Журнал «Травма» Том 17, №3, 2016
Вернуться к номеру
Можливості малоконтактного багатоплощинного остеосинтезу переломів ключиці та плечової кістки
Авторы: Білінський П.І. - Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, м. Київ, Україна
Рубрики: Травматология и ортопедия
Разделы: Медицинские форумы
Версия для печати
Статтю опубліковано на с. 15-16
Останнім часом для остеосинтезу переломів ключиці та плечової кістки (ПК) застосовують досить складні конструкції. Практика показала, що результати лікування переломів визначаються біомеханічними можливостями фіксатора і вибором найбільш оптимальної конструкції для конкретної лінії зламу, яка сприяє перебігу репаративної регенерації (РР). Значною мірою цьому відповідають засоби для малоконтактного багатоплощинного остеосинтезу (МБО).
Мета роботи — адаптувати засоби для МБО переломів ключиці і ПК, розробити ефективні методики їх застосування.
Матеріали та методи. Сучасні досягнення науково-технічного прогресу дозволяють вивчити можливості нових засобів для остеосинтезу без тривалих біомеханічних і клінічних досліджень. Значною мірою це забезпечує комп’ютерне моделювання. Зокрема, методом кінцевих елементів (МКЕ) нами досліджувалася жорсткість фіксації фрагментів засобами для МБО. Вихідними даними для оцінки фіксації були величини напруження та мікрорухомості відламків (МРВ), елементів конструкції фіксаторів. Для удосконалення останніх нами використані закони теоретичної механіки, опору матеріалів. За отриманими даними, завдяки системному аналізу різних способів фіксації, взаємодії системи «фіксатор — кістка», багатоплощинного проведення гвинтів, впливу цих факторів на перебіг РР розроблена концептуальна модель МБО. На її основі запропоновані принципи побудови фіксаторів для її реалізації. Наші пристрої стабілізують фрагменти не притисненням пластини до кістки, а створенням біомеханічної конструкції «пристрій — кістка». Остання можлива при мінімальному контакті фіксатора з кісткою, взаємодії «пластина — гвинт», проведенні їх у різних площинах. Це певною мірою дозволяє програмувати МРВ. Є можливість вибору для конкретного перелому найбільш оптимальної конструкції при стабільній фіксації максимально короткими імплантатами.
Найбільш функціональним засобом для МБО є пристрій для фіксації кісткових уламків ПФКВ (пат. України № 17502). Основним конструктивним елементом ПФКВ є пластина з пазом, де гвинтами стабілізуються різної довжини півкільця з отворами. Різьбові отвори півкілець дозволяють додатково стабілізувати конструкцію та фрагменти шляхом проведення через них шурупів у різних площинах, створюючи стабільну конструкцію «пристрій — кістка». Завдяки конструктивним особливостям пристрою пластина лягає не на кістку, а на виступи півкілець. Різьбова взаємодія «пластина — гвинт» протидіє переміщенню гвинта та макропереміщенню фрагментів навіть при лізисі кістки. Величину МРВ можна регулювати, змінюючи відстань між півкільцями, а також напрямок і кількість введених фіксаційних гвинтів.
Після відкритого вправлення вивиху акроміального кінця ключиці ми рекомендуємо використовувати фіксатор, що не наносить додаткову травму ключично-акроміальному счленуванню на відміну від закордонного аналога. Оригінальна S-подібна роз’ємна конструкція забезпечує стабільний остеосинтез переломів ключиці. На сьогодні фіксатор із позитивним ефектом використаний у 48 пацієнтів.
Результати та їх обговорення. Наш фіксатор створює оптимальні умови для зрощення фрагментів після перелому й при псевдоартрозах ключиці. Відмічені певні переваги його над реконструктивною пластиною. Післяопераційна іммобілізація в наших пацієнтів не застосовувалась.
Остеосинтез переломів хірургічної шийки ПК і верхньої її третини проводимо модифікованим ПФКВ, що забезпечує стабільну фіксацію при введені в головку плечової кістки не більше 3 гвинтів. Аналогічні сучасні фіксатори передбачають застосування 4–7 гвинтів. З позитивним результатом прооперовано більше 75 пацієнтів із переломами проксимального відділу ПК.
Остеосинтез фрагментів середньої третини ПК здійснюємо через передній доступ, ПФКВ мінімальної довжини. При косій лінії перелому відламки після репозиції стабілізуються 1–3 гвинтами. Через отвори півкілець проводимо по 2 гвинти, що перехрещуються. Це посилює жорсткість фіксації, зменшує можливість травматизації променевого нерва (ПН) шляхом притиснення пластини до кістки і кінцем пластини. При цьому відпадає необхідність значної скелетизації уламків кісток, що зменшує ризик ушкодження нервів, порушення трофіки кісток та нервів. У випадку доопераційного парезу ПН, перелому ПК уздовж проводиться ревізія ПН. Останній після остеосинтезу ізолюється від зони перелому та пластини.
При пошкодженнях останнього в 15 випадках здійснено зшивання нерва, невроліз відмічався в 12 пацієнтів. Дефекти ПН вимагають автопластики нерва. У 8 пацієнтів проведена пластика відрізками литкового нерва. Середня довжина вставок становила переважно 6,8 см.
При псевдоартрозах ПК проводилися остеосинтез ПФКВ і спонгіозна автопластика із метафізу великогомілкової кістки. Пристрій забезпечує надійну фіксацію уламків кісток при мінімальній довжині пластини та кількості гвинтів, що проводяться у фрагменти. Після кісткової пластики псевдоартрозу для створення умов оптимального перебігу РР сегмент на 2 місяці іммобілізується гіпсовою пов’язкою або ортезом.
Конструктивні особливості ПФКВ забезпечують стабільну фіксацію навіть при короткому дистальному фрагменті ПК. Останній у таких випадках не виводиться в рану. При косій лінії перелому фрагменти після репозиції фіксуються 1–3 гвинтами. Фіксатор встановлюється по передній поверхні плечової кістки.
Оригінальна V-подібна конструкція розроблена нами для остеосинтезу над виростком ПК і через виросток ПК. При застосуванні пристрою є можливість регуляції ширини бранш відповідно до ширини виросткової ділянки ПК. Це звичайно збільшує універсальність фіксатора.
Надійна фіксація фрагментів ПФКВ не потребує додаткової іммобілізації кінцівки в післяопераційний період і дає можливість проведення ранньої реабілітаційної терапії — ЛФК, масажу, електростимуляції, що значно прискорює регенерацію ушкодженого нерва і сприяє реадаптації хворих.
До тепер різні модифікації ПФКВ із позитивним результатом застосовані при переломах і псевдоартрозах ПК різних рівнів у 470 пацієнтів.
Висновки. Таким чином, розроблені нами засоби для МБО в різних модифікаціях забезпечують оптимальний перебіг РР при різноманітних переломах ключиці, ПК та їх наслідках. Вони покращують якість життя пацієнтів, дозволяють позбутися багатьох ускладнень, що характерні для традиційних фіксаторів.