Журнал «Травма» Том 17, №3, 2016
Вернуться к номеру
Проблемні питання остеосинтезу переломів верхньої кінцівки
Авторы: Білінський П.І. - Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, м. Київ, Україна
Рубрики: Травматология и ортопедия
Разделы: Медицинские форумы
Версия для печати
Статтю опубліковано на с. 14-15
Застосування високотехнологічних засобів для лікування переломів ключиці та верхньої кінцівки (ВК) викликало чимало проблем. Очікуваного значного покращення результатів лікування від їх впровадження не відмічається.
Мета роботи — провести аналіз причин ускладнень і негативних результатів застосування сучасних засобів для остеосинтезу при переломах ВК.
Матеріали та методи. Для здійснення цієї мети проведений системний аналіз особливостей конструкцій LCP-пластин та інтрамедулярних блокуючих стрижней (ІБС), їх впливу на результати остеосинтезу переломів ВК, помилок і ускладнень. Вивчалася відповідність конструкції конкретній лінії перелому, рекомендаціям розробників методик. При аналізі обґрунтованості застосування LCP-пластин і ІБС відмічався вплив багатьох об’єктивних і суб’єктивних факторів на прийняття рішення лікарем і пацієнтом, достатність матеріального забезпечення. За наявними рентгенограмами під час вивчення оперативних втручань особлива увага приділялась якості репозиції фрагментів, правильності виконання оперативного втручання. Фіксувалися тривалість оперативного втручання за встановленням і видаленням фіксатора, проблеми, що при цьому виникають. Відмічалася залежність величини мозоля від анатомічності репозиції відламків, жорсткості фіксації, а також конструктивних особливостей фіксатора. Фіксувалися тривалість непрацездатності пацієнтів, час оперативного втручання за встановленням і видаленням фіксатора, проблеми, що при цьому виникають. Аналізувалися правильність проведення післяопераційного періоду, необхідність застосування післяопераційної іммобілізації, вплив цих факторів на результати лікування.
Результати та обговорення. Стабілізація відламків при переломах хірургічної шийки плечової кістки 5–7 гвинтами при недостатній репозиції фрагментів призводить до деформуючого артрозу, асептичного некрозу після остеосинтезу LCP-пластиною. Подібні ускладнення ми спостерігали в 10 пацієнтів. На наш погляд, сучасний фіксатор для остеосинтезу вивихів і переломів акроміального кінця ключиці посилює травматизацію ключично-акроміального счленування, підакроміального простору.
Остеосинтез LCP-пластинами при поперечних і косих переломах вимагає особливо доброго контакту відламків. Блокування гвинтів у пластині при недостатньо репонованих фрагментах закінчується розвитком псевдоартрозу. Ми спостерігали 2 пацієнтів із подібними ускладненнями при переломах ключиці та 3 — при переломах кісток передпліччя. Блокування невправлених відламків LCP-пластиною виключає мікрорухомість відламків (МРВ) — важливий фактор їх консолідації. МРВ запускає процес вторинного зрощення фрагментів, розвиток періостального мозоля (ПМ). Зрощення уламків за відсутності анатомічної репозиції скалкового перелому можливе тільки при значній робочій довжині пластини — ділянки, не заповненої гвинтами. Це забезпечує певну МРВ, а вона — появу ПМ. При переломах плечової кістки (ППК) великий ПМ призвів до парезу променевого нерва.
Застосування надмірної кількості блокуючих гвинтів створює напруження на кінці пластини, а це визиває ППК унаслідок зменшення її міцності, розвитку остеопорозу. Таке ускладнення ми спостерігали при переломах хірургічної шийки плечової кістки в 3 пацієнтів. Використання значної кількості гвинтів збільшує загальну жорсткість фіксації. При цьому кожен канал від гвинта є зоною перепаду напруження після видалення фіксатора. Отвір у кістці для гвинта додатково порушує її кровопостачання. Фіксація осколкових ППК численними гвинтами в 2 пацієнтів закінчилася розвитком остеомієліту. Оптимальна кількість гвинтів залежить від характеру перелому, при остеосинтезі LCP-пластинами це питання потребує свого дослідження.
У блокуючих гвинтах до LCP-пластин різьба наближається до метричної, що має погану взаємодію із фрагментами. Використання таких гвинтів товщиною 5 мм для остеосинтезу ППК посилює травматизацію фрагментів, призводить до повторних переломів. У 3 пацієнтів ми спостерігали повторний злам плечової кістки на рівні дистального гвинта. При короткому дистальному фрагменті це створює певні труднощі для повторного оперативного втручання. У 2 пацієнтів рефрактура виникла на рівні проксимального гвинта. Ще в 2 випадках повторний ППК виник на рівні отвору від гвинта після видалення LCP-пластини.
Пошкодження променевого нерва частіше відбувається проксимальним кінцем довгої пластини у випадку встановлення її через задній або боковий доступи при ППК у середній третині без ревізії променевого нерва. У одного пацієнта останній був притиснений LCP-пластиною до кістки.
До технічних ускладнень остеосинтезу LCP-пластинами належить ефект зварювання між головкою гвинта та пластиною. Ефект зварювання головки гвинта із пластиною створює багато проблем при видаленні фіксатора, а недокручений гвинт сприяє дестабілізації сегмента. Таке ускладнення було в 6 випадках.
Остеосинтез ППК ІБС проводиться значно рідше. Ми вважаємо необґрунтованим застосування цього фіксатора при переломах хірургічної шийки. Такий остеосинтез посилює травматизацію головки цієї кістки. Стабілізація відламків при діафізарних ППК вимагає доброго контакту між відламками. Відсутність такого контакту призводить до розвитку псевдоартрозу. Остеосинтез ІБС при осколкових ППК у нижній її третині пов’язаний із значними технічними проблемами.
Висновки. Застосування нових технологій для остеосинтезу ППК забезпечує зрощення фрагментів при належному дотриманні методики, біомеханічних обґрунтуваних показань до їх застосування.