узагальнення вилучених даних з окремих досліджень (див. Додаток G у Додатку 3)11. Аналіз наміру до лікування повинен використовуватися на противагу комп’ютерним даним, оскільки вони обмежують вплив відхилення відбору на результати. Таким чином, дані наміру до лікування були використані на противагу комп’ютерним даним, коли це було доступно. Проте коли такі дані не були доступні, використовували комп’ютерні дані.
Метааналіз специфічних питань досліджень був проведений спочатку в настанові NICE9 і оновлений в належних випадках у попередній настанові ACPMH. Ці метааналізи були знову оновлені, коли це доречно, за результати нових РКД, визначених для цього документу. Метааналіз проводили з використанням моделі фіксованих ефектів, коли дослідження були однорідні (р > 0,05), або моделі випадкових ефектів при наявності неоднорідності між дослідженнями (де така неоднорідність не може бути пояснена). Вимірювання ефекту, які були отримані або розраховані для окремих або об’єднаних результатів, включали відносний ризик (ВР; для розрахунку даних) і стандартне середнє відхилення (SMD; Hedges g) для безперервних даних. Відповідно до методології, використовуваної NICE, середні оцінки після лікування (або бали спостереження) були об’єднані із середніми змінами від базової оцінки, де бали були в тому ж вимірі результату.
Слід зазначити, що метод SMD не коригувався щодо відмінностей у напрямку шкали. Для метааналізів, де деякі шкали збільшуються з тяжкістю захворювання, а інші зменшуються, середні значення з одного набору досліджень були помножені на –1, щоб переконатися, що всі шкали вказують у тому ж напрямку. Неоднорідність в метааналізі оцінювали за допомогою статистики Кокран Q, і відхилення публікації були перевірені за допомогою воронкоподібної діаграми Бега. Де метааналіз не може бути проведений, був проведений якісний синтез даних. Розміри ефекту були інтерпретовані з використанням методології, розробленої NICE (див. нижче), і були використані позначення рівня доказів NHMRC (Додаток B у Додатку 3).
«Для кожного результату був розроблений клінічний опис знайдених доказів. Для оцінки клінічної значущості, де було отримано статистично значуще резюме (після врахування неоднорідності), Група встановила порогові значення для визначення клінічної значущості на додаток до врахуванням популяції дослідження і характеру результату.
Були встановлені два окремі пороги для визначення клінічної значущості. Для порівняння одного активного лікування проти списку очікування або неактивних втручань застосовувалися більш високі пороги для порівняння одного активного лікування проти іншого.
Для порівняння одного активного лікування проти іншого лікування були застосовані наступні пороги: для дихотомічних результатів ВР 0,80 або менше/1,25 або більше вважаються клінічно важливими, а для безперервних результатів розмір ефекту приблизно 0,5 («середній» розмір ефекту Cohen, 1988) або більше (або менше –0,5); вважається клінічно важливим.
Для порівняння активного лікування проти списку очікування були застосовані наступні пороги: для дихотомічних результатів ВР 0,65 або менше/1,53 або більше вважаються клінічно важливими, а для безперервних результатів розмір ефекту приблизно 0,8 («великий» розмір ефекту; Cohen, 1988) або більше (або менше –0,8) вважається клінічно важливим.
У випадках, коли точка оцінки ефекту вважалася клінічно важливою, подальший розгляд було зроблено щодо точності даних шляхом аналізу діапазону оцінок, визначених ДІ [довірчий інтервал]. Якщо величина ефекту вважалася клінічно важливою для всього діапазону ймовірних оцінок, результат був описаний як доказ на користь втручання Х порівняно з втручанням У (тобто заява 1 або S1). У ситуаціях, коли оцінка була клінічно важливою, але ДІ включав клінічно неважливі ефекти, результат був описаний як обмежений доказ на користь втручання Х порівняно з втручанням У (тобто S2). Якщо точкова оцінка вважалася клінічно неважливою і ДІ не включав будь-яких клінічно важливих ефектів, результат був описаний як навряд чи клінічно важливий (тобто S3). Як альтернативи, якщо діапазон оцінок, що визначаються ДІ, включав клінічно важливі переваги, а також не включав впливу або шкідливих наслідків, результат був описаний як не доведений (тобто S4).
S1 = Існує доказ на користь Х порівняно з У стосовно…
S2 = Існує обмежений доказ на користь Х порівняно з У стосовно...
S3 = Існує доказ того, що навряд чи буде клінічно важлива різниця між Х і У стосовно...
S4 = Докази є непереконливими і тому не представляється можливим визначити, чи є клінічно значуща різниця між Х і У стосовно... ». (Адаптовано з NICE, 2005 с. 45)
Такий же підхід до отримання та аналізу даних був прийнятий для всіх випробувань, розглянутих щодо настанов, незалежно від характеру втручання. Визнано, що це робить пряме порівняння між дослідженнями психологічних втручань і дослідженнями фармакологічних втручань складним, оскільки вони, як правило, використовують різні контрольні групи. (Якщо такі порівняння являють інтерес, найкращий підхід — це дизайн «прямого порівняння»; на жаль, лише деякі такі дослідження існують на даному етапі). Проте це найбільш виправданий підхід, і він зазвичай використовується в систематичних оглядах такого роду. Подальше обговорення деяких з цих складнощів наведене нижче в «Резюме літератури» в підрозділі «Фармакологічні втручання у дорослих з ПТСР».
Всі статистичні розрахунки і випробування були проведені з використанням біостатистичного комп’ютерного пакета Stata версії. Розрахунки величини ефекту (Hedges g) для окремих досліджень були виконані з використанням The Effect Size Generator версії 4.1.13.
Оцінка сукупності доказів і підготовка рекомендацій
Після оцінки кожного включеного дослідження за трьома параметрами доказів була розроблена матриця заяви про докази для кожної групи досліджень, сфокусованих на конкретній темі (див. повний систематичний огляд літератури в Додатку 3). Ця матриця оцінювала кожну сукупність доказів за п’ятьма компонентами: доказова база, відповідність, клінічний вплив, узагальненість і застосовність. Кожному з цих компонентів було присвоєно клас від А до Е (або «не застосовно») з коротким описом того, як був отриманий клас. З тих матриць заяв про докази можна визначити клас сукупності усіх доказів, що підтверджують кожну рекомендацію (див. Додаток B у Додатку 3). Як описано вище, робоча група потім розглянула силу доказів у кожній області і виробила відповідні рекомендації. На додаток до рекомендацій робоча група повинна була забезпечити клас сили рекомендації. Цей клас засновується на силі доказів, але не обов’язково її прямо транслює.
Класи рекомендації NHMRC надаються, щоб допомогти користувачам клінічних настанов у прийнятті клінічних рішень і вказати на силу рекомендації. Рекомендації класу А і B, як правило, засновані на сукупності доказів, яким можна довіряти, щоб вести клінічну практику, в той час як рекомендації класу С і D мають бути застосовані обережно в окремих клінічних та організаційних обставинах, і їм треба слідувати з обережністю 11.
Існує багато сфер клінічної практики, де просто немає доказів з досліджень. Краще, ніж не давати ніяких рекомендацій в цих сферах, робоча група виробила Пункти консенсусу (CP — використовуються, коли немає даних досліджень; це часто відбувається тому, що робоча група впевнена, що ніяких доказів не існує).
Обмеження огляду
Цей систематичний огляд методів лікування ГСР і ПТСР обмежений такими чинниками. Огляд:
— не охоплює питання, що відносяться до оцінки деяких додаткових множинних методів лікування порівняно з плацебо/листком очікування для популяцій огляду;
— не дозволяє оцінити рівень доказів нижче РКД (докази рівня II) з багатьох питань;
— не забезпечує комплексний огляд потенційних питань безпеки (тобто дослідження занадто малі, щоб виявити багато побічних ефектів, зокрема, рідкісних побічних ефектів) — це особливо стосується розділу фармакологічних методів лікування;
— виключає деякі повідомлення, якщо вони були оновленнями раніше опублікованих досліджень і спостереження пацієнтів складало менше 50 %.
Ця настанова засновувалася частково на систематичному огляді NICE і настанові VA/DoD, обидві з яких мають свої власні обмеження. При оновленні цієї настанови деякі з цих обмежень мають бути визнані, незважаючи на використання майже ідентичної методології.
— Деякі дослідження, які потенційно задовольняють критеріям включення, можливо, були упущені.
— Були розраховані розміри ефекту на основі різниці балів після лікування між групами, припущення полягає в тому, що рандомізація заперечує будь-які потенційні базові відмінності між групами. Це припущення може бути справедливим для великих випробувань, але не обов’язково відповідати невеликим випробуванням.
— Деякі з досліджень, включених в огляд, представляють статистичне тестування на великому діапазоні результатів без корекції для множинних порівнянь в їх аналізі. Це збільшує ймовірність того, що буде виявлена статистично значуща різниця просто через шанс.
Повний огляд доказів можна знайти в Додатку 3.
Дослідницькі питання, резюме доказів і рекомендації з лікування
Як було зазначено в кількох інших пунктах цієї настанови, Пункти консенсусу та Рекомендації з належної практики в цій настанові представлені на припущенні, що вони будуть імплементовані практикуючими лікарями з відповідною кваліфікацією та досвідом. Вони також представлені на припущенні, що вони будуть імплементовані в контексті належної клінічної практики в більш широкому сенсі. У цьому світлі перша Рекомендація з належної практики для цього розділу наступна:
Рекомендації з належної практики
GPP43 Найкращі практичні процедури повинні бути прийняті при використанні психологічних, психосоціальних або фармакологічних методів лікування, у тому числі надання інформації перед початком, моніторингом і лікуванням побічних ефектів, моніторингом ризику суїциду і в разі фармакологічного втручання, відповідного припинення та скасування процедур.
Ранні психологічні втручання для дорослих, які зазнали впливу потенційно травматичної події
У цьому розділі розглядається надання психологічних втручань всім тим, хто піддається впливу травми, а не тільки тим, хто має проблеми адаптації. Він охоплює варіанти як до інцидентів, так і безпосередньо після інцидентів для всіх, перш ніж продовжувати спостерігати за тими, у кого розвиваються стани, які діагностуються. Ці «втручання для всіх» можуть забезпечуватися персоналом, багато з якого (наприклад, персонал швидкого реагування або капелани) можуть бути не медичними працівниками.
Навчання готовності до інциденту
Дослідницькі питання 1 і 2
1. Чи навчання готовності до інциденту поліпшує результати порівняно з відсутністю втручання у схильних до травм людей?
2. Чи навчання готовності до інциденту дає якісь переваги над іншим навчанням готовності у схильних до травм людей?
Резюме літератури
Є дуже мало контрольованих досліджень стосовно підготовки людей до стресу ПТП. Навчання готовності може включати набір стратегій з підвищення очікувань відновлення, а також забезпечення навчання з адаптивних стратегій подолання з метою зменшення негативного впливу досвіду травми. Тільки одне дослідженні було відзначено в огляді доказів14. В цьому дослідженні навчання перед штурмом призвело до зменшення ПТСР. Проте дослідження на цьому етапі знаходиться в зародковому стані, і систематичне втручання для навчання готовності не може бути підкріплене даними.
Пункти консенсусу
CP1 У дорослих, схильних до ПТП, навчання готовності до інциденту сприятиме психологічній адаптації після випадку.
Рекомендації з досліджень
RR3 Існує нагальна необхідність в ретельно контрольованих дослідженнях з вивчення змісту і можливої користі від навчання готовності перед впливом травми.
Ранні психологічні втручання для всіх
Питання досліджень 3, 4 і 7
3. Чи ранні психологічні втручання поліпшують результати порівняно з відсутністю втручання у схильних до травм людей?
4. Чи ранні психологічні втручання мають якусь перевагу над іншими ранніми психологічними втручаннями у схильних до травми людей?
7. Чи одне раннє втручання більш ефективне, ніж кілька ранніх втручань, у схильних до травм людей?
Дослідження, які вивчають питання 3, наступні:
— одне дослідження порівнювало освітнє втручання з контролем15;
— сім досліджень (вісім публікацій) порівнювали психологічні результати з їх відсутністю у дорослих16–23;
— одне дослідження порівнювало травмофокусовані консультації з контролем моніторингу;
— одне дослідження порівнювало надання допомоги у денному відділенні інтенсивної терапії з контролем листка очікування25.
Дослідження, які вивчали питання 4, наступні:
— два дослідження порівнювали програму спільного догляду зі звичайним26, 27;
— одне дослідження порівнювало невідкладну психологічну допомогу з відстроченою28;
— одне дослідження порівнювало емоційні результати з освітніми29;
— два дослідження порівнювали КПТ зі звичайною допомогою30, 31;
— одне дослідження порівнювало щоденник інтерактивної самодопомоги з інформаційним буклетом32.
Дослідження, які вивчають питання 7, наступні:
— одне дослідження порівнювало освітні втручання з дебрифінгом плюс освітою15;
— три дослідження порівнювали ТФ-КПТ зі стимуляцією акупунктурних точок або тільки з КПТ33–35.
Резюме літератури
Якість досліджень універсальних ранніх втручань у всіх потерпілих від ПТП обмежена, зокрема, через труднощі у розробці дизайну випробувань в безпосередній фазі після ПТП. Слід зазначити, що втручання в групах рідко тестували у випробуваннях, хоча це був початковий формат втручань з дебрифінгу.
В огляді доказів були виявлені 12 порівнянь, які досліджували ефективність психологічного дебрифінгу в запобіганні ПТСР і пов’язаним з ним станам15–23, 28, 29. На даний час немає доказів користі зниження симптомів травматичного стресу від ранніх індивідуальних або групових втручань з дебрифінгу. Хоча дослідження обмежене, є деякі докази того, що ті, хто отримав дебрифінг, були схильні до підвищеного ризику діагнозу ПТСР, зміни роботи і порушення повсякденної діяльності порівняно з контролем. Дослідження Gamble18 показало, що два сеанси інформації та підтримки з боку предметно-орієнтованого експерта через 4–6 тижнів після травматичних пологів можуть мати (обмежену) користь. Одне дослідження28 показало, що ранній дебрифінг з жертвами злочинів був кращим, ніж відстрочений, але не було ніякого порівняння з контрольною групою. Є суперечливі результати, що стосуються різних версій дебрифінгу при порівнянні один з одним (навіть у межах одного дослідження).
Рекомендація Клас
Р1 У дорослих, які зазнали впливу ПТП, один сеанс структурованого психологічного втручання в гострій фазі, наприклад психологічний дебрифінг, не повинен пропонуватись на регулярній основі для запобігання ПТСР15–35 В
Рекомендації з належної практики
GPP44 У дорослих, які зазнали впливу ПТП, при необхідності забезпечте практичну і емоційну підтримку, сприяйте способам управління дистресом і доступу до соціальної підтримки, а також сприяйте позитивним очікуванням.
GPP45 Дорослі, які зазнали впливу ПТП, які бажають обговорити досвід і продемонструвати здатність перенести пов’язаний дистрес, повинні бути підтримані в цьому. При цьому практикуючий лікар повинен пам’ятати про потенційні негативні наслідки надмірного обговорення у тих, у кого дистрес.
GPP46 У дорослих, які зазнали впливу ПТП, рекомендується ступінчастий підхід допомоги з урахуванням індивідуальних потреб. Він повинен включати постійний моніторинг людей, які у більш тяжкому стані та/або в зоні підвищеного ризику несприятливого впливу на психічне здоров’я, з цілеспрямованою оцінкою та втручанням, коли показано.
GPP47 Для дорослих, у яких розвивається надмірний рівень стресу або які піддаються ризику заподіяння шкоди собі або іншим, рекомендується ретельна діагностична оцінка і відповідні втручання.
Рекомендації з досліджень
RR4 Зважаючи на важливість забезпечення кращої відповіді втручань для дорослих, які зазнали впливу ПТП у роботі з високим ризиком і суспільстві в цілому, майбутні дослідження повинні вивчити найбільш ефективну стратегію адаптації для всіх тих, хто піддається травматичній події.
Психологічне лікування дорослих з ГСР або гострим ПТСР
Цей розділ охоплює втручання у людей, в яких розвиваються діагностовані стани — ГСР або гострий ПТСР — відразу після впливу травми (протягом перших чотирьох тижнів).
Питання дослідження 3, 4 і 7
Зверніть увагу, що ті ж самі питання дослідження були використані для генерування даних для цього розділу і розділу «Ранні психологічні втручання у всіх» — див. вище стосовно деталей.
3. Чи ранні психологічні втручання поліпшують результати порівняно з відсутністю втручання у людей, які зазнали травми?
4. Чи ранні психологічні втручання дають якісь переваги над іншими ранніми психологічними втручаннями у людей, які зазнали травми?
7. Чи поодиноке раннє втручання більш ефективне, ніж комбіновані ранні втручання, у людей, які зазнали травми?
Наступні дослідження повідомили про ранні психологічні втручання в осіб, які зазнали травматичних подій протягом останнього місяця і розвинули ГСР або гострий ПТСР:
— п`ять досліджень (шість публікацій) порівнювали КПТ з підтримуючим консультуванням36, 33, 34, 37–39;
— одне дослідження порівнювало КПТ з оцінкою стану39;
— одне дослідження порівнювало КПТ з ПЕ38;
— два дослідження порівняли когнітивні і ПЕ компоненти КПТ зі списком очікування40, 41;
— одне дослідження порівнювало ПЕ з підтримуючим консультуванням38;
— одне дослідження порівнювало оцінку стану з підтримуючим консультуванням39;
— одне дослідження порівнювало ДПРО з контролем листка очікуванняl42;
— одне дослідження порівнювало буклет із самодопомоги з відсутністю інформації43.
Резюме літератури
Було визначено десять досліджень в огляді доказів з ранніх втручань у дорослих з ГСР або раннім
ПТСР33, 34, 36–43, шість з яких були опубліковані з моменту виходу настанови 2007 року34, 39–43. Хоча це нова галузь досліджень з хронічного ПТСР, є значний об’єм доказів середньої якості, які вказують, що TФ-КПТ, що включає ПЕ і когнітивну реструктуризацію, є корисною у зменшенні наступних симптомів ПТСР у людей, які звертаються з ГСР або гострим ПТСР. Важливо відзначити, що ці дослідження відрізняються від програм дебрифінгу, які забезпечують втручання всім людям, які перенесли травми, тому що підходи КПТ приймають показані втручання, які направлені на полегшення симптомів у людей з діагнозом ГСР або раннього ПТСР.
Хоча є кілька досліджень на користь ПЕ порівняно з когнітивною реструктуризацією, як правило, проводяться обидва втручання. В цілому забезпечення експозиційної терапії є важливим у плануванні лікування. TФ-КПТ виявилася корисною порівняно з листком очікування і недирективним підтримуючим консультуванням. Слід зазначити, що дослідження переважно прийшли з обмеженої кількості центрів, і, отже, необхідні подальші дублювання.
Сеанси, які включають вплив уявлення, вимагають 90 хвилин, щоб гарантувати, що терапія адекватна на цих сеансах. Після діагностики, оцінки та планування лікування достатньо від п’яти до десяти сеансів травмофокусованої терапії. Тривале лікування може знадобитися, якщо симптоми не вщухають під час лікування.
Рекомендація Клас
Р2 У дорослих з симптомами ГСР або ПТСР в перші чотири тижні після ПТП слід розглянути індивідуальну ТФ-КПТ, у тому числі експозиційну терапію та/або когнітивну реструктуралізацію, якщо показана після ретельного клінічного обстеження33, 34, 36–43 С
Психологічні втручання для дорослих з ПТСР
Питання досліджень 10 і 11
10. Чи психологічні втручання порівняно з відсутністю втручання поліпшують результати у людей з ПТСР?
11. Чи будь-яке психологічне втручання дає переваги над іншими психологічними втручаннями у людей з ПТСР?
Наступні дослідження були визначені з питання 10:
— двадцять дев’ять досліджень порівнювали ТФ-КПТ зі списком очікування/контролем у дорослих 44–72;
— одне дослідження порівнювало терапію регулювання впливу травми проти листка очікування у дорослих73;
— шість досліджень порівнювали ДПРО з листком очікування у дорослих65, 68, 74-76;
— два дослідження порівнювали терапію вирішення проблем з листком очікування у дорослих 62, 73;
— одне дослідження порівнювало міжособистісну психотерапію з листком очікування у дорослих 77;
— одне дослідження порівнювало психодинамічну терапію з листком очікування у дорослих 48;
— одне дослідження порівнювало гіпнотерапію з листком очікування у дорослих 48;
— два дослідження порівнювали підтримуюче консультування з листком очікування у дорос-лих 47, 56;
— два дослідження порівнювали групову КПТ з листком очікування у дорослих 78, 79;
— одне дослідження порівнювало групову та індивідуальну КПТ з листком очікування у дорослих80;
— одне дослідження порівнювало групову терапію уявлення з листком очікування у дорослих 81;
— чотири дослідження порівнювали управління стресом з листком очікування у дорослих 55, 56, 71, 82;
— два дослідження порівнювали НЕТ з листком очікування у дорослих 83, 84;
— два дослідження порівнювали втручання, засновані на духовній базі, з листком очікування 85, 86.
Наступні порівняння обговорюються стосовно питання 11:
— шістнадцять досліджень порівнюють ТФ-КПТ зі звичайним лікуванням у дорослих 87–102;
— три дослідження (чотири цитати) порівнювали ДПРО зі звичайним лікуванням у дорослих 82, 95, 103, 104;
— одне дослідження порівнювало вплив НЕТ зі звичайним лікуванням у дорослих 99;
— одне дослідження порівнювало «метод підрахунку» зі звичайним лікуванням у дорослих 94;
— дев`ять досліджень порівнювали ТФ-КПТ з управлінням стресом у дорослих 55, 56, 62, 71, 105–109;
— шість досліджень (сiм цитат) порівнювали ТФ-КПТ з підтримуючим консультуванням у дорослих, у тому числі одне дослідження, де обома станами управляли через Інтернет 47, 56, 110–114;
— одне дослідження порівнювало ТФ-КПТ з психоосвітою у дорослих1 15;
— одне дослідження порівнювало ТФ-КПТ з гіпнотерапією у дорослих 48;
— одне дослідження порівнювало ТФ-КПТ з психодинамічною терапією у дорослих 48;
— одне дослідження порівнювало ТФ-КПТ з методом підрахунку у дорослих 94;
— одне дослідження порівнювало НЕТ з підтримуючим консультування у дорослих 116;
— два дослідження порівнювали НЕТ з короткою психоосвітою у дорослих 116, 117;
— одне дослідження порівнювало НЕТ з навчанням переборення стресу 118;
— одне дослідження порівнювало НЕТ з когнітивною терапією, включаючи НЕТ 119;
— одне дослідження порівнювало НЕТ з когнітивною терапією без НЕТ 119;
— одне дослідженні порівнювало письмовий емоційний виклад з контролем листка очікування у дорослих 120;
— одне дослідження порівнювало підтримуюче консультування з короткою психоосвітою у дорослих 116;
— одне дослідження порівнювало КПТ (не травмофокусовану) з поточною терапією 73;
— три дослідження (чотири цитати) порівнювали КПТ з експозиційним компонентом з КПТ без експозиційного компоненту у дорослих 105, 119, 121, 122;
— два дослідження порівнювали ТФ-КПТ з «іншими» методами лікування дорослих: навчання навичок плюс вплив; навчання навичок плюс підтримуюче консультування і підтримуюче консультування плюс вплив 123; і вплив уявлення, вплив in vivo, вплив уявлення плюс in vivo і вплив уявлення і in vivo плюс когнітивна терапія 124;
— шість досліджень порівнювали ДПРО з ТФ-КПТ у дорослих 65, 68, 71, 95, 106, 125;
— три дослідження порівнювали ДПРО з управлінням стресом у дорослих 71, 82, 106;
— одне дослідження порівнювало ДПРО з підтримуючим консультуванням у підлітків/дорослих 126;
— одне дослідження порівнювало ДПРО з «методом підрахунку» у дорослих 95;
— одне дослідження порівнювало ДПРО з технікою звільнення емоцій у дорослих 127;
— одне дослідження порівнювало управління стресом з підтримуючим консультуванням 56;
— одне дослідження порівнювало групову КПТ (травмофокусовану) з груповою КПТ (не травмофокусованою) у дорослих 128;
— одне дослідження порівнювало групову КПТ (відеоконференція) проти групової КПТ (у тому ж кабінеті) 129;
— одне дослідження порівнювало групову не травмофокусовану КПТ з груповою психоосвітою 130;
— одне дослідження порівнювало групову уявну терапію проти групового управління сном і нічними кошмарами 131.
Резюме літератури
Огляд доказів визначив 29 досліджень, які порівнювали ТФ-КПТ з листком очікування або контролю станів44–72, і ще 38 досліджень, які порівнювали ТФ-КПТ зі звичайним лікуванням або іншим втручанням47, 48, 55, 56, 62, 71, 87-102, 105-115, 119, 122–124. Шість досліджень порівнювали ДПРО з листком очікування65, 68, 74–76, і ще 9 досліджень порівнювали ДПРО зі звичайним лікуванням або з іншим втручанням71, 82, 95, 103, 104, 106, 126, 127. Більшість досліджень терапії дорослих з ПТСР — це травмофокусована терапія, яка включає прямий контакт з травматичною пам’яттю. Є варіанти травмофокусованої терапії, які по-різному підкреслюють вплив спогадів про травми, нагадування про травми або когнітивну реструктуризацію. Ці втручання включають ПЕ, когнітивну терапію переробки, когнітивну терапію, НЕТ, ДПРО. Вони показують значні позитивні ефекти лікування дорослих з ПТСР методом КПТ, яка включає вплив уявлення та вплив in vivo, а також когнітивну реструктуризацію, що отримало найбільшу увагу. Кілька досліджень показують, що травмофокусована терапія (включаючи експозиційну та/або когнітивну реструктуризацію, які зачіпають пам’ять про травму) призводить до більшого зниження ПТСР, ніж підтримуюче консультування, тим самим забезпечуючи переконливі докази, що вона є відносно сильнішим втручанням, ніж психотерапевтична підтримка. Щодо ваги доказів, більше випробувань було проведено з КПТ, ніж з іншими методами травмофокусованої терапії.
Неодноразово було показано, що ДПРО є ефективним у зниженні симптомів ПТСР порівняно з листком очікування, а також з ненаправленим консультуванням. Є шість досліджень, які порівнюють безпосередньо КПТ з ДПРО65, 68, 71, 95, 106, 125, і докази свідчать про те, що два варіанти травмофокусованої терапії статистично не відрізняються. Цей висновок зроблений на основі прямого порівняння. Із серйозних дебатів отримано, що рухи очей є активним компонентом лікування при ДПРО.
Хоча було показано, що навчання переборенню стресу має деякі успіхи в лікуванні дорослих з ПТСР, ці ефекти не настільки великі, як експозиційна або когнітивна реструктуризація.
Останні дослідження вивчали ефективність методів КПТ в інтернет-форматі. У той час як кількість випробувань обмежена, вони показують деякі переваги в зниженні симптомів ПТСР. Знову ж таки, залучення пам’яті про травму займає центральне місце в лікуванні.
Сеанси, які включають вплив уявлення, вимагають 90 хвилин, щоб гарантувати, що терапія адекватна на цих сеансах. Після діагностики, оцінки та планування лікування, як правило, достатньо від восьми до дванадцяти сеансів травмофокусованого лікування. Більше сеансів, швидше за все, буде потрібно у випадках множинних травм.
Важливо відзначити, що при інтерпретації вищенаведених результатів дослідження слід зазначити, що учасники випробувань психологічного лікування часто одночасно приймали ліки. Внесок цих ліків до результатів лікування в науково-дослідних випробувань не був досліджений.
Тою чи іншою мірою дослідження, проведені в цьому розділі, також включали дорослих з ПТСР в результаті тривалих і/або повторних травм (наприклад, дослідження Resick та Foa). Два дослідження49, 123 специфічно підтверджували ефективність ступінчастої ТФ-КПТ у дорослих, які пережили в дитинстві сексуальне насильство. Таким чином, є докази на підтримку використання травмофокусованих психологічних втручань у дорослих з ПТСР після тривалих і/або повторних травм. Питання хронічного членоушкодження і суїцидальних ідей ймовірні в цій групі і, отже, можуть служити підставою для особливої уваги або розгляду. Дорослі з цими проблемами можуть мати супутні розлади особистості, які вимагають лікування. У таких випадках може потребуватися більше часу та уваги до стабілізації і взаємодії в рамках підготовки до травмофокусованої терапії, як зазначено в роботі Cloitre та колег49, 123. Толерантність до дистресу і здатність впоратися з ним у деяких осіб може бути скомпроментована в періоди розвитку, тривалих або повторних травм. Особи, які не відповідають оптимально на експозиційну терапію через емоційну реактивність, можуть отримати користь від допомоги в підвищенні ресурсів подолання як практичних, так і емоційних перед подальшою експозиційною терапією. У деяких випадках, проте, люди з ПТСР можуть мати постійну схильність до суїциду, поки травматичний досвід не буде подоланий, в цьому випадку слід уникати затримки травмофокусованої терапії.
Рекомендація Клас
Р3 Дорослим з ПТСР повинна бути запропонована ТФ-КПТ або ДПРО А
Р4 У тих випадках, коли симптоми не відповідають колу травмофокусованих втручань, необхідно розглянути інші науково обґрунтовані не травмофокусовані засоби проведення втручання (такі як тренінг стрес-менеджменту)55, 56, 62, 71, 82, 105–109, 118 D
Пункти консенсусу
CP2 На основі деяких доказів того, що експозиція in vivo (ступінчаста експозиція страшних/уникнутих ситуацій) сприяє користі лікування, рекомендується, щоб in vivo експозиція була включена в лікування.
Рекомендації з належної практики
GPP48 У випадках, коли симптоми не відповідають жодній з першочергових травмофокусованих форм терапії (ТФ-КПТ і ДПРО на додаток до експозиції у природних умовах), практикуючий лікар може розглянути альтернативну травмофокусовану форму втручання.
GPP49 Для осіб, які страждають від ПТСР з декількома супутніми проблемами, що виникли в результаті декількох травмуючих подій, в результаті переживання травматичної реакції на втрату або у випадках, коли ПТСР є хронічним і пов’язаний зі значною недієздатністю і великою кількістю супутніх захворювань, можуть знадобитися додаткові сеанси із застосуванням специфічних методів лікування для вирішення вищевказаних проблем.
GPP50 У випадках, коли дорослі отримали ПТСР та супутні захворювання в результаті тривалої і/або повторюваної травматичної події, може знадобитися більше часу для встановлення довірчого терапевтичного альянсу, необхідно буде приділити більше часу оволодінням навичками психоемоційного регулювання.
GPP51 Прийом призначеного медикаментозного лікування може тривати, поки пацієнти отримують психологічні методи лікування, і будь-які зміни повинні відбуватися тільки у тісній співпраці з лікарем. Проте деякі ліки, такі як бензодіазепіни, можуть створювати перешкоди для ефективних психологічних методів лікування.
GPP52 Сеанси з використанням імагінальної терапії можуть потребувати до 90 хвилин часу для уникнення передчасного припинення терапії у той час, коли рівень тривоги все ще залишається високим, і для забезпечення належного управління ди-стресом.
Рекомендації з досліджень
RR5 Механізми, що лежать в основі ефективних методів лікування, повинні бути предметом систематичного дослідження.
RR6 Повинні бути проведені великі і добре контрольовані дослідження нових і виникаючих втручань з приводу ПТСР.
RR7 Необхідні подальші дослідження, щоб оцінити, якою мірою лікування демонструє ефективність і дієвість при проведенні лікування неспеціалістами в реальних умовах. Увага дослідження не повинна обмежуватися тільки результатами, а повинна включати такі чинники, як ефективність витрат, прийнятність для практиків і пацієнтів, дотримання лікування та успіх тренінгу практикуючого спеціаліста.
Питання дослідження 12
12. Чи у людей з ПТСР індивідуальна терапія більш ефективна, ніж групова терапія?
Питання дослідження 13
13. Чи у людей з ПТСР поєднання індивідуальної і групової терапії є більш ефективним, ніж дані терапії окремо?
Резюме літератури
В огляді доказів були визначені два дослідження, які порівнювали групову терапію з відсутністю втручання78, 79. Не було досліджень, які порівнюють групове лікування з індивідуальним. У цілому переважна доказова база спирається на психологічні втручання, які надаються на індивідуальному рівні, і на цій основі рекомендується індивідуальна психотерапія, а не групова.
Рекомендація Клас
Р5 Групова КПТ (травмофокусована або не травмофокусована) може бути перед-бачена як додаткової, але не повинна розглядатися як альтернатива індивідуальній терапії44–72, 74–76, 78–80, 82, 87–115, 123, 124, 126–128. В
Питання дослідження 14
14. Чи встановлені втручання при ПТСР є ефективними при самолікуванні або при самолікуванні з підтримкою практикуючого лікаря порівняно з втручанням, яке проводить лікар, або з відсутністю втручання?
Резюме літератури
Огляд доказів визначив чотири дослідження, які торкалися цього питання: три порівнювали КПТ по Інтернету з листком очікування або контролем132–134 і одне порівнювало буклет самодопомоги в КПТ з КПТ, яку проводить лікар, і списком очікування53 (у всіх цих дослідженнях принаймні у 70 % учасників був діагноз ПТСР). Є мало доказів з такої невеликої кількості досліджень, що терапія по Інтернету як єдине лікування або за підтримки терапевта може бути корисною у зниженні симптомів ПТСР. Було показано, що інтернет-програми мали деякі помірні ефекти лікування при використанні методів КПТ у формі психоосвітнього втручання (часто у вигляді опису чиєїсь травми), управління тривогою і когнітивної реструктуризації.
Одне дослідження, яке досліджувало вплив втручання самодопомоги (буклета) у дорослих з ПТСР, не знайшло підтримки щодо повторних оцінок. Таким чином, поки що немає доказів того, що підхід самодопомоги на основі буклета, заснований на методах КПТ, є корисним.
Рекомендація Клас
Р6 ТФ-КПТ може бути запропонована по Інтернету на противагу відсутності втручання C
Ранні фармакологічні втручання у дорослих, які зазнали впливу потенційно травматичної події
Ранні фармакологічні втручання у всіх
У цьому розділі розглядається надання фармакологічних втручань всім тим, хто зазнав травм, а не тільки тим, хто звертається з проблемами адаптації.
Питання дослідження 5 і 6
5. Чи ранні фармакологічні втручання поліпшують результати порівняно з відсутністю втручання у людей, які зазнали травми?
6. Чи будь-які ранні фармакологічні втручання дають якісь переваги над іншими ранніми фармакологічними втручаннями?
Резюме літератури
Що стосується втручання у всіх, огляд доказів визначив тільки два дослідження фармакотерапії як профілактичного втручання у всіх дорослих, які зазнали впливу ПТП. В одному невеликому дослідженні з високим ризиком відхилення не знайдено ніяких клінічно важливих відмінностей між пропранололом і плацебо у людей, які зазнали ПТП135. Ще одне невелике дослідження знайшло обмежені докази на користь гідрокортизону порівняно з плацебо, хоча це був нетиповий пацієнт відділення невідкладної допомоги, що відчув «токсичний шок»136. Таким чином, відповідно до настанови 2007 року, недостатньо літератури, щоб підтримати використання медикаментозного лікування як профілактичного втручання невибірково (тобто за відсутності будь-яких симптомів) у людей, які піддаються ПТП. Враховуючи ризик шкоди, пов’язаної із застосуванням ліків у широкої популяції тих, хто зазнав травматичної події, ця настанова проти того, щоб рекомендувати цей підхід.
Рекомендація Клас
Р7 У дорослих, які зазнали впливу ПТП, медикаментозне лікування не повинно використовуватися як профілактичне втручання135, 136 C
Рекомендації з належної практики
GPP53. Де значне порушення сну не виникає у відповідь на підбадьорення, гігієну сну і відповідні психологічні втручання, може бути корисним обережне обмежене за часом використання відповідних снодійних ліків у дорослих.
Медикаментозне лікування у дорослих з ГСР або гострим ПТСР
У цьому розділі розглядаються фармакологічні втручання у людей з діагнозом ГСР або гострого ПТСР відразу після впливу травми (протягом перших чотирьох тижнів).
Питання дослідження 5 і 6
Зверніть увагу, що ті ж самі питання дослідження були використані для генерації даних для цього розділу і для розділу «Ранні фармакологічні втручання у всіх» — див. вище для деталей.
5. Чи ранні фармакологічні втручання поліпшують результати у людей, які зазнали травми, порівняно з відсутністю втручання?
6. Чи будь-яке раннє фармакологічне втручання дає якісь переваги над іншими ранніми фармакологічними втручаннями у людей, які зазнали травми?
Резюме літератури
Що стосується втручань у людей з ГСР (або ПТСР протягом чотирьох тижнів впливу), огляд доказів знайшов одне невелике дослідження з низьким ризиком відхилення, опубліковане після публікації останньої настанови. Це дослідження є частиною великого випробування належного дизайну, проведеного Shalev і колегами в Ізраїлі. Воно не встановило клінічно важливих відмінностей між есциталопрамом (СІЗЗС, антидепресант) і плацебо у пацієнтів, які нещодавно зазнали травми41. Жодне інше рандомізоване випробування не вивчало використання фармакотерапії при ГСР або ПТСР протягом чотирьох тижнів травми. Таким чином, відповідно до настанови 2007 року, є недостатньо літератури, щоб давати будь-які позитивні рекомендації щодо застосування ліків як раннє втручання при ГСР або пов’язаних з ними станами. Проте ми визнаємо переваги фармакологічних втручань з точки зору управління поточними гострими симптомами в деяких випадках. Оскільки це є відносно поширеним сценарієм для практиків, ми надаємо кілька рекомендацій з належної практики в цій області.
Рекомендація Клас
Р8 Рутинне застосування фармакотерапії для лікування ГСР або раннього ПТСР (тобто протягом чотирьох тижнів після появи симптомів) у дорослих не рекомендується D
Рекомендації з належної практики
GPP54 Фармакотерапія може бути показана, якщо тяжкість дистресу людини не може управлятися за допомогою лише психологічних засобів, особливо коли є тип крайнього гіперзбудження, порушення сну або нічні кошмари.
GPP55 У людей з попередніми психіатричними проблемами в анамнезі, які добре відповіли на лікування, призначення відповідних ліків повин-но бути розглянуто, якщо поступово починають з’являтися клінічно значущі симптоми, такі як стійкі нав’язливі стани зі збільшенням афективного дистресу.
GPP56 У дорослих з ГСР або раннім ПТСР, де значне порушення сну не усувається у відповідь на підбадьорення, гігієну сну і відповідні психологічні втручання, обережне й обмежене в часі використання відповідних снодійних засобів може бути корисним у дорослих.
Рекомендації з досліджень
RR8 Ефект медикаментозного лікування ГСР на подальший стан ПТСР і тяжкість після припинення ліків повинні бути досліджені. Ці дослідження можуть виходити за рамки загальних психотропних препаратів, щоб включати інші препарати, які показали ефективність, такі як наркотичні анальгетики, кортизол та алкоголь.
Фармакологічні втручання у дорослих з ПТСР
Питання досліджень 15 і 16
15. Чи фармакологічні втручання поліпшують результати порівняно з плацебо у людей з ПТСР?
16. Чи фармакологічні втручання мають якісь переваги над іншими фармакологічними втручаннями у людей з ПТСР?
Дослідження, які розглядають питання 15, наступні:
— чотири дослідження порівнюють пароксетин з плацебо 137–140;
— вісім досліджень порівнюють сертралін з плацебо 141–148;
— шість досліджень порівнюють флуоксетин з плацебо 149–154;
— одне дослідження порівнює циталопрам з плацебо 147;
— одне дослідження порівнює амітриптилін з плацебо 155;
— одне дослідження порівнює брофаромін з плацебо 156;
— одне дослідження порівнює міртазапін з плацебо 157;
— два дослідження порівнюють венлафаксин з плацебо 146, 158;
— одне дослідження порівнює нефазодон з плацебо 159;
— одне дослідження порівнює оланзапін з плацебо 160;
— чотири дослідження порівнюють рисперидон з плацебо 161–164;
— одне дослідження порівнює топірамат з плацебо 165;
— одне дослідження порівнює тіагабін з плацебо 166;
— одне дослідження порівнює дивалпроекс з плацебо 167;
— одне дослідження порівнює гуанфацин з плацебо 168;
— два дослідження порівнюють празозин з плацебо 169, 170;
— одне дослідження порівнює езопіклон з плацебо 171;
— одне дослідження порівнює селективний антагоніст рецептора нейрокініну-1 GR205171 з плацебо 172;
— одне дослідження порівнює метилендіоксиметамфетамін (МДМА) з плацебо 173;
— одне дослідження порівнює китайські трав’яні формули з плацебо 174;
— одне дослідження порівнює гідрокортизон натрію сукцинат з плацебо 175;
— одне дослідження порівнює іміпрамін плюс психотерапія з плацебо 176;
— одне дослідження порівнює фенелзин плюс психотерапія проти плацебо плюс психотерапія.
Дослідження, які розглядають питання 16, наступні:
— одне дослідження порівнює пароксетин 20 мг проти пароксетину 40 мг139;
— одне дослідження порівнює флуоксетин 20 мг проти флуоксетину 40 мг177;
— одне дослідження порівнює флуоксетин з моклобемідом 178;
— одне дослідження порівнює флуоксетин з тіанептином 178;
— одне дослідження порівнює ребоксетин з флувоксаміном 179;
— одне дослідження порівнює амітриптилін з пароксетином 180;
— одне дослідження порівнює міртазапін з сертраліном 181;
— одне дослідження порівнює міртазапін з пароксетином 182;
— одне дослідження порівнює венлафаксин з сертраліном 146;
— одне дослідження порівнює нефазодон з сертраліном 183;
— одне дослідження порівнює тіанептин з моклобемідом 178.
Коментар робочої групи:
Станом на 01.01.2016 брофаромін, дивалпроекс, езопіклон, метилендіоксиметамфетамін, ребоксетін, гідрокортизон натрію сукцинат не зареєстровані в Україні як лікарські засоби.
Резюме літератури
При розгляді доказової бази з використання фармакотерапії в лікуванні ПТСР деякі застереження є виправданими. По-перше, фармакологічні випробування зазвичай призначені для порівняння активного лікарського засобу з плацебо. У наш час значні дані показують, що втручання плацебо зазвичай призводять до істотного зменшення симптомів при багатьох хворобах. Ці значні ефекти плацебо часто роблять розмір ефекту лікарського втручання малим або незначним, незважаючи на відносно великі зміни до і після лікування (в обох групах). Таким чином, препарат може бути цінним втручанням, навіть якщо різниця з плацебо мала. При порівнянні випробувань фармакотерапії з випробуваннями психотерапії розмір змін після лікування у контролі вимагає уваги у визначенні відносної величини ефекту, приписаної активному лікуванню.
По-друге, розумно припустити, що різні групи фармакологічних препаратів мають відносно специфічні механізми дії у зв’язку з їх біологічними ефектами, що впливає на різні медіаторні системи. Це контрастує з психологічним лікуванням, де неспецифічні ефекти представляють деякі з їх терапевтичних цінностей. ПТСР є гетерогенним розладом при абсолютно різних клінічних проявах, всі з яких відповідають критеріям діагнозу. Недавно почалося дослідження, щоб пролити світло на можливі підтипи. Дослідження на сьогодні, однак, не дослідило диференційні відповіді на лікування відповідно до клінічного профілю. Може бути, наприклад, що деякі види ліків діють краще на ПТСР, який характеризується дисфорією і високим співпаданням з депресивними симптомами, тоді як інші можуть бути більш ефективними при високих проявах тривоги. Якщо це так, то, ймовірно, потенційні позитивні ефекти можуть бути втрачені в клінічних випробуваннях на гетерогенних групах пацієнтів з ПТСР.
Незважаючи на ці застереження, фармакологічні втручання при ПТСР на сьогодні дещо розчаровують. Досі жоден препарат не був спеціально розроблений для лікування ПТСР, скоріше препарати, призначені для різних інших розладів, були випробувані при ПТСР, щоб встановити їх терапевтичну цінність. Відсутність ліків для ПТСР дещо дивує, враховуючи, що він є найбільш поширеним розладом здоров’я в дослідженні «National Mental Health and Wellbeing» в Австралії184. Крім того, низка нейробіологічних порушень були задокументовані, і є хороші моделі на тваринах, які забезпечують належні платформи для розробки нових фармакологічних препаратів для лікування ПТСР.
Огляд доказів визначив чотири дослідження пароксетину в лікуванні ПТСР, два з яких були опубліковані після 2007 року137–140. Три мали помірний ризик, і одне було високого ризику відхилення. Докази з цих досліджень не показали ніякої клінічної користі пароксетину порівняно з плацебо для лікування ПТСР в популяції змішаних травм. Ці дані отримано, коли використовувалися тільки дані наміру лікування. Ніяких відмінностей не було знайдено між 20 мг і 40 мг пароксетину139.
Огляд доказів виявив вісім досліджень сертраліну в лікуванні ПТСР, одне з яких було опубліковане з 2007 року141–146. Два мали низький, чотири помірний і два мали високий ризик відхилення. Тільки п’ять з них могли бути включені в метааналіз через характер представлених даних. Були досить сильні докази, які свідчать про відсутність клінічно значущої користі сертраліну порівняно з плацебо у лікуванні ПТСР. Одне невелике дослідження показало користь сертраліну у ветеранів з ПТСР, хоч не було різниці щодо депресії або виснаження.
Огляд доказів виявив шість досліджень флуоксетину в лікуванні ПТСР, всі з яких були опубліковані до 2007 року146–154. Два з них мали низький і чотири мали помірний ризик відхилення. Одне не було включене в метааналіз. Хоча обмежені докази були на користь флуоксетину над плацебо для лікування ПТСР, аналіз наміру лікування не показав ніякої різниці. Жодних доказів не було знайдено щодо клінічно значущого ефекту у ветеранів бойових дій, і не було різниці між дозами 20 мг і 40 мг.
Було виявлено два дослідження, які вивчали венлафлаксин. Обидва були великими дослідженнями з помірним ризиком відхилення. Ніяких доказів клінічно важливої користі венлафлаксину над плацебо в лікуванні ПТСР у популяції зі змішаними травмами не було.
Огляд доказів виявив чотири дослідження рисперидону в лікуванні ПТСР, одне з яких було опубліковано після 2007 року161–164. Одне (останнє дослідження з великою вибіркою ветеранів бойових дій) мало низький ризик відхилення, а два мали високий ризик відхилення. Докази з цих досліджень не показали ніякої клінічно значущої різниці між рисперидоном і плацебо у лікуванні ПТСР у популяції зі змішаними травмами та у ветеранів бойових дій.
Огляд доказів визначив два дослідження празозину в лікуванні ПТСР169, 170. Обидва були опубліковані після 2007 року, й обидва мали помірний ризику відхилення. Ці дослідження не показали клінічно важливої різниці між празозином і плацебо для лікування симптомів ПТСР або депресивних симптомів, хоча одне виявило значне поліпшення загального функціонування тих, хто отримував празозин.
Велика кількість одиничних досліджень вивчали ефект різних препаратів порівняно з плацебо або порівняно з іншим препаратом при лікуванні ПТСР (наприклад, моклобемід, тіанептин, циталопрам, ребоксетин, амітриптилін, іміпрамін, брофаромін, фенелзин, міртазапін, нефазодон, оланзапін, топірамат, тіагабін, дивалпроекс, гуанфацин, езопіклон, GR2051717, тіанептин, глюкокортикоїд і МДМА). З них вісім були опубліковані після 2007 року (два з антидепресантів180, 182, три з протисудомних165–167, одне з небензодіазепіну гіпнотичного171, одне з селективного антагоніста рецептора нейрокініну-1 (GR2051717)172, одне з внутрішньовенних глюкокортикоїдів175 і одне з МДМА173). Хоча один або два показали ефект, результати більшості з цих випробувань були або недостатні, або не показали клінічно значущого ефекту.
Відійшовши від основної західної фармакотерапії, огляд виявив одне випробування (з помірним ризиком відхилення) китайської трав’яної формули порівняно з плацебо174. Це дослідження не виявило клінічно значущих відмінностей між станами.
При розгляді цих даних очевидні два висновки. По-перше, на диво мало досліджень було проведено протягом останніх років з окремих препаратів або навіть класів лікарських засобів. Цей підхід не є стратегічним, систематичним або послідовним. Швидше за все, недавні дослідження фармакотерапії характеризуються поодинокими випробуваннями широкого спектра ліків. У результаті наші знання з фармакологічних втручань істотно не розширилися за останні п’ять років. По-друге, ці нові випробування, які з’явилися, здається, не суттєво змінили загальні докази. Переважна більшість досліджень дали невтішні результати з невеликою кількістю доказів на підтримку використання ліків порівняно з плацебо в лікуванні ПТСР.
В інтерпретації рекомендацій в даному розділі важливо також відзначити, що всі препарати мають потенціал негативних ефектів. Це стосується також і психологічної терапії — збільшення симптомів не є незвичайним в короткі терміни, перш ніж вони поліпшаться, хоча є більше усвідомлення потенційних побічних ефектів від ліків. В результаті дорослі з ПТСР можуть неохоче приймати медикаментозне лікування або побічні ефекти можуть призвести до припинення лікування. Побічні ефекти, пов’язані з СІЗЗС, наприклад, включають головні болі, нудоту, втрату лібідо і збудження. Нові антипсихотичні препарати, зокрема оланзапін, асоціюються зі значним збільшенням ваги і ризиком розвитку діабету 2-го типу. Потенціал несприятливих побічних ефектів в поєднанні з сумнівною користю повинен підвищити обережність при широкому використанні фармакотерапії при ПТСР.
В цілому за останні п’ять років з’явилося мало доказів, щоб виправдати істотну зміну рекомендацій настанови 2007 року стосовно фармакотерапії ПТСР. Докази свідчать, що більш значущі клінічні ефекти, ймовірно, будуть отримані від травмофокусованого психологічного лікування, ніж від медикаментозного лікування у більшості людей з ПТСР. Проте ми не вважаємо, що наявні докази підтверджують те, що негативні рекомендації дозволять уникнути фармакологічного лікування. Реальність така, що воно буде залишатися найбільш доступним методом лікування значної частини популяції. На основі (хоча і змішаних) доказів, представлених в цьому огляді, і на основі інших надійних метааналізів, таких як кокранівські огляди185, ми вважаємо, що недостатньо нових доказів, щоб виправдати зміну рекомендацій 2007 року на користь СІЗЗС як препаратів першого вибору для лікування ПТСР. Докази з певних типів СІЗЗС суперечливі і часто поганої якості, і жоден тип СІЗЗС поступово не стає більш ефективним, ніж будь-який інший. Таким чином, ми не вважаємо, що існує достатньо даних, щоб рекомендувати один СІЗЗС над іншим, і вирішили зберегти рекомендацію 2007 року, що дозволяє клініцисту приймати остаточне рішення щодо конкретного препарату. Інші антидепресанти нового покоління (і старого покоління), як і раніше, рекомендуються як препарати другої лінії, як і атипові нейролептики, такі як рисперидон і оланзапін. Звичайно, при прийнятті рішень щодо лікування необхідно враховувати потенціал взаємодії лікарських препаратів, призначених з приводу будь-яких фізичних проблем зі здоров’ям з тими, що призначаються при ПТСР і супутніх психічних розладах. Наприклад, потенційна користь празозину при лікуванні ПТСР може виступати за його використання в лікуванні артеріальної гіпертензії у пацієнтів, які мають це соматичне захворювання.
Важливо відзначити, що при інтерпретації вищенаведених даних досліджень діапазон популяцій з травмами, включених у вищевказані дослідження, і фармакотерапія, що надається, узагальнені для популяції з ПТСР в Австралії та в контексті австралійської охорони здоров’я.
Рекомендація Клас
Р9 Медикаментозне лікування ПТСР не повинно бути рутинним початковим лікуванням у дорослих на противагу ТФ-КПТ або ДПРО44–72, 74–76, 82, 87–115, 123, 124, 126–128, 137–176 В
Р10 Якщо розглядається медикаментозне лікування ПТСР у дорослих, такі антидепресанти, як СІЗЗС, слід розглядати як препарати першого вибору С
Рекомендації з належної практики
GPP57 Такі антидепресанти, як СІЗЗС, повинні бути розглянуті для лікування ПТСР у дорослих, якщо:
а) особа не бажає або не в змозі займатися або не має доступу до ТФ-КПТ;
б) особа має супутній стан або пов’язані з ним симптоми (наприклад, тяжка депресія і високий рівень ди-соціації), де показані інгібітори зворотного захоплення серотоніну;
в) обставини цієї особи не є достатньо стабільними, щоб почати ТФ-КПТ (в результаті, наприклад, тяжкого триваючого стресу, наприклад насильства в сім’ї);
г) особа не отримала суттєвої користі від психологічної ТФ-КПТ.
GPP58 У випадках, коли приймається рішення розпочати фармакотерапію, необхідно регулярно перевіряти психічний стан людини з тим, щоб при необхідності почати допоміжне психологічне лікування. Тим часом, повинна бути запропонована підтримуюча психотерапія з істотною психолого-педагогічною складовою.
GPP59 У випадках, коли спостерігається значне порушення сну або надмірній розлад, неможливо усунути завдяки заспокоєнню, може бути доцільнім короткострокове застосування психологічної допомоги або іншого немедикаментозного втручання чи помірне застосування снодійного лікарського препарату. Якщо порушення сну триває більше одного місяця і лікарський препарат може допомогти впоратися з ПТСР, необхідно розглянути можливість призначення відповідного антидепресанта. Ризик розвитку звикання і залежності є відносним протипоказанням до застосування снодійних протягом періоду більш ніж один місяць, за винятком випадків, коли їх використання має непостійний характер.
GPP60 Якщо симптоми адекватно не відповіли на фармакотерапію, повинні бути проведені додаткові консультації з фахівцем в цій області, щоб визначити доцільність:
а) збільшення дози в межах затверджених лімітів;
б) переключення на альтернативний антидепресант;
в) додавання празозину, рисперидону або оланзапіну як додаткових засобів;
г) перегляду потенціалу для психологічного втручання.
GPP61 У випадку, коли у пацієнта з ПТСР спостерігається позитивна відповідь на медикаментозне лікування, воно повинно тривати не менше 12 місяців до проведення поступової відміни.
Втручання з психосоціальної реабілітації
Питання дослідження 17
17. Чи психосоціальна реабілітація поліпшує результати порівняно з відсутністю втручання у людей з ПТСР?
Резюме літератури
Огляд доказів визначив два дослідження, які порівнювали результати психосоціальної реабілітації з результатами відсутності втручання. Одне дослідження середньої якості порівнювало надання психологічної групової підтримки з лише оцінкою психічного здоров’я матерів186. Інше випробування, яке мало високий ризик відхилення, оцінювало користь сімейного групового психоосвітнього втручання з лише оцінкою за низкою візитів на предмет психічного здоров’я, зроблених учасниками і їх сім’ями187. Існує мало доказів з цих досліджень щодо підвищення звернень за медичною допомогою і поліпшення психічного здоров’я учасників груп психосоціальної підтримки порівняно з учасниками, які отримували тільки оцінку.
Специфічні для біженців з Боснії та Герцеговини докази і їх узагальненість з іншими популяціями ПТСР в Австралії можуть бути обмеженими. Тому дорослі біженці з ПТСР, які зазнали голоду і війни, можуть отримати користь від відповідної психосоціальної групової підтримки.
Пункти консенсусу
CP3 Дорослі біженці з ПТСР, які пережили війну і голод, можуть отримати користь, відвідуючи відповідні групи психологічної підтримки. (Зверніть увагу, що більш широке обговорення застосування настанови для біженців та осіб, які шукають притулку, включене в розділ «Особливі популяції» нижче в цьому документі.)
Рекомендації з належної практики
GPP62 З самого початку лікування необхідно сфокусуватися на професійній, сімейній та соціальній реабілітації для запобігання або зниження рівня інвалідності, пов’язаної з розладом, для сприяння відновленню, соціальній інтеграції та покращенню якості життя.
GPP63 У тих випадках, коли пацієнти з ПТСР не отримали результатів від ряду курсів науково-обґрунтованого лікування, необхідно розглянути застосування заходів психосоціальної реабілітації для запобігання або зниження рівня інвалідності, пов’язаної з розладом, та для сприяння відновленню, соціальній інтеграції та покращенню якості життя.
GPP64 Працівники охорони здоров’я повинні бути поінформовані про потенційні переваги психосоціальної реабілітації та сприяти практичними порадами про те, як отримати доступ до відповідної інформації та послуг.
GPP65 У випадках виробничої психотравми управління процесом повернення до роботи має проводитися у контексті ретельної оцінки ризику можливості подальшого впливу чинників стресу, збалансованих з потенційною користю від повернення до роботи.
Рекомендації з досліджень
RR9 У дорослих з ПТСР повинен бути досліджений вплив психосоціальної реабілітації на ПТСР і соціальну та професійну діяльність.
Вправи і фізичні методи лікування
Питання досліджень 18 і 19
18. Чи фізичні втручання або фізичні вправи поліпшують результати порівняно з відсутністю втручання у людей з ГСР або ПТСР?
19. Чи фізичні втручання або фізичні вправи мають перевагу над психологічними чи фармакологічними втручаннями у людей з ГСР або ПТСР?
Резюме літератури
Огляд доказів визначив п’ять досліджень, які вивчали ефективність фізичних вправ і фізичної терапії у лікуванні ПТСР у дорослих, два з яких були включені в огляд настанови 2007 року. Одне дослідження помірного ризику вивчало високо- і низькочастотну повторну ТМС порівняно з плацебо, з обмеженими доказами того, що високочастотна повторна ТМС була більш ефективною впродовж 14 днів щодо низки вимірів результатів, ніж контроль188. Докази низькочастотної повторної ТМС були непереконливими. Одне дослідження помірного ризику розглядало тіло-орієнтовану терапію порівняно з листком очікування в жіночій популяції з історією сексуального насильства189. Хоча воно виступає на користь тіло-орієнтованої терапії, невеликий розмір і низька якість дослідження (наприклад, контроль листка очікування) означає, що результати слід інтерпретувати з обережністю щодо зниження вираженості симптомів ПТСР.
З 2007 були опубліковані три дослідження в цій області. Одне дослідження з низьким ризиком відхилення досліджувало голковколювання порівняно з плацебо, забезпечивши обмежені докази того, що голковколювання є більш ефективним при тримісячному спостереженні190. У цьому ж дослідженні порівнювали голковколювання з КПТ без різниці в ефективності. Одне дослідження з помірним ризиком відхилення повідомило про ефективність голковколювання на додаток до КПТ порівняно з тільки КПТ щодо зменшення симптомів ПТСР35. Були знайдені обмежені докази на користь КПТ плюс голковколювання. Одне дослідження з помірним ризиком відхилення, яке вивчало релаксацію порівняно з КПТ, представило обмежені докази на користь міорелаксації108.
В цілому є дуже обмежені докази, на яких базується рекомендація фізичних методів терапії, тільки з одним дослідженням, що стосується більшості втручань. Єдине втручання з більш ніж одним дослідженням було дослідження голковколювання, яке показало потенціал скромних ефектів і дозволяє зробити рекомендацію з обережністю.
Рекомендація Клас
Р11 Акупунктура може розглядатися як потенційний спосіб проведення втручання під час ПТСР для людей, які не мають позитивного відгуку на травмофокусовану психотерапію або фармакотерапію D
Рекомендації з належної практики
GPP66 В рамках загального психіатричного лікування лікар може поінформувати осіб з ПТСР про те, що регулярні аеробні вправи можуть бути корисними для управління симптомами, і стати складовою частиною заходів самодопомоги та самовідновлення. Фізичні вправи можуть допомогти в управлінні порушеннями сну і соматичними симптомами, які є загальними супутниками ПТСР.
Рекомендації з досліджень
RR10 Необхідні подальші дослідження в області впливу на ПТСР заходів, що базуються на фізичних вправах.
Поодиноке чи комбіноване втручання
Психологічні втручання у дорослих з ПТСР
Питання дослідження 20
20. Чи поодиноке втручання більш ефективне, ніж комбіновані втручання у людей з ПТСР?
Дослідження, які розглядають питання дослідження 20, наступні:
— три дослідження з порівняння впливу лише експозиційної терапії з експозиційною терапією плюс когнітивною реструктуризацію105, 111, 191;
— одне дослідження з порівняння лише когнітивної реструктуризації з когнітивною реструктуризацією плюс експозиційною терапією105;
— одне дослідження з порівняння релаксацї з експозиційною терапією плюс когнітивна реструктуризація105;
— одне дослідження з порівняння підтримуючого консультування з експозиційною терапією плюс когнітивна реструктуризація111;
— одне дослідження з порівняння впливу уявлення з впливом уявлення плюс вплив in vivo124;
— одне дослідження з порівняння впливу уявлення проти впливу уявлення плюс вплив in vivo і когнітивна реструктуризація124;
— одне дослідження з порівняння впливу in vivo з впливом in vivo плюс когнітивною реструктуризацією124;
— одне дослідження з порівняння ПЕ з ПЕ плюс тренінг навчання переборення стресу55;
— одне дослідження з порівняння навчання переборення стресу з ПЕ плюс навчання переборення стресу55;
— одне дослідження з порівняння експозиційної терапії з експозиційною терапією плюс соціальною емоційною реабілітацією192.
Резюме літератури
Огляд доказів визначив декілька досліджень, які вивчали комбінацію стратегій КПТ, в першу чергу експозиційну і когнітивну реструктуризацію. Три дослідження порівнювали адитивний ефект поєднання експозиції і когнітивної реструктуризації, але загальний висновок полягає в тому, що вони не призводять до додаткової користі. Слід також зазначити, що наявність експозиції або когнітивної реструктуризації є кращим, ніж лише навчання переборення стресу. Таким чином, більша частина даних свідчить про те, що обидва втручання є ефективними і що їх поєднання може не збільшити користь від лікування симптомів ПТСР. Слід зазначити, проте, що це засновується на обмеженій доказовій базі.
Рекомендація — немає.
Фармакологічні втручання у дорослих з ПТСР
Питання дослідження 20
Питання дослідження в цьому розділі було те ж саме, що і в розділі «Психологічні втручання у дорослих з ПТСР» — див. вище для деталей.
20. У людей з ПТСР чи поодиноке втручання більш ефективне, ніж комбіновані втручання?
Резюме літератури
Огляд доказів визначив одне невелике дослідження (n = 19) з помірним ризиком, включене в огляд доказів 2007 року, яке виявило, що лікування СІЗЗС (флуоксетин, сертралін або пароксетин) плюс оланзапін більш ефективні, ніж СІЗЗС плюс плацебо, у бойових ветеранів США з ПТСР193.
Таким чином, є деякі дуже попередні докази того, що додавання СІЗЗС оланзапіну може мати деяку користь при ПТСР, пов’язаному з бойовими діями. Враховуючи інтерес до допоміжної фармакотерапії, необхідно більше досліджень у цій галузі.
Рекомендація — немає.
Рекомендації з досліджень
RR11 Враховуючи, якою мірою додаткова фармакотерапія використовується в клінічній практиці, зокрема в лікуванні хронічних і резистентних випадків, рекомендується проведення великих добре контрольованих випробувань для уточнення переваги комбінованих препаратів.
RR12 Оскільки попередні докази показують, що комбіновані препарати можуть посилити психологічні методи лікування, майбутні дослідження повинні додатково дослідити це питання.
RR13 Необхідне подальше дослідження потенційних переваг комбінації і послідовності (фармакологічних і травмофокусованих психологічних) методів лікування.
RR14 Подальші дослідження повинні вивчати ней-робіологічні та психологічні маркери, які можуть бути використані при прогнозуванні ймовірної відповіді на лікування. Ця рекомендація з дослідження стосується однаковою мірою фармакологічних і психологічних втручань.
Втручання з психосоціальної реабілітації дорослих з ПТСР
Питання дослідження 20
20. У людей з ПТСР чи поодиноке втручання більш ефективне, ніж комбіновані втручання?
Резюме літератури
Огляд доказів визначив одне дослідження з порівняння експозиційної терапії та соціальної емоційної реабілітації з експозиційною терапією моно щодо клінічних симптомів та якості життя у чоловіків-ветеранів бойових дій192. Дослідження було невеликим (n = 34) і було оцінене як таке, що має високий ризик відхилення. Дані цього дослідження були непереконливими.
Рекомендації з належної практики
GPP67 Заходи психосоціальної реабілітаційних повинні використовуватися як додаткова терапія в поєднанні з психо- або фармакотерапією.
Фармакологічні та психологічні втручання у дорослих з ПТСР
Питання досліджень 20
Питанням дослідження в цьому розділі було те ж саме, що і для розділу «Психологічні втручання у дорослих з ПТСР» — див. вище для деталей.
20. У людей з ПТСР чи поодиноке втручання більш ефективне, ніж комбіновані втручання?
Резюме літератури
Лише фармакотерапія проти фармакотерапії плюс психотерапії
Огляд доказів визначив два дослідження, обидва з помірним ризиком відхилення, які порівнювали сертралін моно з сертраліном плюс КПТ194, 195. Обидва дослідження були включені в огляд доказів 2007 року. Більше дослідження (n = 65) не виявило клінічно значущих відмінностей між лікуванням. У той час як невелике дослідження за участі камбоджійських жінок-біженців знайшло невелику перевагу сертраліну плюс КПТ над сертраліном моно, це повинно інтерпретуватися з обережністю, враховуючи невеликий розмір вибірки і специфічний контекст популяції випробування.
Таким чином, мало що показує, що додавання КПТ до сертраліну значно покращує результати.
Психотерапія плюс фармакотерапія порівняно з психотерапією плюс плацебо
Огляд доказів визначив два дослідження, обидва з помірним ризиком відхилення, які порівнюють ПЕ плюс пароксетин з ПЕ плюс плацебо. Обидва ці дослідження були опубліковані після розгляду доказів в 2007 році. Дослідження з більшою кількістю учасників (n = 37)196 знайшло обмежені докази того, що комбіновані методи лікування були більш ефективними, ніж ПЕ з плацебо, але результати були розраховані тільки з комп’ютерних даних (аналіз наміру лікування неможливий), і тому їх слід інтерпретувати з обережністю. Менше дослідження (n = 23) не виявило переконливих доказів щодо різниці197. Одне дослідження хорошого дизайну, але дуже мале пілотне дослідження з низьким ризиком відхилення знайшло, що психотерапія плюс МДМА краще, ніж психотерапія плюс плацебо, у зниженні симптомів ПТСР173.
Таким чином, мало що показує, що додавання пароксетину до ПЕ значно покращує результати, і є докази того, що пробний МДМА може підвищити психотерапію, хоча й потребуються подальші дослідження.
Рекомендація — немає.
Психологічні проти фармакологічних проти психосоціальних втручань
Питання дослідження 21
21. Чи будь-яке втручання (фармакотерапія, психотерапія або психосоціальна реабілітація) більш ефективне у людей з ПТСР, ніж будь-яке інше втручання (фармакотерапія, психотерапія або психосоціальна реабілітація)?
Резюме літератури
Огляд доказів визначив два дослідження, які оцінювали порівняння, що стосуються цього питання, одне з порівняння пароксетину з TФ-КПТ198, а інше з порівняння флуоксетину з ДПРО199. Перше було включене в огляд доказів 2007 року, але останнє не було.
Випробування пароксетину було низької якості з невеликою кількістю учасників (n = 21), і аналіз даних був заснований на учасниках, які завершили лікування (не намір лікування). У цьому типі дослідження учасників (очевидно) не маскують щодо розподілу на лікування, також не маскували експертів. Були обмежені докази на користь КПТ за самооцінками, але не за оцінками клініцистів. Враховуючи недоліки, ці результати важко інтерпретувати. Дослідження ДПРО було кращого дизайну і мало низький ризик відхилень. Було встановлено невелику перевагу ДПРО над СІЗЗС.
Існує недостатньо доказів, на основі яких можна зробити рекомендації, хоча подальше дослідження цього питання, в тому числі порівняння зі стандартною допомогою, є виправданим.
Рекомендації з досліджень
RR15 Потрібні великі РКД з порівняння фармакологічного з травмофокусованим психологічним лікуванням в популяціях з різними травмами. Це може бути краще за все досягнуто шляхом скоординованих міжнародних мультицентрових досліджень.
Узгодження супутніх захворювань
Питання дослідження 22
22. У контексті ПТСР та супутньої патології чи є послідовні втручання на різні діагнози більш ефективні, ніж одночасні втручання з приводу обох діагнозів?
Резюме літератури
В систематичному огляді, який спеціально розглядав питання з послідовності лікування, не було виявлено ніяких досліджень. Проте низка досліджень показала результати лікування людей з ПТСР і супутніми захворюваннями. Ця література була включена в розділ 2 цієї настанови. Ключові висновки повторно подані тут, оскільки вони лежать в основі пунктів консенсусу, яких дотримуються.
Що стосується ПТСР і супутніх розладів від вживанням психоактивних речовин, література показує, що лікування двох розладів одночасно може бути більш ефективним, ніж лікування розладів поодинці. Точно так само ніякі дослідження ПТСР з супутньою депресією не розглядали послідовність лікування або моделі зміни симптомів з часом. Велика кількість доказів, проте, показує, що ефективне лікування симптомів ПТСР пов’язане з поліпшенням супутньої депресії. Проте більшість досліджень виключили пацієнтів з дуже тяжкою депресією, і така супутня патологія може вказувати на необхідність застосування методів лікування конкретно депресії перед травмофокусованим лікуванням.
Враховуючи вищезгадану літературу і за відсутності будь-яких спеціальних досліджень, присвячених специфічно питанню послідовності, відповідно до попередньої настанови 2007 року, для практиків пропонуються наступні пункти консенсусу.
Пункти консенсусу
CP4 У контексті депресії як супутнього захворювання при ПТСР практикуючий лікар може розглядати лікування ПТСР як першочергове, оскільки рівень депресії часто зменшується під час лікуванні ПТСР.
CP5 У випадках, коли тяжкість депресії як супутнього захворювання виключає ефективну терапевтичну взаємодію та/або пов’язана з високим ступенем суїцидального ризику, практикуючим лікарям рекомендується спочатку зменшити рівень суїцидального ризику і першочергово усунути прояви депресії, аніж ПТСР.
CP6 У контексті наявності ПТСР у поєднанні зі зловживанням психотропними препаратами практикуючий лікар повинен розглянути можливість комплексного лікування обох двох станів.
CP7 У контексті наявності ПТСР у поєднанні із зловживанням психотропними препаратами компоненти травмофокусованої терапії ПТСР не повинні застосовуватися, поки індивідуум, який страждає від ПТСР, не продемонструє здатність керувати розладом без застосування психотропних препаратів, а також здатність відвідувати сеанси, не перебуваючи під впливом наркотичних речовин або алкоголю.
CP8 У контексті наявності ПТСР у поєднанні із зловживання психотропними препаратами у випадку, коли приймається рішення про першочерговість лікування зловживання психотропними препаратами, клініцисти повинні бути обізнаним, що симптоми ПТСР можуть погіршуватися через відміну прийому психоактивних речовин або припинення використання психоактивної речовини як копінг-механізму. Лікування повинно включати інформацію про ПТСР і стратегії боротьби з симптомами ПТСР, а також інформацію про способи контролю своєї залежності.
Ранні психологічні втручання у дітей і підлітків, які піддаються потенційно травматичним подіям
Відповідно до розділу «Ранні психологічні втручання у дорослих, які зазнали потенційно травматичної події» в цьому розділі розглядається надання психологічних втручань всім дітям і підліткам, які зазнали травми — не тільки тим, у кого є проблеми адаптації. Він охоплює безпосередні варіанти після інцидентів у всіх, перш ніж продовжувати спостерігати тих, у кого розвиваються стани, які можна діагностувати.
Ранні психологічні впливи для всіх
Питання дослідження 3, 4 і 7
3. Чи ранні психологічні втручання поліпшують результати порівняно з відсутністю втручання у людей, які зазнали травм?
4. Чи ранні психологічні втручання мають якісь переваги над іншими ранніми психологічними втручаннями у людей, які зазнали травм?
Питання дослідження
7. Чи поодиноке раннє втручання є більш ефективним, ніж комбіновані ранні втручання у людей, які зазнали травм?
Резюме літератури
Літератури з втручань у дітей, які потенційно піддаються травматичним подіям, недостатньо. Були визначені три дослідження в огляді доказів. Два дослідження середнього розміру, які використовували належну методологію200, 201, визначили, що психологічний дебрифінг не був краще, ніж звичайна допомога у дітей шкільного віку, які зазнали траматичних подій. Третє дослідження202 оцінювало втручання на основі інформації у дітей шкільного віку, які зазнали травм у ДТП, і деякі мали деяку користь, але без клінічного ефекту. Проте це дослідження було низької якості і, можливо, недостатньої сили.
Рекомендація Клас
Р12 Дітям, які зазнали впливу ПТП, не потрібно пропонувати проведення психологічного дебрифінгу 200, 201 B
Рекомендації з належної практики
GPP68 Діти, починаючи від немовлят і дошкільнят до дітей старшого віку і підлітків, можуть постраждати від впливу травмуючих подій набагато сильніше, ніж дорослі. Практикуючі лікарі повинні усвідомлювати цей ризик, повинні проявляти активність в оцінці спектра психологічних наслідків травми і повинні бути готовими надавати відповідну допомогу, включаючи направлення на отримання спеціалізованих послуг.
GPP69 Інформування часто проводиться з метою надання допомоги дітям після впливу травматичної події. При використанні його зміст повинен бути високої якості і з урахуванням типу травматичної події і цільової аудиторії. Інформація, що надається після впливу травматичних подій, може містити: а) інформацію про можливі наслідки (найчастіше позитивні); б) посилення існуючого і нового позитивного подолання; в) консультації щодо можливості отримання подальшої допомоги у разі необхідності; та г) можливі показники потреби у подальшій допомозі. Інформація після впливу травматичної події може також включати визнання ролі і вплив на вихователів, братів, сестер і вчителів.
GPP70 Дітям, які зазнали впливу травми, психо-едукація має проводитись у рамках поетапного підходу, до якого залучаються батьки і широке коло організацій, що забезпечують надання послуг у сфері охорони здоров’я, освіти і соціального забезпечення, і включає в себе моніторинг, цільову оцінку та проведення втручання, якщо це необхідно.
GPP71 Перша психологічна допомога може бути доречною з дітьми відразу ж після отримання психотравми, однак якщо вона використовується, повинен бути забезпечений доступ до спеціалістів в галузі психічного здоров’я малюків, дітей та підлітків у разі їх необхідності.
GPP72 Батьки й особи, які здійснюють догляд, виконують захисну/буферну функцію проти дитячого травматичного стресу. Клініцисти повинні бути поінформовані про потенціал батьків для протистояння власному дистресу або про інші фактори, що можуть погіршити їх здатність забезпечувати захисну/буферну функцію. У разі виявлення дистресу або інших відповідних факторів лікар повинен реагувати відповідним чином.
Рекомендації з досліджень
RR16 Є необхідним проведення досліджень у популяції дітей та підлітків, які зазнали психотравмуючого впливу, для поліпшення розуміння ролі та ефективності раннього втручання.
Ранні психологічні втручання у дітей та підлітків з ГСР або гострим ПТСР
Питання дослідження 3, 4 і 7
Питання досліджень для цього розділу такі ж, як і для попереднього розділу — див. вище щодо деталей.
3. Чи ранні психологічні втручання поліпшують результати порівняно з відсутністю втручання у людей, які зазнали травм?
4. Чи ранні психологічні втручання дають якусь перевагу над іншими ранніми психологічними втручаннями у людей, які зазнали травм?
7. Чи поодиноке раннє втручання більш ефективне, ніж комбіновані ранні втручання у людей, які зазнали травм?
Резюме літератури
Огляд доказів визначив два дослідження, які оцінювали психотерапію як раннє втручання у дітей з симптомами ПТСР. В одному невеликому дослідженні203 НЕТ асоціювалася з незначущим зниженням імовірності ПТСР у вибірці дітей шкільного віку, які зазнали серії минулих травм. Ще одне дослідження204 знайшло підтримку щодо втручання, направленого на взаємозв’язок між дитиною та особою, яка здійснює догляд, у дітей, які зазнали впливу низки травм. Проте дослідження було середньої якості і не виявило ніяких клінічно значущих ефектів.
Рекомендація — немає.
Пункти консенсусу
CP9 ТФ-КПТ може бути корисною як раннє психологічне втручання для дітей з діагнозом ГСР у перші чотири тижні після впливу травмуючої події на підставі позитивних доказів для КПТ у дітей з ПТСР. Однак ефективність цього підходу у випадках ГСР у дітей поки не встановлена.
Психологічні втручання у дітей та підлітків з ПТСР
Питання дослідження 10 і 11
10. Чи психологічні втручання поліпшують результати порівняно з відсутністю втручань у людей з ПТСР?
11.Чи будь-яке психологічне втручання має якусь перевагу над іншими психологічними втручаннями у людей з ПТСР?
Дослідження, розглянуті у зв’язку з питанням 10, наступні:
— два дослідження з порівняння з ТФ-КПТ з листком очікування/контролем стану дітей205, 206;
— три дослідження з порівняння ДПРО з листком очікування у дітей/підлітків207–209;
— одне дослідження з порівняння терапії управління стресом зі станом листка очікування у підлітків210.
Наступні порівняння були визначені з питання 11:
— чотири дослідження (шість статей) порівнювали ТФ-КПТ у дітей зі звичайним лікуванням211–216;
— одне дослідження порівнювало ДПРО зі стандартною допомогою у дітей217;
— одне дослідження порівнювало ТФ-КПТ з психоосвітньою терапією та управлінням стресом у підлітків218;
— одне дослідження (дві статті) порівнювало ТФ-КПТ з підтримуючою терапією у дітей (дитина в центрі терапії)219, 220;
— одне дослідження порівнювало ТФ-КПТ з психодинамічною терапією у підлітків221;
— одне дослідження порівнювало ТФ-КПТ, яка проводилася різними людьми, для лікування дітей з ПТСР213, 214;
— одне дослідження порівнювало НЕТ з підтримуючим консультування підлітків/молодих дорослих83;
— два дослідження порівнювали КПТ з експозиційним компонентом з КПТ без експозиційного компонента у дітей222, 223;
— два дослідження порівнювали ТФ-КПТ з ДПРО у дітей224, 225;
— одне дослідження порівнювало групову КПТ у батьків і дітей з груповою КПТ у дітей226.
Резюме літератури
Дослідження ТФ-КПТ у дітей та підлітків включали дослідження, які порівнюють ТФ-КПТ з контролем листка очікування (два дослідження)205, 206, звичайним лікуванням (чотири дослідження)211–216 та іншими активними методами лікування (п’ять досліджень)218, 221–223.
Розміри вибірок досліджень були в основному від невеликих до помірних (діапазон учасників: 24–229). Учасники досліджень зазнали низки травматичних подій від ДТП та інших поодиноких травм до повторних подій, таких як вплив насильства в сім’ї або сексуального насильства. Питання дизайну були загальними; часто мали помірний або високий ризик відхилення, і багато досліджень не включали аналіз наміру лікування. Узагальненість до австралійського контексту була високою у всіх дослідженнях (клас А або В). Клінічний вплив у цілому оцінювався як С; якщо наводився як тренд, то це також було на користь TФ-КПТ. В цьому огляді було два дослідження з вивчення ефекту ДПРО порівняно з TФ-КПТ при ПТСР у дітей, які демонструють еквівалентний ефект при обох станах224, 225. Одне з цих досліджень, проте, дуже мале (n = 9) з високим ризиком відхилення224. З урахуванням обмеженого характеру наявних доказів ми не можемо в даний момент зробити чіткі рекомендації щодо ДПРО. Проте ми рекомендуємо, аби з урахуванням результатів цих досліджень проводилося подальше дослідження ДПРО при ПТСР у дітей.
Рекомендація Клас
Р13 У дітей шкільного віку і старше з ПТСР повинна бути розглянута ТФ-КПТ відповідно до рівня розвитку205, 206, 21–1216, 218, 221–223 C
Рекомендації з належної практики
GPP73 При оцінці дитини чи підлітка щодо ПТСР медичні працівники повинні переконатися, що вони окремо і безпосередньо оцінюють дитину чи підлітка на наявність симптомів ПТСР. Бажано не покладатися виключно на інформацію від батьків або осіб, які здійснюють догляд, при будь-якій оцінці.
GPP74 Враховуючи, що збереження терапії та ефективність ТФ-КПТ у дітей та підлітків вимагають активної участі батька та/або особи, яка здійснює догляд, початкова фаза ТФ-КПТ в цій групі полягає в залученні батьків для поліпшення розуміння ними і підтримки цього методу лікування.
Рекомендації з досліджень
RR17 Ефективність ТФ-КПТ при депресії та інших посттравматичних проявах (інтерналізація та екстерналізація поведінки) вимагає подальшого дослідження.
RR18 Ми рекомендуємо проведення подальших досліджень ДПРО при ПТСР у дітей.
Питання дослідження 12
12. Чи індивідуальна терапія більш ефективна, ніж групова терапія у людей з ПТСР?
Резюме літератури
Ще два дослідження порівнювали групові психологічні втручання з індивідуальними. В одному дослідженні227 КПТ була методом лікування, використовуваним для лікування ПТСР після стихійних лих, а в другому228 порівнювали психодинамічну індивідуальну терапію з психоосвітньою груповою терапією у дітей, які зазнали сексуального насильства. Виміри оцінки використовували тільки для оцінки тяжкості ПТСР, але в обох дослідженнях, незважаючи на відмінності в моделі лікування, результати були на користь індивідуальних втручань.
Рекомендація Клас
Р14 У дітей з ПТСР індивідуальні психологічні втручання повинні мати перевагу над груповим втручанням C
Питання дослідження 13 і 14
Питання дослідження, використовувані для цього розділу, були такими ж, як і питання, які використовуються в розділі «Психологічні втручання у дорослих з ПТСР» — див. вище для деталей.
13. Чи поєднання індивідуальної і групової терапії більш ефективне, ніж дані терапії окремо у людей з ПТСР?
14. Чи ефективні встановлені для ПТСР втручання при самостійному застосуванні чи при самостійному застосуванні за підтримки лікаря порівняно з втручанням, яке проводить лікар, або ніяким втручанням?
Резюме літератури
В систематичному огляді не було виявлено жодного дослідження.
Рекомендації — немає.
Ранні фармакологічні втручання у дітей і підлітків, які піддаються потенційно травматичним подіям
Ранні фармакологічні втручання у всіх
У цьому розділі розглядається надання фармакологічних втручань у всіх тих, хто зазнає впливу, а не тільки в тих, хто має проблеми адаптації.
Питання дослідження 5 і 6
5. У людей, схильних до травм, чи ранні фармакологічні втручання поліпшують результати порівняно з відсутністю втручання?
6. У людей, схильних до травм, чи будь-яке раннє фармакологічне втручання має якісь переваги над іншими ранніми фармакологічними втручаннями?
Резюме літератури
Огляд доказів визначив тільки одне невелике дослідження, яке оцінювало фармакологічні втручання із застосуванням сертраліну229. Хоча були деякі позитивні результати, зокрема щодо депресії і симптомів ПТСР за оцінками батьків, ніяких відмінностей не було знайдено щодо симптомів ПТСР за оцінками дитини.
Рекомендація Клас
Р15 У дітей, які зазнали впливу ПТП, фармакотерапія не повинна застосовуватися як профілактичне втручання D
Медикаментозне лікування осіб з ГСР або гострим ПТСР
Питання дослідження 5 і 6
Питання дослідження для цього розділу були такими ж, як у попередньому розділі — див. вище для деталей.
5. У людей, які зазнали травми, чи ранні фармакологічні втручання поліпшують результати порівняно з відсутністю втручання?
6. У людей, які зазнали травми, чи будь-яке раннє фармакологічне втручання має якісь переваги над іншими ранніми фармакологічними втручаннями?
Резюме літератури
В систематичному огляді не було виявлено жодного дослідження.
Рекомендація — немає.
Фармакологічні втручання у дітей та підлітків з ПТСР
Питання дослідження 15 і 16
15. У людей з ПТСР чи фармакологічні втручання поліпшують результати порівняно з плацебо?
16. Для людей з ПТСР чи будь-яке фармакологічне втручання має якісь переваги над іншими фармакологічними втручаннями?
Резюме літератури
Лише два дослідження фармакологічного втручання за участю дітей і підлітків відповідали критеріям включення. Дослідження Robb і колег230 повідомило про порівняння антидепресанта СІЗЗС сертраліну з плацебо у 129 дітей і підлітків, які зазнали змішаних (одна подія та/або комплекс) травм. У період після лікування активне і плацебо-лікування істотно не відрізнялися щодо результатів ПТСР, депресії або якості життя. Ризик відхилення в дослідженні оцінювався як високий.
Друге невелике дослідження (n = 24) Cohen і колег231 порівнювало TФ-КПТ плюс сертралін з TФ-КПТ плюс плацебо у 10–17-річних дітей з симптомами ПТСР, пов’язаними з сексуальним насильством. Ризик відхилення у дослідженні був оцінений як помірний, проте результат вважався узагальнюваним до місцевого контексту. Жодних переконливих відмінностей між групами не було відзначено щодо симптомів ПТСР за самооцінкою.
Рекомендація Клас
Р16 У дітей та підлітків з ПТСР фармакотерапія не повинна використовуватися як рутинне перше лікування на противагу
ТФ-КПТ230, 231 D
Р17 У дітей та підлітків з ПТСР фармакотерапія не повинна використовуватися рутинно як додаткове лікування до ТФ-КПТ231 D
Рекомендації з належної практики
GPP75 При призначенні антидепресантів дітям слід керуватися конкретними практичними настановами з депресії, і лікарі повинні знати про побічні ефекти, пов’язані з віком.
Втручання на базі школи
В осіб, які зазнають впливу травми, або осіб з ГСР/гострим ПТСР
Питання дослідження 8 і 9
8. У дітей, які зазнали впливу травми, чи будь-яке втручання, проведене в школі, поліпшує результати порівняно з відсутністю втручання?
9. У дітей, які зазнали травми, чи будь-яке втручання, проведене в школі, поліпшує результати порівняно з будь-яким іншим втручанням, проведеним у школі?
Резюме літератури
Огляд доказів визначив п’ять досліджень, які проводили випробування втручання в школах, два з використанням ТФ-КПТ232, 233, два з використанням комбінованої КПТ та гри234, 235 й одне з використанням групового підтримуючого консультування236. Ті, які використовували TФ-КПТ, були середньої якості і мали ефекти на користь КПТ з різним ефектом, але з деяким зазначенням клінічно значущих ефектів. Дослідження, що використовують комбіновану КПТ і гру, були відносно більші, результати в цілому були на користь комбінованої КПТ і гри порівняно з контролем, але ефекти були невеликими і клінічно не значущими, і менш імовірною була узагальненість. Дослідження групового підтримуючого консультування було низької якості, але мало достатнього розміру вибірку. Ефекти були на користь групового підтримуючого психологічного консультування порівняно з контролем, але ці ефекти не були клінічно значущими.
Рекомендація Клас
Р18 Для дітей після перенесеної травми з симптомами ПТСР, під час якої вони повторно переживали одну і ту саму подію, має розглядатися використання ТФ-КПТ на базі школи, спрямоване на зменшення симптомів посттравматичного стресу 232–236 C
Рекомендації з належної практики
GPP76 Рекомендується інтегрована модель між постачальниками освіти та охорони здоров’я, яка полегшує відповідну підтримку і направлення. Рекомендується, щоб школи забезпечували стимулюючу функцію при втручанні у дітей після травми, особливо після тяжких травм.
Рекомендації з досліджень
RR19 Існує необхідність зрозуміти, як травми впливають на дітей в школах і яка роль шкільної спільноти в наданні підтримки постраждалим дітям і наданні допомоги в направленні в разі необхідності.
Втручання, які включають батьків
Питання дослідження 23 і 24
23. У дітей з ПТСР чи включення батьків/осіб, які здійснюють догляд, в психологічні втручання покращує результати у дитини порівняно з відсутністю батьків/осіб, які здійснюють догляд?
24. У дітей з ПТСР чи будь-яке психологічне втручання, що включає батьків/осіб, які здійснюють догляд, поліпшує результати у дитини порівняно з будь-якою іншою психологічною допомогою, що включає батьків/осіб, які здійснюють догляд?
Резюме літератури
Огляд доказів визначив два документа, які повідомили про психологічні втручання у дітей з ПТСР з і без одночасного лікування батьків або осіб, які здійснюють догляд, які відповідали критеріям включення настанови. Deblinger і співавт.213, 214 порівнювали КПТ тільки у дитини, КПТ тільки у матері, КПТ у дитини і матері з контролем листка очікування. King і співавт.237 порівнювали КПТ тільки у дитини, КПТ у дітей і батьків і звичайне лікування. Розміри вибірки дослідження були невеликими (36–100) і були оцінені як помірно високого ризику відхилення. Група учасників — діти, які зазнали сексуальне насильство — вважалися дуже узагальненими до австралійського контексту.
Обидва дослідження повідомили про відсутність різниці щодо вимірів результатів у групах з і без участі батьків або осіб, які здійснюють догляд. Винятком було дослідження King і співавт.237, яке повідомило про деяке поліпшення в загальному функціонуванні із включенням батьків.
Рекомендації з досліджень
RR20 Необхідно дослідити вплив лікування психопатології, пов’язаної з травмами, у батьків і/або осіб, які здійснюють догляд дітей, які зазнали насильства до лікування.
Розділ 6. Економічні міркування
Примітка: Детальна економічна оцінка цієї настанови й основних рекомендацій у ній з’являється в окремому супровідному документі, який доступний для скачування з сайту ACPMH (www.acpmh.unimelb.edu.au.). Метою цього розділу є проведення широкого огляду економічних міркувань, представлених з діагностики та лікування ПТСР і ГСР з конкретним посиланням на австралійську громаду.
Спираючись на проведений економічний аналіз попередньої версії цієї настанови, короткий пошук літератури був проведений для виявлення будь-яких ключових досліджень, опублікованих з 2007 року. Ключові терміни пошуку в поєднанні з ПТСР включають: економічний, вартість, ресурс, економічна оцінку, витрати-користь, корисність витрат і економічна ефективність.
Резюме відібраної літератури
У попередній (2007) настанові в пошуку були виявлені дванадцять записів, п’ять з яких вважалися потенційно корисними. Дане дослідження виявило ще сім, шість з яких вважалися потенційно корисними. Нижче наводиться короткий огляд досліджень, виявлених в обох пошуках.
Тягар вартості ПТСР
Chan et al.1 вивчили економічні наслідки психічних розладів у результаті автомобільної аварії в Південній Австралії. Приблизно через дев’ять місяців після аварії 31 % респондентів були визначені як такі, хто має депресію, і 62 % відчували тривогу, в той час як 29 % відповідали критеріям ПТСР. Chan дійшов висновку, що випадки виникнення ПТСР потребують значно вищих витрат на охорону здоров’я порівняно з не-ПТСР випадками (р < 0,001), а неліковані випадки ПТСР потребують значно вищих економічних втрат, ніж ліковані випадки ПТСР і не-ПТСР (р < 0,05).
Дослідження Walker et al.2 у США розглянуло витрати на охорону здоров’я для великої групи жінок. Після коректування щодо депресії, хронічної медичної хвороби та демографічних чинників жінки з сильними симптомами ПТСР мали значно більшу ймовірність ненульових витрат охорони здоров’я, ніж жінки зі слабкими симптомами ПТСР. Порівняно з жінками, які мали слабкі симптоми ПТСР, жінки з помірними симптомами мали в середньому більше на 38 % скоригованих загальних річних витрат на охорону здоров’я, а ті, хто у групі високого ПТСР, мали 104-відсоткове збільшення. Автори припускають, що втручання, запроваджені медичними послугами для поліпшення розпізнавання і лікування ПТСР у клініках первинної та спеціалізованої допомоги, можуть бути економічно ефективним підходом для зниження поширеності цього захворювання.
Виходячи за рамки ПТСР, Zatzick et al.3 досліджували зв’язок між психічними розладами, тривалістю перебування в лікарні і вартістю у великій когорті стаціонарних пацієнтів з травмами в США. За оцінками авторів, 29 % учасників мали один або більше психіатричних діагнозів, і ці пацієнти продемонстрували збільшення на 46–103 % вартості перебування в лікарні (р < 0,01). Автори підкреслили потенційні переваги щодо вартості раннього розпізнавання і втручання.
Зовсім недавно були проаналізовані дані з 26 країн, що беруть участь у проекті Світового психічного здоров’я, щоб дослідити часткову втрату працездатності, пов’язану з низкою фізичних (наприклад, серцево-судинних захворювань, цукрового діабету, раку, болю у спині) і психічних станів4. Психічні та фізичні розлади мають значний вплив на часткову втрату працездатності на додаток до їх повної інвалідності як на індивідуальному, так і на соціальному рівні. На індивідуальному рівні послідовно встановлено, що ПТСР призводить до найвищих рівнів часткової втрати працездатності, потім йдуть депресія і біполярний розлад. На популяційному рівні фізичні розлади призводять до більш високих рівнів непрацездатності, ніж психічні розлади, через їх більшу поширеність.
Що стосується тягаря охорони здоров’я, пов’язаного з ПТСР, порівняно з іншими психічними розладами, річні витрати охорони здоров’я на пацієнта у США серед цивільного населення становили на 4–9 % вище для пацієнтів з ПТСР, ніж для пацієнтів з великим депресивним розладом5. Різниця у витратах була обумовлена збільшенням використання послуг в галузі психічного здоров’я серед пацієнтів з ПТСР.
Точно так само американські ветерани конфліктів в Іраку та Афганістані з ПТСР і депресією ширше використовували спеціальні процедури в галузі психічного здоров’я, більш широко використовували антидепресанти і мали більш високі загальні витрати на охорону психічного здоров’я в попередні 12 місяців, ніж пацієнти з депресією без ПТСР6.
В економічному аналізі медичних витрат після поточних конфліктів на Близькому Сході Національне бюро економічних досліджень США встановило, що солдати в зонах бойових дій, де вони мають часті контакти з ворогом або були свідками смерті союзників або цивільного населення, мали підвищений ризик суїцидальних думок і ПТСР7. За оцінками авторів, витрати на охорону здоров’я бути від $ 1,5 до $ 2,7 млрд на ПТСР, викликані бойовими діями.
Ефект лікування
Дослідження Fontana et al.8 у США порівнювало результати і витрати трьох моделей Департаменту у справах ветеранів (VA/DoD) щодо стаціонарного лікування ПТСР: 1) тривале перебування в стаціонарі спеціалізованих відділень ПТСР; 2) короткострокова спеціалізована оцінка і коротке лікування у відділенні ПТСР і 3) неспеціалізовані загальні психіатричні відділення. Ветерани у відділеннях короткострокового перебування ПТСР і в загальних психіатричних відділеннях показали значно краще поліпшення протягом періоду спостереження, ніж ветерани з ПТСР у відділеннях довготривалого перебування. Відділення довготривалого перебування виявилися на 82,4 і 53,5 % дорожчими на рік, ніж відділення ПТСР короткострокового перебування і загальні психіатричні відділення відповідно. Автори рекомендували систематичну реструктуризацію стаціонарного лікування ПТСР у ветеранів, щоб підвищити ефективність послуг для більшого числа ветеранів. (Ці зміни, звичайно, мали місце деякий час тому в системі справ ветеранів США; основний акцент в даний час на лікуванні, заснованому на доказовій медицині — тривале лікування або когнітивна терапія надаються в амбулаторних умовах.)
Issakidis et al.9 провели дослідження ефективності витрат, щоб визначити тягар та економічну ефективність поточного й оптимального (тобто на основі доказової медицини) лікування основних психічних розладів. За оцінками авторів, отримання втручань відповідно до доказової медицини коливалася від 32 % у тих, хто має контакт із соціальними службами, до 64 % з ПТСР. З погляду прямих витрат на лікування вони виявили, що вартість лікування ПТСР була вищою на випадок за рік, ніж будь-якого з інших тривожних розладів. За даними цього дослідження, люди з ПТСР становили одну третину людей, які отримували лікування тривожного розладу, але їх лікування становило 40 % від загальної вартості лікування всіх тривожних розладів. Автори підрахували, що витрати на «роки життя з інвалідністю» від ПТСР будуть знижені на 34 %, якщо лікування буде засновуватися на доказовій медицині у всіх. Автори роблять висновок, що лікування тривожних розладів на основі доказової медицини буде мати більшу користь для здоров’я населення при аналогічній вартості поточного лікування внаслідок істотного збільшення економічної ефективності лікування.
У великому аналізі переваг лікування на основі доказової медицини Kilmer і його колеги використовували мікросимуляційне моделювання для оцінки соціальних витрат на депресію і ПТСР у 261 827 американських військових, дислокованих на 30 червня 2008 року для операцій «Непохитна свобода» та «Свобода Іраку»10. Вони вважають, що, враховуючи сучасні стандарти медичної допомоги, приблизно половину з цих людей будуть лікувати в цих умовах через два роки після їх повернення, і 30 % з них будуть отримувати лікування на основі доказової медицини. За оцінками авторів, дворічні соціальні витрати на депресію і ПТСР у цієї когорти будуть становити US $ 923 млн. Політика моделювання оцінює економію, пов’язану з універсальним доступом до лікування на основі доказової медицини, на рівні US $ 138 млн (15 %).
Всупереч багатьом іншим дослідженням, дослідження, проведене в колишній Югославії, встановило, що показники відновлення у пацієнтів, які отримували допомогу з приводу пов’язаних з війною ПТСР в спеціалізованих центрах кілька років після війни, були поганими (14 %), а поліпшення симптомів було невеликим11. Показники відновлення не були пов’язані з витратами на обслуговування. Точну природу наданого лікування, проте було важко визначити, й автори припускають, що показники відновлення можуть бути поліпшені за допомогою різних методів лікування або різних моделей послуг.
Нарешті, з дещо іншої теми Jones і його колеги досліджували переваги віддаленого скринінгу станів психічного здоров’я12. Вони виявили, що використання скринінгу психічного здоров’я за допомогою телемедицини у великої кількості солдатів у стислі терміни було дорожчим, ніж скринінгу віч-на-віч. Солдати показали явну перевагу скринінгу віч-на-віч, а телемедицина в результаті показала більше направлень (потенційно в результаті більш високих хибнонегативних результатів). Автори роблять висновок, що не існує ніяких доказів економії коштів або поліпшення доступності завдяки скринінгу психічного здоров’я методом телемедицини у ветеранів.
Резюме
Хоча кількість літератури високоякісних досліджень недостатня, особливо навколо економічного тягаря ПТСР і корисності витрат на лікування, заснованого на доказах, очевидно, що ПТСР є розладом, який несе в собі високий рівень інвалідності, можливо, вищий, ніж будь-який інший фізичний або психічний розлад. Ясно також, що люди з ПТСР, як правило, широко користуються медичними послугами, що несе високі витрати на охорону здоров’я, знову ж таки, більш високі, ніж при інших психічних розладах. Існує доказ того, що попереднє рутинне застосування заснованих на доказах методів лікування може пройти певний шлях, не тільки щодо поліпшення результатів у людей з ПТСР, але також щодо зниження пов’язаної інвалідності та витрат охорони здоров’я.
Ця область є предметом інтересу для урядів і відомств постачальників послуг. Розгортання бойових дій на Близькому Сході в останнє десятиліття з великою кількістю персоналу, що повертається з ПТСР, пов’язаним з бойовими діями, поставили тему на порядок денний охорони здоров’я у справах ветеранів як найважливішу. Вони відповіли із зобов’язанням лікування ПТСР на основі доказової медицини і, безсумнівно, аналіз успіху або інших результатів цього підходу з’явиться в літературі.
Коментар щодо економічного тягаря
Таким чином, незважаючи на недостатність літератури, ясно, що ПТСР асоціюється з високим рівнем використання послуг, високими витратами на охорону здоров’я і тривалою непрацездатністю. ПТСР є розладом з високим тягарем, який погіршує функціонування у багатьох, якщо не у всіх сферах життя, з наслідками, що впливають не тільки на людину, а й на членів родини і суспільство в цілому. На сьогодні немає комплексної економічної оцінки ПТСР з соціальної точки зору.
Дослідження, включені в цей огляд, зосереджені головним чином на використанні медичних послуг, і є мало доказів того, що використовуються сурогатні результати тягаря, включаючи показники госпіталізації, погіршення роботи та більш високий ризик ДТП. Крім того, відносна нестача доказів стосовно вартості лікування, зокрема, в Австралії призводить до того, що важко визначити, чи збільшення витрат на охорону здоров’я є прямим результатом ПТСР, чи непрямо обумовлене поганим фізичним здоров’ям, зазвичай пов’язаним з ПТСР.
Важливість вивчення цих питань, незважаючи на використання економічних методів в охороні здоров’я, всебічно розглядали McCrone та колеги13. Економіка охорони здоров’я надає інструменти (у тому числі аналізи економічної ефективності, витрат-користі та корисності витрат), щоб встановити відносну ефективність різних варіантів лікування. McCron дійшов висновку, що якість життя і ресурсні наслідки ПТСР вимагають кращого розуміння економіки розладів та альтернативних способів його лікування. Цим настроям вторять автори статей з калькуляції, визначених у попередньому розділі. Економічний тягар, пов’язаний з ПТСР, є значним, але доступне лікування, щоб полегшити цей тягар. Ці методи лікування, проте, вимагають використання дефіцитних ресурсів, та існує нестача належним чином підготовлених лікарів. У контексті фінансових обмежень існує необхідність визначити ті медичні втручання, чи то психосоціальні, чи фармакологічні, які забезпечують найбільшу користь при обмежених ресурсах охорони здоров’я.
Поточне фінансування лікування ГСР і ПТСР
В австралійській системі охорони здоров’я різні лікарі надають послуги з лікування людей з ПТСР, що фінансується Співдружністю та урядами регіонів, а також третіми сторонами страховиків і самими постраждалими особами. В результаті різноманітності цих механізмів фінансування існують відмінності в доступності лікування між регіонами. Сьогодні немає загальної оцінки механізмів фінансування для лікування ГСР і ПТСР в Австралії, і ступінь незадоволених потреб в лікуванні не відомий. У цьому контексті важко зробити оцінку доцільності або витрат і користі рекомендацій, зроблених у цій настанові.
Цікавим у цьому контексті є той факт, що попередня (2007) настанова рекомендує 90-хвилинні сеанси травмофокусованої терапії. Деякі країни створили нові пункти, що дозволяють лікарям вимагати обмежену кількість цих розширених сеансів травмофокусованого лікування ПТСР (на момент написання статті — Департамент у справах ветеранів і кілька агенцій щодо жертв злочинів, наприклад), та інші юрисдикції дозволяють розширити сеанси, якщо вони можуть бути виправдані (наприклад, Comcare). Натепер немає опублікованих даних щодо користі вартості цих змін, але принаймні вони дають постачальникам можливість отримувати винагороду за лікування на основі доказової медицини.
Слід також підкреслити, звичайно, що багато інших структур внесків для постачальників охорони психічного здоров’я не підтримують тривалості такої консультації. Коротша за часом консультація може бути на користь короткій взаємодії з акцентом на лікування симптомів, ніж рекомендовані втручання. Рекомендація 90-хвилинних сеансів не засновується на сильній емпіричній базі даних і не обов’язково повинна перешкоджати використанню травмофокусованих втручань в більш короткі сеанси (наприклад, 1 година).
Потенційні наслідки
Супровідний документ економічної оцінки забезпечує більш детальну інформацію про наслідки вищезазначеної дискусії і дає низку рекомендацій. У контексті цього короткого розділу, проте, очевидні кілька наслідків.
По-перше, існує нагальна потреба в комплексній оцінці економічного тягаря, пов’язаного з ПТСР. Таке дослідження забезпечить платформу для виявлення, вимірювання та оцінки приватних і соціальних витрат, пов’язаних з ПТСР.
По-друге, потрібне суворе дослідження для з’ясування ефективності витрат різних втручань, визначених систематичним оглядом і рекомендованих як метод лікування. Особливий інтерес буде являти дослідження, яке розгляне кожну рекомендацію як першу, другу або третю лінії лікування, і тоді буде можливо визначити оптимальний пакет економічно ефективних втручань. Враховуючи вплив ПТСР на захворюваність і якість життя, особливо важливо, що економічна оцінка використовує міру тягаря хвороб як результат (тобто роки життя з поправкою на непрацездатність (DALY), роки життя з поправкою на якість життя (QALY), роки життя, втрачені внаслідок інвалідності).
По-третє, повинна бути проведена оцінка існуючих механізмів фінансування лікування ГСР і ПТСР, щоб гарантувати, що надаються адекватні ресурси. Ця стратегія повинна доповнювати підхід економічної оцінки для того, щоб оцінювався повний спектр варіантів лікування і витрати.
Розділ 7. Специфічні популяції і види травм: питання для розгляду при застосуванні настанови
Даний розділ містить коментарі з питань, які повин-ні бути розглянуті при застосуванні рекомендацій настанови до конкретних груп осіб, в яких після травми розвинувся ПТСР, а також до конкретних видів травм. У рамки розділу не входить включення вичерпного переліку всіх травмованих груп населення, а також даний розділ обмежується переліком груп осіб, яким конкретна контекстна інформація може допомогти при застосуванні рекомендованого лікування.
У той час як існує значна різниця між травмованими групами осіб, визначеними в даному розділі, загальним для багатьох із них є досвід, який полягає в переживанні тривалої і/або повторювальної травмуючої події, що іноді називається травмою II типу (Terr, 1991). У більшості випадків такі тривалі та/або повторювані події сплановані людиною і спрямовані на розвиток у жертви почуття страху, безпорадності і рецидивів. Приклади травми II типу включають в себе дитяче сексуальне або фізичне насильство, насильство в сім’ї, позбавлення волі як військовополоненого, тортури і, можливо, тривалі військові дії. Багаторазовий вплив на травму на рівні суспільства чи сім’ї, такий як, наприклад, у справі відносно аборигенів і жителів острова протоки Торреса, також можна порівняти з цим визначенням. Слід також зазначити, що через стійкий характер деяких травматичних досвідів люди, які перебувають на лікуванні, все ще можуть відчувати постійну загрозу і мати ризик подальшої експозиції травми. Персонал аварійно-рятувальних служб і військові, жертви сімейного і сексуального насильства, що здійснюється в контексті їх поточної зайнятості, або інтимних і сімейних відносин, є групами, чиє лікування може піддаватися поверненню до небезпечного середовища.
У контексті такого постійного ризику втручання спочатку повинні бути сконцентровані на забезпеченні безпеки, стабілізації та управління симптомами, а не на лікуванні з компонентами, сфокусованими на травмі.
Як вказано у вступі, існує маса літератури, яка передбачає, що сукупність симптомів, які відстежуються при травмі II типу, є більшою, ніж при ПТСР, хоча вони і не обов’язково ширше відображаються у супутній патології та інших психологічних захворюваннях (van der Kolk et al., 1996). Такий прояв, що часто називають складним ПТСР або розладом крайнього стресу, не уточненим (DESNOS), включає такі симптоми, як імпульсивність, проблеми з регуляцією емоцій, порушення особистості, дисоціативні симптоми, саморуйнівну поведінку, порушення в сексуальному житті і соматичні симптоми (DSM-IV: APA, 1994). Також до цієї групи скоріше за все будуть відноситися питання заподіяння собі шкоди і суїциду. Всі ці особливості необхідно враховувати як у плануванні лікування (див. рекомендації в розділі 2 — Фактори, що впливають на результат лікування), так і в проведенні психологічних втручань (див. рекомендації в розділі 4).
Цей розділ відрізняється від розділів клінічних практичних рекомендацій тим, що він не ґрунтується на систематичних оглядах емпіричних доказів. Він скоріше заснований на інформації, наданій фахівцями з цих напрямків в даних областях. У цьому розділі акцент був зроблений на популяції, представленій в меншій кількості в дослідженнях, включених до систематичного огляд. Отже, перші дві секції, щодо аборигенів і жителів острова протоки Торреса, а також біженців та осіб, які шукають притулку, є більш повними і містять довідкову інформацію, надану як контекст для розуміння впливу конкретних травмуючих подій. Цей матеріал повинен бути використаний в поєднанні з інформацією про конкретні види травматичних подій, що наведена нижче.
До специфічних груп, які розглядаються у цьому розділі, належать наступні:
— аборигени і жителі острова протоки Торреса;
— біженці та шукачі притулку;
— військові і колишні військовослужбовці;
— персонал аварійно-рятувальних служб;
— літні люди.
До категорій травматичних подій, що розглядаються у цьому розділі, належать наступні:
— дорожньо-транспортні пригоди;
— злочини;
— сексуальне насильство;
— стихійні лиха;
— тероризм.
Аборигени і жителі острова протоки Торреса
Коментар робочої групи:
Розділ щодо ведення ПТСР в аборигенів та жителів острова протоки Торреса було вирішено вилучити з адаптованої КН. Ознайомитися з ним можна в оригінальній клінічній настанові «Australian Guidelines for the Treatment of Adults with Acute Stress Disorder and Posttraumatic Stress Disorder» (2013) за посиланням https://phoenixaustralia.org/wp-content/uploads/2015/03/Phoenix-ASD-PTSD-Guidelines.pdf
Біженці та шукачі притулку
Як зазначено в передмові до цього розділу спеціальної популяції, надана інформація засновується на експертному висновку щодо застосування даної настанови для цієї групи населення. Хоча у систематичному огляді зазначались декілька досліджень, де серед учасників були біженці або шукачі притулку, немає ніяких підстав припускати, що існує необхідність у кардинально відмінному підході до лікування. Швидше це питання адаптації методичних рекомендацій до конкретних потреб цієї групи населення.
Лікарі, що працюють з біженцями і шукачами притулку, мають бути культурно обізнаними, мають бути кваліфікованими і поінформованими про різні культурні особливості і бути відкритими для різних культурних поглядів на психологічні проблеми. Це включає в себе усвідомлення існування різних цінностей, уникнення стереотипів, здатність відповідно реагувати на потенційні конфлікти між традиційними цінностями і цінностями панівної культури, вміння зрозуміти і вибрати відповідний метод лікування. Різноманітні культурні фактори впливають на рішення людини звернутися за лікуванням з подальшим залученням до терапії, що включають переконання про важливість сім’ї у сфері охорони здоров’я, причину хвороби і стигматизацію, пов’язану з психічними захворюваннями та їх лікуванням. Клініцисти повинні також визнати, що культурні фактори взаємодіють з тим, що зазвичай називають соціальними факторами — регіон походження, соціально-економічний статус, освіта, соціальний статус, міське чи сільське походження — і ці чинники представлені рівною мірою для прогнозування симптомів ПТСР.
Довідкова інформація
Існує неминучий політичний контекст, в якому виникають травматичні переживання і подальше лікування біженців та шукачів притулку. В Австралії, а також на міжнародному рівні політика уряду, суспільні відносини і висвітлення в ЗМІ питань, що стосуються біженців та шукачів притулку, впливають на психічне здоров’я і добробут цієї групи. Вплив може бути прямим, створюючи затишне або вороже середовище, або непрямим, потенційно впливаючи на громадську думку. Для осіб, які шукають притулку, ці фактори мають безпосередній вплив на політику уряду, що стосуються утримання під вартою, отримання візи і основних прав і свобод, таких як доступ до медичної допомоги.
Травматичний досвід біженців слід розглядати в контексті соціально-політичних чинників у країні походження. Для лікаря корисно розуміти ці факти на обох макрорівнях — природа та історія конфлікту і його вплив на людину, її сім’ю і спільноту протягом тривалого часу, а також на рівні досвіду індивіда.
Є три визначальні характеристики біженців та осіб, які шукають притулку, спільні для більшості осіб і засновані на навмисних і цілеспрямованих звинуваченнях в бік їхніх етнічних, культурних, релігійних чи політичних переконань або цінностей:
1. Психічна травма (ситуація, в якій людина пережила або стала свідком загрози власному життю або погроз, поранень, зґвалтування, тортур чи вбивства близьких їй людей).
2. Втрата (членів сім’ї, друзів і родичів, викрадення дітей, майна, засобів до існування, країни, статусу та ін.).
3. Позбавлення (основних прав людини і забезпечення таких потреб, як їжа, вода, житло, освіта і медична допомога).
Частота і характер травматичного впливу неминуче варіюються, але наступні варіанти травматичного досвіду є загальними і такими, що посилюють психічне травмування:
— Крайні форми насильства, які повторювалися та/або були тривалими.
— Руйнування ідентичності та розпад сімей і громад, які можуть відбуватися умисно, шляхом систематичного порушення основних засад сім’ї, дружби, а також релігійних і культурних систем.
— Стан непередбачуваності та неспроможності щось вдіяти, які посилюють відчуття безпорадності.
— Втрата при жорстоких обставинах з виникненням таких наслідків, як тривале горе.
— Свідоцтво звірств, таких як масові вбивства, зґвалтування, катування, ситуацій, де діти є об’єктами насильства і смерті, порушення священних цінностей, зради та неспроможності відновити правосуддя.
— Навмисне розмивання особистісної цілісності — вторгнення за межі фізичних кордонів, порушення прав недоторканості та приватного життя, суворий контроль за задоволенням таких основних потреб, як їжа та сон, зіткнення з ситуацією неможливого вибору, такою як «хто повинен померти» або «кого потрібно залишити».
Лікар також повинен бути обізнаним про те, що в Австралії є декілька стресорів, які можуть продовжувати впливати на психічне здоров’я біженців, і в деяких випадках вони можуть бути більш актуальними з точки зору розвитку психопатології, ніж психотравмуючий вплив, якого зазнали дані особи до міграції. Постміграційні стрес-фактори посилюються і виділяються залежно від того, якою мірою біженці та шукачі притулку, як і раніше, зберігають свою культуру чи інші традиції і наскільки вони готові адаптуватися і налагоджувати взаємодію з новим суспільством, що їх приймає. Ці фактори можуть включати:
— Турботу про безпеку родичів і друзів, які залишаються в країні їх походження, в той час, коли конфлікт все ще триває.
— Втрату або розлуку з сім’єю та друзями.
— Труднощі з переселенням, такі як вивчення іноземної мови, отримання роботи і житла.
— Ізоляцію і відсутність соціальної підтримки.
— Акультурацію (злиття різних культур, запозичення характеристик іншої культури) (наприклад, етнічна і релігійна ідентичність; напруженість, що виникає між поколіннями, яка пов’язана зі змінами, що стосуються культурних, лінгвістичних і соціальних сфер).
— Дискримінацію, расизм та соціальну ізоляцію, пов’язану з економічними, соціальними, культурними або релігійними переконаннями у громаді, що приймає.
— Статус меншини та потенційну маргіналізацію у домінуючій австралійській культурі, втрата соціального статусу і злидні. У випадку шукачів притулку це фактори, пов’язані з середовищем та політикою, яка проводиться щодо них у новій країні, а саме обов’язкове або безстрокове утримання під вартою і тимчасове надання захисту.
Використання перекладачів
У роботі з біженцями та шукачами притулку часто беруть участь перекладачі. Лікарі повинні враховувати наступні проблеми, які можуть виникнути при роботі з перекладачами. По-перше, стосовно проблеми конфіденційності, перекладач та пацієнт не повинні бути знайомими. У невеликих громадах мігрантів перекладачами часто є освічені члени громади, часто її лідери. Люди можуть відчувати, що їх конфіденційність порушується, коли вони повинні розкривати свої переживання за допомогою знайомих їм членів своєї громади. По-друге, у тих випадках, коли перекладачі використовуються для спеціальних заходів, таких як імагінальний вплив, важливо, щоб перекладач розумів дану процедуру, а також її суть і потенційну реакцію пацієнта, так щоб втручання не було зірвано. Для терапевта і перекладача повинні бути встановлені чіткі ролі таким чином, щоб всі сторони, включаючи пацієнта, розуміли ці ролі. Нарешті, лікар повинен бути обізнаним про можливий негативний емоційний вплив на перекладача, який може виникнути внаслідок переказу травматичних переживань пацієнта. Крім того, необхідно враховувати, що перекладач також пережив подібний травматичний досвід і його потреби також мають враховуватись. Належна підготовка, проведення дебрифінгу та супервізій можуть допомогти пом’якшити будь-який стресовий вплив, якого зазнають перекладачі.
Прояви
Як зазначалося вище, біженці та шукачі притулку, як правило, зазнають тривалого і неодноразового травматичного досвіду. Хоча, швидше за все, будуть спостерігатися деякі відмінності в проявах (наприклад, соматизація, духовні/релігійні інтерпретації, такі як втрата душі), проте складові ПТСР проявляються подібно у різних культурах. За оцінками, близько 10 % дорослих біженців мають ПТСР, проте цей відсоток зростає майже до 25 % серед тих, хто пережив тортури, багато з них також мають супутні захворювання, такі як:
— тривожність, депресія, зловживання психоактивними речовинами, ігроманія та короткотривалі реактивні психози;
— труднощі в міжособистісних відносинах, пов’язані з недовірою, страхом, гнівом і відстороненістю;
— ризикована та дезадаптивна форми поведінки;
— реакції, пов’язані з горем, такі як заціпеніння, гнів, безнадія, і відсутність сенсу;
— сімейні конфлікти, розпад сімей, насильство в сім’ї;
— фізичне нездужання і скарги соматичного характеру.
Крім того, мовні труднощі, присутність перекладачів, вразлива з культурної точки зору інформація про лікувальні заходи, стигматизація та інші бар’єри, що виникають при отриманні тих чи інших послуг, часто заважають біженцям та шукачам притулку задовольнити власні потреби. Отже, рівень звернень до служб охорони психічного здоров’я в перші роки переселення часто є нижчим від середнього серед даної групи населення, і через подібні бар’єри біженці та шукачі притулку можуть не звертатися за допомогою до тих пір, поки не виникнуть серйозні проблеми або розлади.
У своєму прагненні зрозуміти біженців та шукачів притулку з ПТСР необхідно визначити потенційний екзистенціальний вплив цього специфічного типу травматичного досвіду. Втручання повинні виходити за рамки оцінки і лікування ПТСР та бути зверненими також і до інших форм дистресу, які можуть бути викликані повсякденними стрес-факторами або впливом насильства і втрат, пов’язаних з війною. Наприклад:
— Насильство і невизначеність, пережиті під час отримання психотравми, можуть призвести до тривожності, страху і безпорадності.
— Неможливість зробити вибір внаслідок примусу і пережитий досвід приниження можуть призводити до виникнення почуття провини та сорому.
— Порушення взаємин, розлука та ізоляції можуть призвести до горя, депресії і змін у міжособистісних відносинах (наприклад, страх відносин, залежність або крайня самодостатність).
— Руйнування цінностей людського існування внаслідок переживання психічної травми може призвести до втрати віри в людство, недовірливості, чутливості до несправедливості, ідеалізації і знецінювання інших.
— Гнів і потенційно агресивна поведінка можуть бути наслідком низького рівня терпимості до фрустрації, протесту проти втрати, реакції на несправедливість і зраду і як захисний механізм від почуття сорому і провини.
Важливо також розуміти, що під час впливу психотравми можуть бути задіяні внутрішні сили особистості, внаслідок чого виникають психологічна стійкість та особистісний посттравматичний ріст, що також наявні у тих осіб, які мають симптоми ПТСР. Люди часто бувають досить стійкими, і важливо, щоб лікарі змогли виявити і спиратися на ці сильні сторони під час проведення лікування.
Оцінка
Як правило, стандартизовані засоби оцінки є придатними для використання у біженців та осіб, які шукають притулку, звертаючи при цьому увагу на необхідність враховувати культурні особливості проведення діагностики та інтерпретації результатів. Адекватна психологічна і соціальна підтримка на початковому етапі має першорядне значення. Крім того, рекомендується проводити оперативну і контекстуально обґрунтовану оцінку повсякденних стресорів, а саме постміграційних стрес-факторів, зазначених у попередньому розділі, які можуть бути особливо актуальними і важливими для індивідуального повсякденного функціонування та рішення яких може мати безпосередній вплив на прояв психічних симптомів.
Структурована оцінка, яка охоплює різноманітні потенційні супутні фактори ПТСР у біженців або осіб, які шукають притулку, та подібні проблеми, має вирішальне значення. Наступна таблиця підсумовує інформацію, яка повинна бути зібрана для комплексної оцінки.
Країна походження та дата прибуття. Ця інформація може наштовхнути консультанта на наступне: проблеми з фізичним здоров’ям, специфічні для певного регіону; походження та тривалість насилля та труднощів; доступ до охорони здоров’я.
Наявність візи. Наявність візи має вирішальне значення для розуміння доступних прав та норм і, таким чином, стрес-факторів, які наявні у повсякденному житті пацієнта.
Мова. Визначте бажану мову і країну походження перекладача, тому що деякі вважають за краще, щоб перекладач не був уродженцем/вихідцем тієї самої країни.
Культурна підоснова. Культурні уявлення про причинно-наслідкові атрибуції, стигматизацію, пошук допомоги і поняття зцілення є важливими для оцінки, а також для знайомство з існуючими системами в Австралії. Культурні, етнічні або релігійні групи є дуже різноманітними; проведення узагальнення повинно бути обережним. Деякі, можливо, побажають залучити до прийняття рішень, пов’язаних з лікуванням, інших членів сім’ї.
Ступінь впливу насильства та інших травматичних подій (наприклад, жорстоке поводження з дітьми, насильство з боку близької людини тощо). Для процесу оцінки достатньо невеликої розповіді, яка забезпечить індикацію ймовірних наслідків для фізичного та психологічного здоров’я.
Практична та соціальна підтримка з боку сім’ї. Діти та підлітки зазнають безпосереднього впливу внаслідок переживання та/або свідоцтва насильства, відриву від навчання або втрати чи розлуки з важливими особами, які забезпечують опіку. Встановлення, чи потребують діти та інші члени сім’ї підтримки, включає активне та обережне дослідження, зокрема, в контексті насильства в сім’ї.
Постміграційні умови, включаючи наявність житла, працевлаштування, мовні бар’єри, соціальну ізоляцію та ін. Це є потенційним джерелом як стресу, так і сил.
Міграційна правова ситуація, пов’язана з процесом визначення статусу біженця або фінансування сім’ї. Проблеми, пов’язані з фінансування сім’ї та процесом визначення статусу біженця, є великим джерелом стресу та проблем з психічним здоров’ям.
Оцінка фізичного здоров’я. Розгляд включає:
— фізичні травми або болі, які є результатом тортур/фізичної травми;
— соматизацію психологічних проблем;
— потребу у стоматологічній допомозі;
— у жінок — проблеми, пов’язані з репродуктивним здоров’ям;
— у дітей — проблеми зі здоров’ям, які є наслідком поганого догляду, покинутості, насильства в сім’ї
Як зазначалося в Розділі 2, комплексна оцінка повинна виходити за рамки діагностики ПТСР згідно з DSM-IV та включати оцінку коморбідності і більш широких соціально-психологічних факторів. У біженців і шукачів притулку особлива увага повинна приділятися: проявам розпаду сім’ї, поведінковим проблемам, якості щоденного функціонування, соціально-руйнівній, агресивній або відстороненій поведінці і фізичним симптомам. У проведенні оцінки та плануванні лікування застосовуються пропозиції для людей з ПТСР, що виникає від тривалої і повторної травми, викладені в розділі 2. Наступні додаткові міркування рекомендуються для біженців та шукачів притулку з ПТСР.
— Дуже важливими є довіра і взаєморозуміння. Для проведення комплексної оцінки часто є необхідними попередні або довготривалі зустрічі або декілька зустрічей.
— З біженцями необхідно зустрічатися у безпечному місці, яке не викликає травматичні спогади офіціозом, авторитарною поведінкою.
— Усвідомлення того, що медичні умови можуть виступати як нагадування про тортури і що деякі біженці, можливо, мають нав’язливий страх перед діагностичними процедурами.
— Стать терапевта може бути особливо важливою для жертв сексуального насильства.
— Розуміння, що ворожість може бути реакцією на страх і невизначеність.
— Надання інформації (наприклад, про мету оцінки і про використання отриманої інформації) і заохочення людини задавати питання розвиває почуття конт-ролю. Тим не менше, лікарі повинні бути обізнані, що в деяких культурах подібна практика може бути неприйнятною і можуть знадобитися додаткові заохочення та множинні перевірки на правах лікаря.
— Пояснення значення приватності, конфіденційності та отримання згоди є корисними.
— Важливо передбачати фактори, що можуть вплинути на виникнення незгоди, такі як культурні переконання щодо ушкоджуючої дії діагностичного дослідження, наприклад взяття крові, ставлення до фармакотерапії і нерозуміння побічних ефектів, раптове припинення прийому ліків.
Лікування
Під час лікування біженців та шукачів притулку з ПТСР практикуючий лікар стикається з рядом складних факторів у межах та поза межами індивідуального травматичного досвіду, включаючи мовні, етнокультурні, соціально-політичні і суспільні питання, а також поточну клінічну та психосоціальну ситуацію особи. Не рідкість для лікарів відчувати себе враженими цими культурними та клінічними складнощами. В деяких випадках це може призвести лікаря до стану скутості через страх зробити помилку, а в інших випадках лікар може повністю ігнорувати наявні труднощі і продовжуватиме лікування, немовби їх не існує. Як перший, так і другий підхід навряд чи призведе до ефективного лікування. Ідеальним є підхід, що займає проміжне місце між описаними вище, коли лікар враховує етнокультурні особливості, але не ставить самоціллю розібратися з ними. Непідробний інтерес і повага лікаря є найбільш ефективними інструментами для формування довіри та позитивних терапевтичних відносин, необхідних, щоб допомогти людині оговтатись від травматичного досвіду.
Зверніть увагу, що біженці можуть мати різні тлумачення причин їхніх нинішніх труднощів, з чим відповідно пов’язані і різні очікування від лікування. Більшість з них приймуть західний погляд на проблеми психічного здоров’я, вбачаючи в них порушення, які можна виправити при відповідному лікуванні. Інші можуть відчути, що їхні проблеми є природним наслідком хронічного впливу нелюдських умов і не забажають піддаватися лікуванню або вважатимуть, що їх труднощі минуть природним чином з плином часу і що, таким чином, лікування не є необхідним. При цьому інші будуть пов’язувати свої травмуючі переживання з надприродними або релігійними причинами, що створить потенційні труднощі для лікаря в тому, як представити і пояснити процедуру травмофокусованої терапії ПТСР. Незалежно від їх поглядів на важливість лікування і ймовірність його успіху біженці частіше за все матимуть слабке уявлення про те, з чого саме складатиметься процес лікування. Ясно те, що вирішальне значення має надання чіткого пояснення результатів оцінки, а також опис та обґрунтування запропонованого лікування.
Невелика кількість досліджень вказують на те, що культурно-адаптована КПТ (включаючи експозицію) може бути ефективною для біженців із захворюваннями, пов’язаними з психотравмою. Необхідно, однак, чіткіше визначати тих, хто потребує проведення специфічних психологічних втручань (зокрема КПТ) і/або
фармакологічних втручань в межах та поза межами загальної психологічної допомоги та консультування, які надаються сучасними програмами, які займаються наслідками тортур і психотравм. Невелике дослідження вивчило використання перекладачів у проведенні травмофокусованої терапії, хоча є деякі свідчення того, що результат терапії біженців з ПТСР, проведеної за допомогою перекладача, є еквівалентним тому, який був отриманий при проведенні терапії стандартним шляхом. Якщо є потреба в перекладачі, рекомендується, щоб під час проведення експозиційної терапії терапевт і пацієнт використовували більш короткі фрази у своїй розмові з метою забезпечення належного контролю за розповіддю пацієнта і рівнями його дистресу.
Відповідно до основних принципів лікування, викладених в розділі 2, важливо встановити довірливі та безпечні терапевтичні відносини та умови при роботі з біженцями та шукачами притулку. Крім того, клініцист повинен розглянути наступні питання:
— необхідність комплексного підходу до лікування, яке має відповідати комплексній системі оцінки;
— визначити цінність різних рівнів втручання — людина, родина, громада і важливі умови, школа, культурні та релігійні об’єднання;
— бути обізнаним про копінг-стратегії, які, можливо, виникли у відповідь на ситуації постійного насильства та великих втрат, такі як заперечення, абстрагування і гнів, і їх захисне значення для людини;
— важлива роль провини і сорому у встановленні проблеми зі здоров’ям.
У роботі з біженцями або особами, які шукають притулку, цілі лікування повинні виходити за рамки ПТСР. Найбільше значення для біженців та їх сімей зазвичай має відновлення їх життя завдяки успішному процесу переселення. Лікар повинен сприяти створенню можливостей для перепідготовки, працевлаштування, відновлення статусу і встановлення контактів. Де це виходить за рамки окремої служби, людину потрібно направити до відповідної служби, куди вона зможе звернутися для вирішення своїх питань. Також потрібно приділити увагу фізичному здоров’ю, тому що полегшення проблем з фізичним здоров’ям може стати шляхом до психічного здоров’я і благополуччя.
Нарешті, необхідно визначити ті проблеми з психічним здоров’я біженців, що є результатом систематичного порушення їх прав. Відновлення віри в людей, права на здоров’я, права на захист від порушення прав та відновлення справедливості є частиною процесу зцілення для біженців, які пережили тортури і психотравми. Послуги, які стосуються потреб у психічному здоров’ї тих, хто вижив, повинні поважати і зміцнювати концепцію прав людини, що містяться в різних міжнародних хартіях та угодах.
Додаткові питання, що відносяться до осіб, які шукають притулку та підлягають обов’язковому затриманню та утриманню під вартою
Політика тимчасового захисту в Австралії була визначена як предиктор ПТСР у біженців в Австралії. Steel та ін.29, 30 повідомляють про надзвичайно високу захворюваність на ПТСР в осіб, які мають тимчасову візу, безпритульних осіб або ув’язнених, а також у роки після звільнення. У цій групі також частіше відчувають постійні мовні труднощі, соціальну ізоляцію, збільшення тривожності і депресії з плином часу порівняно з біженцями, які отримали право на постійний захист31. Крім того, особи, які шукають притулку, або ув’язнені піддаються значному ризику суїцидальної поведінки, що у 41 і 26 разів вищий від середнього по країні для чоловіків і жінок відповідно32.
Слід зазначити конкретні труднощі, які виникли при роботі з групою безпритульних осіб. Безпритульні підлягають обов’язковому затриманню або тимчасовому захисту, часто мають труднощі з участю в терапії для вирішення їх травм, тому що їх травматичні переживання у багатьох випадках тривають. Більшість з них мають історію преміграційної травми, з подальшим небезпечним і травматичним переселенням в безпечне місце і, нарешті, утриманням під вартою в спеціальній установі, де вони стикаються з втратою контролю, тривалою розлукою і невизначеністю стосовно членів їх сімей, залишених у країні походження. Ці фактори посилюють вплив пов’язаних з війною травм і в поєднанні з тривалими періодами затримання пов’язані з гіршим станом психічного здоров’я30, 33. Серйозні переживання для багатьох викликає обмеження тимчасових віз (обмежений доступ до адаптаційних послуг та соціальної допомоги).
У разі, якщо особи, які шукають притулку, володіють тимчасовими візами, вони стикаються з додатковими стресовими подіями — співбесіда перед подачею заяви для оформлення дозволу на проживання, часті відмови в прийомі заяв, подача апеляції в суди у справах біженців та інші апеляційні інстанції. Багато з них повідомляють про те, що через свої нав’язливі тривожні думки і кошмари з приводу страху бути заарештованим або депортованим вони відчувають «спалахи майбутнього». McInerney і Кей 34 стверджують, що в таких умовах стандартні діагностичні категорії та індивідуальна терапія можуть бути недостатніми для вирішення проблем складнощів, які мають такий руйнівний вплив на життя шукачів притулку.
Тому лікування ПТСР повинне розглянути питання про надання допомоги відповідно до зазнаних травм, сформованих життєвих обставин і культурних переконань та цінностей осіб, які шукають притулку. Існує ряд доказів, щоб припустити, що біженці під тимчасовим захистом покращують показники психічного здоров’я при отримання права на ПМЖ35. Тим не менше, шкідливі ефекти можуть залишатися, незважаючи на початкові поліпшення через звільнення з-під варти, і потрібні подальші дослідження, щоб оцінити довгострокові наслідки затримання і подальшого стресу акультурації.
При застосуванні цих настанов при роботі з біженцями та безпритульними порушуються серйозні проблеми цих категорій пацієнтів. На додаток до складності і тяжкості травматичного досвіду, з його потенційним впливом на фундаментальні переконання про себе та інших, у багатьох випадках біженці та шукачі притулку стикаються з поточними стресовими факторами переселення, а в деяких випадках з травматизацією внаслідок затримання. Особи, які шукають притулку, в ув’язненні, як правило, знаходяться в географічно віддалених районах з обмеженим доступом або відсутністю доступу до кваліфікованих фахівців в галузі психічного здоров’я. Таким чином, існують значні бар’єри на шляху ефективного лікування їх посттравматичних потреб психічного здоров’я.
Робота з дітьми
Діти становлять майже половину біженців у всьому світі і приблизно третину шукачів притулку. Близько 11% мають ризик розвитку ПТСР. Як і у випадку з дорослими, стрес-фактори до, під час та після міграції зараховують дітей та підлітків-біженців у групу підвищеного ризику виникнення проблем з психічним здоров’ям. Оцінки поширеності ПТСР у цій групі варіюють, але зазвичай є значно вищими за наявний рівень у дітей-небіженців. Наявна література свідчить про сильний зв’язок між тривалістю імміграції та затримання і психічними проблемами у дітей і підлітків із зазначенням труднощів, що включають:
— труднощі з проявом прихильності, відставання у розвитку, затримка емоційного та поведінкового розвитку;
— депресії, тривожність і поведінкові проблем, які можуть бути ранніми проявами подальшого розвитку ПТСР;
— аутоагресивну поведінку і суїцидальні думки;
— тривожність, пов’язану з відокремленням, порушення сну, проблемну поведінку і соматичні симптоми.
На додаток до досвіду психотравми та переміщення діти також зазнали досвіду відриву від шкільної освіти та багато були розлучені або втратили батьків або осіб, які здійснюють догляд. Дані свідчать про те, що діти та підлітки, які не мають супроводу, піддаються більшому ризику психологічного стресу, ніж ті, хто має супровід одного з батьків або особи, яка здійснює догляд. З іншого боку, дитячі враження і благополуччя опосередковані психічним здоров’ям їх батьків, і таким чином супроводження дітей, чиї батьки мають проблеми з психічним здоров’ям, може призвести до розвитку у них серйозного рівня дистресу.
Однак, у цілому діти біженців мають тенденцію бути більш стійкими, ніж дорослі, і легше адаптуються до життя в новій країні. Молодші діти, зокрема, навряд чи відчуватимуть провину, залишаючи друзів та родину, і можуть відчувати себе більш схвильованими, аніж наляканими, починаючи нове життя. Тим не менше, дитяча адаптивність може створити додаткові стресові фактори, такі як зміни в сімейній динаміці, оскільки вони більш вільно володіють новою мовою і зобов’язані виступати як «перекладачі» для батьків. З втратою ідентичності і соціальних ролей сім’ї зазнають додаткового впливу напруженості, яка може призвести до збільшення культурного розриву між членами сім’ї і, як результат, до конфліктів і злості. Хоча в літературі висловлюється думка, що гнів, який переживається як складова діагнозу ПТСР, часто спрямований в бік чоловіка, останні дослідження показують, що гнів щодо дітей теж є дуже поширеним, і мовний розрив між досвідченими батьками і дітьми може сприяти розвитку цього конфлікту і гніву. Тим не менше, відсутні систематичні дослідження впливу гніву на дітей і родину в цілому.
Обмежені дослідження вивчали оцінку та лікування психотравм у дітей-біженців. При відсутності супе-речливих доказів рекомендоване розумне застосування рекомендацій з роботи з дорослими-біженцями та з дітьми-небіженцями (див. розділ 3).
Військові і колишні військовослужбовці
Є достатньо досліджень, виявлених під час систематичного огляду, серед яких є учасники, які є або були в минулому військовослужбовцями збройних сил, що дозволяє проводити аналіз даної підгрупи в рамках систематичного огляду. Цей аналіз підтвердив, що загальні рекомендації щодо проведення лікування є придатними до застосування в цій групі, хоча результати можуть бути не такими сильними. Конкретні питання, які необхідно враховувати при лікуванні військових/ветеранів, представлені тут. Як зазначалося у передмові до цього розділу, інформація, подана в даному розділі, розроблена на основі думок експертів щодо застосування рекомендацій для цієї категорії населення, а не на основі систематичного огляду емпіричних даних. (Зауважимо, що термін «ветеран» використовується, щоб описати як колишніх членів збройних сил, так і дійсних членів збройних сил, які один або декілька разів брали участь в бойових завданнях.)
Довідкова інформація
Військовослужбовці стикаються з переживанням різноманітного досвіду, який може сприяти виникненню ПТСР, у тому числі і військово-специфічні події і психотравми, що мають спільний вплив на все населення. Дослідження австралійських збройних сил показує, що найбільш поширеними травмуючими подіями, впливу яких зазнають військовослужбовці, є споглядання когось тяжко пораненого або вбитого або несподіване споглядання мертвого тіла. У плані розвитку ПТСР найбільшу небезпеку становить отримання наступного досвіду: бути свідком звірств, випадкове поранення або вбивство іншої людини на додаток до таких міжособистісних травм, як зґвалтування, насильство в сім’ї, переслідування, викрадення або перебування в полоні.
Під час проведення бойових операцій для військовослужбовців не є рідкістю багаторазове переживання травмуючих подій. Військові операції часто пов’язані з реальною смертю або її загрозою і тяжкими травмами, які можуть призвести до ПТСР. Крім того, характер травматичних подій, пережитих під час військових операцій, може кидати виклик основоположним переконанням про себе, світ і людяність. Наприклад, травмуючі події можуть включати смерть мирних жителів і руйнування громад в таких масштабах, в які часто важко повірити або для яких ветеран недостатньо піготовлений. Самі військово-службовці можуть здійснювати акти насильства, які внаслідок своєї непередбачуваності або емоційного відсторонення від події можуть вважатися звірствами — такі переживання можуть зруйнувати попередні уявленням про власну особистість.
Все частіше збройні сили беруть участь в гуманітарних і миротворчих місіях, під час яких військовослужбовці потрапляють у ситуації значних людських страждань без будь-якої безпосередньої загрози для себе. Спочатку вважалося, що миротворці мають низькі показники впливу травматичних стрес-факторів. Ряд недавніх досліджень, однак, вказує на те, що миротворчі місії можуть зазнавати ряду унікальних стресорів, які можуть вчинити значний психологічний вплив на військовослужбовців. Наприклад, в одних дослідженнях миротворці повідомили про негативний досвід, отриманий під час проведення операцій, в тому числі про те, що багато військових злочинців не були арештовані, що вони бачили дітей, які стали жертвами війни, мирних жителів у відчаї, фізичне руйнування інфраструктури країни і навколишнього середовища, брак продовольства для цивільного населення. Крім того, миротворці часто відчувають розчарування, пов’язане з виконанням миротворчих обов’язків, а саме з правилами, що обмежують їх участь.
Розуміння психологічних основ першочергових уявлень та розвитку психологічної готовності, які надаються чинним членам або ветеранам збройних сил, є дуже корисним. Враховуючи пов’язаний з війною характер травматичних подій, пережитих багатьма ветеранами, вони можуть передбачати негативні оцінки з боку клініциста. Для ефективної роботи з військовослужбовцями клініцист повинен продемонструвати готовність вислухати і здатність бути терпимим до травматичних переживань, зберігаючи при цьому позитивне відношення до особистості в цілому.
Нарешті, є деякі підстави припускати, що призовники мають високий рівень за показниками фізичного насильства в дитинстві, сексуального насильства та відсутності піклування, а також високий рівень сімейної дисфункціональності порівняно зі спільнотою в середньому і що ці фактори мають особливо важливе значення для розвитку ПТСР у даній групі населення. Лікар повинен бути обізнаним про таку довійськову історію, тому що є ймовірність впливу на створення терапевтичних стосунків, а також на планування лікування.
Прояви
Дослідження в США, проведені щодо цілого ряду конфліктів, вказують на те, що ПТСР впливає на 2–17 % ветеранів в будь-який із взятих періодів часу. Австралійські дані обмежені, однак наявні дані свідчать про те, що цифри, опубліковані Річардсон і колегами, є актуальними в австралійському контексті. Наприклад, найвищий рівень поширеності ПТСР становить близько 12 % у ветеранів В’єтнаму, 5 % у ветеранів війни в Перській затоці і 8 % у діючих членів австралійських збройних сил. Наявні симптоми в цій групі, як правило, дещо відрізняються від інших жертв травматичного стресу. Асоціація між впливом психотравми і психотравмою на робочому місці означає, що ПТСР часто не безпосередньо представлений в цих випадках. Наприклад, окремі труднощі можуть проявлятися у вигляді збільшення кількості конфліктів зі старшим персоналом на основі різних оперативних і дисциплінарних питань. Крім того, симптоматика дистресу може продовжуватись тривалий час, який вони намагаються звести до мінімуму і заперечувати. У загальному сенсі товариство і колегіальна підтримка в армії часто допомагають особистості у збереженні зовнішніх проявів дієздатності. Відсутність просування по службі або дисциплінарне покарання можуть бути наслідками підвищеної дезорганізованості особистості і часто стають центром, навколо якого проявляється її дистрес. Непрямий прояв дистресу людини може затримати проведення відповідної оцінки й постановки діагнозу.
Клінічні прояви дистресу у цих ситуаціях можуть виникати у різний спосіб. Наприклад:
— Індивід може спочатку протягом тривалого періоду проявляти підвищений рівень заціпеніння і міжособистісної нечутливості. Це може проявлятися у вигляді недоречного управління молодшим персоналом або конфліктів з начальством.
— Міжособистісний конфлікт з сім’єю, і зокрема спалахи агресії, — це ще один непрямий прояв, який спочатку може бути доведений до відома служб соціального забезпечення вторинною жертвою, такою як, наприклад, дружина.
— Коморбідний алкоголізм також не є рідкісним проявом, за допомогою якого особа намагається займатися самолікуванням. Труднощі, пов’язані з між-
особистісними відносинами і роботою, можуть спричиняти інші проблеми у соціальній або трудовій сферах.
— Соматичні скарги можуть бути першочергово заявленими проблемами. Ветерани з ПТСР, як правило, мають більше фізичних симптомів, і їх тяжкість є вищою, ніж у ветеранів без ПТСР. Може бути так, що, враховуючи стигматизацію, пов’язану з проблемами з психічним здоров’ям, повідомлення про наявність дистресу у вигляді соматичних симптомів сприймається як більш прийнятне, ніж прояв ознак ПТСР.
— Інтенсивні прояви дистресу можуть виникати у відповідь на нещодавню травматичну подію, навіть якщо вона на перший погляд є незначною. Недавні події, однак, можуть мати деякі подібності до попереднього впливу — можливо, більш серйозна подія відіграла важливу роль в початковому порушенні індивідуальної сприйнятливості до стресу. Отже, необхідно оцінити прояв симптомів за певний період часу, а також прояви гострої дезорганізації у відповідь на нещодавній вплив.
— Особи, які залишають військову службу, можуть звертатися по допомогу через деякий час після їх звільнення. Втрата ідентичності та підтримки через структури організації, яка надавала значення функціонуванню індивіда, може призвести до поступового виникнення симптомів ПТСР, у тому числі тяжких спогадів і кошмарів.
Оцінка
Систематичний скринінг відіграє важливу роль у виявленні ПТСР у військовослужбовців, які зазнають високого ризику повторного впливу або які брали участь у нещодавній операції або у великій події, яка несе в собі істотний ризик ПТСР. Останні дослідження свідчать про те, що він може також відігравати важливу роль на етапі до проведення операції. Тим не менше, необхідно визнати, що прояв симптомів може бути відстрочено, що вказує на значення річної оцінки здоров’я понад початковий термін перевірки. Застосування скринінгових опитувальників слід розглядати лише як початковий етап, що передує більш систематичному діагностичному обстеженню досвідченим лікарем осіб, які потрапляють до групи ризику.
Ряд психометричних інструментів був перевірений у збройних силах на предмет виявлення ними появи симптомів. Враховуючи проблеми з відсутністю повідомлень про свій стан, може бути корисним використання інструментів з більш низькими пороговими значеннями для визначення напряму клінічного оцінювання. Будь-який процес відбору повинен також регулярно супроводжуватися проведенням інтерв’ю для фіксації частки осіб, які потребують зняття стигматизації.
Виміри впливу травми і симптомів психічного здоров’я повинні гнучко застосовуватися щодо характеру впливу. Посттравматичний контрольний перелік (описаний в таблиці 2.3) має військову версію, яка вивчає цю проблему, оскільки вона не просто фокусується на впливі однієї травматичної події, але, скоріше за все, говорить більш загально про «військовий досвід». Значна робота була опублікована в літературі щодо кінцевих точок Посттравматичного контрольного переліку, які є показником діагнозу ПТСР для звернення за медичною допомогою ветеранів59. Проте слід визнати, що оптимальні оцінки відсікання дуже специфічні для конкретних популяцій. Тому, враховуючи необхідність мінімізації хибнонегативних результатів (тобто звести до мінімуму ймовірність пропустити когось, хто має ПТСР), точка відсічення 30 може бути більш відповідною, коли Посттравматичний контрольний перелік використовується для скринінгу і виявлення цілей. Була розроблена коротка версія Посттравматичного контрольного переліку для використання як скринінгового вимірювання у популяції військових60.
Особи з інвалідністю, пов’язаною з роботою, часто опиняються в складному конфлікті, коли шукають допомоги, оскільки це може призвести до значної дискримінації та нерівності на робочому місці. Це визнана складність при зверненні до служб гігієни праці і має особливе значення для військової популяції, де несприятлива оцінка стану здоров’я може зробити людину непридатною для роботи. Потенціал стигматизації проблем психічного здоров’я як ознака слабкості в «культурі воїна» військовослужбовців також може бути важливою перешкодою в лікуванні. Ця ситуація вимагає високого рівня кваліфікації оцінки лікаря. Важливо, щоб керівники, які знайомі з нормальними можливостями особи, знали про опосередкований прояв впливу ПТСР на робочому місці так, щоб робити відповідні направлення. Медичний працівник повинен мати доступ до кадрової документації (яка може, наприклад, підкреслити відсутність або повідомити про дисциплінарні заходи через агресію або зловживання психоактивними речовинами) для надання допомоги в клінічній оцінці.
Клінічна картина військовослужбовців і ветеранів нечасто виникає після первісного впливу одного травматичного інциденту. Більш типовий сценарій, де людина ламається після багатократних дослідів різних травматичних інцидентів, які тягнуть за собою різного ступеня відчуття особистої загрози, часто в поєднанні зі свідоцтвами травм або смерті інших. Ступінь, в якому конкретний інцидент персоналізований через деяке ототожнення з подією або потерпілим, відіграє важливу роль у зміні стійкості і уразливості індивіда. Розгортання військових контингентів, які передбачають тісні особисті контакти з цивільними людьми (або навіть ворогами), несуть певний ризик.
Наявні дані свідчать, що тривалий вплив інтенсивної неоднократної експозиції протягом певного періоду часу призводить до накопиченого ризику (див., наприклад, Smid et al.61). Хоча існує навіть певний взаємозв’язок між розгортаннями військ і рівнем симптоматики, інтенсивність травми або бойовий вплив виявляються більш важливими, ніж фактична кількість військових розгортань, в прогнозуванні психічного здоров’я47. Як наслідок, застосовуються рекомендації щодо комплексної оцінки індивідуальних травм в анамнезі (див. розділ 2); історії, отримані від військовослужбовців, повинні фокусуватися на тривалості впливу, а також безпосередній попередній події, яка може підказати направлення на лікування.
Лікування
Особлива складність з ветеранами і військовослужбовцями полягає у застосуванні лікування якомога раніше. Використання принципів вторинної профілактики зводить до мінімуму розвиток серії вторинних моделей адаптації, які самі по собі можуть являти істотний недолік. Особливе значення має система надання допомоги, яка включає раннє виявлення за допомогою проведення скринінгу та попередження стигматизації на робочому місці. Важливим пріоритетом у стимулюванні загальних змін у відносинах у даній організації є розвиток висококваліфікованих кадрів. Досвід роботи з ветеранами і військовослужбовцями також має важливе значення для клініцистів, оскільки розуміння специфіки культури військової організації може мати найважливіше значення для розвитку позитивних терапевтичних відносин з людиною з ПТСР.
Ряд клінічних досліджень напрямків лікування ветеранів, як фармакологічних, так і психологічних, виявили, що подібне лікування буде менш ефективним для них, ніж для невійськового населення з ПТСР. Однак ці висновки не є переконливими, оскільки одне РКД психологічного лікування серед австралійських ветеранів з ПТСР з використанням когнітивної терапії переробки виявило його високу ефективність у цій групі населення. Більш скромні результати в ряді досліджень можуть бути пов’язаними з характеристиками самих ветеранів (чоловіча стать, характер і тривалість травмуючих переживань, хронізація ПТСР, високий ступінь супутніх патологій), менш скрупульозним проведенням втручань, що зазвичай використовуються з цією групою населення, або потенційно ускладнюючими факторами, що стосуються ветеранських компенсацій, пенсій та іншої допомоги. Всі ці чинники часто пов’язані з більш скромними показниками результатів лікування. Може бути корисним приділення особливої уваги наступним моментам:
— Під час планування лікування необхідно враховувати множинність травматичних впливів, з якими військовослужбовці мали справу і, як результат, з виникненням множинних тригерів, або травматичних нагадувань.
— Багато симптомів ПТСР, у тому числі безсоння, перебільшена реакція переляку, гнів та емоційне заціпеніння, можуть бути адаптивними і навіть рятівними в бойових ситуаціях. Вирішення цих питань може мати особливе значення для тих осіб, які мали тривалий період служби, де ці реакції міцно вкоренилися.
— Наявність коморбідного зловживання психоактивними речовинами є частою терапевтичною проблемою. Це повинно враховуватися під час первинної діагностики симптомів дистресу. Цей підхід бере до уваги той факт, що вживання алкоголю є часто формою самолікування, яке індивід використовує для вирішення своїх проблем.
— У зв’язку з характером системи компенсації ветеранів деякі люди можуть сприймати особисту зацікавленість у збереженні симптоматики до тих пір, поки всі розгляди, пов’язані з їх претензіями, не будуть завершені. Терапевти радять вирішувати це питання з пацієнтом, перш ніж починати лікування. Відкрите обговорення плюсів і мінусів збереження симптоматики часто може бути корисним.
Особливу проблему при роботі з чинними військовослужбовцями становить управління стрес-факторами на робочому місці в період відразу ж після закінчення лікування. Загалом важливо прибрати зовнішні загрози і тригери, які можуть спричинити дистрес. Модель сенсибілізації та розпалювання (при повторних переживаннях травматичних інцидентів викликала підвищення чутливості і поступово більш тяжкі реакції з плином часу) — це цінна теоретична конструкція для обґрунтування будь-якого когнітивно-поведінкового втручання.
Хоча ніяких емпіричних доказів не існує, розумно припустити, що задача визначення рекомендацій для майбутніх зобов’язань і, зокрема, фізичного стану, щоб почати наступне лікування ПТСР, повинна засновуватися на залишковому типі активації, ступені відновлення і загальній адаптації. Якщо залишається дистрес значного ступеня, вірогідно, що існує ймовірність того, що подальша експозиція призведе до загострення окремих симптомів. У цих випадках краще за все мінімізувати ймовірність таких дій і порекомендувати альтернативні зобов’язання. Інші фактори можуть включати нинішні обставини (особливо підтримка мереж у межах і поза військовими частинами), тривалість і вираженість останнього епізоду і попередні фактори ризику, такі як тяжке дитинство, інші травматичні епізоди, попередній психіатричний анамнез. Ключовим додатковим питанням повинно бути бажання людини — чи вона хоче щось змінити? Розумно припустити, що рецидив буде більш ймовірним, якщо людина не хоче змін.
Персонал аварійно-рятувальних служб
Як зазначалося у передмові до цього розділу, інформація, подана в даному розділі, розроблена на підставі думок експертів щодо застосування рекомендацій для цієї категорії населення, а не на основі систематичного огляду емпіричних даних. Є достатньо досліджень, виявлених під час систематичного огляду, серед яких є учасники, які були представниками аварійно-рятувальних служб, що дозволяє проводити аналіз даної підгрупи в рамках систематичного огляду. Цей аналіз підтвердив, що загальні рекомендації щодо проведення лікування є придатними до застосування в цій групі, хоча результати можуть бути не такими сильними. Радше це питання адаптації рекомендацій до конкретних потреб цієї групи населення.
Довідкова інформація
Працівники аварійно-рятувальних служб протягом їхньої служби постійно піддаються впливу різноманітних травмуючих подій або надзвичайних ситуацій. Такі події можуть включати: свідоцтва жахливих сцен, неспроможність перешкодити смерті або серйозним травмам іншої людини і особистий ризик травми або смерті. Клінічні прояви у персоналу аварійно-рятувальних служб часто виникають після першого впливу одного травматичного інциденту. Більш поширеним є процес накопичення, де повторні переживання травматичних інцидентів в результаті викликають все більш тяжкі реакції з плином часу. З цим також пов’язаний конструкт розпалювання (збудження), в результаті чого постійний вплив травмуючих подій призводить до підвищення реактивності, наприклад події, які б раніше не викликали реакції, стають тригером для окремих психічних симптомів. Переживання впливу кумулятивної травми пов’язане з підвищеним ризиком виникнення розладу; працівники, які довго працюють у подібній службі, частіше, ніж новобранці, мають психічні проблеми зі здоров’ям, такі як ПТСР.
Персонал аварійно-рятувальних служб, швидше за все, зазнає більшого впливу від деяких інцидентів, ніж інші; міра, з якою конкретний інцидент персоналізується через ототожнення з подією або з потерпілим, відіграє важливу роль у зміні ступеня стійкості й уразливості індивіда. На відміну від представників інших аварійно-рятувальних служб співробітники поліції можуть також стикнутися з пораненням або вбивством іншої людини під час проходження служби. До провокуючих факторів для виникнення проблем з психічним здоров’ям, що з більшою ймовірністю можуть призвести до ПТСР, ніж інші проблеми, належать такі, як депресія або вживання алкоголю.
Крім того, персонал аварійно-рятувальних служб піддається значному впливу стресорів на робочих місцях, таких як довгі години чергування, фізичні навантаження, міжособистісні конфлікти, бюджетні обмеження тощо. Існує ряд доказів того, що щоденні стресори низького рівня впливу можуть бути тісніше пов’язані з розвитком ПТСР, ніж досвід переживання однієї надзвичайної ситуації.
Приблизно 10 % рятувальників мають ПТСР, хоча рівень поширеності може змінюватись залежно від умов служби. Результати метааналізу дозволяють припустити, що наявність захворювання є найбільш поширеною серед працівників швидкої медичної допомоги (15 %), з більш низькими показниками у пожежників (7 %), поліції (5 %) та інших рятувальників (13 %). Однак поліцейські були включені в метааналіз Бергера, лише якщо вони зазнавали впливу природних катастроф; загалом поширеність ПТСР серед поліції коливається від 7 до 19 %.
Прояви
Персонал аварійно-рятувальних служб часто реагує на травматичний досвід по-іншому, ніж інше населення, що постраждало від психотравми; у звітах отримані такі реакції, як гнів або почуття провини, а не емоції, такі як страх чи жах, які часто зустрічаються серед цивільного населення, які пережили травму. Дійсно, гнів є серйозною проблемою в цій групі населення. Існування гніву може вплинути на розвиток ПТСР після критичного інциденту, в той час як ПТСР, у свою чергу, пов’язаний із зростанням гніву. Є очевидним, що за своєю природою і впливом на роботу і міжособистісні відносини гнів більш імовірно приверне увагу до особи, ніж внутрішні прояви дистресу. Вживання психоактивних речовин є ще однією поширеною проблемою з тих же причин. З точки зору симптомів ПТСР персонал, який зазнав особливо частого впливу критичних інцидентів, може частіше звертатися з яскраво вираженим перезбудженням.
Більшість буде відчувати значний субсиндромальний дистрес, який може вплинути на їх здатність до відновлення після травматичних подій у майбутньому і збільшити ризик розвитку ПТСР. Субсиндромальні симптоми ПТСР можуть призвести до подібних рівнів інвалідності і розвинутися в повномасштабний розлад та інші проблеми, пов’язані з проблемною поведінкою, такі як пияцтво.
Оцінка
Систематичний скринінг потенційно відіграє важливу роль у виявленні ПТСР серед персоналу аварійно-рятувальних служб. Не було знайдено інформації про велику користь від скринінгу, що проводиться до впливу травматичної події. Проведення скринінгу після впливу може бути більш корисним і, як правило, повинне зосереджуватись на службовцях, які демонструють один або більше факторів ризику, таких як історія попередніх психіатричних захворювань, повторюваний вплив фатальних або гротескних подій, погіршення продуктивності, міжособистісні конфлікти або зловживання алкоголем. Тим не менше, скринінг відразу після травмуючого впливу може не виявити осіб, які переживають прояв клінічно значущих симптомів з відкладеним початком, і тому рекомендується планове щорічне обстеження.
Є ряд методичних інструментів для скринінгу та оцінки, які були розроблені спеціально для використання у працівників аварійно-рятувальних служб. Занижена частота повідомлення про дані симптоми є поширеною через побоювання нерівності і дискримінації, і тому може бути корисно застосовувати більш низькі порогові значення для визначення направлення на клінічну оцінку.
При оцінці ризику або наявності ПТСР у персоналу аварійно-рятувальних служб фахівці-практики повин-ні враховувати частоту і тяжкість травмуючого впливу. Дослідження з поліцією свідчать про те, що чим рідше виникають подібні події (тобто це менше вважається нормальною частиною роботи), тим більше вони сприймаються як травматичні.
Наявні дані свідчать, що тривалий вплив психотравми або її повторний інтенсивний вплив з плином часу призводить до накопичення ризику. Як наслідок, необхідно проводити комплексну оцінку психотравматичної історії; в історіях, отриманих від персоналу аварійно-рятувальних служб, необхідно зосереджуватись на впливі протягом життя, а також на подіях, які були безпосередніми попередниками і які можуть підказати напрямок для лікування.
Особи, які мають трудову інвалідність, часто опиняються в складній ситуації з приводу пошуку допомоги, оскільки це може призвести до значної дискримінації та нерівності на робочому місці. Це є визначною проблемою при зверненні до служб гігієни праці і має особливу актуальність для працівників аварійно-рятувальних служб, де негативна оцінка здоров’я може зробити людину непридатною для військових обов’язків. Ця ситуація вимагає високого рівня майстерності від лікаря. Важливо, щоб керівники, які знайомі з нормальним станом особи, мали можливість мати деяку обізнаність про опосередковані прояви впливу ПТСР на робочому місці для надання відповідної допомоги. Лікар повинен мати доступ до кадрової документації (яка може, наприклад, підкреслити відсутність або повідомити про дисциплінарні заходи через агресію або зловживання психоактивними речовинами) для надання допомоги в клінічній оцінці.
Лікування
Обмежена кількість досліджень заходів лікування була проведена серед цієї групи населення, хоча наявні дані підтверджують актуальність стандартних рекомендацій з лікування ПТСР.
Після надзвичайної ситуації рекомендовано надання експертної психологічної підтримки як стратегії вторинної профілактики. Було виявлено декілька рекомендацій з успішного надання екстреної психологічної підтримки, загальними принципами для якісного планування таких програм є інтегрованість та адаптованість до конкретної організації і доступність як чинним співробітникам, так і тим, що нещодавно покинули службу.
Як і для інших груп населення, які стикаються з ПТП на регулярній основі, важливо заохочувати персонал аварійно-рятувальних служб звертатися за лікуванням якомога раніше. Ефективне раннє втручання зводить до мінімуму розвиток вторинних проблем та ескалацію підпорогових симптомів у розлад і підвищує шанси на швидке повернення до повного функціонування. Таким чином, доброзичлива й освічена культура на робочому місці поряд зі стратегіями, спрямованими на раннє виявлення, такі як скринінг та лікування стигматизації на робочому місці, мають особливе значення.
Після виявлення ПТСР мають застосовуватись загальні рекомендації щодо лікування, викладені раніше. Може бути корисним приділити особливу увагу наступним моментам:
— Планування лікування повинно враховувати множинність травматичного впливу, з яким доводилося мати справу персоналу аварійно-рятувальних служб, і, як результат, тригери, або травматичні нагадування.
— Багато симптомів ПТСР, у тому числі безсоння, перебільшена реакція переляку, гнів та емоційне заціпеніння, можуть бути адаптивними і навіть сприяти порятунку життя в деяких ситуаціях, з якими стикаються працівники аварійно-рятувальних служб. Вирішення цих питань може мати особливе значення для тих осіб, які мають тривалу вислугу, в яких ці реакції можуть міцно вкоренитися.
Особливу проблему при роботі з персоналом аварійно-рятувальних служб становить потенціал подальшого впливу психотравми під час лікування. У більшості випадків створення безпечних умов є важливим попередником початку проведення травмофокусованої терапії або будь-якого іншого терапевтичного втручання. Однак це рідко допомагає вилучити людину з робочої ситуації повністю. Такий підхід створює проблеми щодо повсякденної діяльності, планування і проведення реабілітації та ускладнює повернення на роботу. Скоріше можливість виконання іншої (не польової) ролі на роботі забезпечує доступ до організаційної і колегіальної підтримки, структурування дня і почуття самоповаги, що може значно полегшити одужання. В умовах, коли неможливо уникнути травматичного впливу, все ж можна отримати користь від травмофокусованої терапії. Цьому має передувати ретельна оцінка копінг-ресурсів особистості й наявної підтримки.
Хоча емпіричні дані відсутні, резонно припустити, що рішення щодо придатності для повернення до виконання звичних обов’язків після лікування повинно ґрунтуватися на індивідуальних показниках збудливості, ступені відновлення і загальній адаптації. Якщо значний ступінь дистресу, пов’язаного з травматичним нагадуванням, залишився, існує ймовірність того, що подальший вплив призведе до загострення окремих симптомів. У цих випадках краще за все звести до мінімуму ймовірність таких дій і порекомендувати виконання альтернативних завдань. Інші фактори можуть включати нинішні обставини (особливо підтримка мереж у межах і поза військових частин), тривалість і вираженість останнього епізоду і попередні фактори ризику, такі як тяжке дитинство, інші травматичні епізоди, попередній психіатричний анамнез. Ключовим додатковим питанням повинно бути бажання людини — чи вона хоче повернутися до тієї ж польової роботи? Розумно припустити, що рецидив буде більш імовірним, якщо людина не хоче повертатися до своїх колишніх обов’язків. Таким чином, для персоналу аварійно-рятувальних служб, який перебуває на лікарняному внаслідок ПТСР, повернення до праці є важливим завланням лікування. У той час як уникаюча форма поведінки може являти собою бар’єр для всього, дослідження показують, що ті особи, які повертаються до роботи після травматичного впливу, пов’язаного з виконанням службових обов’язків, мають більше шансів вилікуватися, ніж ті, хто не повертається. Заходи, що проводяться на робочому місці, можуть допомогти в поліпшенні як роботи, так і психічного здоров’я.
ПТСР у літніх людей
Як зазначалося у передмові до цього розділу, інформація, подана в даному розділі, розроблена на підставі думок експертів щодо застосування рекомендацій для цієї категорії населення, а не на підстві систематичного огляду емпіричних даних.
Хоча кілька досліджень, виявлених під час систематичного огляду, зосереджені на літніх людях, існує мало свідчень того, що необхідні різні підходи до лікування. Радше це питання адаптації рекомендацій до конкретних потреб цієї групи населення.
Довідкова інформація
У 2011 році 14 % австралійців мають вік 65 років і старше порівняно з лише 4 % століттям раніше77. Поки покоління бебі-бумерів старішає та очікувана тривалість життя продовжує зростати, цей показник буде значно зростати, досягаючи 25 % до середини цього століття78. Таким чином, літні австралійці є швидко зростаючою і часто непомітною популяцією людей, які пережили травму.
Літні люди з ПТСР можуть бути класифіковані на два великі класи. Перший — це ті, хто пережив травматичні події багато років або десятиліть тому, в тому числі такі субпопуляції, як ветерани війни, наприклад, у В’єтнамі, Кореї та Другої світової війни, люди, які пережили Голокост, і діти колишніх біженців79, 80. Літні люди, які зазнали травми раніше в житті, можуть мати хронічний ПТСР, або процес старіння посилює вже існуючі симптоми ПТСР. Наприклад, захворювання або зниження фізичних можливостей може означати, що індивідуум не може управляти симптомами ПТСР, використовуючи свої попередні стратегії управління. У той же час вихід на пенсію та зменшення сімейних обов’язків означає менше відволікання від симптомів ПТСР81.
Друга група літніх людей з ПТСР — це ті, хто зазнав травми порівняно недавно у дорослому віці. Низка факторів може викликати більший ризик травми у літніх людей. Наприклад, вони з меншою ймовірністю можуть швидко уникнути небезпечної ситуації, і зменшення часу реакції може утруднити уникнення транспортного засобу або інших нещасних випадків. У разі стихійного лиха літні люди з меншою ймовірністю можуть отримати раннє попередження через системи автоматичних текстових повідомлень. Ця група також з більшою ймовірністю може отримати фізичні травми внаслідок нещасного випадку або катастрофи і мати серйозні медичні ускладнення.
Щоб зрозуміти травматичну пам’ять у цій популяції, важливо враховувати вплив процесу старіння на когнітивні функції. У більшості людей існує низька ймовірність розвитку когнітивного дефіциту (в таких областях, як когнітивна гнучкість, формування концепції, встановлення цілей, планування і організація), принаймні до їх вісімдесятилітнього віку82. Деменція найчастіше зачіпає людей віком 65 років і старше і, як правило, викликається хворобою Альцгеймера.
Встановлено, що близько 9 % австралійців віком понад 65 років і 30 % людей у віком 85 років і старше страждають від деменції83. Існує низка доказів з вибірки ветеранів, що деменція частіше зустрічається у літніх людей з ПТСР, хоча природа цього взаємозв’язку не зрозуміла; не виключено, що ПТСР збільшує ризик деменції або що загальний фактор ризику стимулює розвиток обох захворювань84, 85. Дослідження в інших групах жертв, таких як жертви Голокосту, показало аналогічні показники деменції, що й у групі без травм86. Незважаючи на це, наявність когнітивних порушень має значення для оцінки та лікування ПТСР, як описано нижче.
Прояви
Хоча можна очікувати, що сукупний вплив травм протягом життя в результаті призведе до більш високих показників ПТСР у літніх людей, насправді ПТСР має тенденцію бути менш поширеним у літніх людей, ніж у більш молодих людей87, 88. Згідно з даними дослідження австралійського суспільства, 4 % чоловіків і 6 % жінок віком 18–24 років були діагностовані з ПТСР порівняно з 0,4 % чоловіків і ще менше жінок віком 65 років і старше89.
Як і в молодших вікових групах, дослідження літніх людей підтримує існування окремих груп із симптомами уникнення ПТСР і оніміння90, 91. Існує ряд доказів, що ПТСР має тенденцію бути менш вираженим у літніх людей, зі зниженням повторного переживання симптомів, але збільшенням уникнення симптомів. Тим не менше, для багатьох літніх людей травматичні спогади залишаються дуже руйнівними і є серйозною перешкодою для комфортного сну серед мешканців будинку престарілих93. Можна припустити, що вікове погіршення когнітивних функцій робить важчим контроль або пригнічування болючих спогадів про минулі травми. Літні люди з ПТСР також мають значно більш високий ризик розвитку інших проблем психічного здоров’я, особливо депресії і тривоги94, тому часто зустрічається помилковий діагноз92.
Зокрема, серед літніх ветеранів поширеними є заперечення або уникнення психіатричних симптомів, а також зловживання алкоголем81. Окремі повідомлення припускають, що особливо у чоловіків літнього віку збільшення збудженої та агресивної поведінки може бути пов’язане з виникненням ПТСР; якщо так, це має значення для управління поведінкою.
Хоча, як правило, літні люди менш схильні до розвитку значних проблем з психічним здоров’ям після травми, стихійні лиха можуть становити певну небезпеку для їх психічного і фізичного благополуччя95, 96. Люди похилого віку, що пережили стихійне лихо, з більшою ймовірністю переживатимуть реакції горя та вину з приводу того, що вони вижили, ніж молоді люди, особливо якщо молодші члени родини загинули. Літні люди можуть бути менш схильні до переїзду після лиха, воліючи залишатися в своїй громаді, і є деякі свідчення того, що ті, хто переїжджає, має більш високий ризик розвитку ПТСР97. Інші фактори ризику більш серйозних симптомів включають жіночу стать, більш високі рівні впливу стихійного лиха, а також використання поведінкових копінг-стилів та уникнення95, 98. Незважаючи на те, що багато відчувають значний дистрес у зв’язку з наслідками стихійних лих, літні люди можуть бути менш схильні, ніж молоді, звертатися до служб охорони здоров’я або загальних служб допомоги.
Оцінка
Як правило, стандартні заходи скринінгу та оцінки (див. розділ 2) є придатними для використання у цій групі населення, хоча були рекомендовані більш низькі порогові бали, ніж у молодих дорослих91. Враховуючи потенціал тривалого травматичного впливу, може бути корисним дізнатися про життєві перипетії, а також про подію, що безпосередньо передує зверненню за лікуванням. Цікаво, що, незважаючи на прогнозоване «накопичення» травматичних подій, що відбулися протягом життя, літні люди дійсно схильні до повідомлення меншої кількості подій, ніж молоді люди89. Причини цього невідомі, але, ймовірно, включають кілька роз’яснень, в тому числі просте забування, переоцінка (в контексті всього життя подія вже не вважається трагічною) і сором (наприклад, літні жінки неохоче визнають попереднє сексуальне насильство). У контексті сорому літні люди можуть бути стурбовані стигмами психічного здоров’я і терапії і можуть неохоче розкривати свої травми в анамнезі. Забезпечення чіткого обґрунтування для оцінки і лікування може полегшити розкриття92. Важливо, що можуть бути наявними ряд інших фізичних і соціальних питань, які можуть вплинути на індивідуальні прояви, якість життя і здатність брати участь у травмофокусованій терапії. Комплексна оцінка не тільки симптомів ПТСР, але і більш широкого біопсихосоціального благополуччя людини є важливою.
Оцінка повинна включати комплексний анамнез, в тому числі історію розвитку (наприклад, вагітність, народження та основні віхи), медичні, психіатричні аспекти, вживання психоактивних речовин та освітню/професійну історію. Якщо це можливо, використання інструменту когнітивного скринінгу рекомендується з метою встановлення як минулого, так і поточного когнітивного функціонування. Інструменти когнітивного скринінгу не замінюють необхідність комплексної діагностичної оцінки. Разом вони дають широке уявлення про те, чи пізнання людини є інтактним чи потребує більш уважного обстеження. Широко застосовувані методи скринінгу включають Mini Mental State Examination (MMSE)100, Rowland Universal Dementia Assessment Scale (RUDAS)101, розроблені в Австралії для мультикультурного населення, і General Practitioner Assessment of Cognition (GPCOG)102, також розроблені в Австралії для когнітивного скринінгу у загальній практиці. Пацієнтів з ознаками труднощів або когнітивних проблем слід направити на подальше обстеження до спеціалістів, таких як клінічний нейро-психолог, геріатр, невролог або психіатр з досвідом у встановленні діагнозу у літніх людей і виявлення основних причин когнітивних порушень.
Лікування
Докази підтримують використання стандартних підходів до лікування літніх пацієнтів з ПТСР, хоча можуть бути необхідні деякі зміни. Втома може спричинити бар’єр у літніх людей з ПТСР щодо участі у лікуванні103. Може знадобитися скорочення сеансів терапії або проведення раніше в той же день, щоб підвищити їх пильність.
Консультації з лікарем загальної практики пацієнту можуть допомогти встановити будь-який фізичний стан, що може вплинути на здатність пацієнта брати участь у терапії92. Хоча деякі автори радять проявляти обережність у використанні експозиційної терапії у літніх пацієнтів, які мають серцево-судинні захворювання (через потенційну небезпеку, яка являє собою високе фізіологічне збудження), інші вважають, що коли пацієнт оцінений належним чином і експозиційна терапія проводиться у власному темпі пацієнта, експозиційна терапія може бути дуже корисною (і безпечною), навіть у пацієнтів зі значними серцево-судинними захворюваннями103. Також було показано, що експозиційна терапія є ефективною у лікуванні літніх ветеранів з хронічним ПТСР104.
Для літніх пацієнтів з певним рівнем когнітивних порушень можуть бути корисними наведені нижче поради:
— Як і у випадку багатьох пацієнтів з ПТСР, поведінкові втручання, такі як релаксація та інші методи скорочення порушення або планування заходів, часто легше зрозуміти, ніж когнітивні елементи КПТ. Їх ранній початок може допомогти зміцнити впевненість і взаємодію людини з підходом КПТ.
— Практичні рішення щодо наявності тригерів травми можуть бути більш ефективними, ніж спроби когнітивної реструктуризації щодо значущості тригерів. Наприклад, когнітивно нездорові особи, що пережили Голокост, для яких душ служить нагадуванням концтаборів, можуть бути задоволені використанням ручного душу105. Природно, що просвіта і залучення постачальників медичних послуг має вирішальне значення в розробці та здійсненні таких заходів.
— Використовуйте сильні і слабкі сторони, виявлені з допомогою нейропсихологічних тестів, щоб адаптувати проведення терапії. Наприклад, використовуйте схематичні зображення, щоб пояснити поняття пацієнтам, які мають добру зорову пам’ять.
— Уповільніть процес терапії, фокусуючись лише на парі понять кожної сесії, і максимально використовуйте перегляди і повторення.
— Використовувати різні засоби запам’ятовування, де це можливо. Наприклад, дайте пацієнту записи вправ на розслаблення, схематичні зображення або письмові резюме, використовуйте календарі/щоденники або контрольні картки, які можна носити з собою у гаманці, і максимально використовуйте техніку, наприклад нагадування у телефоні.
— Може бути корисно заручитися підтримкою «партнера для терапії» (тобто члена сім’ї або близького друга), хто може допомогти зміцнити терапевтичні техніки у період між зустрічами. Важливо стимулювати повторення практичних навичок у домашніх умовах, і партнер для терапії може виявитися корисним у стратегіях реалізації.
Напрями майбутніх досліджень
Хоча останнім часом з’явилися декілька нових досліджень, як і раніше, бракує якісних досліджень з ПТСР в осіб похилого віку. Дослідження належного дизайну, які поглиблюють наше розуміння природи та лікування ПТСР у людей літнього віку, будуть корисними, особливо тому що наше населення продовжує старіти. Деякі напрямки досліджень, які слід розглянути, включають:
— Який взаємозв’язок між когнітивним зниженням (зокрема деменцією) та виникненням або загостренням ПТСР? Які механізми задіяні і якою мірою травматичні спогади, швидше за все, виникають на поверхні вперше (або вперше за багато років)?
— Чи посттравматичний синдром є фактором ризику деменції? Якщо так, то як це впливає на прояв деменції і які наслідки раннього втручання?
— Який взаємозв’язок між ПТСР і появою проблем керування поведінкою, таких як збудження та агресія? Якщо є взаємозв’язок, то що це може означати стосовно підходів до втручання?
— Яким чином засновані на доказах психологічні підходи повинні бути адаптовані для літніх людей і чи є докази, які свідчать, що тип підходу, сфокусований на травмі, є більш відповідним, ніж інший, для цієї групи?
— Які фармакологічні підходи є найбільш ефективними в лікуванні ПТСР в осіб похилого віку?
Жертви дорожньо-транспортних пригод та інших травм
Є достатньо досліджень, виявлених під час систематичного огляду, що включають ДТП і постраждалих від травм, які дозволити аналіз підгрупи в рамках систематичного огляду. Цей аналіз підтвердив, що загальні рекомендації з лікування застосовні до цієї групи. Конкретні питання для розгляду в лікуванні постраждалих в ДТП подані тут. Як зазначалося у передмові до цього розділу, інформація, наведена в даному розділі, розроблена на підставі думок експертів щодо застосування рекомендацій для цієї категорії населення, а не на підставі систематичного огляду емпіричних даних.
Довідкова інформація
Тридцять два дослідження в систематичному огляді включали учасників, які були жертвами ДТП або інших аварій. Більшість учасників дослідження були взяті з числа осіб, які надійшли в лікувальний заклад після ДТП та інших аварій. Учасники були обрані з числа осіб з серйозними ушкодженнями, з числа госпіталізованих або як мінімум з числа тих, хто звернувся в приймальне відділення для надання першої медичної допомоги. Жертви ДТП з менш тяжкими ушкодженнями, наприклад ушкодженнями м’яких тканин, могли також мати ПТСР, і багато питань, що розглядаються в даному розділі, також стосуються цієї групи. У цьому розділі розглядаються питання ПТСР у контексті фізичної травми, тому ті, хто вижили після ДТП з ПТСР і не зазнали ніяких фізичних травм, не були включені. Орієнтовні рекомендації можуть бути застосовані до цієї групи без необхідності спеціального розгляду.
Приблизно 2 % всіх австралійців щороку отримують досить серйозні травми і потребують госпіталізації. Тяжкі травми є основними причинами розвитку ПТСР в Австралії. ДТП є основними причинами отримання тяжких травм і тому роблять істотний внесок у рівень ПТСР в Австралії. Відповідно до загальних реакцій на травматичний досвід, зазначених в розділі 2, більшість осіб, які вижили після травми, будуть відчувати симптоми ПТСР (кошмари, нав’язливі спогади) в перші тижні після пережитої травми, але більшість з цих симптомів повинні зникнути протягом трьох місяців. Приблизно у 10–15 % осіб, які вижили після травми, може розвинутися хронічне ПТСР.
Тяжкість травми стосовно відношення до смерті не прогнозує розвиток ПТСР. Тобто особи, які стикаються з травмами, що загрожують життю, не більше схильні до розвитку ПТСР, ніж ті, хто зазнав серйозної травми, яка не загрожує життю. Хоча частота ПТСР в осіб з травмами м’яких тканин не встановлена, частота окремих видів травм м’яких тканин, наприклад хлистових травм, відповідає частоті тяжких травм107. Проте зв’язок між тяжкістю травми та ПТСР відрізняється при ЧМТ. Особи з тяжкою ЧМТ менш імовірно матимуть ПТСР, у той час як ті, хто має легку ЧМТ, мають такі ж шанси на ПТСР, як і ті, у кого немає ЧМТ.
Ймовірно, це пов’язано з високим рівнем амнезії, якої зазнають особи з тяжкою ЧМТ — особи, які не пам’ятають подробиці події, менш імовірно матимуть ПТСР. Для обговорення факторів ризику в даній популяції, див., наприклад, Bryant і співавт.106 або O’Donnell і співавт.108.
Прояви
Загальні проблеми, що спостерігаються у людей, які вижили після травми, включають тривожні спогади і кошмари про аварію, безсоння, дратівливість, підвищену реакцію страху, а також проблеми з концентрацією. Люди часто уникають ситуацій, які нагадують про ситуацію, в якій вони постраждали. Наприклад, ті, хто постраждав у ДТП, часто страшаться водити автомобіль і уникають серйозного руху. Особи, які вижили після нападу, часто уникають соціальних ситуацій, особливо тих, де може бути натовп осіб чи можуть бути присутні люди, які знаходяться під дією яких-небудь речовин. У деяких випадках люди починають уникати лікарень, не відвідувати зустрічі і відмовлятися від подальших операцій. Це може значною мірою вплинути на їх фізичне відновлення. Лікарі повинні зважати на те, що багато з тих, хто вижили, можуть мати легке ушкодження головного мозку і не пам’ятати деякі епізоди події, в якій вони постраждали. Цікаво те, що хоча ці люди не можуть пригадати важливі аспекти події, вони все ще можуть відчувати страх і уникати ситуацій, які можуть нагадати їм про цю подію. Депресія є досить поширеним супутнім захворюванням ПТСР для тих, хто вижив109. Це особливо актуально для тих, хто пережив ортопедичні травми, процес відновлення після яких є досить тривалим. Втрата важливих ролей, фінансові труднощі і невизначеність щодо майбутнього часто сприяють депресії. Багато з тих, хто вижив, також відчувають хронічні болі, які викликають спогади про аварію. Це може призвести до індивідуального уникнення ситуацій, які можуть викликати нагнітання болю, наприклад лікувальна фізкультура або фізіотерапія.
Оцінка
Є три основні питання, що стосуються тих, хто вижив після травм з ПТСР, які повинні бути розглянуті під час оцінки.
По-перше, розуміння термінів оцінки. Існують переконливі докази, що багато симптомів ПТСР, які проявляються в перші два місяці, будуть слабшати в наступному періоді. Малоймовірно, що інтенсивні реакції на даний час зникнуть без втручання, тому вони вимагають негайної уваги. Менш тяжкі реакції, які є спільними в даний період, найімовірніше, минуть самі по собі і не потребують лікування.
По-друге, ті, хто вижили після травми, мають супутні симптоми, які можуть мати наслідки для планування лікування. Як обговорювалося раніше, депресія, легкий струс і хронічний біль є основними проблемами, супутніми ПТСР, після серйозних ушкоджень. Важливо запитати про кожну з цих проблем для того, щоб визначити первинну проблему. Часто пацієнти зосереджуються на болі через його нав’язливу природу. Лікарю необхідно зосередити увагу на питаннях інтерв’ю, що особливо стосуються ПТСР або депресії, щоб не втратити важливу інформацію. У разі легкої ЧМТ необхідно відзначити, що люди можуть відповідати критеріям ПТСР, якщо вони засмучені нагадуваннями про подію, що спричинило за собою отримання травми (наприклад, повернення до водіння), навіть якщо вони не можуть пригадати деякі важливі аспекти аварії. Мотиваційні запитання часто є проблемою для пацієнтів, які зазнали помірної чи тяжкої ЧМТ, і необхідно оцінювати, як ці проблеми можуть вплинути на участь в терапії.
По-третє, багато тих, хто вижив після травми, беруть участь у судових розглядах кримінального або цивільного призначення. Це питання може ускладнити планування лікування, бо це може спотворювати мотиваційну позицію пацієнта, особливо якщо юрист має особливе уявлення про ПТСР і його лікування. При проведенні оцінки необхідно дізнатися про статус судового розгляду.
Лікування
Окремі державні органи та страховики часто направляють тих, хто вижив після травми, на лікування розладів психічного здоров’я, що виникли внаслідок аварії. Особливо це стосується ДТП і нещасних випадків на робочому місці. Лікар повинен бути ознайомлений з процедурами та правами держави, в якій він працює.
Лікування тих, хто вижив, має відбуватися відповідно до стандартних керівних принципів, з особливою увагою до кількох можливих модифікацій, які залежать від супутніх симптомів.
Хронічний біль є основною перешкодою для лікування ПТСР, оскільки може активно заважати зосереджуватися на завданнях терапії. Крім того, біль може виступати як нагадування про травму і ускладнювати лікування болю і ПТСР. Залежно від тяжкості болю досягнення адекватного знеболювання до початку лікування ПТСР може бути необхідним завданням. Рівною мірою немає підстав припускати, що симптоми ПТСР відіграють причинну роль у розвитку і персистенції болю110, тобто що біль може зменшитися після успішного лікування ПТСР.
Депресія, що супроводжує ПТСР, як правило, призводить до більш тяжких клінічних симптомів. Як зазначено в рекомендаціях настанови, суїцидальні думки вимагають уважної оцінки і лікування до початку проведення експозиційної терапії.
Пацієнти з ЧМТ, які втратили спогади про аварію (або частково втратили спогади), можуть отримати більше користі від впливу природних ситуацій, які викликають тривогу, ніж від імагінальної експозиції. Такий підхід може бути більш вигідним, оскільки імагінальна експозиція може бути обмежена невеликою кількістю спогадів про травму, коли дефіцит уваги заважає зосередитися на травмуючих спогадах протягом тривалого часу. Особи з ЧМТ, яка впливає на їх здатність взаємодіяти в межах терапії, можуть отримати вигоду від стратегії мотиваційного інтерв’ю111.
Хоча експозиційна терапія вибирається як лікування для осіб, в яких ПТСР розвинувся після травми, лікар повинен знати, що будь-яка терапія, яка активно звертається до травматичної пам’яті, має потенціал її зміни і тому може бути піддана перевірці в суді. Деякі суди особливо стурбовані використанням гіпнозу та ДПРО як методів, які мають потенціал для зміни спогадів, пов’язаних з травмою. Отже, використання таких методів лікування може призвести до нездатності пацієнта давати свідчення в суді. Рекомендується уникати таких методів лікування у випадках, які підлягають судовому розгляду. Якщо такі підходи використовуються в лікуванні, лікарю рекомендується проводити відеозапис всіх сеансів.
Робота з дітьми
ПТСР зустрічається у близько 20 % дітей після травматичного ушкодження112. Персонал відділення невідкладної допомоги повинен інформувати батьків або осіб, які здійснюють догляд, про ризик розвитку ПТСР у їх дитини після травматичного ушкодження і повідомити їм, які заходи необхідно вжити, якщо розвиваються симптоми. Дітям та молодим людям з ПТСР необхідно запропонувати курс ТФ-КПТ, адаптованої відповідно до їх віку, умов і рівня розвитку.
Жертви злочинів
Як зазначалося у передмові до цього розділу, інформація, подана в даному розділі, розроблена на підставі думок експертів щодо застосування рекомендацій для цієї категорії населення, а не на підставі систематичного огляду емпіричних даних.
Хоча декілька досліджень, виявлених у систематичному огляді, включали учасників, які були жертвами злочинів, немає підстав стверджувати, що потрібні різні підходи до лікування. Швидше за все, це питання адаптації рекомендацій настанови для специфічних потреб цієї популяції. Слід зазначити, що цей розділ стосується жертв злочинів загалом; у наступному розділі розглядаються жертви сексуального насильства.
Довідкова інформація
У літературі існують дебати щодо того, кого вважати жертвою злочину, але наступне визначення ООН113 широко приймається: «...особи, яким індивідуально або колективно було завдано шкоди, включаючи тілесні ушкодження або моральну шкоду, емоційні страждання, економічний збиток або істотне обмеження їх основних прав в результаті дії або бездіяльності, які порушують кримінальні закони держав-членів ООН, в тому числі закони, що забороняють злочинне зловживання владою».
Близько 30 % австралійців стають жертвами злочинів (в тому числі грабіж, розбій, замах на крадіжку зі зломом, крадіжки автомобілів, вандалізм, крадіжки велосипеда, сексуальне насильство, крадіжки з автомобіля, крадіжки особистого майна, напад і погрози) на рік. Тим не менше, ПТСР не є потенційним результатом для всіх жертв злочинів. Діагноз застосовується тільки в тих випадках, коли злочин являє собою ПТП, як визначено в DSM-IV. У загальних рисах це злочини міжособистісного і насильницького характеру. Набагато менше, хоча все ще значно, 4 % населення Австралії стали жертвами злочинів проти особистості, таких як грабіж, сексуальне насильство і напад з силою, які, швидше за все, пов’язані з подальшим ПТСР. Чоловіки частіше, ніж жінки, стають жертвами злочинів проти особистості, за винятком сексуального насильства. Наприклад, в 2009–2010 роках 3,4 % чоловіків повідомили, що вони стали жертвою фізичного насильства (порівняно з 2,4 % жінок), а 0,4 % жінок повідомили, що стали жертвою сексуального насильства (порівняно з 0,1 % чоловіків)114. Однак, зважаючи на те, що є підозра щодо низької частоти звітності, реальна цифра віктимізації, зокрема за сексуальні злочини, невідома.
Прояви
Поширеність ПТСР у жертв злочинів залежить від виду злочину, способу вимірювання та використовуваного визначення. Показники термінів поширеності для жертв злочину становлять близько 25–28 %, з більш високими показниками наступних міжособистісних злочинів, таких як зґвалтування (наприклад, 45–60 % після зґвалтування як у чоловіків, так і жінок)115. Було показано, що той факт, що жінки вказують на більш високі показники ПТСР, ніж чоловіки, може пояснюватися тим, що вони більш схильні до розвитку ПТСР після насильницького нападу; показники ПТСР після травм іншого типу мало відрізняються116. На додаток до того, що ПТСР більш поширений, він часто більш тяжкий у жертв міжособистісних або насильницьких злочинів, ніж у жертв інших травм117, 118. Вважається, що це може бути частково пояснено наміром іншої людини завдати шкоди, і ця проблема є для індивіда усталеним переконанням (наприклад, що світ, як правило, безпечне місце і люди в цілому хороші).
На додаток до більш глобально тяжкого ПТСР у жертв злочину можуть бути більш помітні розлади, зокрема симптоми, такі як перебільшена реакція на переляк, неспання, емоційна заціпенілість і повторне переживання таких симптомів, як нічні кошмари і психологічний стрес при згадуванні117, 119, 120. Жертви нападів часто уникають соціальних ситуацій, особливо тих, де можуть бути натовпи або люди в стані алкогольного сп’яніння. Багато з них можуть боятися, що злочинець повернеться і може поранити їх знову, навіть якщо злочинець у в’язниці.
Слід зазначити, що прояви ПТСР, які часто зустрічаються в цій популяції, переважно засновані на страху, на відміну від інших проявів, які більше нагадують депресію (наприклад, втрата інтересу до діяльності або концентрація уваги на труднощах)119. Це має значення для лікування, як описано нижче.
Для деяких жертв злочинів взаємодії з системою правосуддя служать постійним нагадуванням про травму і можуть посилювати дистрес. З іншого боку, деякі можуть знайти розраду в тому, що потенційні злочинці повинні нести відповідальність за злочини, вирішення проблеми не часто можливе в інших жертв травматичних подій.
Окремі повідомлення припускають, що ПТСР у жертв злочинів часто діагностується помилково. Було відзначено, що діагноз іноді дається залежно від типу події, що веде до терапії, а не фактичного подання, і симптоми, наведені для підтвердження діагнозу, часто не відповідали критеріям ПТСР.
Оцінка
На додаток до рекомендацій щодо оцінки у розділі 2 питання, що мають особливе значення для жертв злочинів під час оцінки, включають в себе наступне:
— лікар повинен уточнити у людини, чи є інтерв’ю судовою оцінкою або терапевтичною оцінкою; це недоцільно для кожного окремого лікаря, щоб спробувати виконати обидві ролі.
— Повинна бути проведена повна оцінка функціонування людини до злочину, під час і після злочину.
— Повинна бути виконана повна оцінка сфер, пошкоджених внаслідок злочину, включаючи реакції як на персональну віктимізацію, так і на пошкодження майна, в подальшому на сім’ю, професійні та соціальні відносини, а також афективні та психологічні реакції жертви.
— Для ініціації процедури оцінки необхідно використовувати загальні питання, а не спеціалізовані або структуровані, які можуть підштовхнути людину відповідати певним чином.
— За винятком випадків судової оцінки (або, якщо це можливо, навіть при проведенні судово-медичної оцінки) висновки повинні бути повернуті людині і пояснені певним чином для того, щоб мінімізувати можливі помилки, якщо ці результати будуть повернуті до суду.
— Дуже важливо, щоб під час оцінного інтерв’ю і наступних сеансів були виконані необхідні записи. Невиконання цієї вимоги може призвести до порушення прав потерпілого у разі виникнення будь-яких судових розглядів.
Лікування
Усвідомлення правової системи важливе при лікуванні жертв злочинів з ПТСР. В Австралії права і закони, що стосуються жертв злочинів, є переважно регіональними, а не національними і, отже, різняться між регіонами. Тим не менше, всі регіони мають деякі механізми, шляхом яких жертви злочинів можуть претендувати на компенсацію та/або лікування стану психічного здоров’я, пов’язаного з їх віктимізацією. Психотерапевти повинні знати закони тієї місцевості, в якій вони практикують.
На додаток до рекомендацій щодо лікування, викладеним у розділі 5, питання, що мають особливе значення для жертв злочинів, включають в себе наступне:
— Через характер кримінальної компенсації деякі люди можуть мати зацікавленість у збереженні симптоматики, поки всі справи не будуть завершені. Терапевту рекомендується вирішити ці питання до початку застосування лікування. Відкрите обговорення плюсів і мінусів збереження симптоматики часто є корисним.
— У деяких пацієнтів може знадобитися додатковий час, щоб почати стратегії лікування і когнітивні прийоми щодо вирішення помилкових переконань про ймовірність чергового нападу. (Очевидно, що реальні побоювання з приводу майбутнього нападу повинні бути серйозно враховані — безпека є основною турботою, але дуже часто страхи іншого нападу є досить надмірними.)
— Тривала імагінативна експозиція на подію, коли така терапія надається добре навченим терапевтом, демонструє ефективність у випадках з жертвами злочинів.
— Для нового терапевта може бути складним виступати в ролі агента, який приведе до позитивних змін, а не в ролі адвоката. Терапевтичні результати будуть кращими, якщо провести об’єктивний аналіз проблеми, а також якщо неупереджено застосувати практику, засновану на доказах.
— По можливості сеанси терапії повинні бути записані для того, щоб у разі виникнення будь-яких звинувачень у неправдивих свідченнях під час судових розглядів вони могли бути об’єктивно оцінені. Звичайно ж, необхідність проведення запису повинна належним чином бути пояснена, а також необхідно отримати згоду пацієнта на проведення запису до початку сеансу.
Крім цих загальних міркувань, потреби індивіда будуть змінюватися залежно від характеру злочину. Наприклад, є конкретні знання, пов’язані з жертвами зґвалтування, які можуть не мати відношення до жертв нападу; практикуючі лікарі повинні ознайомитися з цими особливостями до надання лікування. Рекомендується проведення вторинних консультацій з радником із спеціального центру жертв сексуальних нападів у вашому місті. Лікар також може розглянути питання про передачу пацієнта фахівцю з центру жертв сексуальних нападів для захисту або допомоги з судовим розглядом, якщо лікар не збирається пропонувати послуги такого роду сам.
Робота з дітьми
Дітям та молодим людям з ПТСР, які стали жертвами злочину, необхідно запропонувати курс ТФ-КПТ, адаптованої відповідно до їх віку, умов і рівня розвитку.
Сексуальне насильство
Є достатньо досліджень, виявлених під час систематичного огляду, які включають жертв сексуального нападу, щоб дозволити аналіз підгрупи в рамках систематичного огляду. Цей аналіз підтвердив, що до цієї групи можуть бути застосовні рекомендації загального лікування. Тим не менше, слід розглянути конкретні питання в лікуванні жертв сексуального нападу. Як зазначалося у передмові до цього розділу, інформація, наведена в даному розділі, розроблена на підставі думок експертів щодо застосування рекомендацій для цієї категорії населення, а не на основі систематичного огляду емпіричних даних. У цьому розділі розглядаються питання, що стосуються дорослих з ПТСР, які пережили сексуальне насильство в дитинстві чи в зрілому віці. Таким чином, характер травмуючої події сильно варіює (від неодноразового сексуального насильства в дитинстві до дискретного зґвалтування в зрілому віці), отже, посттравматичні наслідки для психічного здоров’я також сильно відрізняються. КН може бути застосованою до жертв сексуального нападу з ПТСР, з або без супутніх захворювань.
Довідкова інформація
Психотерапевти, які лікують тих, хто пережив сексуальне насильство, повинні бути інформовані про ряд важливих фонових питань. Сексуальне насильство є унікальним злочином, який найбільш часто здійснюється в приватному порядку, оповите таємницею і включає в себе жертву, яка часто звинувачує себе. У випадках з дітьми більшість сексуальних знущань відбувається членом сім’ї або особами, знайомими для дитини. Як наслідок, багато дорослих, які пережили сексуальне насилля в дитинстві, все ще можуть мати контакт зі своїм ґвалтівником.
Сексуальне насильство рідко обговорювалося в Австралії до 1970-х років, і дитяче сексуальне насильство майже ніколи не розкривалося. На жаль, у випадках, коли дитяче сексуальне насильство розкривалося, жертву звинувачували в фантазуванні, брехні, пошуку уваги або помсті. В останні 30 років особи, які пережили сексуальне насильство, все частіше повідомляють про напад, але все ще існує значний суспільний, сімейний та індивідуальний тиск, що змушує мовчати про злочин. Люди, які є жертвами сексуального насильства, найрідше звертаються в поліцію. Більше того, з тих, хто звернувся в поліцію, тільки невелика група пред’являє позови — один з шести зґвалтованих і менше одного з семи жертв інцестів/сексуальної агресії в дитинстві. Цей рівень розкриття значно нижчий, ніж рівень розкриття інших злочинів, але, на жаль, з плином часу поліпшення щодо розкриття не спостерігається.
Негативні стереотипи щодо осіб, які пережили сексуальне насильство, як негідних та нікчемних продовжують домінувати як у системі правосуддя, так і в більш широкому суспільстві. Ці стереотипи неминуче позначаються на особистості, створюючи додатковий розлад через сам травматичний досвід.
Враховуючи «прихований» характер сексуального насильства, низький рівень повідомлень і рівень осуду, мабуть, не дивно, що існує мало вірогідної інформації про поширеність сексуального насильства в дитинстві серед австралійського населення. Наявні дані засновані на дослідженнях сексуальних нападів Австралійського інституту кримінології та системи кримінального правосуддя, а також на огляді стану безпеки жінок Австралійського бюро статистики. На сьогодні не було проведено жодних великомасштабних досліджень населення країни, які включають в себе дитяче насильство щодо хлопчиків. У результаті сучасні знання про дитяче сексуальне насильство стосовно хлопчиків залежить від звітів, зроблених для органів охорони дітей. Вважається, що поширеність сексуального насильства у віці до 18 років в австралійському суспільстві коливається між 7–36 % для жінок і між 4–16 % для чоловіків121. Що стосується дорослих, то більшому ризику сексуального насильства піддаються жінки, молоді й самотні, що мають в анамнезі випадки сексуального насильства і мають вже існуючі стосунки з насильником. В австралійській репрезентативній вибірці було встановлено, що 8,1 % жінок і 2,2 % чоловіків повідомили, що зазнали зґвалтування; 14,7 % жінок і 4,5 % чоловіків повідомили про більш широку категорію сексуального насильства122. Серед жінок, які повідомили, що найбільш травмуючою подією, яку вони зазнали, було зґвалтування, 9,2 % відповіли критеріям ПТСР в останні 12 місяців123. Чоловіки, які зазнали зґвалтування або домагання, повідомили про більшу поширеність ПТСР.
Важливо визнати передачу з покоління в покоління протиправного набуття статевих зносин. Жінки, розбещені в дитинстві, можуть повторно починати відносини з негідним, жорстоким партнером, який може, в свою чергу, статевим шляхом та/або фізично заподіяти шкоду її дитині. Додатково, якщо, наприклад, жінка-опікун має психологічні наслідки жорстокого поводження (наприклад, депресія, занепокоєння), то діти можуть не отримувати належного захисту та/або необхідного позитивного виховання. Крім того, діти можуть зазнати надмірної опіки і бути навчені, що світ — небезпечне місце, що перешкоджає розвитку життєстійкості.
Прояви
Для дорослих з ПТСР на фоні сексуального насильства травма може варіювати від дискретного зґвалтування в зрілому віці до повторюваного сексуального насильства в дитинстві або може бути комбінацією обох варіантів. Сам характер сексуального насильства в дитинстві варіюється. Сексуальне насильство, що включає проникнення (пальцеве або інше), на відміну від дотику або ласк вважається найбільш руйнівним випробуванням. Це ж стосується і сексуального насильства, що включає жорстокість і приниження. Не дивно, що типові проблеми різняться залежно від типу та кількості пережитих сексуальних нападів. Лікар повинен бути в курсі таких типових представлених проблем (викладених нижче), а також має забезпечити всебічну оцінку сексуального насильства, особливо якщо є підозри про попередні випадки нападу або сексуального насильства. У деяких випадках людина, яка пережила сексуальне насильство в дитинстві, вперше звернулася за лікуванням ПТСР в зрілому віці.
Поширені проблеми, що виникають у жертв сексуального насильства:
— періодичні денні нав’язливі спогади і тяжкі сни;
— фізичні симптоми надмірного збудження, такі як серцебиття, пітливість, утруднене дихання;
— надмірна пильність (наприклад, страх виходити на вулицю);
— проблеми зі сном;
— труднощі в харчуванні;
— недовіра до жінок/чоловіків, що впливає на формування стосунків;
— втрата інтересу до звичайної діяльності;
— сором/почуття провини, пов’язані зі спогадами про напад;
— депресії, ПТСР часто діагностуються після сексуального нападу у дорослих.
Загальні проблеми, що виникають у дорослих — жертв сексуального насильства в дитинстві:
1. Симптоми ПТСР часто є частиною клінічної картини пацієнта зі значними симптомами уникнення/оціпеніння. Депресивні та тривожні симптоми також поширені.
2. Сексуальне насильство щодо дітей може також призводити до постійних питань самоідентифікації, в тому числі:
— вплив на регуляцію і контроль імпульсів (самоушкодження, показова сексуальність);
— увага (регулярні дисоціативні епізоди);
— самосприйняття (порушення особистості);
— стосунки (прихильність, сексуальні труднощі, проблеми виховання).
Ці питання саморегулювання можуть призвести до різних діагнозів, включаючи розлади особистості (наприклад, прикордонні особистісні розлади) і розлади прихильності. Споживання психоактивних речовин і харчові розлади також є поширеними. Коморбідні прояви є нормою для цієї групи.
Поведінкові труднощі і розлади (наприклад, зухвало-опозиційний розлад) можуть також бути пов’язані з розбещенням, особливо у випадку хлопчиків. Тривоги, депресії, ПТСР можуть також розглядатися серед дітей, які зазнали сексуального насильства, з поєднаною патологією, що не є рідкістю.
Зверніть увагу, що взаємодія з медичною або правовою системами можуть паралельно погіршувати сценарії для багатьох людей, які пережили сексуальне насильство. Деякі медичні процедури, наприклад, або прохання зняти одяг можуть ініціювати повторне переживання симптомів124.
Оцінка
Як зазначалося вище, багато осіб, які пережили сексуальний напад, зазнавали повторних нападів у дорослому віці або в дитинстві. У деяких випадках може бути складно оцінити, чи є останній випадок причиною ПТСР або ж ПТСР виник внаслідок попереднього чи повторюваного досвіду. Відповідно до рекомендацій щодо оцінки в розділі 2 вище, комплексна оцінка повинна включати детальну історію сексуального насильства в житті, а також психологічні наслідки будь-якої попередньої травми. Практичні лікарі повинні зважати на потенційний стрес, який може завдати процес обстеження для деяких пацієнтів. Загальний опис може бути достатнім для початку, аби дати уявлення про травми в анамнезі пацієнта і ймовірні фізичні та психологічні наслідки для здоров’я, а більш комплексна оцінка може бути проведена, коли будуть створені умови довіри і безпеки. Крім того, з жертвами сексуального насильства в дитинстві важливо отримати розуміння про їхню сім’ю і важливі моменти життя. Сексуальне насильство може мати істотний вплив на розвиток дитини і її прихильності, особливо якщо воно виникає у ранньому дитинстві. Крім того, дитяча реакція на травмуючі переживання піддається впливу стосунків, способу і виховання їх батьків.
Хоча багато жертв відчувають себе комфортно при розкритті своєї історії, деякі будуть робити це неохоче і потребуватимуть додаткового часу і чуйності з боку лікаря, який проводить оцінку. Деякі жертви обирають прямий допит, у той час як інші вважають це занадто нав’язливим і віддають перевагу непрямим методам. Деякі будуть почувати себе більш комфортно, якщо лікар прокладе професійну дистанцію, в той час як інші інтерпретують це як те, що лікар ігнорує їх емоційний стан125. Тому чуйність до індивідуальних потреб є вкрай важливою в просуванні почуття безпеки і проведенні більш ефективної оцінки. У той час як комплексна оцінка є важливою, цей процес не повинен бути настільки тяжким для пацієнта, щоб він або вона відмовлялися від терапії.
Враховуючи соціальний контекст сексуального насильства, важливо, щоб лікар вірив розповіді людини про подію, жертвою якої вона стала, а не досліджував справжність її скарг. Жертви, які пережили насильство, часто отримують негативну реакцію на розкриття їх таємниць від друзів, сім’ї або системи кримінального правосуддя і можуть передбачати недовіру і заперечення з боку лікаря.
При роботі з жертвами сексуального насильства має бути приділена належна увага статі лікаря. Важко визначити, чи жертва сексуального насильства захоче працювати з фахівцем такої ж статі або протилежної. По можливості дане питання має бути обговорено, і пацієнт повинен зробити вибір щодо статі терапевта, який буде його спостерігати.
Лікування
Рекомендовані процедури для ПТСР, викладені в розділі 5 вище, застосовуються до осіб, які пережили сексуальне насильство, — дійсно, багато процедур були розроблені, удосконалені й отримали оцінку з жертвами зґвалтування. Безсумнівно, як зазначалося у розділі 1, ці рекомендації не є заміною клінічної оцінки; придатність і прийнятність рекомендованих методів лікування повинні бути визначені в кожному конкретному випадку. Рекомендації про надання більш тривалого періоду для встановлення терапевтичних відносин, навчання навичок врегулювання емоцій для тих, хто зазнав тривалої і/або повторюваної події, як правило, надаються для тих, хто пережив сексуальне насильство в дитинстві. Крім того, такі конкретні міркування застосовані для жертв сексуального насильства з ПТСР.
Враховуючи більш широкий правовий контекст, служби, що працюють з жертвами сексуального насильства, повинні мати знання щодо відповідної звітності, компенсації і підходів відновного правосуддя для того, щоб забезпечити людину відповідною підтримкою і порадою.
Якщо людина має постійне залучення до системи кримінального правосуддя, існує високий ризик отримання додаткового розладу з різних джерел, у тому числі контакту з передбачуваним злочинцем, перехресного допиту і загального досвіду судової системи. Дані обставини неминуче позначаться на процесі лікування і повинні бути враховані при плануванні лікування. У загальних рисах було б розумно відкласти лікування до закінчення всіх (найчастіше тривалих) судових процедур, але в цьому контексті лікарю і пацієнту з ПТСР необхідно приділити пильну увагу відповідним термінам роботи, сфокусованої на травмі. У випадках, коли приймається рішення відкласти лікування, лікар повинен розглянути питання про передачу пацієнта фахівцю з центру сексуального насильства для надання підтримки під час судового розгляду. Послуги на зразок цих здатні допомогти жертвам сексуального насильства набагато легше пройти через широке коло питань, що стосуються судової справи, ніж може один лікар. Працівники цих служб мають розуміння системи кримінального правосуддя та можуть забезпечити підтримку пацієнтів під час судового розгляду.
У випадках складного ПТСР експертний висновок передбачає послідовний підхід до лікування, з використанням декількох заходів, орієнтованих на найбільш помітні симптоми126. Після початкового періоду стабілізації і забезпечення безпеки пацієнтів ефективними методами першої лінії втручання при ПТСР вважаються надання інформації про травми, опис травматичної пам’яті, когнітивна реструктуризація та емоційне регулювання126.
Робота з дітьми
Реакція дитини на сексуальне насильство залежить від віку і рівня розвитку. Важливо зазначити, що сексуальне насильство, особливо в ранньому дитинстві, може змінити траєкторію розвитку дитини. Загальні симптоми включають:
— кошмари;
— безсоння;
— відсторонення;
— агресивну поведінку;
— у дітей молодшого віку — сексуальні знання або поведінку, які не відповідають віку дитини (наприклад, малюнки або експерименти з іграшками або іншими дітьми);
— порушення регуляції;
— у підлітків — сексуальну розбещеність;
— у підлітків — вживання психоактивних речовин;
— у підлітків — саморуйнівну/імпульсивну поведінку.
Дітям та молодим людям з ПТСР, у тому числі тим, які зазнали сексуального насильства, необхідно запропонувати курс ТФ-КПТ, адаптованої відповідно до їх віку, умов і рівня розвитку.
Дослідження показують, що медичні працівники часто використовують надмірно складну мову при обговоренні сексуальних злочинів з дітьми. Важливо задавати прості і конкретні питання, уникаючи абстрактних питань, таких як питання про «погані речі», що сталися. Виділення часу для нейтрального спілкування, перш ніж зосередитися на насильстві, може допомогти дитині відчути себе більш невимушено і забезпечити лікаря інформацією про мовні здібності/рівень розвитку дитини127.
Певні питання виникають, коли сексуальне насильство виникає всередині сім’ї. Часто виникають суттєві проблеми в плані сімейних відносин після розкриття, що може посилити труднощі, які відчувають діти. Крім того, може бути корисно навчити дітей деякій захисній поведінці, щоб дати дітям певний контроль над своїм середовищем, особливо якщо кривдник все ще присутній або інші родичі не підтримують дитину. Це особливо важливо, коли сексуальне насильство відбувається в контексті зневаги, поганої прихильності або неорганізованого функціонування в сім’ї.
Стихійні лиха
Як зазначалося у передмові до цього розділу, інформація, наведена в даному розділі, розроблена на підставі думок експертів щодо застосування рекомендацій для цієї категорії населення, а не на підставі систематичного огляду емпіричних даних. Хоча у декількох дослідженнях, виявлених у систематичному огляді, включені учасники, які стали жертвами стихійного лиха, не було ніяких доказів, щоб припустити, що необхідні різні підходи до лікування. Швидше, це питання адаптації рекомендацій до конкретних потреб цієї групи населення. Зверніть увагу, що в даному розділі не наводяться докладні рекомендації щодо реагування на стихійні лиха в більш широкому сенсі, і заходи для всього населення, такі як перша психологічна допомога, обговорюються лише коротко. А основна увага приділяється питанням, які зачіпають меншість, в яких розвиваються довгострокові проблеми психічного здоров’я. Під егідою Державного департамента охорони здоров’я та старіння Австралії був створений Національний комітет реагування на катастрофи та психічне здоров’я для інформування планування, підготовки, порятунку та реагування, а також реабілітації щодо психічного здоров’я.
Довідкова інформація
Лиха за своєю природою є великомасштабними подіями, які впливають на значні групи в суспільстві. Є безліч природних та інших видів стихійних лих. Деякі з них, такі як землетруси і лісові пожежі, впливають на місцеві громади і на певні географічні області. Інші можуть мати більш широку сферу впливу. Питання щодо того, чи довгострокові стихійні лиха, такі як сильна посуха чи інші зміни клімату, можна вважати подіями критерію А для ПТСР, є предметом дебатів. Більшість погодиться, що хоча такі події можуть мати руйнівні психологічні наслідки для тих, кого безпосередньо зачіпають, вони не пов’язані з гострою загрозою для життя, що характеризує події критерію А і що є необхідною умовою для страху. Люди, чиї громади постраждали, швидше за все відчувають численні вторинні стресогенні чинники, особливо в разі руйнування будинку, засобів до існування, інфраструктури тощо. Для інших травматичний досвід буде обмежуватися самою катастрофою, наприклад, тисячі туристів депортовані після цунамі 2004 року у Південно-Східній Азії. Характер впливу травми значно варіюється залежно від типу катастрофи та близькості індивіда до джерела небезпеки. Крім того, стихійні лиха можуть мати різні наслідки для первинних жертв порівняно з впливом на вторинних жертв (наприклад, служби екстреної допомоги, які зобов’язані брати участь у пошуково-рятувальних роботах).
Питання для організаторів охорони здоров’я
Враховуючи кількість постраждалих у потенційно значному географічному просторі, стихійні лиха являють собою унікальний виклик для організаторів охорони здоров’я. Для стихійних лих існує деяка підтримка використання загальних, общинних послуг низького рівня як бажаних джерел підтримки. Вони лежать в основі ідентифікації потреб і поглинання більш спеціалізованих заходів з охорони психічного здоров’я. Розмір населення, постраждалого внаслідок стихійного лиха, має вирішальне значення у визначенні структури послуг, необхідних для лікування наслідків. Оптимально будь-які лікувальні послуги повинні бути пов’язані з існуючими послугами охорони здоров’я, до яких жертва стихійних лих має довіру. Часта помилка полягає в тому, що організатори припускають, що буде існувати рання потреба в послугах, коли насправді, як правило, існують низькі темпи користування послугами безпосередньо після катастрофи, з поступовим збільшенням необхідності протягом двох років після події. У ліквідації наслідків катастрофи, зокрема, у світлі доказів про підбиття підсумків, особи, відповідальні за стихійні лиха, повинні намагатися обмежити (або принаймні координувати і контролювати) безліч добровольців, які з’явилися, щоб забезпечити «консультації після лих» у зв’язку з наслідками такої події. Ці люди і їх бажання допомогти можуть часом стати серйозною проблемою з точки зору логістики та управління великою кількістю осіб, які сходяться в зоні лиха. Важливо, щоб дані про оцінку та лікування надавалися особам, які беруть участь у розробці політики, щоб гарантувати, що структура та характер послуг засновані на фактичних даних.
Відразу після катастрофи перша психологічна допомога повинна оптимально проводитися в поєднанні з задоволенням соціально-значущих потреб населення. Крім того, на ранніх етапах відновлення повинно бути прийнято рішення щодо того, чи варто ініціювати програму допомоги незаможним або нужденним, акцентуючи увагу на скринінгу. Якщо така програма буде реалізована, необхідно виявити і направити для проходження програми групи високого ризику. У групи ризику потраплять ті, хто втратив близьких, пережили значну втрату майна або отримали каліцтва.
Стихійні лиха є можливістю вирішувати багато давніх проблем з надання психіатричної допомоги у постраждалих груп населення. Таким чином, під час таких подій дуже важливо переконатися в тому, що високоякісні програми допомоги надаються в необхідних місцях. Вони забезпечують можливість модернізації та підвищення якості медичної допомоги для широких верств населення. Особи, які були травмовані раніше, можуть отримати лікування в першу чергу у зв’язку з наслідками стихійного лиха. Таким чином, високо-кваліфіковані фахівці, які вступають у роботу з населенням, постраждалим внаслідок стихійного лиха, повинні бути здатними впоратися з широким спектром травматичних подій.
У разі катастроф, пов’язаних з втратою великої кількості життів, особлива увага повинна бути приділена питанню травматичної втрати. У такому випадку єдиний метод лікування ПТСР не вирішить всі труднощі людини повною мірою. Необхідно розглянути можливість взаємодії між травматичною пам’яттю і способом управління горем. Крім того, в ситуаціях масових нещасних випадків забезпечення базових навичок та навчання для хірургів, лікарів і медсестер, які беруть участь у допомозі, може бути методом поширення інформації та основних принципів для великої кількості осіб.
Висвітлення в ЗМІ стихійних лих дає можливість надати інформацію для великої кількості осіб. Не менш важливо мати ряд інформаційних ресурсів, які можуть бути доступними для різних організацій, що мають постійний контакт з тими, хто постраждав у катастрофах. Такі інформаційні матеріали можуть допомогти в контактуванні нужденних з відповідними службами.
Персонал, який бере участь в рятувальних і відновлювальних роботах і багато з яких, швидше за все, будуть членами постраждалої громади, також може відчувати пригнічення від переживання під час і після катастрофи. Див. розділ «Аварійно-рятувальні служби» вище для отримання додаткової інформації стосовно проблем, характерних для даної популяції. При відновленні після лиха можуть бути залучені волонтери, більшість з яких не має досвіду і підготовки професійних аварійно-рятувальних служб. Ця група може зазнати психічного впливу, більш схожого на вплив на безпосередніх жертв катастроф, ніж співробітників аварійно-рятувальних служб128, і вони можуть не мати доступу до організаційної підтримки в разі, якщо матимуть ПТСР або пов’язані з ним симптоми в результаті їх досвіду. Отже, у процесі планування послуг охорони психічного здоров’я в разі стихійних лих повинні бути враховані потреби волонтерів.
Питання для постачальників послуг
Прояви
Наслідок стихійного лиха включає в себе напружений період, коли існує спроба пом’якшити безпосередні фізичні погрози і вжити заходів для забезпечення фізичної безпеки і благополуччя населення, постраждалого внаслідок катастрофи. Такі дії включають в себе надання продовольчих продуктів, даху та збереження майна осіб у випадках, коли будинки були зруйновані. Існує також необхідність задокументувати й оцінити збитки. Після виникнення таких подій невелика група осіб може відчувати гострий розлад. Проте більшість осіб протистоять сформованій ситуації, і їх психологічний стан не потребує негайного втручання.
У таких випадках існує ймовірність того, що люди не будуть звертатися за допомогою протягом тривалого часу. Існує очікування в громадах, що люди, які зазнали значних збитків, будуть відчувати неминуще розлад. Однак навіть якщо в суспільстві відновиться нормальне існування, деякі індивідууми можуть продовжувати відчувати розлад, а у деяких такий розлад може навіть посилитися. Саме в такі часи частота звернення за допомогою збільшується. Іншими словами, як тільки зовнішні вимоги починають зменшуватися і очевидні причини розладу слабшають, люди починають визнавати, що їх розлад не узгоджується з реальними обставинами, і можуть звернутися за допомогою.
Психологічний дистрес у зв’язку з наслідками стихійних лих може виникати у вигляді сімейного неблагополуччя, токсикоманії та конфліктів у постраждалій спільноті. Через більш високий рівень травмуючого впливу особи, переміщені в результаті стихійних лих, можуть зазнати більш значного стресу129. Стихійні лиха викликають не тільки ПТСР, але і ряд інших симптомів, таких як розлад адаптації, соматичні розлади, серйозна депресія, а також зловживання психотропними речовинами. Деякі особи, які вижили, матимуть фізичні травми і низку неспецифічних соматичних симптомів. Усвідомлення небезпеки життя підвищує ризик соматичних симптомів протягом року після катастрофи130. Фізичні скарги можуть виникнути із супутніми психологічними симптомами або без таких.
Одним з найбільш характерних проявів ПТСР є значна тривога, яку індивідуум буде демонструвати, якщо виникне загроза повторного переживання подібних подій. Модель, що викликає такі розлади, спостерігається часто. Симптоми значного перезбудження після катастрофи можуть бути пов’язані з більшими функціональними порушеннями, частішими лікарняними, повідомленням про супутні питання, такі як соціальна самоізоляція, почуття провини і зниження задоволеності життям131.
Оцінка
Окрім випадків, коли вся інфраструктура громади зруйнована, більшість постраждалих воліють використовувати підтримку мереж, з якими вони знайомі, орієнтуючись в першу чергу на місцевих лікарів загальної практики. З урахуванням затримки в допомозі, існує можливість навчити лікарів загальної практики діагностувати і оцінювати ПТСР, а також інші психічні захворювання, які найімовірніше виникатимуть. Необхідно також визнати, що деякі люди вважали б за краще не звертатися за допомогою локально, побоюючись таких питань, як конфіденційність і стигми у маленькій громаді. Таким чином, лікарі на деякій відстані від області катастрофи також повинні бути поінформовані про можливе збільшення звернень за допомогою.
З огляду на передбачуваність розладів, якщо постраждале населення може бути добре відмежоване, просвітницька програма повинна включати скринінг та розглядатися для осіб з високим ризиком. Такий підхід має бути розглянутий лише у випадках, коли відповідні клінічні послуги можуть бути надані для того, щоб забезпечити допомогу тим, хто ідентифікується. Для використання в даних умовах придатні короткі нескладні заходи скринінгу зі стандартними діагностичними інструментами, такими як PCL, PTSD Symptom Scale Interview (PSS-I) і Шкала ПТСР, за якою оцінюють (CAPS) тих, хто отримав позитивну оцінку (див. таблицю 2.3).
Оцінки, проведені в цих популяціях, повинні враховувати той факт, що постраждалі спільноти матимуть фоновий зміст психологічної захворюваності. Завдання полягає в тому, щоб визначити тих осіб, які мали загострення або модифікації існуючих моделей симптомів на відміну від появи нового стану. Від цього залежить організація лікування.
Лікування
Як зазначалося вище, у постраждалих від стихійних лих розглядаються різні форми психологічного стресу, які, ймовірно, будуть мати широкий діапазон клінічних потреб. Для тих, у кого розвинувся ПТСР, в основному застосовується рекомендоване лікування. Існує, проте, ряд конкретних проблем:
— Потенційно великій кількості осіб буде необхідний тривалий доступ до лікування. Важливо, щоб лікування ПТСР, засноване на фактичних даних, було доступне для таких постраждалих громад. Це особливо актуально в сільських та віддалених громадах, де часто існує нестача належним чином підготовлених фахівців. Однак відстань не обов’язково повинна бути перешкодою для надання допомоги, оскільки зростають дані, що за допомогою телемедицини можна забезпечити ефективне лікування ПТСР та інших поширених проблем психічного здоров’я 132–134. Хоча все ще в зародковому стані, деякі інтернет-методи мають перспективу, особливо за підтримки медичної допомоги низького рівня.
— Одночасно можуть страждати кілька членів сім’ї, що впливає на загальну картину прояву симптомів розладу; наприклад, страждають обоє, як чоловік, так і дружина. Дійсно, реакції інших дорослих у сім’ї можуть мати більше впливу на симптоми ПТСР, ніж наслідки самої катастрофи135. У процесі лікування може виникнути необхідність послабити такі відносини, оскільки вони можуть впливати на загальну картину синдромів відміни та уникнення.
— У тих випадках, коли людина з ПТСР страждає від економічної і соціальної нестачі через стихійне лихо, обставини, в яких перебуває людина, можуть самі служити постійним нагадуванням про її травматичний досвід і, отже, ускладнювати лікування.
— Хронічний ПТСР був пов’язаний зі зростанням сприйняття загрози життю в момент катастрофи. Когнітивна терапія, спрямована на оцінку реальної загрози, може виявитися корисною для людей, чиє сприйняття загрози посилюється з плином часу136.
Робота з дітьми
Цілий ряд факторів впливає на розвиток симптомів ПТСР у дітей після лиха, у тому числі стать, ступінь руйнування, загроза і втрата друга або коханої людини. З іншого боку, було виявлено, що вік не пов’язаний з ПТСР після катастрофи137. Проте вік може впливати на розуміння дітьми лих; наприклад, діти молодшого віку можуть мати магічні вірування про лиха, наприклад урагани з намірами138. Вік також може вплинути на розуміння дітьми їх симптомів, більш дорослі діти краще можуть ідентифікувати думки про стихійні лиха як непотрібні і нав’язливі139.
Шкільні заходи є ефективними у сприянні дитячому відновленню після лиха. Звичайні шкільні заходи повинні бути відновлені якомога швидше; у доповнен-ня до переваг відновлення рутини шкільна спільнота спонукає до участі у відповідних ритуальних обрядах і просоціальній діяльності140. Шкільні заходи також мають хороші можливості для сприяння соціальній згуртованості, нижчі рівні якої пов’язані з більш тяжкими симптомами ПТСР у дітей після лиха141.
Стихійні лиха є дещо незвичними в тому, що їх зазнають всі члени сім’ї. На додаток до свого досвіду під час самої катастрофи діти також піддаються впливу реакції їхніх батьків ні стихійні лиха142. Таким чином, важливо враховувати родину загалом, а також окремих її членів при оцінці й лікуванні проблем психічного здоров’я. Існує ряд доказів, щоб припустити, що психопатологія матері і батька може по-різному впливати на психічне здоров’я дітей; дитяча депресія і симптоми ПТСР можуть бути більш тісно пов’язані з депресією і симптомами їхніх матері і батька відповідно143.
Дітям та молодим людям з ПТСР через стихійне лихо необхідно запропонувати курс ТФ-КПТ, адаптованої відповідно до їх віку, умов і рівня розвитку.
Тероризм
Як зазначалося у передмові до цього розділу, інформація, наведена в даному розділі, розроблена на підставі думок експертів щодо застосування рекомендацій для цієї категорії населення, а не на підставі систематичного огляду емпіричних даних. Хоча існує дуже мало досліджень, виявлених у систематичному огляді, з учасниками, які стали жертвами тероризму, не було ніяких доказів, щоб припустити, що необхідні різні підходи до лікування. Радше це питання адаптації рекомендацій настанови до конкретних потреб цієї популяції.
Зверніть увагу, що в даному розділі не наводяться докладні рекомендації щодо реагування на стихійні лиха в більш широкому сенсі в контексті масштабних терористичних атак (наприклад, бомбардування, які зачіпають велику кількість людей) і заходи для всього населення, такі як перша психологічна допомога, обговорюються лише коротко. А основна увага приділяється питанням, які зачіпають меншість, в яких розвиваються довгострокові проблеми психічного здоров’я. Під егідою Державного департаменту охорони здоров’я та старіння Австралії був створений Національний комітет реагування на катастрофи та психічне здоров’я для інформування планування, підготовки, порятунку та реагування, а також реабілітації у плані психічного здоров’я.
Довідкова інформація
Неодноразово робилися спроби розробити точні робочі визначення тероризму144. Пропозиції до Організації Об’єднаних Націй включають наступне коротке юридичне визначення: «[акт тероризму — це] мирний час, еквівалентний військовому злочину». Більш точні визначення тероризму мають тенденцію бути відносними, тому що судження про акти політичного насильства часто є суб’єктивними. Наприклад, в США Департамент оборони145 визначає тероризм як «незаконне використання насильства або погрози насильством для залякування і примусу уряду або суспільства. Тероризм часто здійснюється на ґрунті релігійних, політичних чи інших ідеологічних переконань та, як правило, з політичними цілями». Хоча і більш широке, дане визначення є проблематичним, оскільки воно спирається на розпливчасті терміни, які залишаються відкритими для інтерпретації (наприклад, «незаконне насильство» або «з цілями...»). Простіше кажучи, для когось терорист, для іншого — борець за свободу. У ряді випадків ця невизначеність може ускладнити для тих, хто вижив, розуміння і пошук сенсу в тому, що сталося.
Терористичні акти, як правило, пов’язані з загрозою (а іноді і фактичним) знищення майна і, що більш важливо, вбивства людей. Існує ймовірність поширення загрози життю і фактичної втрати життя. Може існувати вплив жорстоких картин для постраждалих, включаючи смерть і страждання інших людей; це може включати близьких членів сім’ї та друзів. Складність (або неможливість) допомогти іншим людям у дні, що йдуть за нападом, можуть викликати почуття безпорадності і провини.
Страх, породжений терористичними атаками, не є дивиною; вони характеризуються багатьма рисами, характерними для травматичних подій високого ступеня тяжкості. Терористичні акти, як правило, непередбачувані щодо місця, часу і потенційних жертв; як такі, вони є повністю неконтрольованими (принаймні для населення), що підвищує ризик постійної надмірної пильності. Біотероризм несе додаткову загрозу, оскільки він слабо вивчений і є фактично невидимим. Важко бути певним, чи особа або група «заразилися», і навіть якщо люди явно зазнали впливу збудників хвороб, важко оцінити ймовірні наслідки для здоров’я.
Важливо пам’ятати, що головна мета тероризму — це викликати почуття жаху в суспільстві. Акти тероризму є вкрай рідкими (особливо в Австралії), й ефекти страху і надмірної пильності часто перевищують реальний збиток, викликаний терористичним актом.
Коротше кажучи, терористичні акти, як правило, є значними травмуючими подіями, дуже рідкісними явищами, здатними генерувати повсюдний страх і надмірну пильність. Для фахівців в галузі психічного здоров’я виникає питання, як найкращим чином підготуватися до таких атак і який найкращий спосіб усунення наслідків для психічного здоров’я.
Питання для організаторів охорони здоров’я
Підготовка до загрози тероризму
Реакції на тероризм можуть погіршитися через сенсаційні повідомлення ЗМІ та погане висвітлення з боку державних посадових осіб. Таким чином, ключова роль для фахівців психічного здоров’я найчастіше зводиться до роботи зі ЗМІ та державними органами, щоб гарантувати, що поширюються відповідні повідомлення. Повідомлення для населення повинні враховувати наступні рекомендації Фоа і співавт.146:
— Надавати реальну інформацію про ймовірність теракту і можливі наслідки.
— Наголошувати, що індивідуальний ризик досить низький.
— Пояснити, що негативна поведінка щодо здоров’я, яка може виникнути під час стресу (наприклад, паління, нездорове харчування, вживання психоактивних речовин), несе більшу небезпеку для здоров’я, ніж небезпека від тероризму.
— Підкреслити, що єдине, що необхідне на індивідуальному рівні, це підвищена пильність до підозрілих дій, які повинні бути доведені до влади.
— Максимально чітко відображати значення різних рівнів систем оповіщення.
— При попередженні вказати тип загрози, тип місця під загрозою і вказати конкретні заходи.
— Поінформувати громадськість про кроки, що вживаються для запобігання тероризму, без зайвої інформації.
— Надати громадськості інформацію про подальші дії після періодів підвищеної бойової готовності.
Повідомлення в ЗМІ та державних чиновників повинні також включати інформацію про стійкість та очікування. Багато простих інформаційних брошур про стійкість перед обличчям тероризму доступні в Інтернеті. (Див., наприклад, www.acpmh.unimelb.edu.au; www.ncptsd.org; www.centerforthestudyoftraumaticstress.org/)
Відповідь на атаку
Важливо пам’ятати, що більшість людей відновиться без психіатричної допомоги; таким чином, ранні втручання після теракту повинні базуватися навколо надання інформації та активації підтримки у спільноті:
— Підтримувати роботу аварійно-рятувальних служб.
— Активізувати й сприяти мережам суспільної підтримки.
— Надавати достовірну інформацію про події та їх наслідки.
— Сприяти точній і збалансованій комунікації в ЗМІ, школах, на робочих місцях тощо.
— Створити інформаційно-консультаційні пункти для надання інформації, підтримки, контактів тощо.
— Просувайте можливості для взаємної підтримки через просвітництво та інформування, а також шляхом сприяння відповідній соціальній діяльності на робочих місцях, у школах, спортивних клубах, церквах та інших громадських установах.
Хоча в цій галузі існують дебати, доцільно запровадити невеликий скринінг для полегшення виявлення осіб, які не показують нормального відновлення і які розвивають проблеми психічного здоров’я. Це може бути зроблено в рамках проекту громадського здоров’я («...якщо ви відчуваєте деякі з цих симптомів, ми рекомендуємо Вам проконсультуватися з сімейним лікарем») або в більш обмеженому обсязі (наприклад, через рекламу телефонних номерів навченого персоналу для проведення скринінгових досліджень). (Див. Бревін і співавт.147 для прикладу після вибухів у Лондоні у 2005 р.) Ключовим моментом є те, що вторинна профілактика — раннє втручання для осіб з проблемами психічного здоров’я після травми — явно ефективна, якщо вони можуть бути ідентифіковані. Цей підхід вимагає, щоб навчальний матеріал був доступним для лікарів загальної практики, щоб гарантувати, що здійснюються належна оцінка, навчання і консультування.
Питання для постачальників послуг
Прояви
Атака від малого до помірного впливу, швидше за все, призведе до середніх і значних психологічних і поведінкових реакцій в короткостроковій перспективі, і чим більше негативних наслідків атаки, тим більша ймовірність реакції. Близькість до атаки і кількість атак будуть впливати на вираженість окремих реакцій. Немає жодних підстав припускати, що характер клінічної реакції, що виникає, буде суттєво відрізнятися від тих, які спостерігаються після травматичних подій інших типів.
Негайні реакції, ймовірно, будуть включати підвищену тривожність, панічні атаки, проблеми зі сном, зловживання психоактивними речовинами, прогули і відповідні реакції щодо громад, ототожнених з терористами. Реакції, скоріш за все, ослабнуть в середньостроковій перспективі (від декількох днів до тижнів), хоча повторні напади, та/або масова загибель людей, та/або значні пошкодження інфраструктури можуть призвести до збільшення психологічних і поведінкових реакцій.
Значні довгострокові психічні реакції можуть бути обмежені порівняно невеликою часткою населення. Ці реакції можуть включати в себе симптоми травматичного стресу, інші тривожні розлади, депресії і зловживання психоактивними речовинами, всі з яких можуть бути пов’язані з порушенням функціонування і підвищеним стресом. Постійний страх повторного нападу, швидше за все, пронизує всі реакції більшою чи меншою мірою.
Оцінка
Для оцінки людей, які потребують лікування після теракту, повинні застосовуватися стандартні підходи до оцінки, описані в інших частинах цієї настанови, аналогічні до жертв злочинів та сексуального насильства.
Лікування
В літературі з’явилися декілька «реальних» досліджень ефективності лікування ПТСР після терористичних актів, в тому числі програми в Північній Ірландії, Сполучених Штатах і Об’єднаному Королівствінпр., 147, 148, 149. Кожна з цих програм використовує когнітивно-поведінкові підходи, навчання місцевих лікарів з надання науково-обґрунтованого лікування ПТСР. В кожному випадку результати були вражаючими. Таким чином, немає ніяких підстав припускати, що інтервенції для осіб з ПТСР та супутніми станами після тероризму мають відрізнятися від рекомендованих для інших осіб, які пережили травму. Рекомендації, що містяться в цій настанові, слід розглядати як відправну точку.
Робота з дітьми
Як і у випадку дорослих, спектр дитячих відповідей тероризму досить різноманітний, і психологічні реакції будуть значно впливати на поведінку і реакції основних осіб, які здійснюють догляд149. Аналогічно до дорослих, немає ніяких підстав припускати, що лікування має відрізнятися від того, яке застосовується для ПТСР іншого генезу. Це, звичайно ж, життєво важливо, щоб лікарі були компетентними і досвідченими в роботі з конкретною віковою групою, і найпильніша увага має бути приділена рекомендаціям з приводу лікування дітей, наведеним в попередніх розділах даної настанови.
З огляду на це дітям та молодим людям з ПТСР після терористичної атаки необхідно запропонувати курс ТФ-КПТ, адаптованої відповідно до їхнього віку, умов і рівня розвитку.